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文摘
客觀的世界衛生組織估計,近40%的患者診斷為肺結核(TB)都沒有報告。我們實現了本研究評估結核病漏報和延遲治療九個縣在中國注冊。
設計回顧庫存研究(記錄審查)。
設置從9個省縣選擇使用立意抽樣分布在東部,中部和西部地區2015年的中國。
主要和次要結果的措施漏報的百分比計算結核病不報道結核病患者信息管理係統(TBIMS)在6個月內診斷。推遲注冊估計報告病例的比例開始治療後7天或更多的診斷。多變量邏輯回歸和α水平的0.05被用來檢驗這些結果的相關因素。
結果5606結核病患者識別項目的衛生設施和社會保險係統,1082(19.3%)沒有向TBIMS報告。4524名患者成功地報道,1416(31.3%)沒有注冊7天內接受治療的診斷。孩子,結核性胸膜炎患者診斷在東部和中部地區,結核病的診斷記錄患者在衛生設施或社會保險——但是沒有統計上都更容易報道。延遲治療注冊更有可能以前治療的結核病患者,患者陰性痰或未知的結果,在東部地區對病人診斷。
結論幾乎每五個病人診斷為結核病在這項研究未知的地方或國家結核控製規劃。我們建議加強結核病數據管理實踐,特別是在東部和中部地區,和發展報告兒科結核和結核性胸膜炎的具體指導方針。病人教育和後續的診斷設施可以提高及時治療登記。還需要更多的研究來評估在中國其他地方漏報。
- 肺結核
- 監測
- 漏報
- 庫存研究
- 處理登記
- 數據質量
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本研究的優點和局限性
之後我們進行了一項回顧性庫存研究概述了世衛組織的指導方針。
包括社會保險係統提供額外的數據信息登記肺結核(TB)病例報告和治療。
我們的研究結果不太可能代表在中國其他地方。
不準確的記錄由健康/處理設施可能負麵影響我們的聯係的過程。
我們隻專注於醫療設施與結核病的診斷能力和報告至少一個結核病例長達一年的研究期間。
介紹
世界衛生組織估計,大約40%的患者肺結核(TB)不報道當地或國家每年結核病監測項目。1結核病漏報可能發生如果病人沒有診斷或不報告給國家結核病診斷後監測係統。漏報可能會導致不準確的估計結核病負擔。另外,延遲治療可以延長發病率和增加後續傳播的機會。2 3漏報和推遲開始治療會影響所需的證據基礎優先考慮資源消除結核病項目。
盡管新結核病例的數量在中國自2009年以來已大幅下降,4這個國家繼續經曆大量的結核病負擔每年約895 000例事件,或全球新發病例的10%。1在中國,所有可疑的結核病例臨床診斷或細菌學的確認和管理政府任命當地疾病控製和預防中心(CDC),結核藥房或TB-designated醫院。結核病患者求醫,在其他地方被稱為藥房和醫院。自2005年以來,結核病醫療機構工作人員被要求報告診斷病人(臨床或實驗室確認)直接進入一個基於web的結核病信息管理係統(TBIMS),作為國家結核病監測係統。5至少一個TB-designated醫院或藥房在所有3000個縣在中國有能力連接到TBIMS。盡管如此報道,世衛組織估計,到120年000例2016年可能沒有被報道。1雖然估計和報道患者之間的差距已經縮小(圖1),6需要更多的信息來驗證漏報和描述這些評估的相關因素。
估計發病率和報告率結核病結核病的信息管理係統(TBIMS), 1990 - 2015(來源:結核病報告,中國的TBIMS係統)。
世衛組織建議所有高結核病負擔國家行為的庫存研究評估漏報的患者診斷為結核病國家監測係統。7幾個國家,包括肯尼亞、8巴基斯坦,9埃及10和伊拉克,11庫存進行研究來識別和地址的差距結核病報告。因為中國是一個高結核病負擔的國家,國家結核病防治中心(NCTB)實施的一項研究估計的大小結核病漏報和治療登記及時性。在本文中,我們報告這個評估的方法和結果進行了2015年在9個高風險省份。我們預料我們的發現可以幫助提高結核病病例報告的準確性和及時登記治療項目。
