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摘要
簡介靜脈內消融是治療大隱靜脈反流的新標準治療方法，包括靜脈內激光消融(EVLA)、射頻消融(RFA)、靜脈內蒸汽消融(EVSA)、機械化學消融(MOCA)、氰基丙烯酸酯注射和超聲引導泡沫硬化治療(UGFS)。EVLA和RFA在短期結果上顯示了相似的解剖成功，但在長期(≥5年)的結果存在爭議。來自隨機對照試驗的其他證據已經發表。因此，本研究的目的是直接和間接地比較所有手術按短期和長期隨訪分層的結果。
和分析方法Medline和Scopus將在2000年至2018年9月期間使用預定義的搜索策略進行搜索。有興趣的幹預是開放手術(即，隱股或帶剝離的高結紮(HL))和靜脈內消融(即，EVLA, RFA, EVSA, MOCA，氰基丙烯酸酯注射和UGFS)。主要結果是解剖成功。兩名獨立審查員將選擇研究，提取數據並評估偏見風險。異議將由第三方裁決。如果該比較中至少有三項研究，結果將直接彙總。除非存在異質性，否則將使用固定效應模型，在這種情況下將應用隨機效應模型。采用meta回歸分析探討異質性來源，並進行相應的亞組分析。發表偏倚將使用Egger 's檢驗和漏鬥圖進行評估。將應用網絡元分析來間接比較所有幹預措施，包括RFA、EVLA、EVLA與HL、UGFS、UGFS與HL以及HL與剝離。 Probability of being best intervention will be estimated and ranked. Inconsistency assumption will be checked using a design-by-treatment interaction model.
道德和傳播係統審查和網絡薈萃分析不需要倫理批準。這項研究將發表在同行評審期刊上。
普洛斯彼羅注冊號CRD42018096794。
- endovenous
- 隱靜脈回流
- 剝離
- saphenofemoral結紮
- 硬化療法
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本綜述將包括2000年至2018年9月期間比較靜脈內消融和手術結果的所有相關隨機對照試驗。
通過短期和長期隨訪進行分層分析。
將估計並提供最佳程序的概率。
簡介
慢性靜脈疾病是一種常見的疾病，男性和女性都有發病，患病率為30%-50%。1 2這導致了大量的保健支出，歐洲國家約1%-2%的保健預算用於靜脈疾病。3.大隱靜脈(GSV)反流是最常見的反流部位，約占所有反流部位的80%。4推薦GSV消融以改善患者的症狀和生活質量。5個6
為了消融GSV，靜脈內消融被推薦作為一種新的標準治療方法而不是手術。6與開放手術相比，術後疼痛小，手術部位感染率低，恢複正常活動和工作快。7然而，伴隨而來的是較高的設備成本。8因此，出現了許多靜脈內消融技術，包括靜脈內激光消融(EVLA)、射頻消融(RFA)、靜脈內蒸汽消融(EVSA)和超聲引導泡沫硬化治療(UGFS)。非膨脹非熱靜脈內消融(NTNT)的兩種新技術，包括機械化學消融(MOCA)和氰基丙烯酸酯注射，已經介紹了幾年，並取得了良好的早期效果。9
GSV消融後直接相關的結果是解剖上的成功，即消融後GSV的通暢。但術後≤3天、≤1個月、1年、1 - 3年、>年發生的失敗或複發不可避免，分為技術失敗、術中失敗、早期、中期和晚期失敗。複發的來源可能是支流的新生血管和返流，前者可能更多發生在開放手術後，而後者通常發生在靜脈內消融無高結紮(HL)。10 11另一個重要的結果是患者報告的結果測量，它衡量了患者對一般和特定生活質量的看法。6
