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摘要
客觀的基於一項隨機試驗的數據，從社會角度評估基於暴露的互聯網提供的認知行為療法(internet-CBT)對患有腸易激綜合征(IBS)的青少年來說，與候補對照相比，是否是一種具有成本效益的治療方法。
設計試驗內成本-效果分析。
設置參與者是通過新聞媒體和廣告接觸的初級、二級和三級保健診所從整個瑞典招募的。
參與者診斷為腸易激綜合征的青少年(13-17歲)。
幹預措施參與者被隨機分配到基於暴露的網絡認知行為療法(包括青少年每周10個模塊和父母每周5個模塊)或候補名單。
結果測量主要健康結果是通過將兒科生活質量量表(PedsQL)得分映射到EQ-5D-3L效用中估算的質量調整生命年(QALY)。次要結果是PedsQL量表的點改善。在基線和治療後10周收集有關健康結果和資源使用的數據。資源使用使用Trimbos和精神病學醫療技術評估成本問卷(TIC-P)進行測量。增量成本-效果比(ICER)計算為組間平均成本差除以平均結果差。
結果基本案例結果顯示，互聯網- cbt的成本平均為170.24美元(95% CI為63.14至315.04)，比等待名單的參與者多。網絡- cbt組青少年的QALY略有增加(0.0031;95% CI 0.0003至0.0061)，與等待列表相比，PedsQL平均提高了5.647點(95% CI 1.82至9.46)。考慮到瑞典人的支付意願閾值，互聯網- cbt的ICER為54916美元/QALY，成本效益概率為74%。PedsQL結果的ICER為85.29美元/分改善。
結論為患有腸易激綜合征的青少年提供互聯網- cbt可以改善與健康相關的生活質量，並以比等待列表控製更高的成本產生少量的QALY收益。因此，考慮到強有力的療效證據、小的QALY收益和低成本，互聯網- cbt可能具有成本效益。
試用注冊號NCT02306369；結果。
- 青少年
- 認知行為療法
- 成本效益
- 腸易激綜合症
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項研究首次調查了基於互聯網的認知行為療法(internet-CBT)對患有腸易激綜合征(IBS)的青少年的成本效益。
努力使用映射技術將PedsQL分數映射到EQ-5D-3L實用程序，從而估計質量調整生命年。
結果受到時間範圍短和缺乏對青少年腸易激綜合征影響的維度敏感的多屬性效用工具的限製。
建議對患有IBS的青少年進行進一步的研究，調查互聯網- cbt與麵對麵交付的成本效益。
簡介
腸易激綜合征(IBS)是一種功能性腸道疾病，以腹痛或不適和大便不規律為特征。1它是兒科人群中最常見的功能性腹痛疾病，2影響約8%的兒童和青少年。年輕人的腸易激綜合征通常會持續到成年，並與殘疾有關，3.焦慮症狀和生活質量下降。4腸易激綜合征對醫療保健係統和家庭有重大的經濟影響。荷蘭一項關於腸易激綜合征兒童的研究估計，按當前價格計算，每名兒童每年的費用為3151.30美元，包括醫療保健和學校支持、旅行和自付費用以及父母的生產力損失。5醫療費用(住院和門診)占總費用的57.7%，父母生產力損失占22.2%。
有證據支持認知行為療法(CBT)在減輕腸易激綜合征患者症狀、改善心理健康和生活質量方麵的有效性，beplay体育相关新闻6 7但CBT治療的傳播很差。8互聯網提供的CBT (internet-CBT)提高了治療的可及性。9在基於暴露的CBT中，參與者引發IBS症狀並接近恐懼的情況，以減少與症狀相關的恐懼和逃避。9日10
