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目標保健差距在哮喘可能非常普遍但都差的特征。我們試圖前瞻性測量堅持關鍵以證據為基礎的成人哮喘在初級護理實踐,和這些行為的預測因子。
設計為期一年的前瞻性群組研究使用一個電子海圖審計。
設置家庭健康三個團隊(兩個學術,一個以社區為基礎的)在安大略省,加拿大。
參與者884名患者(72.1%女性;46.0±17.5歲)(4199總訪問;4.8±4.8訪問/病人)分配給23醫生(65%女性;練習10.0±8.6年)。
主要結果測量主要結果是訪問期間,從業人員的比例評估哮喘控製根據流行的標準。次要結果包括的比例:患者哮喘控製至少評估一次;訪問期間,一個控製器藥物發起或升級;和病人收到書麵哮喘行動計劃。行為預測建立了先驗和測試在多變量模型中。
結果主要結果:供應商評估哮喘控製在4.9%的訪問和15.4%的患者。影響因素評估包括診所站點(p = 0.019)和症狀,訪問期間經常與供應商評估控製哮喘症狀(35.0%)或任何呼吸道症狀(18.8%)相對於其他訪問(1.6%)(p < 0.01)。二次結果:供應商升級控製器訪問的3.3%和15.4%的患者的治療。網站升級影響因素包括診所、症狀和哮喘診斷之前的目標。升級期間發生更頻繁地訪問哮喘症狀(21.0%)或任何呼吸道症狀(11.9%)相對於其他訪問(1.5%)(p < 0.01)和之前沒有一個客觀的哮喘診斷的病人(3.5%)相對於那些(1.3%)(p = 0.025)。沒有了哮喘的行動計劃。
結論循證哮喘的主要差距在初級保健實踐中存在。有針對性的知識翻譯幹預必須解決這些漏洞,並且可以定製的利用所確定的行為預測。
試驗注冊號碼NCT01070095;Pre-results。
- 哮喘
- 初級護理
- 呼吸係統藥物(見胸醫學)
- 知識的翻譯
- 質量在衛生保健
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是最大的潛在基於實踐審計初級保健堅持三個哮喘管理實踐推薦跨國際指南:評估哮喘控製、啟動/升級哮喘控製器提供哮喘治療和行動計劃。
研究中的多變量模型允許識別的小說行為預測補充那些先前通過調查和定性研究確定。
這項研究在現實世界的學術和社會進行初級保健設置與廣泛的社會人口表示。
圖審查方法容易低估護理由於臨床醫生差文檔。
沒有一個研究地點包括哮喘管理聯合衛生資源,即發現設置沒有這樣的資源是有限的。
介紹
哮喘是最常見的慢性疾病之一,在英國,在增加患病率和攜帶的直接年度醫療支出超過£10億。1盡管存在有效的療法,多達53%的病人仍控製不佳。2 3哮喘患者的不良健康狀況歸因於以證據為基礎的建議和實踐之間的差距,尤其是在初級保健,大多數哮喘患者。4這些差距的引人注目的結果提出了在英國國家評論發現46%的哮喘哮喘死亡的死亡是可以避免的,如果適當的指導方針。5雖然哮喘指南可能很複雜6有時發散,7某些建議是長期存在的和普遍的指導方針。
首先,哮喘控製每一次訪問太陽係時,都應進行評估。8 9“良好的哮喘控製”被定義為一係列的標準,與改善生活質量和減少醫療利用率。未能滿足這些標準定義起始或升級治療的必要性。這些標準是第一個鉸接在最初(1996)加拿大哮喘指南10和2003年英國哮喘指南,11連續和一直在重申指南更新。
其次,應根據哮喘控製藥物治療。8早期啟蒙的吸入型皮質類固醇激素(女性)(“控製器”藥物)在哮喘控製不好改善生活質量和肺功能同時減少症狀,急性加重和死亡率。12 - 15這是推薦始終自1990年英國哮喘指南16和1996年加拿大哮喘指南。10同樣,添加長效β受體激動劑(臘八粥)患者差控製在一個集成電路改善肺功能,減少救援使用支氣管擴張劑和急性加重,17並建議自2003年英國哮喘指南11和2003年加拿大哮喘指南更新。18
最後,哮喘的書麵行動計劃(AAP)是一個個性化的自我管理計劃由哮喘患者的醫療保健專業。19aap減少住院治療上,急診科(ED)訪問,計劃外的醫生訪問,曠工和夜間哮喘症狀,提高生活質量。19建議所有病人收到書麵AAP也被發現在每一個英國哮喘指南自1990年以來16自1996年以來,每個加拿大哮喘指南。10所有這些做法都是同樣建議在最新的哮喘從國家健康研究所和護理指導文檔。20.
