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目標充血性心力衰竭(CHF)患者可能是膿毒症的死亡率的風險更高的患者比其他沒有瑞士法郎由於心血管儲備不足在係統性感染。本研究的目的是比較sepsis-related死亡率之間的瑞士法郎和瑞郎CHF患者呈現三級醫療中心。
設計隻有,回顧性隊列研究。
設置在學術進行急診(ED) 2010年1月和2015年1月之間。病人的圖表查詢通過醫院的電子係統。診斷為敗血症患者包括在內。在人口統計描述性分析,特點和研究人口的膿毒症患者的結果。
參與者共有174名患者,其中87例(50%)患者是瑞士法郎。
主要和次要結果這項研究的主要結果是住院死亡率。次要結果包括重症監護病房(ICU)醫院持續的時間,兩組之間和不同的幹預措施。
結果瑞郎CHF患者有更高的死亡率(57.5% vs 34.5%)。膿毒症和瑞郎CHF患者有更高的幾率死與控製人口(或2.45;95%可信區間1.22到4.88)。二次分析表明,瑞郎CHF患者菌血症的實例表示較低的艾德(31.8% vs 46.4%)。他們減少了靜脈流體要求在第一個24小時(2.75±2.28 L和3.67±2.82 L, p = 0.038),有一個更高的利率的插管ED(24.2%比10.6%,p = 0.025)和需要更多多巴酚丁胺在第一個24小時(16.1%比1.1%,p < 0.001)。ED的長度保持瑞郎CHF患者被發現低(15.12±24.45小時和18.17±26.13小時,p = 0.418),他們更可能承認ICU(59.8%比48.8%,p = 0.149)。
結論膿毒症患者和瑞士法郎經驗增加醫院的患者相比,死亡率沒有瑞士法郎。
- emrgency部門
- 心髒衰竭
- 膿毒症
- 衝擊
- 醫院的死亡率
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
第一項研究觀察膿毒症的人數在充血性心力衰竭高危人群。
八十七例敗血症和心髒衰竭患者與87年相比心力衰竭和敗血症的患者。病人的人口統計數據的描述性分析。主要結果是住院死亡率。
多變量分析進行最小化混雜偏見利用統計學和臨床顯著的變量。
回顧圖表回顧隊列研究。這項研究並不是隨機和受到信息和選擇偏見。
隻有研究和推薦高等急診科處理區域複雜的情況下,因此,結果的適用性會受到影響。
背景
心力衰竭(HF)和膿毒症是重大公共衛生問題,在美國有超過570萬人受到高頻和每年有超過150萬人被診斷為敗血症。1 2將近一半的心力衰竭患者在5年的診斷、死亡和大約250 000名美國人每年死於敗血症。1 3
一項研究看著嚴重膿毒症和膿毒性休克出院後的幸存者;他們檢查患者心力衰竭的子群,表明他們已經增加3個月和1年死亡率與普通人群相比。4另一項研究觀察肺炎病人和高頻對死亡率的預後作用進行了研究。作者能夠表明,30天死亡率為24.4%在心力衰竭患者和14.4%無高頻。5然而,我們所知,沒有研究對心力衰竭患者的死亡率的影響呈現與膿毒症緊急部門(ED)。因此本研究的目的是報告與膿毒症患者的死亡率和沒有HF-presenting ED的三級醫療中心,並檢查高頻和死亡率之間的關聯的感染性。
方法
研究設計和設置
這是一個隻有,回顧性隊列研究,開展學術大型三級護理中心。所有患者提供從2010年1月到2015年1月通過醫院的醫療記錄查詢的電子健康記錄(EHR)係統。所有的臨床資料,包括並發症,生命體征,實驗室結果和複蘇參數,是由專門的科研人員從掃描圖(可NEH, CK)。啟動前的數據收集,多個會議的主要調查人員進行標準化數據提取過程。
病人的選擇
患者的ED遇到被有經驗的數據過濾用戶使用醫院的EHR通過一個廣泛的結構化關鍵字搜索和ICD-9編碼(國際疾病分類,第九次修訂和相關健康問題)。檢索的ICD-9診斷是:膿毒症(995.91),嚴重膿毒症(995.92),敗血症(038),感染性休克(785.52)和菌血症(790.7)。我們機構的醫療記錄部門分配一個ICD-9代碼編譯後所有診斷病人的住院和包括由ED診斷醫師以及intensivist和hospitalist。時的研究中,膿毒症定義為有記錄或推測感染兩個或更多的下列:溫度> 38°C或< 36°C,心率> 90 bpm,呼吸速率> 20次/分鍾或動脈二氧化碳張力< 32毫米汞柱,白細胞計數(WCC) > 12×109/ L或樂隊> 10%。膿毒性休克被定義為與下列敗血症:收縮壓小於90毫米汞柱或平均動脈壓< 65毫米汞柱或乳酸> 2更易與L在最初流體的挑戰。嚴重膿毒症被認為是積極的,如果患者的器官功能障礙的證據。菌血症是編碼如果皮膚植物病原體從兩個血培養或non-skin植物病原體從一個血培養。