幾項研究已經調查了基於暴露的互聯網- cbt在IBS症狀管理中的有效性，並在針對成人人群時顯示出積極的效果。11 - 13迄今為止，僅發表了一項針對兒科人群的研究，14也顯示出顯著的效益。這類幹預措施的有效性需要證據，但調查其成本效益也很重要。這些信息可以共同支持為患有腸易激綜合征的兒童和青少年提供此類治療的公共資源分配決策。因此，需要關於成本效益的證據來確定花費這些資源是否物有所值。迄今為止，很少有研究調查了成人樣本中基於暴露的互聯網- cbt針對IBS的短期成本效益，15日16而且沒有研究調查它在兒科人群中的成本效益。之前的一項隨機對照試驗(RCT)調查了基於暴露的互聯網- cbt對患有IBS的青少年的有效性，與等待列表對照相比，14並表明治療有效地減輕了IBS症狀，提高了生活質量。在為期10周的試驗期間，我們旨在從社會角度評估基於暴露的互聯網- cbt對患有IBS的青少年是否也具有成本效益。
方法
研究設計
這項試驗內經濟評價使用了作為療效隨機對照試驗的一部分收集的數據。試驗細節和結果已在其他地方發表。14總之，根據羅馬III標準，參與者需要確診腸易激綜合征，17年齡≥13歲和<18歲的患者納入研究。如果參與者正在接受心理治療或嚴重的心理或精神困擾，並且在前一個月缺課超過2天/周，則被排除在外。青少年和至少一名父母必須能夠讀寫，有基本的計算機技能和互聯網接入。通過新聞媒體和廣告接觸的初級、二級和三級保健診所在瑞典全國範圍內招募了參與者。
幹預措施
參與者在基線時由一個獨立的團體連續隨機分配到基於暴露的網絡- cbt或等待名單。共有101名青少年被隨機納入研究，47人接受網絡- cbt治療，54人接受候補治療。互聯網- cbt是基於成人腸易激綜合征的治療方案，12之前對青少年人群進行了評估。18這是一個基於網絡和治療師支持的幹預，涉及青少年和他們的父母。治療包括暴露練習，目的是減少恐懼和逃避，例如，吃引起症狀的食物和避免減輕症狀的行為，如休息。恐懼和逃避的減少反過來又會導致整體症狀水平的降低。19日20針對父母的模塊主要側重於父母在鼓勵青少年參與練習方麵的作用。網絡- cbt治療持續了10周，包括10周青少年模塊和5周家長模塊。青少年完成模塊的平均(SD)數量為8.5(2.1)，家長為4.3(1.0)。每個家庭都隨機分配了一位治療師(心理學家)，在整個研究過程中提供支持。在10周期間，幹預組和候補組都被允許在其他地方開始其他治療。在治療後評估後，等待名單中的參與者被交叉到網絡- cbt條件。
資源使用和成本
費用是從社會角度收取的，包括青少年的直接醫療費用和青少年及其父母的間接費用。直接醫療費用包括幹預費用，以及與青少年使用的醫療資源和藥物相關的費用。間接成本包括與缺勤有關的生產力損失和青少年在學校的效率降低，以及與缺勤有關的生產力損失和父母從事有償工作和無償家務勞動的效率降低。在基線和10周(治療後)使用Trimbos和醫學技術研究所精神病學評估成本問卷(TIC-P)收集數據，21廣泛使用的衛生服務收據清單，其中青少年及其父母都報告了他們在過去4周內使用資源的情況。
幹預費用包括治療師在整個幹預過程中為家庭提供支持的帶薪時間和在線平台的維護費用。治療師時間包括提供反饋、幫助完成作業和提醒參與者登錄平台的時間。每個家庭(一個青少年和一個父母)的治療師時間乘以心理學家的小時工資率，以獲得總治療師時間。治療期間的平均治療師時間為3.1小時(SD: 1.4)。由於我們假設幹預是在穩定狀態下進行的，因此排除了對治療師監督的成本，也就是說，完全由經過充分培訓並堅持幹預原則的治療師實施和操作。
醫療保健資源的使用采用瑞典國家關稅，藥物使用市場價格。使用人力資本方法估算青少年和父母的生產力損失。22由於缺課造成的生產力損失是通過將因病缺課的天數乘以一個孩子接受高中教育的估計每日費用來估算的。23因有薪工作缺勤而導致的生產力損失是父母因青少年生病而請假天數與瑞典平均時薪率的乘積。24因無薪工作缺勤造成的損失是不從事無薪工作的天數與估計的每小時閑暇時間成本的乘積。25與學校效率降低有關的生產力損失，以及在從事有償和無償工作時的生產力損失，與缺勤造成的生產力損失的估計方式相同，但另外乘以一個加權分數，代表疾病對參與者生產力的影響。26與醫療資源和藥物使用相關的成本是通過將服務使用頻率乘以單位成本來估算的。試驗期間的總費用采用保守方法估計，並與治療後10周的費用相對應(相對於前一個月的費用)。單位成本和來源列於表1．資源與原始試驗一起收集，以2016年瑞典克朗(SEK)計算成本，並使用國內生產總值的購買力平價換算為2016年美元。27由於所有的成本和結果數據都是在10周內收集的，因此不適用折扣。