保健差距在這三個基本的估計哮喘管理原則一直局限於病人自我報告和提供者3 21從人口健康數據庫和推斷。22此外,對因素預測遵守這些建議。因此,我們的目標都是衡量堅持這些臨床行為和識別他們的預測在加拿大社會和學術初級護理實踐,以鎖定未來知識翻譯計劃。
方法
這份報告堅持加強報告的觀察性研究流行病學報告指南。23
研究設計
這是一個前瞻性群組研究采用電子審計哮喘學術家庭健康保健交付處方在兩個團隊(初級衛生保健團隊包括家庭醫生、護士和盟軍的健康成員)在漢密爾頓,安大略(人口:536 917)24安大略省布蘭普頓島,一個以社區為基礎的家庭健康團隊(人口:593 638)。25奧斯卡診所使用電子病曆(EMR)係統(http://oscarcanada.org),定額的融資模式下,沒有哮喘教育工作者或現場呼吸治療師,和沒有使用任何與哮喘有關的決策支持工具。邀請被送到所有的醫生和護士(NPs)。我們確定了哮喘患者通過驗證EMR搜索算法包括:“哮喘”累積病人概要(標準化圖表組件包括積極的和過去的病史),使用國際疾病分類(ICD) 9診斷哮喘或過敏性支氣管炎計費代碼(493)在過去3年(不包括患者的慢性阻塞性肺疾病(COPD)相關ICD-9診斷計費代碼(491、492、496)已經使用在過去的3年);和“哮喘”的存在的任何類型的圖表26(算法列表被臨床醫師審查/修改)。我們屬於所有的臨床醫生,包括哮喘患者的人>16歲,懂得英語,一直在哮喘藥物治療之前的12個月,而排除在慢性阻塞性肺病病人的藥物治療在前一年。26患者懷孕了,或者被醫生視為認知的局限性或壽命< 1年被排除在外。我們回顧了所有門診醫生的工作人員訪問和與哮喘有關的電話交互,居民,NPs, NP學生或醫師助理(PAs) 2012年8月1日至2013年7月31日。我們排除了訪問專門為注射藥物管理局(s)(如流感拍攝)。
病人參與
病人組織(加拿大)哮喘協會參與從項目初始和其成員幫助指導的選擇研究問題和研究設計,並將領導努力傳播結果的病人。
數據收集
四個訓練有素的評論者進入標準化的電子表格中的數據。數據元素被初級保健同意(GA特區,首先,SGo)和respirology專家(SGu L-PB)。清晰的形式是精製和可用性通過三個周期的測試,每一個涉及20訪問評論。評論者獨立抽象數據來自40個隨機選擇的訪問,以確保協議。抽象數據訪問時間/日期,包括症狀、人口、基線哮喘參數、基線和呼吸係統藥物的變化,以前的哮喘診斷測試(肺量測定法和/或醋甲膽堿的挑戰),住院之前或哮喘,ED訪問之前的推薦/訪問respirologists或變態反應(和他們的發現),臨床文檔的哮喘控製根據症狀指導標準(表1),8 9 20實際的哮喘控製根據症狀記錄在任何地方和提供書麵AAP的圖表。
結果
主要結果是訪問期間,從業人員的比例評估哮喘控製根據流行的標準。患者認為不好控製,如果他們遇到一個或多個標準不受控製的哮喘(基於對當前和之前訪問在每個相應的時間間隔)(表1)。次要結果包括的比例:患者哮喘控製至少評估一次;訪問期間,一個控製器藥物是發起或升級(和患者的比例);和收到書麵AAP的病人。
先天的,我們識別出一套實際測量,臨床相關的和可信的解釋參數可以預測這些結果,通過學習研究和知識使用者的共識,基於現有文獻。參數包括:診所,醫生類型、客觀的診斷哮喘,哮喘控製狀態,記錄醫生的診斷哮喘、症狀類型、訪問時間、計費醫生(最負責任的醫生(MRP) /其他)和以前的ED訪問/哮喘住院治療上。
