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摘要
介紹甲狀腺癌的發病率在整個發達國家不斷增加，自20世紀90年代以來已成為增長最快的惡性腫瘤。2014年，共有2693名澳大利亞人和302名新西蘭人被診斷患有甲狀腺癌，預計2018年這一數字將上升到3650人。本議定書的目的是建立一個基於兩國人群的臨床質量登記處，以監測和改善澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌患者的護理質量。
方法與分析澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌登記處(ANZTCR)旨在收集經組織病理學報告證實的所有年齡在16歲以上的甲狀腺癌患者的臨床數據，這些患者已在提供服務的醫院進行診斷、評估或治療。在莫納什大學的業務支持下，成立了一個多學科指導委員會，於2017年初成立了ANZTCR。該登記的試點階段目前在維多利亞州、新南威爾士州、昆士蘭州、西澳大利亞州和南澳大利亞州進行，預計2018年將有20多個地點加入該登記。采用改進的德爾菲過程來確定注冊中心報告的臨床質量指標，並製定了包含甲狀腺癌診斷、病理、手術和90天隨訪信息的最低數據集。
未來的計劃ANZTCR的建立為澳大利亞和新西蘭進一步了解目前治療甲狀腺癌的實踐和確定結果的差異提供了機會。內分泌外科醫生參與支持這項倡議是至關重要的。雖然試點登記的重點是早期臨床結果，但預計未來收集的長期結果數據，特別是預後不良疾病患者的數據，將為登記增加顯著的進一步價值。
- 內分泌腫瘤
- 保健質量
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們概述了甲狀腺癌兩國臨床質量注冊(CQR)的建立，包括治理、招募框架、臨床質量指標、最小數據集、數據訪問政策和報告結構的建立。本CQR是根據澳大利亞臨床質量注冊的操作原則製定的。
國際上很少有已建立的甲狀腺癌登記。這是一個由外科醫生驅動的甲狀腺癌選擇退出CQR，由內分泌外科醫生直接向注冊表提供數據。這可以作為研究人員開發CQRs的模型。
並非所有的甲狀腺癌手術都是由內分泌外科醫生進行的。目前，雖然站點參與是可取的，但並不要求所有在站點進行甲狀腺癌手術的外科醫生都參與。這將是登記處今後的一項重要活動。
在澳大利亞和新西蘭，耗時和勞動密集型的網站治理審批程序是推廣注冊的主要障礙。
介紹
甲狀腺癌是澳大利亞男性第四常見的癌症，在15-39歲的澳大利亞女性中是第三常見的癌症。1在包括澳大利亞和新西蘭在內的發達國家，甲狀腺癌的發病率不斷上升，自20世紀90年代以來，它已成為增長最快的惡性腫瘤。1991年至2009年間，澳大利亞甲狀腺癌病例增加了250%。22018年，預計澳大利亞將有大約3300例甲狀腺癌新病例，3.新西蘭新增病例約350例。4從2007年到2020年，甲狀腺癌發病率預計將以略低的速度增長，男性為33%，女性為62%。3個5
最常見的甲狀腺癌有很好的長期預後，在所有非皮膚癌中，甲狀腺癌的5年生存率最高，達98%。6甲狀腺癌患者通常接受全甲狀腺切除術或半甲狀腺切除術。在全甲狀腺切除術後，高危患者可能接受放射性碘(RAI)的甲狀腺床消融術，隨後進行甲狀腺抑製治療。整個甲狀腺切除和RAI消融導致終生依賴甲狀腺激素(左旋甲狀腺素)藥物治療。7