方法
設計
之後我們進行了一項回顧性庫存研究概述的指導原則。7這些指導方針描述一個方法來識別和比較患者診斷為結核病官方國家結核病病例報告。我們估計的百分比診斷病人使用醫院記錄和報告給TBIMS社會保險係統數據。我們也估計的百分比診斷患者治療及時注冊。
設置
中國被分成34個省(包括三個特別行政區)進一步分為2851個縣,和估計的人口是13.8億年的2016。12根據2016年監測數據,每年估計結核發病率大約是每100人64例000人口。1高發省份主要是位於中國西部社會經濟發展的水平通常是全國平均水平的落後。
NCTB負責協調國家結核病規劃,包括管理TBIMS。省級和縣級機構監督設計和實現的結核病預防、控製和治療服務。居民有一個假定的或確診結核病診斷首先要報國家傳染病監測係統,然後被稱為一個基本管理單元(BMU)位於縣級衛生機構(縣級疾病預防控製中心結核病藥房和指定醫院)。概述國家指南,病人的結核病檢查包括痰塗片測試和胸片或胸部x射線(CXR)。13BMUs需要報告和登記所有病人診斷和治療結核病(細菌和臨床證實)以及病人的結果(即恢複,死亡,失訪)使用TBIMS NCTB。13
在中國,醫療費用是由病人自費,私人醫療保險從病人的雇主或中國的社會保險製度。幾乎95%的人口使用的社會保險製度;這個係統寄存器clinician-based結核病診斷和可以用來識別病人。從一個縣農民工workers-those旅行到另一個就業機會,有不超過6個月隻能訪問官方居住地社會保險製度。
選址
在這個最初的研究中,我們使用立意抽樣選擇9個省的東部,中部和西部的中國。這些被選中代表高、中等和低水平的社會經濟發展,而不是特定的地理區域。9個省包括江蘇、浙江和上海的東部地區(高社會經濟水平省份);中部地區的河南、黑龍江、湖北(中產社會經濟水平省份);從西部地區和廣西、四川和雲南(社會經濟水平較低的省份)。
我們選擇從這些省份的一個縣,總共九個縣、參與項目。每個選擇縣結核病高發,證明能力進行研究,包括技術人員的可用性,證明承諾和強有力的結核病規劃領導(圖2)。我們在每個縣,包括衛生保健設施,能夠執行CXR和診斷結核病患者至少有一個在項目期間。設施不能滿足這些標準被排除在外。這種方法可以提供一個很好的初始估計每個地區的漏報水平,同時限製相關的複雜性與識別generalisable樣本通過集群抽樣或其他方法。
縣和省的位置選擇通過立意抽樣結核病(TB)漏報研究中,按地區,中國,2015。
結核病患者的入選標準
我們包括結核病患者如果病人的醫療記錄表明clinician-based結核病診斷,基於國家結核病診斷指南,13日14或者病人的社會保險係統文檔接收結核病診斷。我們獲得的信息對病人診斷為肺結核(PTB)疾病或結核病胸膜炎2015年1月1日和2015年12月31日之間。
數據收集
我們回顧了在參與衛生設施和醫療記錄縣級社會保險係統數據庫來識別病人診斷為結核病。13日14如果電子醫療記錄係統是可用的,我們出口的所有記錄與結核病診斷一個Excel電子表格。如果隻有紙質記錄是可用的,我們執行手動審查從門診病曆,住院病房為結核病的診斷和實驗室報告。我們也在社會保險係統電子數據庫搜尋患者醫療機構訪問日期,2015年肺結核(PTB)或結核性胸膜炎的診斷。報告滿足這些標準導出Excel電子表格和添加到醫療記錄。以下信息被捕和醫療記錄表格中包含:姓名、年齡、性別、國家身份(ID),診斷日期、地址和類型的結核病(肺/胸膜炎)。重複的記錄被移除。醫療記錄的電子表格導入到Excel數據集的關聯分析。