我們也為特征,控製被問到的問題,並分析了藥物使用的函數控製現狀,客觀的診斷之前,和之前訪問/住院治療哮喘。
分析
兩分的百分比是計算可靠性的協議。我們總結基線臨床醫生和患者敘述地特點,使用信息從患者首次訪問多個訪問。我們比較患者與費舍爾的確切/χ變量之間的網站2測試和分析差異,適當的,而病人組使用確切概率法。我們進行單變量分析其次是多變量邏輯回歸計算口服補液鹽和p值的預測結果(共測試了上麵列出的)。測量控製評估、訪問發生後1月內提供者評估控製(一個標準回顧期症狀控製問題)被排除在分析之外。在測量控製器藥物起始/升級,訪問發生在3個月的控製器升級或開始被排除在外(一個標準期間進一步藥物調整氣餒,為了讓藥物之前更改生效)。在測量AAP交付,我們消除控製器上沒有藥物治療的患者在研究期間的任何時候(控製器藥物AAP的變化隻是建議在患者基線控製器)。27分析使用V.3.2.4 R統計軟件。統計學意義被定義在一個雙邊0.05水平。
結果
表評論
評論家在圖抽象之間的協議是82.8% - -97.3%為控製標準,評估藥物的變化為97.5%和100% AAP交付。
模型評估
邏輯回歸模型的擬合優度與Hosmer-Lemeshow評估測試,使用一係列的分組。所有被發現與,表明該模型充分配合。此外,我們使用引導驗證評估模型的準確性。基於薩默斯Dxy和斜率收縮率,我們發現非常輕微的模型過度擬合。
人口
我們招募了19/42(45%)的醫生和1/3 (33%)NPs。NP的病人從一個額外的4個醫生在他們的照顧下,使我們能夠分析數據為23/42(55%)的醫生。這些醫生已經在實踐中為10.0±8.6年(範圍< 1至29),15/23是女性(65%)。他們是884名哮喘患者MRP (表2)。鑒於病人由臨床醫生可以看到除了他們的MRP,這些病人收到108居民的保健(66%的女性),46員工醫生(72%的女性,在實踐中為9.8±10.1年(範圍< 1),17 NPs和2不是。每個提供者平均24.3±39.4病人訪問(範圍1 - 255)在研究期間。
55例(6%)患者出現在ED或哮喘住院的前十年。這些患者更有可能在一個控製器藥物(32/55)(58.1%)比那些沒有ED訪問或入學(243/829)(29.3%)(p < 0.01)。九十例(10.2%)患者的客觀診斷哮喘(肺量測定法和乙酰甲膽堿的挑戰)。雖然病人接受COPD-specific藥物和/或在一個慢性阻塞性肺病計費代碼已經被使用EMR搜索算法,詳細記錄審查確認,7.7%的哮喘患者伴有慢性阻塞性肺病(表2)。
有4199個合格的訪問在研究期間(4.8±4.8訪問/病人),其中572(13.6%)的呼吸道症狀,包括163(3.9%)專門為哮喘。在研究期間,331名(37.4%)患者至少有一個訪問的呼吸道症狀,和28(3.2%)被稱為看到respirologist或過敏專科醫生。159(18.0%)患者已經被專家之前10年。其中,6(3.8%)收到了AAP的專家。
哮喘的治療
主要結果:哮喘控製評估
從業人員確定哮喘控製在202/4122(4.9%)的資格。261名(6.2%)訪問的地方任何控製問題是問,平均1.6被問到的問題,如下:白天症狀(60.5%),救援河豚使用(44.8%)、夜間症狀(27.2%)、體育活動的局限性(23.0%)和學校/工作缺勤率(4.2%)。所有五個問題被要求在四個(1.5%)的訪問(圖1)。