治療的並發症
盡管有高效的治療和良好的長期結果，但仍可能發生一些嚴重的手術和術後並發症，並與長期的身體和心理疾病有關。8具體而言，甲狀腺切除術的並發症，如暫時的聲音改變，可能在高達80%的患者中發生，以及由於喉返神經損傷導致的永久性聲帶麻痹，從而導致聲音嘶啞，兩者都可能影響就業和生活質量。9 - 11術後低鈣血症，由於損傷導致剩餘甲狀旁腺功能不全(甲狀旁腺功能減退)，可能導致嚴重痙攣等症狀，需要在手術後暫時(高達15%)或永久(0.7%-3%)住院治療12並且需要用骨化三醇療法和補鈣進行永久性治療。出血和傷口感染並不少見，13RAI治療可能會有副作用，比如口幹症。根據癌症病理和疾病的階段，癌症可能會複發，需要額外的治療。在隨訪中，遠端轉移可能發生在高達6%-20%的病例中，並顯著增加癌症特異性死亡的風險。14
管理、治療和結果的差異
甲狀腺癌的管理、治療和結局存在顯著差異，特別是在診斷調查和預處理掃描的作用方麵;最佳手術範圍(全甲狀腺切除術或半甲狀腺切除術);對小型低風險癌症進行積極監測;中央淋巴結清掃(治療性和/或預防性);手術後的結果(如喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能減退);術後激素治療、鈣和維生素D治療;和RAI治療(供應和劑量)。15手術範圍可能受到外科醫生病例量(外科醫生經驗的衡量標準)和地理位置的影響。16經驗豐富的外科醫生更有可能進行中央頸部解剖，在適當的情況下安排RAI的管理，手術並發症的發生率較低。由高容量甲狀腺外科醫生進行的甲狀腺切除術發生甲狀旁腺功能減退、喉返神經損傷和永久性癱瘓(取決於原發腫瘤的大小)的風險低於2%。相比之下，由經驗不足的外科醫生進行手術時，並發症的發生率更高。17 18因此，建議對甲狀腺癌患者進行手術的外科醫生每年至少要進行20次甲狀腺切除術。19
臨床質量注冊
一種行之有效的減少結果差異的策略是使用臨床質量登記(CQR)測量和比較高質量的疾病特異性數據。這一策略已經在一係列外科學科中得到了成功的測試，包括創傷，20.心髒手術,21移植,22乳房手術,23減肥手術,24聯合手術25還有癌症治療。26CQRs提供了收集高質量數據的最有效方法，是質量改進的工具。當CQRs在州或國家層麵被引入時，它已經成為臨床最有價值的質量改進工具之一。27澳大利亞衛生保健安全和質量委員會(ACSQHC)提倡開發CQRs，特別是在關鍵的高負擔領域，包括心髒病、肌肉骨骼疾病和癌症。28
甲狀腺癌護理質量的測量
迄今為止，國際上很少有甲狀腺癌登記。一些比較著名的甲狀腺癌登記包括一個前瞻性的國家臨床甲狀腺癌數據庫(DATHYRCA)，該數據庫由丹麥頭頸部癌症小組於1996年實施，收集來自丹麥五個治療甲狀腺癌患者的丹麥中心的數據;甲狀腺癌護理合作組織是1986年在美國建立的一個多機構甲狀腺癌登記處，其中包括14個主要的學術醫療中心，每年對患者進行平均5年的隨訪。29在美國，美國甲狀腺協會正在與甲狀腺髓樣癌(MTC)登記聯盟合作，建立一個未來10-15年內所有新診斷為MTC患者的數據庫。雖然單一機構的數據庫已經很好地發表，並提供了關於了解甲狀腺癌的極有價值的數據，但關於甲狀腺癌護理質量的多機構數據庫和/或登記處的數據很少被發表。30.