從TBIMS,我們下載的病人的個人信息(姓名、年齡、性別、身份證號碼和地址)到一個單獨的Excel數據集。我們也抓住了診斷日期、登記日期、痰狀態為病人診斷為肺結核和結核類別(新的或以前的治療)。因為醫院工作人員不需要報告TBIMS肺外結核,和耐多藥結核病(mdr - TB)治療方案可能涉及不同的付款計劃,我們排除了肺外結核病和耐多藥結核病患者來自兩個數據集。
記錄鏈接
我們使用多種方法連接結核病例的數據與TBIMS病曆數據集的數據集。我們最初使用身份證號碼,姓名、年齡和性別相匹配的病人。如果我們確定了匹配使用身份證,我們驗證了這場比賽使用的名字,性別和年齡;如果至少有一個匹配的三個變量,然後保持的聯係。如果一個國家身份證號碼缺少一個或兩個數據集,我們試圖匹配TBIMS文件中的每個病人的名字記錄在病曆數據集的名稱。名稱匹配進一步評估年齡(±2年),性別和地址(如果這兩個數據庫的地址都不是相互排斥;例如,如果地址在一個數據庫中隻有縣的名字的名字,與轄區內的詳細地址在另一個數據庫)。因為有些病人可能尋求醫療保健在一個位置遠離自己的居所,我們還在省級和國家級TBIMS文件搜索匹配中列出的居住地址醫療記錄的數據集。
基於上述方法,我們定義一個鏈接時,結核病例的醫療記錄和TBIMS數據集符合下列條件:(1)國家身份證號碼匹配和名字,年齡或性別是相同的;或(2)的姓名、年齡、性別和位置(縣(區)、鄉、街道)匹配。剩下的結核病患者的醫療記錄數據集不滿足這些條件定義為低報。32個項目成員參與記錄鏈接過程。最終的關聯數據集包含在網上補充S1附件。
數據分析
我們描述了參與的結核病患者的特點確定醫療設施和社會保險係統。我們計算漏報結核病患者的數量和比例不報的6個月內TBIMS診斷。推遲注冊估計報告病例的數量和百分比注冊確診後治療7天或更多的時間。我們使用邏輯回歸分析來研究病人和衛生係統特征的角色在結核病漏報和延遲治療開始。變量與原油分析p < 0.20中包括多變量模型。對於這些分析,我們分組每個九縣三個社會經濟發展的地區之一(即,東部、中部或西部地區)。年齡被定義為患者的年齡(年)的結核病診斷。患者年齡≥65歲,診斷出西部地區作為參照組。原油和調整或(aOR)和CIs生成相應的95%。α水平的0.05被用來評估統計學意義。 We performed all analyses using STATA (V.12.1, StataCorp, College Station, TX, USA).
病人和公眾參與
項目人員不直接交互與結核病患者在此回顧記錄審核。我們曾與管理者和員工所選擇的醫院以及社會保險製度在九個省份設有辦事處。來自本研究的發現將有助於TB-designated醫院以及省級和國家結核病規劃改善病人的護理和治療。
結果
我們一共發現了259年的9個項目縣衛生設施。其中,149例(49.7%)滿足我們的衛生設施入選標準(即能夠執行CXR和診斷結核病患者至少有一個在項目期間)。我們回顧了61 083醫療記錄:54 557從6526年衛生設施和醫療記錄記錄從社會保險係統。的研究中,37例(24.8%)設施使用紙質醫療記錄。共有5606條記錄,肺結核和結核性胸膜炎診斷識別從這些評論和包含在我們的分析(表1,圖3)。
數據采集流程圖描述每一步,中國,2015。肺結核,肺結核;結核、結核;TBIMS,結核病的信息管理係統。
識別結核病患者,4178例(74.5%),15 - 64歲和3918(69.9%)是男性。我們確認合格病人診斷為結核病主要來自醫療機構醫療記錄(n = 3358, 59.9%)和一個較小的比例從社會保險係統(n = 896, 16.0%);幾乎四分之一(n = 1352, 24.1%)確定兩個來源。所有合格的結核病例,2702例(48.2%)被發現從三個縣(武昌,黑龍江省,1108年(19.8%)、閔行,上海,839年(15.0%)和Qiaokou,湖北省,755 (13.5%))。