比例的訪問*每個症狀哮喘的控製問題。堆疊柱形圖提供的數量和比例的訪問期間,每個一個,兩個,三個,四個或五個症狀控製問題被臨床醫生問。*在261/4122訪問任何控製問題是問。
在多變量模型中,診所的網站(p = 0.019)和自然的症狀(p < 0.01)對哮喘的重要預測因子,控製評估(表3)。
884例,136例(15.4%)有其控製地位確定至少一次在這項研究中,135(15.3%)有可憐的控製和一個(0.01%)有良好的控製。可憐的控製,患者中61/135(45.2%)控製器藥物(31/61(50.8%)的ICS孤獨;27/61(44.3%)的ICS /臘八;3/61(5.0%)的ICS +白三烯受體拮抗劑(LTRA))與221/749(29.5%)的患者相比,未知或控製好(p < 0.01)(104/221(47.0%)的集成電路;110/221(49.8%)的ICS /臘八;7/221(3.2%)的ICS + LTRA))。
二次結果
控製器藥物起始或升級
控製器藥物開處方者發起或升級的138/4159(3.3%)的資格。884年研究的病人,136例(15.4%)有一個控製器藥物發起或升級研究年至少一次。隻有一個合格的訪問(0.02%)的藥物降級。
在多變量模型中,診所的網站(p < 0.01)和自然的症狀(p < 0.01)的重要預測因子啟動或升級(表4之前),缺乏客觀的診斷哮喘(p = 0.025)。然而,病人之前缺乏客觀的診斷哮喘藥物不太可能已經在一個控製器(380/794)(47.9%)比客觀診斷(61/90)(67.8%)(或0.44,95%可信區間0.27到0.69)(p < 0.01)。不受控製的哮喘預測起始或升級單變量分析,但不能添加到多變量模型(表4)。
AAP交付
沒有學會任何醫生都可以由1年研究期間病人藥物在一個控製器。
討論
我們回顧了加拿大初級保健哮喘管理和識別大跨三個基本實踐的差距。28據我們所知,這是最大的報告,客觀地描述這些漏洞並測量他們在初級保健哮喘的人口預測。
哮喘控製評估很少執行,但更常見的在學術網站(表3)。這可能是由於實踐的變化,就像在其他護理實踐(表2)和/或人口差異(表1)。控製更多的評估如果症狀哮喘或呼吸係統相關。這可能反映了正式的控製評估或預期目標效果的質疑和/或病人症狀報告。盡管它可能不合理期望醫生確定控製每一次訪問太陽係時,85%的患者沒有控製評估盡管平均大約五年訪問,37%的患者至少有一個訪問與呼吸道症狀。缺乏熟悉控製這種差距的標準可能是一個原因。29日在加拿大的一項研究中,初級保健醫生確定平均2.2 8控製標準。30.同樣,美國26%的初級護理醫師有信心,他們可以評估哮喘控製。31日這個問題雪上加霜的是,患者也underperceive可憐的控製,因此很少誌願者可憐的控製他們的供應商21。額外的障礙包括缺乏時間,忘記評估控製和患者谘詢內容的偏好。30.至少這些障礙,可以通過一個周期的一些醫生提示與嵌入問題30.(紙質或電子),和/或自主患者哮喘控製問卷就可以完成臨床前的訪問。某些控製標準,如曠工,很少是確定的,其重要性應強調在未來的行為幹預。