先前關於這些治療方法療效的證據是綜合考慮短期和長期結果的。2012年的第一個係統綜述包括28個隨機對照試驗(rct)，以比較靜脈內靜脈手術和手術的短期/中期結果。研究發現，與開放手術相比，靜脈內手術(即EVLA、RFA和UGFS)在術後疼痛、發病率和更快的恢複方麵有優勢，EVLA和RFA的效果相似，但對UGFS的效果較差。72017年還有兩項係統審查10和2018年11通過分別納入12項和9項>5年隨訪的rct，隻考慮長期結果。雖然前一個元分析12僅考慮rct，他們彙集了每種幹預前後的結果數據(即成功/複發反流率和平均差異(MD))，而沒有直接比較組間的這些結果。結果，隨機化可能被打破，從而使結果產生偏差。最近的薈萃分析11由於納入的研究和受試者數量較少，無法檢測EVLA、RFA和手術之間的複發率是否不同。
後來發表了一些比較靜脈內手術和開放手術或比較靜脈內消融的附加rct，隨訪時間和手術技術不同，即有或沒有HL。13 26此外，比較內靜脈技術包括NTNT(即EVSA、MOCA和氰基丙烯酸酯注射)的rct也已發表。這些數據尚未在上述長期結果薈萃分析中更新。此外，在治療的時間範圍內，靜脈內手術比手術的準確和精確的獲益幅度對經濟分析很重要。27因此，本係統綜述和網絡meta分析旨在直接和間接地比較按隨訪時間分層的幹預措施之間的臨床結果，包括解剖成功、臨床複發和生活質量。術後結果包括術後疼痛、恢複正常活動和工作的時間以及並發症(如傷口感染、血腫、感覺異常、瘀斑和深靜脈血栓形成)將使用所有可用數據彙總。此外，複發的來源(如支流新生血管和回流)和再幹預率也將被彙總。將根據每個結果估計最佳幹預的概率並對其進行排序。然後比較風險和收益。
方法
該方案是根據係統評審和薈萃分析首選報告項目聲明製定的，用於報告係統評審和薈萃分析28和係統回顧的擴展聲明，包括醫療保健幹預的網絡元分析。29
搜索策略
Medline和Scopus將從2000年到2018年9月進行搜索，並將每3個月更新一次，直到2019年8月。根據患者和幹預措施/比較者，搜索詞構建如下:“靜脈曲張”[Mesh]或“隱靜脈”[Mesh]或靜脈曲張或隱靜脈非食道;射頻或射頻消融或VNUS或靜脈腔內或EVLT或EVLA或激光或硬化療法[網狀]或泡沫硬化療法或UGFS或剝脫或隱股結紮或手術或蒸汽或膠水或氰酸酯或單靜脈或機械化學或機械化學。這兩個域的搜索詞將與AND結合，但僅限於臨床試驗、人類和英語文章。從以前的薈萃分析和所有符合條件的論文的參考名單將被審查為相關研究。
研究選擇
研究選擇將由兩位獨立作者(BS和TB)完成。標題和摘要將被篩選為符合條件的標準，如果不能作出決定，全文將被審查。任何分歧將由第三方(AT)裁決。來自多份出版物的研究數據將合並為一份出版物進行分析。
在GSV反流患者中研究的rct如果滿足以下標準將被納入:有以下任何一對幹預措施，包括靜脈內熱消融(如EVLA、RFA和EVSA)、靜脈內非熱非腫脹消融(如MOCA、UGFS、氰基丙酸酯注射)和手術;至少有一項結果，包括解剖成功、術後疼痛、傷口感染、血腫、瘀斑、深靜脈血栓形成、恢複正常活動和工作時間、臨床複發和生活質量。如果沒有足夠的數據用於彙總，研究將被排除在外。
幹預措施
感興趣的幹預措施包括開放手術(如隱股或HL伴GSV剝離)，靜脈內熱消融(如EVLA, RFA和EVSA)和非熱非腫脹靜脈內消融(如UGFS, MOCA，氰基丙烯酸酯注射)。EVLA利用不同波長(810、940、980、1470和1560 nm)的激光能量消融GSV。30 31RFA通過射頻能量產生熱量。RFA和EVLA通常在腫脹麻醉的情況下進行，以防止鄰近組織的熱損傷。EVSA利用蒸汽的熱量來燒蝕GSV。MOCA對靶靜脈內皮有機械損傷和化學損傷作用。氰基丙烯酸酯在注射後聚合成固體形式堵塞靜脈。UGFS破壞內皮細胞，導致靜脈閉塞，通過直接穿刺或通過導管注射到GSV。32泡沫硬化劑可以手動開發，也可以由製造商開發。HL可能會也可能不會應用於靜脈內手術。利益的比較可以是不同類型的燒蝕或相同類型的燒蝕，但不同的技術(例如，UGFS的不同硬化劑和/或濃度，短波長波長或激光的拉回類型)之間的任何對，如果數據足夠集中，並且在網絡映射中有共同的比較器的話。