5606例結核病病例發現的九個縣、1082例(19.3%)病例沒有報告在6個月內TBIMS診斷。漏報範圍從398(23.2%)的結核病例在東部地區和556年在中央地區(21.6%),128例(9.7%)在西部地區結核病病例。在剩下的發現結核病例,5402例(96.4%)被國家ID匹配,病人姓名、年齡、性別和地址在縣級TBIMS數據集和204年(3.6%)被匹配到省級或國家TBIMS數據集。
TBIMS報道的4524名患者中,1416(31.3%)例結核病患者不注冊7天內接受治療,盡管總體中位數時間登記3天(IQR = 11;Q1 = 1,第三季度= 12)(在線補充圖S2)。超過30%的患者診斷為結核病痰消極的或未知的結果不注冊接受治療。
原油與漏報相關的因素分析,年齡,記錄源(衛生設施、社會保險製度或兩者),類型的肺結核(PTB或結核性胸膜炎)和地區是統計學意義(表3)。在多變量分析中,這些變量仍具有統計學意義;漏報統計為兒科結核病患者更有可能是< 15歲(優勢比7.3,95%可信區間3.6到14.9),病人的診斷記錄隻有在社會保險製度(優勢比22.4,95%可信區間16.7到30.1),患者診斷為結核性胸膜炎(優勢比為4.5,95%可信區間3.4到6.0)和病人診斷在東部地區(優勢比為6.0,95%可信區間4.7到7.7)或中部地區(優勢比2.3,95%可信區間1.8到2.9)。
患者在6個月內TBIMS報道,延遲登記統計與記錄來源,報告類別(新的或以前治療)和該地區原油分析(表4)。在多變量分析中,延遲注冊更有可能對病人先前治療結核病(優勢比1.7,95%可信區間1.4到2.1),患者的可能性更大,消極的或未知的痰結果(優勢比1.2,95%可信區間1.1到1.5)和對病人診斷在東部地區(優勢比為1.2,95%可信區間1.1到1.5)。推遲注冊明顯不太可能結核病患者記錄隻有在社會保險製度(優勢比0.7,95%可信區間0.5到0.9)。
討論
這項研究中,根據世界衛生組織的指導方針進行結核病庫存的研究,認定近五分之一的患者診斷為結核病TBIMS參與縣沒有報道。此外,患者成功地報道,三分之一的治療沒有注冊後7天內診斷。因此,這些縣的整體結核病負擔可能會被低估,和許多患者可能在長期發病率和造成不必要的結核病的傳播風險。
我們的研究結果類似於其他國家的庫存研究。8 - 15在全球範圍內,未報告的結核病病例的比例從15%的歐洲國家,15日1720%在非洲8世衛組織東地中海地區和30%10 11日1650%在一些國家大型私營部門在亞洲。9日18這些估計可能反映了不同國家結核病負擔,艾滋病毒/艾滋病的流行和作用的公共和私營部門在提供醫療服務。19在我們的研究中,漏報與地區(例如,社會經濟發展水平),類型的結核病和年齡(兒科結核病)。
高漏報縣東部,比如在上海閔行省、中部和一定程度上的縣、黑龍江省武昌等可能與總體規模(即住院病床數量)指定的結核病醫院。幾個大的國家和地區也參考醫院作為結核病醫院或由這些縣,每個有超過千住院病床。額外的員工的高工作負載和有限的資源在這些醫院可能影響報道手段。這是在肯尼亞發現研究的支持,在更大的設施和高病人情況下負載被描述為可能的原因未報告的結核病病例。8此外,某些醫院的工作人員在東部和中部地區可能更願意接受文化確認輸入數據的結核病患者到TBIMS之前減少病例報告的時間。定性項目,如采訪TB-designated醫院的員工,需要更好地理解在這些大型設施漏報的原因。
