條文本
PDF
摘要
背景與目的直覺是人類決策的重要組成部分，可以用雙過程理論來解釋，即分析推理過程和非分析推理過程不斷相互作用。這些過程也可以在醫生的診斷推理中識別出來。直覺(包括直覺)的寶貴作用已經在全科醫生和護士中得到證實，但在醫院專家中卻鮮為人知。本研究主要探討醫院專家的診斷推理，以及他們如何重視、經驗和運用直覺。
設計與參與者荷蘭和比利時的28名醫院專家參加了6個焦點小組。討論被記錄下來，逐字抄錄，並按主題編碼。循環迭代分析，直到達到數據飽和。
結果盡管最初對“直覺”一詞有所保留，但所有參與者都同意，直覺在他們的診斷推理過程中發揮著重要作用。許多人同意直覺可以引導他們，但小心謹慎，以免被誤導。他們特別謹慎，因為直覺沒有證明力，例如，在醫療法律情況下。“工作經驗”被認為是依賴直覺的先決條件。一些參與者認為直覺是非理性和無效的。所有參與者都表示，直覺之後必須有分析推理。沒有發現文化差異。醫生作為一個人和他/她的專業都被認為是使用直覺的重要決定因素。
結論醫院專家在診斷推理中使用直覺元素，與一般的人類決策模型一致。然而，他們對其作用和價值的分歧似乎比之前在全科醫生中所顯示的要大。更好地理解如何利用直覺，同時避免陷阱，以及如何培養“熟練的”直覺，可能會提高醫院專家診斷推理的質量。
- 臨床推理
- 醫院專家
- 決策
- 直覺
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個探索直覺在醫院專家診斷推理中的作用的研究。
這項研究在兩個歐洲國家進行。
所使用的定性方法使研究人員能夠研究專家對該主題的觀點以及他們附加到概念上的含義。
研究人員的目的並不是為計算直覺(如直覺)的預測值而收集數據。
簡介
直覺知識，即通過直覺自動認識，被認為是人類決策的一個組成部分，也是臨床推理的一個階段。1 2對歐洲全科醫生(gp)的研究表明，在診斷推理過程中，他們將直覺這種特定形式的直覺視為一種熟悉而有價值的現象。3.事實上，在診斷兒童嚴重感染時，全科醫生的感覺“有問題”是所有症狀和體征中最好的預測因素。4直覺的積極作用也被確定在護理領域。5 - 7然而，醫學文獻並沒有提供太多關於醫院專家是否在日常實踐中使用直覺知識，如直覺，以及他們對直覺的依賴程度。8 - 11
現有的診斷推理理論是雙過程理論，涉及到人的決策模型。1 12 13該理論假設了兩個持續相互作用的推理過程，分析推理(AR)和非分析推理(NAR)。AR是一個深思熟慮和理性的過程，緩慢而苛刻。NAR是一種快速、自動和毫不費力的過程，被描述為直觀的。AR和NAR產生的誤差相似。14
本研究集中在醫院專家診斷推理過程的直觀方麵，即主要在醫院環境中臨床工作的醫生。他們如何體驗、使用和珍視直覺?當使用直覺知識(如直覺)時，專業之間存在哪些好處、陷阱和差異?