患者年齡小於18歲,懷孕或繼發於創傷被排除在外。
曝光:收縮期心力衰竭
符合入選標準的患者進行分層的存在潛在的收縮期心衰(超高頻)。超高頻被確定通過修訂超聲心動圖報告由美國執照的心髒病專家在我們的機構。超聲心動圖的報告被認為是有效的,如果接受了手術治療入院日期前最多1年。患者左心室射血分數(EF)≤40%是包含在心力衰竭組。舒張功能不全的患者表現出超聲心動圖證據或保存EF高頻被排除在外。所有其他患者心力衰竭組中。
樣本大小的計算
在一個廣泛的文獻檢索充血性心力衰竭(CHF)患者和sepsis-related死亡率,我們提出sepsis-related瑞郎CHF患者的死亡率將non-CHF人口約38.7%和18.4%。6 7假設研究的80%和95%的置信水平,所需的樣本量是174例。
結果測量
這項研究的主要結果是住院死亡率。次要結果包括72小時死亡率ED,重症監護病房(ICU)醫院持續的時間,兩組之間和不同的幹預措施。長度的計算待放電的患者幸存了下來。
感染網站決心從醫療記錄文檔,文化結果(血液、唾液、尿液,其他液體)和/或放射學報告(如胸部x光檢查)。感染來源被認為是血液如果患者bacteraemic,沒有發現其他的感染源。從掃描獲得生命體征是ED分類表。實驗室結果從血液艾德承認那天從醫院得到的EHR係統。藥物使用的信息,他們的起始時間和持續時間的使用檢查掃描獲得的訂單。
性格狀態也回顧入院和出院記錄的文檔掃描醫院的電子健康記錄。
病人和公眾參與
這是一個回顧性的圖表總結研究。病人和公眾沒有參與設計或研究的招聘。
統計分析
使用SPSS統計分析V.24.0 (IBM)。提出了連續的分布和分類變量均值±SD和頻率/百分比,分別。不同的參數然後由患者是否分層瑞士法郎(瑞士法郎或non-CHF)。皮爾森的χ2測試是用來評估統計學意義分類變量,而學生的學習任務和Mann-Whitney U測試被用於連續的。連續變量都使用Shapiro-Wilk測試檢查常態分布,峰度和偏斜度z分數,可視化的直方圖。測試解釋在顯著性水平α= 0.05。多變量分析來確定高頻狀態和死亡率之間的關係通過邏輯回歸感染性人口。落後的選拔程序,變量從模型中刪除設置的顯著性水平為0.05,。為造型選擇的獨立變量被發現是重要的雙變量分析層麵上除了那些被認為有臨床意義。模型中的變量包括:瑞士法郎狀態、年齡、性別、診斷為嚴重膿毒症或膿毒性休克(與膿毒症作為參考),高血壓(HTN)、糖尿病(DM)、血脂異常(DL),冠狀動脈疾病(CAD),慢性阻塞性肺疾病、吸煙狀態、慢性腎髒疾病(CKD)血液透析(HD)、心房纖顫、菌血症、碳酸氫鹽、血尿素氮(BUN)和肌酸酐。結果描述為口服補液鹽及其相應的95%置信區間。
結果
人口特征
共有174名患者被納入研究,其中有87(50%)瑞士法郎(表1)。平均年齡為73.00(±14.68)和72.61(±13.91)年患者沒有瑞士法郎,分別。有更多的男性病人患者瑞郎CHF患者相比無瑞郎CHF (63.2% vs 57.5%)。瑞士法郎組有較高比例的高血壓(80.5% vs 64.4%)、糖尿病(50.6% vs 39.1%), CAD(75.9%比33.3%,p < 0.001),以及CKD患者(34.5%比11.5%,p < 0.001)。表1總結了病人的並發症。
演講的艾德
瑞郎CHF患者較低的實例菌血症的患者相比,在艾德表示沒有瑞郎CHF (31.8% vs 46.4%)。最常見的感染網站瑞郎CHF患者肺(43.7%),其次是尿(33.3%)、皮膚(11.5%)和胃腸道(4.6%)。瑞郎CHF患者與對照組相比,減少了胃腸感染(4.6% vs 13.8%),但更多的皮膚感染(11.5% vs 4.6%)。感染的完整列表可以在網站表1。
生命體征和實驗室測試