基本原理
甲狀腺癌的管理是根據公認的國際指南。31然而，鑒於缺乏澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌患者預後的人群水平數據，臨床醫生在堅持最佳實踐方麵可能存在差異，因此，甲狀腺癌患者的個體預後也存在差異。此外，雖然有詳細的指南，但關於患者亞群的最佳管理仍然存在問題。澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌登記處(ANZTCR)是一個CQR，旨在為澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌患者的護理和預後提供全麵的證據基礎。登記將確定護理質量和結果的差異，目的是減少差異，改善患者結果和生存率。本文介紹了ANZTCR的建立和初步實現。
方法與分析
建立ANZTCR
在澳大利亞，大多數甲狀腺手術是由專業內分泌外科醫生進行的，以澳大利亞和新西蘭內分泌外科醫生(ANZES)為代表。澳大利亞各地的一些學術和醫療機構收集了關於甲狀腺手術的長期和重要數據。2016年，ANZES同意通過建立一個多中心、兩國的甲狀腺癌CQR來領導甲狀腺癌質量改善的演變，該CQR將包括用於監測和基準臨床護理的臨床指標。在澳大利亞和新西蘭，可能有超過50個地方為甲狀腺癌患者進行手術，包括大都市、地區和私人中心。雖然一開始僅限於短期隨訪，但獲得患者隨訪信息以提供甲狀腺癌治療後長期結果的進一步證據的重要性也已被確定，並將在登記的後續階段實施。
患者和公眾參與
澳大利亞甲狀腺基金會(ATF)的一名患者和代表是ANZTCR指導委員會的成員，並參與了研究的設計。研究結果將通過ANZTCR網站發布給研究參與者，該網站將鏈接到所有研究成果、報告和通訊。ATF還將在向患者傳播登記輸出信息方麵發揮作用。
治理結構
協調中心
ANZTCR協調中心位於莫納什大學流行病學和預防醫學係，在ANZTCR指導委員會的指導下管理登記處的核心活動。莫納什大學擁有數據的保管權，其中包括對注冊中心內持有的患者信息的隱私、安全和完整性負責。
現場調查人員
ANZTCR注冊中心是一個多中心、研究者驅動的努力。每個站點的首席研究員(PI)負責確保在其站點進行的研究活動符合倫理委員會的批準、研究方案、站點注冊協議和相關政策文件。現場研究活動包括確定招募患者和數據收集，由PI在每個現場監督。
指導委員會
ANZTCR指導委員會是多學科的，由ANZTCR臨床領導主持，由主要利益相關者的代表組成，包括:內分泌外科醫生(來自每個管轄區);內分泌學家;澳新銀行(anz);消費者;數據庫管理;莫納什大學。該委員會還在擴大，包括一名耳鼻喉科(ENT)外科醫生代表。它每季度召開一次會議，並在指導注冊中心戰略和政策、監測數據收集和質量保證、審查數據請求和製作數據報告和出版物方麵發揮重要作用，這符合澳大利亞臨床質量注冊中心的操作原則。32
管理委員會
管理委員會每兩周開會一次，監督登記處的日常運作。將視需要設立其他小組委員會，包括查閱資料小組委員會。
注冊人口
所有確診為原發性甲狀腺癌且年齡≥16歲的患者，均有資格參加該登記。
退出過程
注冊中心的招聘采用了選擇退出流程，該流程已在澳大利亞75%以上的CQRs中成功應用。33這種方法的基本原理是通過實現接近100%的種群覆蓋率來最小化選擇偏差。通過限製“挑選”參與者的可能性或省略標準同意流程無法捕獲的特定患者群體，臨床有效性提高，能夠對不同地點和其他地理區域的健康結果差異進行有意義的分析和比較。選擇退出程序使全麵的公共衛生信息得以報告和分析，提高了影響和告知臨床指南、政策製定和供資決定的能力。34-36
參與招聘
在任命PI負責該站點的注冊並獲得參與站點的研究治理辦公室的授權後，參與站點的患者招募開始。招聘大綱載於圖1。
患者招募框架。ANZTCR，澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌登記處。
第一階段所有經ANZTCR研究管理批準的醫院根據組織學確認(術後1-2周提供)診斷為甲狀腺癌的患者都有資格參加。除了確認甲狀腺癌診斷和患者信息披露外，外科內分泌科的治療內分泌外科醫生(或指定的工作人員)將在ANZTCR研究電子數據采集(REDCap)數據庫中輸入最少的患者詳細信息，在已批準放棄同意的地點，臨床醫生將這些信息提供給注冊中心。