雖然我們沒有發現這種差距在加拿大環境的報告,我們回顧430年的初級保健圖表指出所有控製標準進行評估,1%(0.1%的訪問隊列),和至少一個標準是評估在59%的訪問(6%的訪問我們的隊列)。31日英國在2014年審查,最後的135名患者死於哮喘和哮喘護理訪問在初級保健,隻有37例(27%)有哮喘控製評估訪問。5考慮到大多數初級護理病人時發現不受控製的症狀標準,要求所有五,我們的數據和別人的2表明從業人員更有可能改變控製患者的治療,我們的研究結果支持假設故障識別undermedication哮喘控製不佳是一個貢獻者。
相應地,治療很少增加。增加更常見的非學術網站,訪問期間與支氣管哮喘或呼吸相關症狀(表4)。缺乏客觀的診斷還預測,可能因為這些病人減少對控製器的一般藥物治療。增加更為普遍與哮喘控製不佳訪問期間,但發生在隻有6%的此類訪問,表明其他障礙發揮作用。雖然臨床醫生似乎意識到係統治療升級的重要性,承認其預計有利影響的結果,32障礙包括缺乏知識的具體方案啟動/升級的標準療法,到三十五可憐的可能性的指導方針3個6和患者用藥負擔能力等因素,ICS厭惡。3 36總的來說,隻有15%的患者得到增加,相比之下,估計差控製哮喘的患病率59%在先前的研究中。2 3 22 37而英國哮喘指南建議減少治療後達到控製副作用和成本降到最低,9藥物治療降級在研究期間隻發生一次。因此,我們的數據也表明一個“過度治療”保健差距~ 35%的病人在控製器的藥物。為了解決這個差距,未來行為改變幹預可以使用方法從患者引起呼吸道症狀並通知醫生,和/或可能隻訪問目標似乎與呼吸道症狀藥物優化的推動者。
加拿大行政數據庫檢查,37%的患者較差的控製(定義基於短效支氣管擴張劑處方,ER /醫院或哮喘死亡)沒有規定一個集成電路,在我們的研究中這一比例為54.8%。研究還發現,74%的窮人控製高劑量ICS沒有規定一個附加的臘八,22相比之下,55.7%的患者較差的控製任何ICS劑量在我們的研究中。類似的管理數據庫檢查發現,47%的患者沒有規定一個控製不好ICS。3815蘇格蘭初級護理的實踐審計實踐還建議未充分利用的臘八治療,180/547(32.9%)的患者高劑量ICS不是附加臘八粥。32
我們沒有記錄任何AAP交付在研究期間。以前,12.8%的受訪蘇格蘭GPs為病人提供aap的報道,32和加拿大11%的受訪病人接受一位美國出版商協會的報道。3然而,與其他調查一樣,2這些數據可能是報告的偏見和選擇性偏差的影響。相比之下,兩個加拿大人39和美國31日表審計發現結果更接近我們,隻有2%的病人有收到一封AAP。在蘇格蘭的調查患者急性哮喘發作需要類固醇或住院前6個月,58/254(22.8%)的書麵AAP報道,然而隻有11(3.9%)已收到從他們的全科醫生。32同樣,英國國家哮喘死亡的審查顯示,隻有23%的患者死於哮喘曾經收到一封AAP(從初級或中級護理)。5調查和定性研究表明,大多數醫生都知道方針建議aap認為aap是重要的,32但未能提供他們由於缺乏時間,3 40 41經驗和信心,32 42和缺乏可用性的護理。3 40 41 43-46 32在加拿大的一項研究中,30%的醫生參加哮喘技能車間無法準備一個適當的學會,45而在蘇格蘭的一項調查,一個完全相同的30%的受訪者表示,他們“不”在為病人準備aap自信。32在這個調查中,47.7%的受訪者表示,AAP模板並不在他們的實踐。