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文摘
客觀的以證據為基礎的性能已經越來越多地用於評估措施醫院卒中醫療質量,但它們對中風的結果的影響並沒有得到證實。我們旨在評估醫院績效指標之間的相關性和結果在急性缺血性中風患者在中國人口。
方法數據來源於前瞻性群組,其中包括120家醫院參與中國國家卒中注冊中心2007年9月至2008年8月。堅持9以證據為基礎的測量性能進行了測試,以及醫院的總分計算性能的措施。中風的主要結果是管理員,30日和1年期risk-standardised死亡率(RSM)。關聯的個人績效指標和總分與中風的結果用斯皮爾曼相關係數進行評估。
結果一百二十醫院招募12 027例缺血性中風患者在我們的分析中。12 027名患者中,61.59%是男性,平均年齡是67歲。績效指標的總體綜合得分是63.3%。個人績效指標之間的相關係數從0.01到0.66範圍廣泛。沒有觀察到協會綜合評分和30天的RSM之間。總分是適度與1年期RSM(斯皮爾曼相關係數0.34;p < 0.05)。總分解釋說隻有2.53%和10.18%的管理員30天的變化和1年期RSM急性中風患者。
結論堅持以證據為基礎的性能措施在中國急性缺血性中風是次優的。有各種醫院個人績效指標之間的相關性。醫院績效指標沒有相關性30天RSM率和適度的相關性與1年期RSM率。
- 缺血性中風
- 質量和結果
- 死亡率
- 醫院績效
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
作為中國最大的中風數據庫、醫院參與中國國家卒中注冊包含不同地區和有很好的代表性。
我們使用了新的risk-standardised死亡率的方法基於層次模型占病例數的變化在醫院或intrahospital集群效應。
我們的研究是觀察和non-randomised。
醫院績效指標之間的關係和中風的結果並不一定證明因果關係。
介紹
中風仍然是在中國死亡率的主要原因,負責2013年約190萬人死亡。1雖然以證據為基礎的指導方針,中風和短暫性缺血性發作(TIA)隨著時間的推移,已經開發和更新2 - 4有變化和缺乏這些指導方針是如何應用的。5 - 7降低中風國家負擔,幾個國家組織開發了一套基於證據的醫院績效指標量化,促進中風的護理質量。7號到9號
循證醫院績效指標評估的結構、過程和結果中風的治療,並提供一個度量,可以跟蹤、報告和改進。10循證醫院績效指標也被越來越多地用於中風的認證中心,11公開報道12和報酬性能。13雖然已經有實質性的改善中風護理的質量在中國,差距仍然存在在醫院堅持以證據為基礎的性能的措施。此外,盡管中風後的測量結果具有重要的政策含義,14有有限的證據證明堅持績效指標之間的關係和更好的病人的結果。15
中國國家卒中注冊(CNSR)是一個國家、醫院、潛在中風注冊中心包含不同地區和有很好的代表性。16CNSR徹底調查所有有關中風護理的質量指標,包括循證急性在放電性能措施和性能措施。因此,它能反映真實情況的中風保健在中國。使用數據從CNSR,我們試圖確定循證醫院與短期和長期的結果相關的性能措施在中國急性缺血性中風患者。具體來說,我們(1)報道,醫院堅持以證據為基礎的績效指標的變化,(2)評估了每個性能指標之間的相關性,以及(3)量化績效指標之間的關聯和管理員,risk-standardised, 30天,1年死亡率在急性缺血性中風患者在中國。
方法
CNSR概述
CNSR是第一個在全國範圍內,醫院,未來的行程在中國注冊的質量評估,2007年9月和2008年8月之間進行的。這是由中華人民共和國衛生部,中國建立國家卒中數據庫評估中風護理的質量和結果。CNSR一直在前麵描述的研究設計。16簡單,用於醫院選擇的標準包括以下幾點:(1)在至少一個中風神經學家,(2)包括至少兩個網站從每一個在中國大陸31個省、直轄市,(3)承諾自願參與,(4)進行研究的能力。16日17連續CNSR招募患者年齡超過18歲,被診斷為缺血性中風、TIA、顱內出血或蛛網膜下腔出血14天內索引的事件。我們收集病人的人口統計,住院期間堅持績效指標,在放電狀態,90天,症狀出現後6個月和1年隨訪。書麵知情同意收購從病人或合法授權代表。
數據收集
醫院的特點進行調查。根據中國衛生統計年度報告,18醫院分為三個區域:東部、中部和西部。學術地位定義為隸屬於一個特定的大學。病床上的大小是每個網站的總住院病床數。每年中風放電是出院病人的數目每年每個參與醫院診斷出患有中風。