第二階段:莫納什大學ANZTCR協調中心將識別登記在案的患者，並通過郵寄方式邀請他們參與研究。郵寄將包括一封介紹信，解釋這項研究，包括關於研究目的的信息，研究的可能結果(包括研究結果的發表)和ANZTCR參與者解釋性聲明的副本。使用退出程序，如果患者選擇不參加研究，他們將聯係莫納什大學。如果患者在兩周內未聯係研究協調員，則假定參與。
第三階段:如果參與者沒有選擇退出登記，內分泌外科醫生將在手術後90天將參與者的診斷、手術、病理和治療數據輸入登記數據庫。
臨床醫生訂婚
ANZTCR是一項對接受手術治療的新診斷甲狀腺癌患者的觀察性研究。它收集可識別的患者關鍵診斷、臨床、治療和並發症數據，從診斷到甲狀腺癌手術後90天。該登記處是多中心的，在維多利亞州、新南威爾士州、昆士蘭州、西澳大利亞州和南澳大利亞州的參與地點運營，並於2019年擴展到新西蘭。自從注冊成立以來，我們已經收到了來自澳大利亞和新西蘭超過35個地點的近30名內分泌外科醫生的興趣。
內分泌外科醫生通過ANZES了解注冊信息。ANZTCR每季度向所有ANZES成員分發通訊，告知他們登記處的活動和進展。登記處職員前往參與工作的醫院探訪臨床醫生，介紹登記處的情況。在每個站點的注冊中心的PI和副調查員還充當注冊中心的大使，並促進站點內的參與。臨床醫生參與表格被發送給所有內分泌外科醫生，概述項目並邀請臨床醫生參與注冊。
莫納什大學ANZTCR協調中心負責向外科醫生分發臨床醫生參與表格，並在招募患者和收集數據之前整理簽署的表格。對於臨床醫生來說，這是一個隻有一次的過程，並由外科醫生同意參與注冊，並輸入參與醫院和私人診所中他們作為診斷或治療臨床醫生列出的所有患者的數據。
數據收集
患者人口統計和臨床數據主要通過使用REDCap(一個安全的基於web的數據庫)直接數據輸入由網站提交。臨床醫生(或他們的數據管理員)負責將他們的患者數據直接輸入ANZTCR REDCap數據庫(ANZTCR- rcd)。也正在開發從現有機構數據庫將數據導入ANZTCR-RCD的機會。現場工作人員接受了使用數據庫的培訓，並提供了數據輸入手冊，以協助高質量的數據收集。收集的數據包括90天隨訪的人口學和臨床數據。ANZTCR的工作人員將通過每個地點的衛生信息服務單位定期檢查病例確定情況。使用商定的數據要素定義可確保所收集的信息是一致和統一的，為分析提供可靠和可比較的數據。已編製了詳細的數據字典，其中包括數據元素、格式、範圍和驗證規則和定義，並將在帶有版本控製的文檔管理下進行維護。
最小數據集和質量指標
為了對臨床護理進行基準測試，CQRs需要在預定義的時間間隔內進行係統測量，並有能力向參與的臨床單位報告信息。采用改進的德爾菲法，參考國際甲狀腺癌指南和相關文獻，製定了一套甲狀腺癌臨床指標，其參數見表1。修改後的德爾菲過程的詳細方法將單獨發表。在臨床指標製定之後，製定了一個最低數據集，其中包括與指標相關的變量，患者識別和接觸所需的變量，以及與早期甲狀腺癌管理特別相關的其他變量。數據字段的選擇及其定義來源於國家數據規範，如存在的元數據在線注冊表，以及國際甲狀腺癌注冊數據詞典，其中術語在澳大利亞上下文中沒有定義。一旦最終名單產生，ANZTCR指導委員會就會批準。ANZTCR收集的數據項概述在表2。
數據訪問策略
臨床醫生可以通過注冊數據庫訪問他們自己的數據。根據ANZTCR數據訪問政策(在線)，經ANZTCR指導委員會和倫理委員會批準後，研究人員可以訪問注冊數據補充材料）.位於莫納什大學的ANZTCR協調中心是與獲取注冊數據有關的事宜的聯絡點。
報告
根據2008年ACSQHC的運作原則，ANZTCR將在開始定期報告前經曆一段時間，建立和接納參與地點。在大約兩年的時間結束時，ANZTCR將根據其目標和進一步推廣的適用性進行審查。兩年以後，當獲得足夠成熟的數據時，ANZTCR預計將產生一係列定期報告，包括:年度報告和臨床質量指標的基準去識別報告(已識別的數據將秘密地提供給參與站點)。
討論