兩個群體在演示可比生命體征。他們也有類似的乳酸,血紅蛋白、碳酸氫鹽、膽紅素和肌酸激酶肌肉大腦(CKMB)水平。然而,瑞士法郎組“較低(x109/ L) (12711±7065 vs 15570±10 854;p = 0.02),但高發髻(mg / dL) (54.53±33.60 vs 39.70±29.63, p < 0.001),肌酸酐(2.32±1.67 vs 2.11±2.23, p = 0.004)的水平。表2總結了實驗值的所有病人。
已知瑞郎CHF患者減少了靜脈注射液體需求前6小時(1.34±1.19 L和1.96±2.04 L, p = 0.236),在第一個24小時(2.75±2.28 L和3.67±2.82,p = 0.038),以及更多的使用速尿靈ED(19.5%比8.1%,p = 0.03)和第一個24小時內(23.4%比10.8%,p = 0.041)。瑞郎CHF患者有更高的利率的插管ED(24.2%比10.6%,p = 0.025), 48小時內(37.9%比20.7%,p = 0.012)。瑞郎CHF患者獲得更多多巴胺(14.9%比4.6%,p = 0.022)和多巴酚丁胺在第一個24小時(16.1%比1.1%,p < 0.001) (表3)。在大多數患者(86.2%),抗生素在ED發起,沒有統計上的顯著差異迅速(小時)抗生素是如何啟動的兩組(2.66±1.65 vs 2.99±1.84, p = 0.234)。ED的長度保持瑞郎CHF患者被發現低(15.12±24.45小時和18.17±26.13小時,p = 0.418)。所有的病人中,54.3%的人承認的ICU和45.7%的慣例。一個病人住院入學前去世了。瑞郎CHF患者更可能承認ICU(59.8%比48.8%,p = 0.149),與對照組相比。此外,瑞郎CHF患者有更高的死亡率(57.5% vs 34.5%), 72小時死亡率更高(10.3%比4.6%,p = 0.149)和出院回家的機會較低(39.1% vs 64.4%) (p = 0.003)。細節中可以看到病人的死亡率和持續的時間表4。
住院死亡率分析
多變量分析來確定高頻狀態和醫院死亡率之間的聯係考慮所有相關臨床和統計學意義的變量的二元分析(表4)。年齡、性別、診斷(敗血症,嚴重膿毒症或膿毒性休克),並發症(瑞士法郎、HTN DM,血脂異常(DL)、CAD、CKD高清,心房纖顫)、菌血症被選為因素控製,因其臨床意義和統計差異瑞郎CHF患者和沒有瑞士法郎。瑞士法郎的曆史被發現的幾率較高的死亡率(或2.45,95%可信區間1.22到4.88),以及診斷嚴重膿毒症或膿毒性休克(或4.45,95%可信區間2.21到8.98),同時為其他混雜因素調整。同時,結果表明:患者bacteraemic(或0.29,95%可信區間0.14到0.61)死亡的幾率較低。多變量分析的結果中可以看到表5。
討論
在這個174膿毒症患者的隊列研究,我們的研究結果表明,患者超高頻有2.716在醫院死亡的幾率大於non-HF病人。雖然有有限的關於這一主題的研究,勒梅的研究等表明,膿毒症患者和瑞士法郎1.28人力資源後死亡率在90年和365年之間天承認,和人力資源的1.63死亡率後365天。8死亡率增加的一個可能的解釋是膿毒症引起的心肌功能障礙,這地方進一步緊張軟弱的心。膿毒症患者的心髒功能障礙表現為減少EF,防止心髒增加心輸出量和滿足代謝需求需要抵抗感染。這種惡性循環繼續,可能加速陷入嚴重膿毒症和膿毒性休克。9
雖然感染最常見的部位是肺係統,我們的膿毒症患者和瑞士法郎異常non-CHF患者相比更多的皮膚感染。這可能是由於幾個因素。首先,慢性水腫引起的慢性液體超負荷狀態會導致皮膚小優惠可以作為細菌的一個入口點。此外,低心輸出量和糟糕的皮膚微循環可以阻止人體對抗感染。10 11
幾個實驗室異常凸顯了我們的結果,值得深入探索。我們的瑞士法郎組較低絕對中性粒細胞計數,強調可能潛在的瑞郎CHF患者骨髓功能障礙。一項研究由Westenbrik等顯示慢性心力衰竭和骨髓功能障礙之間的聯係。本協會被認為出現通過激活腫瘤necosis因子α/ (TNF-α/ Fas)通路,最終會導致造血作用下降。12日13骨髓功能障礙,導致leucopoenia可能導致病人的死亡率增加。此外,在我們的研究中,瑞士法郎的患者有較高的肌酐水平與non-CHF患者相比。這可能是由於這樣的事實,CKD心力衰竭患者中十分普遍,因為它存在於約30%人口的-40%。14 - 16膿毒症可以引起心肌抑製cytokine-mediated係統性血管舒張。這兩個因素可能會導致更高的瑞士法郎組肌酐。17