方法
采用定性描述性研究設計，探討專家關於診斷推理和直覺知識的觀點，以及他們附加在這些概念上的意義。15 - 17日數據通過焦點小組收集，由專家采訪者和兩名受過專門培訓的醫學生主持，使用主題指南(箱1)．
主題指南
描述非分析推理，更具體地說，是直覺和直覺
直覺和分析過程之間的相互作用
平衡直覺和分析過程
直覺的觸發因素
依靠直覺
直覺的決定因素
專業差異
在荷蘭組織了三個焦點小組，在比利時的荷蘭語區弗蘭德斯組織了三個焦點小組，在28名醫院專家中進行了有目的的抽樣調查。招募的參與者是那些第一個在醫院看病人的專家(見表1)．他們經常對病人情況的嚴重性做出快速評估，其中直覺知識可能發揮明顯的作用。8在每個焦點小組會議之後，腳本都被改編以引出更多的解釋或在接下來的小組中討論其他主題。
所有討論的錄音都被逐字記錄下來，並檢查是否有錯誤。數據分析采用開放編碼。由荷蘭和佛蘭德研究人員創建的代碼書在達成共識後進行了比較和合並。在這些初級代碼的基礎上，製定了一個通用的代碼書，包括以下類別:直覺描述、決定因素、專業、醫學教育、直覺感覺和其他。創建這些類別是為了支持對數據的進一步編碼和分析。循環和迭代的過程是使用交叉分析觀察到的複發趨勢和代碼。這個循環過程在數據飽和時終止。在最後的分析中出現了以下主題:術語、對直覺的信任、直覺的過程、決定因素、專業之間的異同、防禦性醫學、醫學教育和兩國之間的差異。所有數據均采用NVivo軟件包進行分析。編碼和分析過程是由兩位第一作者分別完成的，當時是最後一年的醫學院學生在做一項研究選修課，並由兩位最後作者檢查。
患者和公眾參與聲明
沒有患者或公眾參與。
結果
術語
所有參與者都承認直覺知識是他們診斷推理過程的一部分(引用1.1;看到表2)，但他們表達的方式各不相同，例如，它是你剛剛出現的東西，或者它就像模糊的邏輯。他們把直覺描述為一種潛意識和聯想的過程。一些有時模糊的術語被用作同義詞，如感覺、直覺和直覺(引用1.2)。一些醫院專家使用模式識別這個術語來表示直覺(引用1.3)。
相信直覺
所有參與者在診斷推理過程中都承認直覺知識，但他們對這個概念的看法差異很大。一些專家說他們非常依賴自己的直覺，而另一些專家則相當不信任(引用2.1-2.2)。一些參與者說，直覺、直覺和NAR隻是基於感覺，因此不可靠(引用2.3)。然而，大多數參與者將直覺視為積極的東西，為他們的診斷過程提供了附加價值(引用2.4)。大多數專家都同意，他們基於直覺的第一個假設通常與最終的診斷相差不大，這意味著他們的直覺具有很高的有效性(引用2.5)。一個被廣泛討論的陷阱是直覺會被偏見所影響(引用2.6)。隧道視野和過早閉合是其他可能導致漏診的偏見的例子。一些專家指出，他們也應該警惕因高估自己而產生的虛假的安全感(引用2.7)。
直觀的過程
參與者描述直覺是在第一次與病人接觸時表現出來的，例如，通過識別以前遇到的疾病模式，或在看到病人或聽到他們的故事時獲得一種好或壞的感覺(引用3.1)。據說，從病人的故事或他們的症狀和體征中出現的信號會觸發一種警覺性。不合適的地方在於表達的方式。直觀的過程通常包括自動感知的結果(引用3.2)。一位專家將其描述為對病人的直觀印象的多感官體驗(引用3.3)。
直觀生成的工作假設可以指導進一步的診斷過程和治療(引用3.4)。一些參與者表示，這種類型的推理節省了大量不必要的調查(引用3.5)。
所有參與者都表示，直覺是開始診斷過程的重要工具，但最終診斷永遠不會完全基於直覺。直覺之後必須有分析推理(引用3.6)。參與者表示，診斷推理實際上意味著在直覺推理和分析推理過程之間取得平衡(引用3.7)。由於時間的原因，單純使用分析推理是不可能的(引用3.8)，而單純使用直覺則缺乏證據(引用3.6)。這種平衡和相互作用取決於情境或上下文(引用3.9)。遇到不安全感或模糊的症狀時，一種警覺性會確保醫生保持警惕，並會進一步調查，而一種安心感則會導致“警惕的等待”。
決定因素