ANZTCR在全國建立後，將監測診斷、治療和結果，通過更好地遵守基於最佳實踐的甲狀腺癌管理指南，確定與更好結果相關的護理模式和實踐。該登記還將能夠識別預測有利和不利治療結果、術後並發症和預後的風險因素，從而實現治療和隨訪的分層。ANZTCR將強調甲狀腺癌特定治療方法的風險和益處，並在甲狀腺癌手術護理的常規管理中建立國際基準。此外，ANZTCR為長期臨床隨訪、探索治療結果的亞研究和臨床試驗提供了平台基礎。我們相信ANZTCR通過其積累的重要甲狀腺癌隊列將有助於確定最佳實踐管理，特別是在複雜的低發病率預後差的甲狀腺癌病例中。
ANZTCR的主要特征之一是它是一個基於外科醫生的CQR，外科醫生可以直接將他們的患者數據輸入ANZTCR- rcd。雖然這種結構有許多好處，包括減少與雇用額外工作人員和特定主題培訓相關的數據收集成本，但也有一些潛在的挑戰。其中一個主要的挑戰是外科醫生的參與。然而，由於注冊表得到了ANZES(一個內分泌外科醫生專業協會)的支持，我們在建立階段有很高的參與度。為了保持這種參與，我們分發了關於注冊表更新的季度通訊，並邀請外科醫生參與臨床質量指標和最小數據集的開發。不斷審查和改進數據集將確保數據收集負擔保持在最低限度。此外，注冊數據庫允許外科醫生運行現場患者級別，並實時彙總數據報告，用於臨床護理。該注冊中心還將為外科醫生提供“ANZTCR有價值的貢獻者”標誌，用於他們的電子郵件簽名、信紙抬頭和/或網站上，並已被澳大利亞皇家外科醫生學院持續專業發展計劃批準為臨床審計活動。
來自CQRs的數據通常具有很強的外部有效性，特別是在結果的概括性和外推方麵，然而偏差可能存在，37特別是由於登記數據的性質是外科醫生得出的。最初的質量保證過程將包括對參與的外科醫生記錄的抽樣審計。在未來，為了確保病例的確定，ANZTCR可能每月從參與網站HIS或維多利亞州癌症登記處獲得數據摘錄，等待批準。隨著注冊的擴大，它還將聘請從事甲狀腺癌手術的非專業內分泌外科醫生，包括耳鼻喉科醫生。
為了開始患者招募，注冊中心需要在參與地點尋求倫理批準和治理授權。隨著CQRs變得越來越普遍，已經引入了標準指南，使倫理過程更易於管理。特別是，全國相互接受計劃簡化了除塔斯馬尼亞州(和北領地)外所有州所有公立醫院的道德規範。私家醫院仍可選擇透過新醫檢計劃參與。然而，獲得站點治理批準的過程仍然是既耗時又勞動密集型的。38 39最後，CQRs麵臨的最重要的挑戰可能是確保其可持續性的持續資金。目前，ANZTCR有足夠的資金支持初始試點階段的注冊，但為了推進全國推廣並實施長期臨床隨訪和患者報告結果，還需要額外的資金。這一點尤其重要，因為需要長時間的隨訪以確定與複發相關的結果。30 40盡管如此，考慮到對患者、臨床醫生和更廣泛的利益相關者的好處，以及臨床醫生的高水平參與，我們樂觀地認為，這些好處將及時實現。
未來的發展方向
該登記目前處於試點階段，以評估可行性和臨床醫生的可接受性。在試驗結束後，該注冊表的長期目標是包括來自患者、多學科臨床醫生和數據鏈接的長期隨訪數據，重點關注癌症生存問題以及預後較差和複發性癌症的管理。
致謝
作者感謝澳大利亞和新西蘭內分泌外科醫生(ANZES)和澳大利亞甲狀腺基金會(ATF)對ANZTCR的持續支持。我們也感謝澳大利亞甲狀腺基金會代表、ANZTCR指導委員會成員Madeleine Allnutt女士的貢獻。
參考文獻
腳注
貢獻者LJI、JD和SA撰寫了手稿的初稿，並製定了注冊表協議。JS領導了澳大利亞和新西蘭甲狀腺癌登記處(ANZTCR)的發展，並擔任ANZTCR指導委員會主席。其餘作者CB、JG、DL、JAM、WMR、SS、DT、DW和JZ為指導委員會成員，參與了議定書的製定，對手稿的各個草稿進行了審查和反饋，並批準了最終手稿。
資金作者感謝阿爾弗雷德基金會及其行業合作夥伴美敦力對ANZTCR的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意不是必需的。
倫理批準該項目已根據國家相互接受(NMA)計劃獲得Alfred Health HREC的倫理批準(HREC/16/Alfred/61)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
合作者澳大利亞和新西蘭內分泌外科醫生(ANZES)和澳大利亞甲狀腺基金會(ATF)。