32實踐與訪問聯合醫療團隊成員與特定的哮喘管理技能和知識和有效的溝通為代表團任務已被證明有哮喘指南依從性高。47相應地,46%的蘇格蘭GPs表示,重組的護理將使他們能夠改善實現,32因此,對於這個特定的保健差距,可能需要一個組織變革以提高吸收。其他複雜的幹預措施,如即時計算機化的臨床決策支持係統這autogenerates AAP也可能被考慮。48感興趣的,我們的數據表明,這個問題不僅限於初級保健設置,因為隻有不到4%的患者被專家收到一封AAP。
相信我們的樣品可能是相當初級護理學術和非學術環境的代表。我們測量的行為46員工醫生,108居民,17 NPs和2不是跨越廣泛的實踐經驗。沒有網站訪問盟軍為哮喘管理衛生資源。因此,臨床醫生單獨管理哮喘,就像發生在較小的團體或個人實踐。涉及到的兩個城市的不同社會人口成分generalisability(漢密爾頓和賓頓市)也支持。漢密爾頓是一個大型城市中心平均年齡為41.3歲24,590年平均收入87美元4914.3%的少數族裔50和6.3%的失業率。51相比之下,賓頓市是一個郊區在大多倫多地區,平均年齡為36.5歲,52收入中值68美元的782年5366.4%的少數族裔54和9.5%的失業率。55
我們的研究也有一些局限性。我們的方法可能低估了哮喘控製評估和AAP交付由於貧窮圖文檔。然而,我們相信臨床醫生將很有可能記錄哮喘控製不佳,如果確定,鑒於其臨床相關性和影響治療決策。此外,隻有15.3%的病人有可憐的控製記錄,與預期的59%不良比率控製相比,2 3 22 37支持評估保健差距的存在。雖然圖表評論進行遠程和接觸臨床醫生非常少,臨床醫生可能改善護理觀察的結果。參與偏差可能會青睞那些有興趣的哮喘。樣本可能不代表的地區截然不同的社會人口成分和/或實踐模式比進行了研究。此外,雖然我們使用驗證算法識別患者哮喘26和醫生審查算法列表,一些診斷錯誤分類可能發生。最後,我們分析是無法重複占主體內的措施。
結論
大保健差距存在於初級保健設置,在基本治療哮喘的跨國際指導方針建議已經發現了15年,並被廣泛認為是標準的治療。這些保健差距更大比之前發現的自我報告和個案研究。複雜的實現策略需要克服這些差異。行為預測確定定量研究中補充那些確定之前通過調查和定性研究。現在,這些因素應該被用來調整,然後測試具體實現策略為每個關鍵護理行為改變效果差距。
引用
腳注
貢獻者CP導致了數據分析、解釋和手稿準備;GA特區和SGo導致了研究設計,招聘和手稿修改;SES,首先分析和L-PB導致了研究設計和手稿修改;嗯和GL導致了研究設計、統計分析和解釋,和手稿修改;SGu研究的構思並監督研究的所有方麵,包括手稿審查。
資金CP一直支持的基南李嘉誠知識研究中心研究所暑期學生項目;支持SGu邁克爾·洛克術語椅子在知識翻譯和罕見的肺疾病研究。SES支持一級翻譯知識,加拿大研究主席和瑪麗在老年醫學的椅子。這項工作得到了加拿大衛生研究院的研究(236225、322013)。
免責聲明資助者沒有輸入設計、執行、分析或報告的工作。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準聖邁克爾醫院研究倫理委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明所有的研究數據可以根據要求提供相應的作者。