健康結果
本研究的主要健康結局是質量調整生命年(QALY)，次要結局是與健康相關的生活質量(HRQoL)，由23項兒科生活質量量表4.0版通用核心量表(PedsQL)的兒童自我報告版本衡量。28並報告為點改善。PedsQL包括四個維度:身體、情感、社會和學校。它是兒科健康研究中最常用的儀器之一。每個項目的分數在0到100之間變化，分數越高代表HRQoL越高。PedsQL不允許推導用於估計qaly的效用，因此我們使用映射算法從PedsQL分數預測EQ-5D-Y-3L(青少年版)健康效用。29的EQ-5D30.是用於衡量健康結果的最廣泛使用的基於偏好的通用工具。31EQ-5D-3L通過要求參與者在五個維度上評估他們的問題水平(沒有問題、中度問題或嚴重問題)來衡量HRQoL的變化:行動能力、自我護理、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑鬱。這些評級定義了先前已分配偏好權重的運行狀況狀態。公用事業的估值範圍從沒有問題(值=1.0)到嚴重或極端減值(值=−0.594)。本研究使用的映射算法來源於Khan等人在論文中提出的普通最小二乘(OLS) 5回歸模型29，因為它報告了EQ-5D-Y效用評分範圍中0.8-1類別的最小誤差，在該測量的上限上預測得更準確。算法如下:
EQ-5D-Y-3L效用分數=−0.428496 + 0.009127 * PedsQL物理功能+ 0.006611 * PedsQL情感功能+ 0.005705 * PedsQL社會功能+ 0.006011 * PedsQL學校功能+ 0.000020 * PedsQL物理功能平方−0.000048 * PedsQL情感功能平方+ 0.000011 * PedsQL社會功能平方−0.000017 * PedsQL學校功能平方−0.000004 * PedsQL物理功能×情感功能−0.000055 * PedsQL生理功能×社會功能−0.000066 * PedsQL物理功能×學校的功能−0.000009 * PedsQL情緒功能×社會功能+ 0.000059 * PedsQL情感功能×學校的功能−0.000027 * PedsQL社會功能×學校的功能。
qaly是在10周內使用曲線下麵積法計算的，該方法將效用乘以時間，32並根據基線效用進行了調整。33質量aly是一種有用的結果衡量標準，可用於不同的醫療領域，從而使經濟決策中各種幹預措施之間具有可比性。
統計分析
該試驗最初是為了檢測兩組之間在臨床終點(如PedsQL)上的差異，因此沒有測試成本-效益假設。基礎病例分析遵循意向治療(ITT)原則進行。所有完成基線評估的參與者都被包括在內(互聯網- cbt =47，候補名單=54)。我們使用青少年報告來獲取與青少年有關的資源，使用父母報告來獲取與父母有關的資源。然而，青少年使用醫療資源的信息是從家長報告中提取的，因為它們更全麵。基礎病例分析僅包括與腸易激綜合征直接相關的醫療資源和藥物使用。相關的保健和藥物項目是根據專家意見選擇的。每個孩子隻包括一個父母，在父母雙方都完成問卷的情況下，母親被選為主要報告者。使用Wilcoxon秩和檢驗評估成本基線差異，使用t檢驗評估PedsQL評分基線差異。使用限製性最大似然估計的線性混合模型分析了internet-CBT和等待列表之間PedsQL分數隨時間的差異。 Multiple imputation by predictive mean matching using chained equations, which assumes that data were missing at random, was employed to reduce bias from missing responses in cost and outcome data.34使用具有適當分布和鏈接函數的廣義線性模型(GLM)分析組間成本和qaly的差異。對所有模型進行基線值調整。35使用Excel 2016進行數據管理和成本計算，統計分析在STATA V.15中進行，數據生成在R studio V.3.4.3中。