醫學知識和經驗經常被一起提到，作為發展直覺的基礎(引用4.1)。參與者提到，經驗是最重要的決定因素，更具體地說，是“在職經驗”以及從自己的錯誤中吸取教訓。醫生的經驗越少，他/她的方法就越具有分析性。一些參與者表示，年輕的醫生不相信，而且根據一些人的說法，不應該相信他們的直覺，因此會谘詢專家導師以獲得進一步的指導(引用4.2)。
專業間的異同
盡管所有參與者都承認直覺知識在診斷過程中的作用，但不同專業的醫生做出診斷的方式有所不同。越是一般的專業，如內科或急診醫學，直覺的作用就越大。在及時的決策可以挽救生命的情況下，直覺知識被視為判斷的主要來源(引用3.9)。相比之下，一些診斷範圍有限的專科不需要經常使用直覺(引用5.1)。兒科和精神病學是這樣的專業，直覺似乎發揮了主要作用，因為它更主觀的性質(引用5.2)。根據專家的說法，全科醫生更接受和更合適使用直覺，他們在短時間內看到大量患者，問題非常不同，症狀往往模糊不清(引用5.3)。全科醫生的直覺通常被醫院專家認為是有價值的。雖然專家的領域是他們使用直覺的重要決定因素，但他們的個性和共情能力(引用5.4)也起著作用。一位參與者認為同理心是使用直覺的先決條件。此外，我們發現，在同一領域工作的專家對直覺的看法仍然存在很大差異。
防禦性醫療
根據參與者的說法，社會不會接受純粹基於直覺的決定;需要證據。一些參與者表示，他們用理性的論據來支持他們憑直覺獲得的假設，作為一種保護，以應對同事的指控或法律當局的指控(引用6.1)。在這方麵，循證醫學被認為是有用的。但有專家認為，在日常實踐中，循證醫學並不總是適用的，需要在循證醫學與其他類型的推理之間取得平衡(引用6.2)。
醫學教育
直覺作為醫學教育的一個組成部分是一個被廣泛討論的主題。大家一致認為，直覺的發展不能從理論上教授。“在職經驗”被認為是獲得直覺知識的重要因素(引用4.1)。有用的方法包括讓學員意識到自己的直覺，讓他們尋找解釋警報感的觸發線索，以及自我反思、工作場所的直接反饋和有經驗的同事與他們一起思考(引用7.1-7.3)。
兩國之間的分歧
一項比較比利時和荷蘭醫院專家的價值、經驗和使用直覺的方式的研究顯示，在重要性上沒有差異。我們注意到的唯一不同之處是對引言中使用的某些術語的保留。在荷蘭，當使用“非分析性推理”這個術語時，第一組的一些參與者表現出抗拒，“因為專家應該分析性地思考”。在接下來的兩個荷蘭小組中，我們在介紹過程中使用了“直覺”一詞，導致了一場沒有問題的公開討論。在佛蘭德斯，為了避免和荷蘭人一樣的誤解，我們首先要求他們描述診斷推理過程。來自佛蘭德斯的參與者對“直覺”一詞持保留態度。他們經常提到法醫學方麵(引用6.1-6.2)。在荷蘭，這些方麵幾乎沒有被討論。
討論
這項焦點小組研究表明，直覺推理過程在醫院專家的診斷推理中起著重要作用。盡管最初對“直覺”一詞有所保留，但許多參與者都同意，他們的直覺確實指引著他們，但他們小心翼翼地不被誤導。他們特別謹慎，因為直覺沒有證明力，例如在醫療法律情況下。盡管關於直覺有效性的意見各不相同，但大多數人認為直覺提供了附加價值。直覺在診斷過程中充當向導，或作為進一步調查的觸發器，在需要時可以快速做出決定，並減少不必要的調查。大多數醫學專家在診斷過程中混合使用直覺和分析推理，但這兩種方法之間的平衡受到專業和個性的影響。
這項研究在兩個國家的幾家醫院進行，涉及各種各樣的專業，因此提供了一個關於荷蘭語國家對直覺的看法和使用的廣泛觀點。雖然一些焦點小組隻包括少量參與者，但這導致了更深入的對話。作為焦點小組的潛在參與者，我們有意抽取了那些在醫院與患者有第一次接觸的專家，這意味著更多的可能診斷。未來在沒有第一次接觸病人的專家小組中進行的研究，可能會揭示醫院專家的直覺推理過程是如何發揮作用的。