在我們的項目中,漏報也與結核病相關記錄源(即醫療機構或社會保險製度)。確定記錄的結核病患者在兩個記錄的來源表明,隻有一個病人可能是農民工。如果一個病人的結核病診斷隻是記錄在衛生設施,但不是在社會保險體係中,病人可能不是一個當地居民在醫院的排水區,因此不能報銷。類似地,如果一個病人隻是記錄社會保險製度但沒有衛生設施,病人可能從未見過或診斷在項目設施,但是,相反,被診斷出在另一個地方,回到家從社會保險製度報銷。20.已經實現了一些試點項目,以促進越野報銷在全民健康覆蓋的概念。後續研究應該進行評估這些項目對結核病的影響報告和治療登記。
雖然總數兒科結核和結核性胸膜炎患者中確定我們的項目很小,漏報是兩組高。兒科患者可能沒有典型的結核病患者症狀研討會結核病胸膜炎和當前報告規定不同的省份。24此外,大多數兒科病人治療兒科醫院或大型綜合醫院,不直接連接到TBIMS。連接這些醫院TBIMS有助於更好地理解和監測兒科在中國結核病。
在中國,所有的病人在TBIMS必須盡快開始治療,以防止進一步傳播。這是符合世界衛生組織結核病治療的建議。25整體的平均時間從結核病診斷治療開始在我們的研究中是3天,這是短於研究報道在坦桑尼亞和埃塞俄比亞,26日27日但是類似的研究在印度,28和山東省超過一項研究,中國。29日延遲治療注冊和初始化這些研究與症狀嚴重程度較低,時間旅行距離設施,農民工的收入較低,作為一個成員並對結核病知識水平較低。
sputum-negative或未知的測試結果和患者治療的曆史也被關聯到一個延遲治療開始在我們的多變量分析。負痰或未知的測試結果可能表明降低結核病症狀嚴重程度雖然以前治療的結核病患者可能反映出不利的觀點,6 - 8月的治療和不願再次啟動治療。缺乏治療效果和副作用的擔憂也可能導致再次啟動延遲治療。例如,陝西省新診斷的患者尋求護理和治療後明顯早相比以前治療的結核病患者出現症狀。30.因為增加發生耐多藥結核病,31日確保患者得到合適的治療方案以及新的戰略成功實施的直接觀察治療是必需的。30.
延遲治療登記在閔行區在東部地區最高(數據沒有顯示)。醫院在閔行通常為農民工服務可能會被診斷為結核病附近就業網站(例如,在閔行區),但是誰尋求治療在家裏省結核病藥物的成本是由國家結核控製程序或社會保險製度。尺碼連鎖分析,204例患者確診後,與TBIMS回顧從其他省份的報告,包括在閔行區結核病診斷患者59。我們無法解釋的可能性越低延遲治療肺結核患者登記記錄單獨從社會保險製度。額外的分析需要進一步評估這個發現。
這個項目的總體目標和其他類似的庫存研究來評估現有的監測係統的容量準確報告患者診斷為結核病和評估治療注冊和病人的結果。7根據國家指導方針在中國,BMU人員負責登記使用TBIMS病例報告和治療。我們注意到大量的結核病患者確定了從社會保險係統沒有記錄的醫療記錄。未來再從TBIMS (CR)研究使用病人數據,醫療記錄和社會保險係統可以進行幫助理解這種差異。7CR研究已經在埃及和伊拉克實現使用三種結核病的信息來源來估計漏報和間接計算發病率。10 11此外,自動化的社會保險體係之間的聯係和TBIMS可以開發提供額外的方法來改善報告,假設這可能包括程序,使用機器語言和概率領悟力識別重複和精確匹配的患者。35 36
結核病藥房和定點醫院在中國東部的經驗高工作負載,在其他地方,尤其是在中國西部,距離衛生設施可能會限製訪問TB-designated醫院診斷和治療。我們建議進行健康評估求醫行為的西部省份,以更好地了解可能的障礙達到結核病藥房和定點醫院。特定的策略來解決結核病漏報登記和及時治療可能會在中國所需的不同的社會經濟區域。
我們的項目有一些局限性。這個初始項目評價結核病漏報,我們使用立意抽樣選擇9個國家的2851個縣在中國。我們試圖限製的潛在偏見這種抽樣方法,包括省縣位於三個不同地區的社會經濟發展(即東部、中部和西部地區)。然而,我們的研究結果不太可能在中國其他地方的代表。由於采樣的方法,我們也必須小心不要過度解讀我們的邏輯回歸模型的結果。此外,我們的聯係方法依靠幾種方法來提高靈敏度找到醫療記錄和TBIMS之間的匹配。不準確的記錄或報告,衛生設施可能負麵影響這一過程。同樣,我們無法確定結核病患者的數量可能已經啟動,但沒有正式注冊、治療的治療設備。