成本效益分析
進行了兩種類型的分析:使用qaly作為主要結果的成本效用分析，以及使用PedsQL量表上的點改進作為次要結果的成本效益分析。支付意願(WTP)門檻為每增加一個QALY(約80000美元)70萬瑞典克朗作為成本效益的基準。36
進行了5000次迭代的非參數自舉，以處理成本和結果數據的不確定性。37將成本差異與結果差異相匹配的自舉估計用於計算增量成本-效果比(ICER)，即網絡- cbt與等待名單之間的每個參與者的平均成本差異除以平均健康結果的差異。自引導icer在成本效益平麵上進行了圖形化表示。成本效益平麵是跨越四個象限的5000個自舉增量成本和效果的雲，其中每個象限都有一個決策含義。自引導估計還用於生成成本-效果可接受度曲線(CEACs)，其中互聯網- cbt具有成本效益的概率在不同的上限比率下計算，決策者願意為額外的健康效果支付。進行了一係列敏感性分析，以評估不同假設對研究結果的影響。考慮以下場景:(1)使用完整病例進行分析(分析10周隨訪時具有完整成本和QALY數據的病例);(2)假設醫療保健的角度(在分析中僅使用與醫療保健資源使用相關的成本);(3)假設幹預成本增加20%，以考慮在幹預尚未完全實施的情況下，監督幹預治療師的成本;(4)包括試驗期間使用的所有資源(不限於與腸易激綜合征直接相關的資源)。
患者和公眾參與
該研究於2011年12月獲得了斯德哥爾摩地區倫理審查委員會的批準，並在ClinicalTrials.gov上注冊(注冊號為NCT02033161)．在最初的隨機試驗納入訪談中，家長和青少年提供了參與研究的書麵知情同意。目前沒有計劃向研究參與者傳播當前研究的結果。有關患者參與的進一步信息，請參閱參考文獻14．
結果
資源使用和成本
在這兩種情況下，青少年及其父母的資源使用總量和平均水平均在表2．平均而言，網絡- cbt組的青少年消耗了更多的醫療相關資源和藥物，在學校的效率比等待名單中的青少年低。然而，與網絡cbt相比，等待名單中青少年的父母在進行有償和無償工作時更缺席，效率更低。表3描述兩種情況下每個參與者的總平均成本。在基線時觀察到各組之間的總費用略有差異，但不具有統計學意義;w = 1086, p = 0.272。隨著時間的推移，網絡- cbt組的參與者在不同的成本項目上比等待列表中的參與者表現出更顯著的減少，然而，在控製基線成本估算的情況下，在評估治療後兩組之間的增量成本差異時，這種差異變得可以忽略不計。與幹預提供相關的成本(治療師時間和在線平台維護)占總成本的比例最大。每位參與者進行網絡- cbt幹預的平均成本為178.36美元(SD= 46.70美元)。網絡- cbt組的總平均社會成本明顯高於等候組。使用GLMs對成本進行多重歸因分析的基本案例分析的估計顯示，總平均社會成本的增量平均差異為163.81美元(95% CI 48.85至332.55,p=0.002)。自引導估計為170.24美元(95%置信區間63.14至315.04)。
健康結果
使用GLMs對QALYs進行多重imputation的基礎案例分析的估計值顯示，與等待名單中的青少年相比，互聯網- cbt組的青少年在治療期間獲得了0.0032個QALYs (95% CI 0.0001至0.0063,p=0.043)。自舉估計為0.0031個qaly (95% CI 0.0003至0.0061)。在治療期間，網絡- cbt組的青少年在PedsQL量表上與等待名單組相比平均提高了5.647分，具有顯著的時間*組交互作用(mean=5.647, SE=1.972, t=2.864, p=0.005)。
成本效益分析