哲學家範·德魯根布魯克(Van Droogenbroeck)的博士論文中也報告了關於直覺知識價值和經驗的類似結果。18她的民族誌研究得出結論，大多數醫院專家最初都是“自動駕駛儀”，診斷過程中涉及大量的“隱性知識”。醫生的知識可以被定義為一個豐富的網絡，其中包含許多相互關聯的知識節點。醫生的知識大多是心照不宣的，但往往可以很容易地檢索和調動起來。在很大程度上，它最初是由在特定醫療問題中無意識地感知到的線索引起的，從而導致一種公認的模式或觸發一種警覺性，或者由因果推理引起的。13日19相關的隱性知識大多成為自動意識知識(NAR)，因而可用於醫學問題的分析(AR)。這取決於醫生的知識和專業知識的質量，這種自動檢索相關知識的過程將如何準確和有效。20.有時一個線索就足以指向正確的解決方案，但更多情況下，不同的線索隻有在彼此的上下文中才有意義。21盡管在診斷過程中涉及了大量隱性知識，但醫院專家對此仍持保留態度。我們的結果與Van Droogenbroeck的結果相吻合，這一事實證實了我們發現的有效性和重要性。
以前在全科醫生中進行的研究也得出了類似的結果。3.全科醫生主要談論的是直覺，3.醫院專家使用了各種各樣的術語，似乎對直覺、直覺感覺和NAR這些術語有更多的保留，而且更多地提到直覺推理過程可能帶來的負麵後果。總的來說，他們在直覺推理過程的決定因素和觸發因素上達成了一致，即“在職經驗”、性格以及對符合或不符合的圖像/或跡象和症狀的識別。雖然全科醫生強調背景信息在診斷過程中的重要作用，3.醫院的專家們幾乎沒有提到這一點，他們強調的是經驗。全科醫生和醫院專家的診斷過程由直覺過程和分析過程之間的相互作用組成，如雙過程理論所述。3 13在全科醫生中，直覺會確認全科醫生是否在正確的軌道上，或者警告他們采取行動是必要的。13一種警覺性促使全科醫生或醫院專家提高警惕。3.然而，大多數醫院專家同意，基於直覺的假設必須遵循分析推理，從而得到進一步調查的證實。全科醫生更多地把直覺當作指南針，引導他們度過不確定而複雜的情況和繁忙的辦公時間。3.
然而，關於直覺在醫學界的應用仍有很多爭議，22日23日盡管目前的觀點表明，每個人都結合使用直覺和分析推理，而所謂的“熟練直覺”是可以信任的。24 - 26日在任何情況下，年輕醫生都可以在培訓期間了解這些最新的見解。對於將直覺納入醫學教育的可能性，全科醫生比專家更積極。3.分享在本研究中獲得的見解可以幫助優化住院醫師培訓中直覺推理過程的發展。
診斷階段的自我反思，以及來自經驗豐富的同事關於直覺推理過程的快速和專家反饋，可以提高他們的培訓質量並改善醫療保健。27學會優化直覺和分析過程之間的相互作用可能是防止診斷錯誤的最好方法。這種方法完全符合循證醫學的概念，即整合最佳的可用證據、醫生的知識和經驗以及患者的偏好。28在住院醫師培訓中實施直覺，與主張認識隱性知識的教育觀點和理論相一致。18最後，接受直覺作為診斷推理的一個重要和有價值的部分可以幫助它獲得更多的認可。荷蘭醫學紀律法庭做出的決定表明，直覺被這些大學視為醫生專業標準的一部分，29強調在法醫學背景下獲得更多認可直覺的重要性。
一個值得注意的觀察是，關於直覺過程的術語仍然很模糊;不同的術語被用作同義詞，同樣的詞也有不同的解釋。根據全科醫生之間的類似研究結果，30.醫院專家之間的德爾菲程序可能會導致對醫院環境中直覺過程的更精確和有效的描述。這將增加在住院醫師培訓中實施直覺的可行性，並開始未來的進一步研究。盡管到目前為止還缺乏對醫院環境中直覺過程的精確定義，但忽視這些過程的結果，而不是將它們整合到診斷推理中，可能是一個更重要的問題。總之，直覺知識在醫生的診斷推理中起著不可否認的作用，在醫院環境中也是如此。更好地理解如何利用直覺，同時避免陷阱，以及如何培養“熟練的”直覺，可能會提高醫院專家診斷推理的質量。
致謝
我們感謝焦點小組的所有參與者，感謝主持人Ina Brouwer和Jessica Fraeyman，感謝醫學本科生Janieke Stoeten, sophie de Groen和Anne Schuurman。
參考文獻
腳注
患者發表同意書不是必需的。
貢獻者NVdB:收集數據，分析，起草手稿，最終批準。BH:收集數據，分析，起草手稿，最終批準。PLPB:收集數據，分析，起草稿件，最終批準。ECFS:進行研究設計，收集數據，分析，起草手稿，最終批準。PVR:進行研究設計、分析、起草稿件、最終審定。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明所有數據——六份成績單、代碼本和專題分析結果——均可通過通訊作者共享。