最後,國家指導方針要求所有衛生保健設施報告假定和診斷結核病例的國家傳染病監測係統。然而,在這項研究中,我們專注於醫療設施與結核病的診斷能力和報告至少一個結核病在研究期間。我們沒有評估漏報和及時治療注冊設施不符合這些標準。需要額外的工作來確定病人的身份尋求護理設施沒有結核病診斷的能力。確保這些患者提供診斷和適當的治療是至關重要的減少在中國整體的結核病負擔。
結論
我們確定了缺口報告和治療登記九縣參與這個項目。結核病負擔在這些位置可能低估了近20%。我們強烈建議培訓和改進指導報告高負擔地區和高負載醫院兒科患者以及患者結核性胸膜炎。病人教育和後續的診斷設施可以幫助改善登記及時治療,特別是對農民工和sputum-negative患者。我們建議類似的研究來評估與漏報和延遲登記相關的因素在中國其他地方進行。
確認
我們感謝元博士,博士迪安娜Tollefson和卡羅爾饒博士支持開展這個項目,起草手稿。我們感謝美國疾控中心的全球健康保護和全球艾滋病毒/艾滋病和結核病的部門提供技術援助和回顧這手稿。我們感謝孟發源地氣並且和潔具博士生成演示圖。我們還要感謝我們的同事和醫療工作者造成了項目從廣西、河南、黑龍江、湖北、上海、四川、雲南、浙江和江蘇的數據收集和審查。這項研究是通過結構化操作進行研究和培訓計劃(排序),領導的全球夥伴關係的熱帶病研究和培訓特別項目在世界衛生組織(世衛組織/ TDR)。模型是基於一個共同發展的國際防癆和肺部疾病聯合會(工會)和無國界醫生組織(MSF /無國界醫生)。具體計劃導致這個刊物是聯合開發和實施:東南亞聯盟辦公室,新德裏,印度;中心的運籌學、工會、巴黎,法國;工會、曼德勒、緬甸;運籌學單元(盧克索)MSF布魯塞爾運營中心、盧森堡; Institute of Medicine, University of Chester, UK; and Department of Medical Research, Ministry of Health and Sports, The Republic of The Union of Myanmar.
引用
腳注
病人同意出版不是必需的。
XD和LW同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者TL, HDS和節參與概念和研究設計。TL是參與數據提取。TL, HDS、康泰、XD JJR,赫茲和LW參與分析和解釋數據。XD和LW參與整體監督。HDS和康泰斯的導師。TL是第一作者。XD和LW同樣文章的資深作者。
資金這個項目是由新興市場和重現傳染病的中美合作項目(批準號(2014 - 2015和2015 - 2016年)-3.1)。培訓計劃由國際發展部(DFID)、英國。項目實施是由美國疾病預防控製中心國際新生傳染病項目合作協議。研究實現以及開放獲取出版費用由美國亞特蘭大疾病控製和預防中心通過打擊抗菌素耐藥細菌(碳水化合物)的基金。
免責聲明投資者沒有參與研究設計、數據收集和分析,決定發布或準備手稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準我們獲得倫理委員會的批準這個項目中國疾病控製和預防中心(201704)和倫理谘詢小組的國際防癆和肺部疾病聯合會(工會)巴黎,法國(沒有15/17,2017年4月4日)。我們也獲得批準中國的國家結核病控製和預防中心(NCTB)。該項目由美國疾病預防控製中心進行審核和批準。本研究涉及輔助數據,知情同意豁免是尋求並得到倫理委員會的批準。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明所有可用的數據是完全沒有限製(在線補充S1附件)。