訓練研究協調員在每個醫院每天回顧醫療記錄的識別、連續獲得知情同意並登記病人按照程序顯示在一個標準的數據采集手冊。CNSR中的關鍵變量進行了評估,包括(1)人口學特征和病史;(2)預行程改良Rankin量表(夫人)和美國國立衛生研究院的中風尺度(署)分數錄取,血管危險因素,和住院期間臨床護理;(3)30天,1年中風後全因死亡率。患者或其授權護理人員被訓練的研究人員通過電話聯係和為後續標準化腳本在90天,中風症狀出現後6個月和1年。16具體的死亡事件和日期詳細記錄,和30天,1年全因死亡率卒中後被證實。
性能的措施
我們九醫院績效評估措施,包括7名“核心”措施對急性缺血性中風推薦的美國心髒協會/美國中風協會(AHA / ASA)獲得與Guidelines-Stroke (GWTG-Stroke)7和兩個額外的以證據為基礎的二級預防指標。4這七個核心性能措施包括(1)靜脈注射組織類型纖溶酶原激活物在患者出現症狀和治療後2小時內到達在3小時內(靜脈注射重組組織類型纖溶酶原激活物(rt-PA) < 2小時);(2)抗血栓形成的藥物治療入院48小時內(抗血栓形成的早期);(3)深靜脈血栓形成(DVT)預防non-ambulatory患者入院48小時內(DVT預防);(4)抗血栓形成的藥物;(5)抗凝治療心房顫動(房顫);(6)藥物降低低密度脂蛋白(LDL)≥100 mg / dL;和(7)戒煙。兩個額外的性能措施患者抗高血壓藥物治療高血壓和糖尿病低血糖的藥物。描述的性能措施的細節表1。
堅持管理員個人績效指標的比例計算病人的表示關心的所有病人都有資格表示關心。整個醫院績效指標測量的綜合得分,由幹預的總數計算實際執行在所有符合條件的病人在醫院,除以總數量的推薦的幹預措施在所有符合條件的患者。19雖然總分作為連續變量,分析醫院也劃分,為描述性的目的,基於連續變量的四分位數。以確保穩定的措施,醫院不到20個患者在分母上的任何措施被排除在外。
Risk-standardised死亡率
Risk-standardised死亡率(RSM)利率計算使用多元層次回歸模型按照美國心髒協會/亞撒對缺血性中風的風險調整的建議結果比較醫院的性能。15第一級層次模型包括病人的特點。這些病人變量被分成三類:(1)人口和臨床特征:年齡、性別、健康保險類型(城市基本醫療保險方案城市和政府雇員和城鎮居民,農村居民新型農村合作醫療計劃,商業保險,和self-payment),運輸到醫院緊急醫療服務和署錄取分數;(2)血管危險因素:高血壓、糖尿病、dyslipidaemia,房顫,冠狀動脈疾病,以前的心肌梗死,充血性心力衰竭、心髒瓣膜疾病、中風/ TIA的曆史,末梢血管疾病,目前的吸煙和過度飲酒;和(3)其他已有的並存狀況:慢性阻塞性肺疾病,肝硬化,消化性潰瘍,先前的消化道出血,阿爾茨海默病癡呆、癌症、深靜脈血栓形成和肺栓塞物,腎透析,中風發作前的依賴(≥3)夫人和血糖入院。第二層次包括hospital-specific隨機攔截,允許為不同醫院之間的基線死亡率。醫院RSM利率獲得“預測”比預期死亡率,乘以未經調整的總人口死亡率。20 21每個醫院的預期結果是死亡的人數預計在醫院,如果醫院的病人在“引用”一家醫院接受治療。管理員預測結果的預期死亡率在特定的醫院,而不是在醫院的引用。
統計分析
數字(百分比)是用於描述分類變量,並與差值中值為連續變量被報道。個人績效指標的相關性,以及性能的措施和中風的結果,使用斯皮爾曼相關係數進行評估。Bonferroni調整在多個執行比較。30天組內相關(ICC)和1年期RSM利率計算。有關相關係數和hospital-specific的百分比的RSM速率變化解釋使用相關係數的平方作為關聯的強度的指標。22
所有測試雙尾,統計學意義確定α水平的0.05的單變量和多變量分析。使用SAS V.9.3執行統計分析。
病人和公眾參與
沒有患者參與的規劃研究。通過醫生和患者的調查人員在中國當地醫院。一旦這項研究的結果已經在同行評審的雜誌上發表,主要研究結果的總結將分發給病人在漢語通過當地醫生和研究人員。
結果
研究醫院和患者基線特征
在14 526名符合條件的患者被診斷為急性缺血性中風從132年在中國醫院,完成1年隨訪信息可供12 173名患者(83.8%)。我們排除了12個醫院不到20個患者在分母上的任何措施。最後,120家醫院招募12 027例缺血性中風患者在我們的分析中。醫院和患者基線特征描述表2。在120醫院,62醫院教學醫院(51.67%)和70年(58.33%)來自東部地區。病床中值大小是1200 (IQR, 700 - 1861)和年度中風體積是430 (IQR, 310 - 601)。12 027名患者中,7407(61.59%)是男性,年齡中位數為67 (IQR, 57 - 75)年。常見的血管危險因素包括高血壓,中風之前/ TIA、吸煙史和糖尿病。署的得分中值為4(差,2 - 9)。