圖1顯示了一個成本-效果平麵，與從社會角度與等待列表相比，互聯網- cbt的聯合增量成本和增量qaly的引導複製。大多數觀察結果都落在這個平麵的東北象限，表明互聯網- cbt比等待列表帶來更大的收益和更大的成本。兩組之間平均成本增量差異所產生的ICER除以平均質量年增量差異，估計為每增加一個質量年54916美元。香港的CEAC圖2表明互聯網- cbt具有成本效益的概率約為74%，因為瑞典的WTP閾值約為每額外的QALY 80000美元(圖2)．
基於暴露的互聯網提供的認知行為療法(internet-CBT)和等待名單之間的平均成本差異和平均質量調整生命年(QALY)差異的成本-效果平麵。
成本-效果可接受度曲線顯示了基於暴露的互聯網提供的認知行為療法(internet-CBT)在不同的支付意願值下具有成本效益的概率。QALY，質量調整生命年。
結果PedsQL的ICER估計在PedsQL量表上每提高一個點為85.29美元，大多數自舉迭代也落在平麵的東北象限(參見在線補充圖1)．在PedsQL量表上每提高一個點的WTP值約為50美元或以上時，internet-CBT更有可能成為一個具有成本效益的選擇。互聯網- cbt具有成本效益的概率接近100%，在PedsQL的基礎上提高一分的WTP值為175美元補充圖2)．
包含完整成本和QALY數據的參與者的敏感性分析顯示，與使用估算數據集的基本情況ITT分析相比，QALY收益略高，成本較低，因此成本-效益的概率更高，為81%。在分析中采用醫療保健的角度還通過減少成本的平均差異增加了成本效益的概率。增加20%的幹預成本，並包括試驗期間使用的所有資源(不限於與腸易激綜合征直接相關的資源)，增加了各組之間的平均增量成本，降低了成本效益的概率(表4)．
討論
這項試驗內經濟評估調查了互聯網- cbt治療IBS青少年的成本效益，與基於先前療效試驗的等待名單對照進行了比較。基於估算數據的基本情況成本效用分析表明，與等待列表對照相比，互聯網- cbt帶來了更高的成本和較小的QALY收益，考慮到瑞典WTP閾值，具有74%的成本效益概率。這些結果表明互聯網- cbt可能是具有成本效益的。基於次要結果PedsQL的成本-效果分析表明，互聯網- cbt也以比等待列表更大的成本改善了HRQoL。然而，我們無法確定在PedsQL量表上提高一分的社會WTP值。考慮到產生的結果，決策者決定他們願意在網絡cbt治療上投資多少。
這項研究的結果與其他評估基於暴露的互聯網- cbt對IBS症狀的研究結果並不直接一致，盡管是在成年人群中。15日16在安德森的研究中等15和Ljotsson等，16互聯網- cbt產生了健康收益並節省了成本，具有非常高的成本效益概率，而在本研究中，互聯網- cbt導致的成本略高於等候名單。人們應該記住，隨著時間的推移，網絡- cbt組的參與者與等待名單中的參與者相比，成本的降低更為突出。然而，在治療後評估兩組之間的增量差異時，這種減少變得可以忽略不計，可能是由於各組在基線時的高成本。雖然這三項研究都使用了非常相似的方法，但它們的人群不同，測量結果也不同，因此不具有直接可比性。重要的是，當前研究中用於收集資源使用信息的TIC-P版本最初是為成人人群開發和驗證的，後來為本研究的目的翻譯成瑞典語。因此，所包含的問題可能不適合收集年輕受試者的信息。此外，成年人和兒童及青少年的生產力損失是不同的。即使一天缺課會產生估計的成本，但它的成本遠低於成年人不工作時生產力的損失。成人腸易激綜合征可能會直接影響工作能力和可衡量的生產力損失，兒童腸易激綜合征可能會影響父母的工作能力，因為他們可能需要休產假在家照顧孩子。然而，如果孩子不上學，青春期較大孩子的父母很少需要呆在家裏。 Furthermore, adolescents with a school absence larger than 40% were excluded from the RCT for ethical reasons, as a high degree of school absenteeism needs more intense interventions than the internet-delivered treatment could provide. A decision leading to less room for improvement on this particular variable. This could explain the cost savings accruing in the studies by Andersson等15和Ljotsson等．16