在我們的研究中,盡管瑞郎CHF患者接受靜脈輸液和呋喃苯胺酸比non-CHF同行,他們仍有較高的插管,相比之下,那些沒有瑞士法郎。瑞郎CHF患者的心髒充盈壓力越高,而後者的傾向發展肺部水腫可以解釋這一點。
在埃德的長度被發現降低心力衰竭患者。據我們所知,沒有以前的研究相比ED呆兩個軍團之間的長度。我們的發現的一個可能的解釋是更大的可用性心髒重症監護病房的床位(CICU)在我們的機構與醫療ICU相比,這是進一步強調在我們的研究中,患者的高入學率瑞士法郎CICU與non-CHF患者相比。
在這項研究中,幸存的膿毒症運動膿毒症定義為一個疑似感染源或記錄+ 2全身炎症反應綜合征(SIRS)的標準。大多數病人在兩個軍團出現兩個或兩個以上的SIRS標準,表明按照文學,SIRS標準具有較高的靈敏度。18然而,重要的是要注意,膿毒症患者37例(34.9%)和高頻有不到兩SIRS標準表示。SIRS-negative膿毒症是常見的,因為它已經表明,大約12%的患者膿毒症有不到兩SIRS標準表示。19日20低特異性SIRS標準推動國際社會變化的膿毒症的定義和依賴快速評估膿毒症相關的器官衰竭(qSOFA)得分。然而,急診醫師應該有低閾值懷疑膿毒症患者的心力衰竭,生命體征可能會誤導人。21
最後,在我們的多元回歸方法,高頻的曆史被發現的幾率較高的死亡率與non-HF相比人口。當我們顯示這個在我們的研究中,我們不知道有任何研究,建立了高頻作為一個獨立的膿毒症患者死亡率的危險因素。我們發現了一件有趣的事情,在我們的研究中,菌血症有關醫院的幾率較低的死亡率,盡管現有證據表明並非如此。22信息的特定細菌隔離連同他們的抗菌素耐藥性和靈敏度模式會導致更合適,有針對性的抗菌治療,這可能有助於降低醫院bacteraemic患者的死亡率。
限製
這是一個回顧性圖表回顧隊列研究,因此,作者意識到這樣一種研究固有的局限性。減少偏見,頻繁的會議舉行首席研究員和數據收集器之間的標準化的數據收集,進入和清潔。增加死亡率的高頻群可能是由於以下幾個原因。首先,從推薦高等研究中心ED處理區域複雜的情況下,這可能會限製結果的generalisability整個高頻族群。第二,延遲抗生素管理可能導致增加的道德,因為它已被證明在文獻中。23在分析階段,同樣編號的團體是無與倫比的,可能很難比較,得出有意義的證據。為了糾正這一點,雙變量分析,統計不同的特點與臨床有意義的元素控製沿線考拉為了減少混雜變量的多變量分析。重要的是要注意,我們的二次結果是單變量分析的結果,因此混雜因素。這些次要結果探索的結果,我們的研究是檢測死亡率的差異。因此我們的結果進行解釋時應特別謹慎。這項研究的另一個局限性是心力衰竭患者EF的排斥。我們明白這是一個實質性的子群的心力衰竭患者,但我們選擇排除這些病人,因為我們相信,這些患者有一個比超高頻患者預後差,我們正在進行一項研究觀察這些特定患者的死亡率與超高頻相比人口。
結論
總之,瑞郎CHF患者膿毒症經驗的住院死亡率高於病人沒有瑞士法郎,在嚴重膿毒症患者更為明顯和插管ED入院48小時內。這些脆弱的患者可能受益於一個多學科的方法和一個進入加護病房,以確保持續監控積極護理,出院後隨訪優化和改善臨床結果。
引用
腳注
貢獻者迦得和加拿大皇家銀行作出了實質性的貢獻的概念和設計研究。NEH紅細胞,毫米,CK,可,我和KH采集的數據,分析和解釋數據。紅細胞,迦得、CK和KH參與起草了手稿。迦得、CK、紅細胞,可,NEH和KH修改手稿至關重要的知識內容。所有作者的貢獻大幅修正。迦得和加拿大皇家銀行負責整個論文。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準機構審查委員會批準貝魯特美國大學和醫院的IRB (ER.GA.10)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明額外的數據可以通過森林女神訪問數據存儲庫http://datadryad.org/與doi: 10.5061 / dryad.k1jj600
請求的權限
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