性能變化的措施
整體的綜合得分是63.3%在120醫院。然而,每個醫院的總分差異CNSR (表3)。醫院的最高四分位數(四分位數4)有一個值(差)的綜合得分為85.1%(82.2%的-89.9%),這一比例為50.9%(44.2% - -58.1%)%)的最低四分位數(四分位數1)。
在表3醫院,我們顯示利率(中位數和位差)對於每一個測量的過程,以及30天的1年期RSM率。急性幹預,早期抗血栓形成的顯示的最低程度的差異,盡管第一和第三個四分位數之間的差異依然明顯。相比之下,有雙重的三倍的差異使用靜脈rt-PA < 2小時、深靜脈血栓形成預防房顫抗凝劑和降脂藥物治療的低密度脂蛋白≥100 mg / dL。
績效指標的相關性
兩個人醫院績效指標之間的相關性差異很大(表4)。Bonferroni調整後(p < 0.001),我們發現中度相關性(斯皮爾曼相關係數≥0.40;p < 0.001)對所有成對比較抗血栓形成的放電和降脂藥物的低密度脂蛋白≥100 mg / dL,抗高血壓藥物和抗糖尿病的藥物,和抗糖尿病的藥物和抗高血壓藥物和戒煙放電。其他醫院的性能措施沒有適度的相關性或相互關聯(斯皮爾曼相關係數< 0.40)。
協會的績效指標與管理員RSM率
30天的中位數和1年期RSM率(差)5.41%(4.91% - -6.17%)%)和13.55%(12.77% - -14.48%),分別為(表3)。國際刑事法庭的30天RSM率0.065,國際刑事法庭的1年期RSM率是0.041。
所有的性能措施與30天RSM率無相關性。幾個性能措施顯示統計學意義,但溫和,與1年期RSM率相關性,包括抗血栓形成的放電(斯皮爾曼相關係數= 0.32),抗高血壓藥物(斯皮爾曼相關係數= 0.30)和抗糖尿病的藥物(斯皮爾曼相關係數= 0.31)(p < 0.05) (表4)。這些性能措施分別解釋了0.04%至5.02%的管理員30天RSM率的變化,和0.08%至10.05%的1年期RSM管理員變異率(表5)。
沒有觀察到的相關性之間的管理員總分和30天的RSM率(斯皮爾曼相關係數= 0.16)。適度的管理員之間的相關性觀察總分和1年期RSM率(斯皮爾曼相關係數= 0.32)。管理員的總分解釋2.53%和10.18% 30日和1年期RSM率的變化,分別是(表5)。
討論
目前的研究發現,缺血性中風保健在中國是次優的,有各種醫院績效指標之間的相關性。管理員綜合得分與30天沒有相關RSM率和適度與1年期RSM率相關。這一發現表明醫院績效指標不能可靠地推斷出急性缺血性中風後短期和長期死亡率。我們的研究結果強調,當前性能中風保健措施提供互補,但不是多餘的,信息與30天,1年死亡率的措施。
比較我們的數據和GWTG-Stroke在美國時,我們發現缺血性中風保健在中國是次優的。GWTG-Stroke計劃是由美國心髒協會/ ASA作為國家卒中注冊表和性能改進計劃的主要目標改善醫療服務的質量和在美國中風和TIA的結果。7日14中國的比較表明,許多醫院的績效指標遠低於GWTG-Stroke,14日23包括總分vs 2007年的94.0%(2007年是63.3% CNSR GWTG-Stroke),靜脈rt-PA < 2小時vs 2007年的72.8%(2007年是14.1% CNSR GWTG-Stroke),抗血栓形成的早期(2007年是80.3% CNSR vs 2007年GWTG-Stroke 97.0%),深靜脈血栓形成預防vs 2007年的89.5%(2007年是59.6% CNSR GWTG-Stroke),放電抗血栓形成的2007年的98.9%(2012年是71.0% CNSR vs GWTG-Stroke),為房顫抗凝vs 2007年的98.4%(2007年是19.7% CNSR GWTG-Stroke),降脂藥物的低密度脂蛋白≥100 mg / dL vs 2007年的88.3%(2012年是42.6% CNSR GWTG-Stroke)和戒煙vs 2007年的93.6%(2007年是63.3% CNSR GWTG-Stroke)。中風中心認證和中風的財政負擔,缺乏教育可能是主要原因。