方法上的考慮和建議
這項研究首次調查了基於暴露的互聯網- cbt對患有腸易激綜合征的青少年的成本效益，並增加了對這組患者的腸易激綜合征相關症狀的幹預措施的知識。這項經濟評價並沒有計劃與初始療效試驗的設計同時進行，因此並沒有更全麵的成本-效果分析所需的所有數據。特別是，該研究缺乏足夠敏感的多屬性效用工具來捕捉IBS對青少年生活質量不同維度的影響。37為了解決這個問題，我們使用了一種已發布的映射算法，從原始試驗的PedsQL分數中推導出EQ-5D-3L實用程序，從而估計qaly。需要注意的是，EQ-5D-3L容易受到天花板和地板效應的影響，然而所選擇的映射模型證明在該測量的上限上預測更準確。29
一個重要的限製是該評估的時間範圍很短，僅為10周。這樣的時間範圍隻能說明幹預措施的短期影響，因此可能需要反複使用決策建模技術來推斷較長時間內的結果。
需要進一步的研究來解決結果測量和延長時間範圍的問題，以便能夠充分捕捉幹預的所有適當影響。互聯網提供的心理治療幹預措施，如這種幹預措施，在被證明對改善目標人群的健康和生活質量有效時，具有巨大的成本效益潛力。與需要較高運行成本的其他幹預措施相比，它們的幹預成本較低，這可能是對決策者非常有吸引力的特點。互聯網- cbt已被證明對不同的心理健康狀況有效，並顯示出與麵對麵幹預相似的效果大小。beplay体育相关新闻38倫哈德最近的一項研究等39證明了網絡- cbt在治療患有強迫症的青少年時具有成本效益，可以節省費用。建議對一組患有IBS的青少年進行進一步的研究，調查互聯網- cbt與麵對麵交付的成本效益。
結論
研究結果表明，互聯網- cbt改善了HRQoL，並以高於等待列表控製的成本產生了小的QALY收益。考慮到強有力的療效證據、QALY的提高和低成本，互聯網- cbt治療IBS青少年可能具有成本效益;但是，需要使用相關的基於偏好的生活質量工具進行全麵的經濟評估，以及更長的時間範圍，以提供更有力的證據，以便與其他競爭性替代方案進行決策。
參考文獻
腳注
患者發表同意書不是必需的。
貢獻者MB、OO、EH、ES和BL設計試驗。MB, OO, ML, EH, FL, ES和BL對數據收集有貢獻。FS、RS和IF是試驗衛生經濟學家，構想了經濟評價。FS和RS分析了數據。FS起草了手稿。所有作者均參與了數據解讀並通過了最終稿件。
資金這項研究得到了Jan和Dan Olsson基金會(4-1559/2013)、瑞典研究委員會(521-2013-2846)、Kempe-Carlgren基金會、Ruth和Richard Julin基金會(2012Juli0048)、Majblomman基金會、Ishizu Matsumurais捐贈、Bengt Ihre基金會(SLS-331861)、Bengt Ihre消化病學研究獎學金、瑞典醫學學會(SLS331681, SLS-410501)的資助，斯德哥爾摩郡議會(ALF)和瑞典健康、工作生活和福利研究理事會(2014-4052)。還通過斯德哥爾摩縣議會和卡羅林斯卡學院之間的醫療培訓和臨床研究區域協議(20130129)提供財政支助。
免責聲明沒有一個資助機構對研究設計、實施、數據分析或解釋有任何影響。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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