績效指標之間的關係和中風的結果仍不確定。一些研究表明,使用性能的措施是降低短期死亡率和更好的功能結果。24 - 26日然而,這些中風性能措施和結果之間的聯係是不清楚在其他的研究中。的觀眾有幾個可能的原因溫和管理員之間的相關性性能措施和RSMs在目前的研究中。首先,盡管臨床試驗顯示重要的績效指標和結果之間的關係,31日32以證據為基礎的性能措施並不主要是為整體設計的短期和長期住院死亡率。第二,有相對小變化在醫院在某些績效指標,如在入院早期抗血栓形成的,有限的能力區分醫院根據他們的表現在這些措施。此外,一些性能的措施,如靜脈rt-PA,可能對於中風患者殘疾的影響超過死亡率。33最後,醫院死亡率,即使是risk-standardised的,更有可能受很多因素影響獨立中風保健質量的績效指標,如中風的嚴重程度、患者或家人的喜好,經濟水平和臨床策略可能導致醫院的性能結果。34
目前的研究也證明某些以證據為基礎的性能措施之間的顯著相關性急性缺血性中風保健,表明醫院執行在一個衡量工作表現的更有可能表現在其他措施。然而,其他性能的措施不太強烈的相互關聯。這一發現意味著不同的性能措施反映在急性缺血性中風保健質量的獨立組件。我們的工作表明,醫院績效排名可能顯著地影響性能的措施選擇。可能需要更廣泛的績效指標來綜合反映中風護理的質量。
我們的研究有幾個優勢。首先,到目前為止,CNSR是中國最大的中風數據庫。醫院參與CNSR涵蓋不同地區有很好的代表性。其次,我們使用了新的RSM方法基於層次模型占病例數的變化在醫院或intrahospital集群效應。15第三,患者的基線特征,如年齡、性別、血管危險因素並存狀況和中風嚴重性署分數),調整計算RSMs按照美國心髒協會/亞撒。15 34此外,除了短期RSM,我們的研究還分析了長期RSM。
然而,我們的研究也有一些局限性。首先,我們的研究是觀察和non-randomised。中風和中風保健性能之間有一定的聯係的結果並不一定證明因果關係,可能是由以前討論的因素抱愧蒙羞。第二,我們的結果是死亡;等結果中風複發和功能結果也至關重要的病人,應在未來的研究評估。30.第三,醫院績效指標、中風的結果和它們之間的關係可能會隨著時間的不同而不同(如延長溶栓時間窗)。未來的研究需要確定的穩定process-outcome關係作為質量改進的努力將采用更廣泛的保健。第四,我們的數據收集在2007年和2008年之間;因此,我們的數據的解釋可能是有限的。需要進一步的研究來證實了我們的結論。最後,有幾個不同的中國和其他國家之間的中風醫療輸送係統。本報告結果來自中國醫療體係,因此不一定generalisable到其他國家。
結論
堅持以證據為基礎的性能措施在中國急性缺血性中風是次優的。有各種醫院個人績效指標之間的相關性。醫院績效指標沒有相關性30天RSM率和適度的相關性與1年期RSM率。需要更多的措施來評估和提高管理員中風保健的質量在中國。
確認
我們感謝所有參與醫院、同事、護士、成像和實驗室技術員,CNSR指導委員會成員。
引用
腳注
XZ和ZL同樣起到了推波助瀾的作用。
YW, YW同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者XMZ ZL分析數據和寫的手稿。XB,噢,CXW、HL JPB QY, DW分析和解釋數據。ZL,智友,YJ、XY和XMZ進行了研究。YJW YLW, ZL, YX XQZ構思,設計和監督。
資金由科技部支持的中華人民共和國(2006 ba101a11 2008 zx09312 - 008, 2011 bai08b01 2011 bai08b02 2012 zx09303 2013 bai09b14 2013 bai09b03 2015 bai12b02 2015 bai12b04 yfc1310900 2017和2017 yfc1310901),授予北京市科學技術委員會(D15110700200000、D151100002015001 D151100002015002, Z161100000516223和Z141107002514125),和北京天壇醫院播種倡議。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準從中央機構審查委員會批準了在北京天壇醫院。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。
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