結果
主要結果是解剖成功，最初定義為開放手術不完全剝離和GSV不閉塞，雙側掃描診斷有或無反流。這一結果將根據隨訪時間框架來考慮，即圍術期、早期、中期和晚期失敗。6
次要結果是臨床複發、術後疼痛、恢複正常活動和工作的時間、自我報告的生活質量、再幹預率和術後並發症(即血腫、瘀斑、感覺異常和深靜脈血栓形成)。根據隨訪時間的長短，比較患者的生活質量。臨床複發定義為臨床檢測到的靜脈曲張複發。還將提取並比較支流的新生血管和回流情況。
數據提取
兩位獨立作者(BS和KS)將使用標準化的數據提取表單提取數據。將提取研究和幹預的一般特征，包括患者的嚴重程度、年齡、幹預細節、隨訪時間、麻醉類型、壓縮方法、腫脹麻醉、主要結果定義、伴隨的靜脈切除術和硬化療法。這些數據將用於探索異質性的來源。提取幹預結果數據的均值(SD)和頻率進行彙總。如果研究中沒有提供彙總數據，將使用MD或風險比(RR)。不一致的數據將通過與第三方(AT)的一致意見解決並最終確定。作者將與相應的作者聯係兩次丟失的數據。
偏見評估的風險
將使用Cochrane協作網的工具評估研究的偏倚風險33由兩個獨立的研究人員(BS和SO)。該工具包括七個領域:隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員盲化、結果評估人員盲化、結果報告不完整、結果報告選擇性和其他偏見來源。分歧將由第三方(AT)解決。
證據分級
將使用建議分級評估、發展和評價(GRADE)工作組建議的工具對每個結果分別進行證據質量分級。34五個領域將評估包括研究局限性，一致性，間接性，不準確性和發表偏倚。“嚴重”和“非常嚴重”的證據將分別被降級一級和二級。
統計分析
直接的薈萃分析
如果每次比較至少有三個研究，則數據將直接彙總。對於二分結果，將估計95% CI的rr。如果有零單元格，將使用連續校正。rr將分別使用逆方差和Dersimonian和Laird對無異質性和有異質性的數據進行彙總。對於持續的結果，如果結果測量標準相同，而量表不同，則將評估CI為95%的非標準化或標準化MD，並在各研究中彙總。如果一項研究沒有報告均值和標準差，則從中位數和極差/四分位估計均值和標準差。35
異質性將使用異質性程度(I2)和Q測試。如果不是我2≥25%或Q檢驗顯著，p<0.10，認為結果為異質性，采用隨機效應模型。異質性的可能來源將通過擬合研究的特征(即同時進行靜脈切除術或泡沫硬化療法、麻醉類型和壓縮方法)、每種靜脈內消融類型的介入技術的不同(即激光波長、UGFS中導管的使用、硬化劑類型和濃度)、結果定義(即不閉塞、不閉塞伴或不伴反流)和患者特征(即年齡、嚴重性)在元回歸模型，如果數據是充分的。根據可降低異質性程度的因素進行亞組或敏感性分析。采用漏鬥圖和Egger檢驗評價發表偏倚。如果這兩者中的任何一個有漏鬥不對稱的證據，將構建一個輪廓增強圖來區分不對稱的來源是由於異質性或缺失的研究。
網絡分析
一個網絡薈萃分析36將對RFA、EVLA、EVLA與HL、UGFS、UGFS與HL、EVSA、MOCA、氰基丙烯酸酯注射和HL與剝離等幹預措施進行間接比較。帶剝離的HL將用作常用的比較器。通過以下步驟進行分析:第一，相對幹預效果，即通過二元回歸分析估計RR及其方差-協方差。然後將使用具有一致性模式的多變量隨機效應元分析來彙集各研究的rr。混合幹預比較將在接下來進行評估。在累積排序法下，利用曲麵對最佳幹預概率進行估計和排序，並繪製秩次圖。通過比較風險概率和收益概率，構建聚類排序圖。
不一致假設(即直接影響是否與間接影響一致)將使用設計-治療交互模型進行檢查。如果這個假設不滿足，將估計和測試一個不一致因子(即，ln(RRdirect)-ln(RRindirect))。此外，將繪製一個考慮到不同比較的比較調整漏鬥圖，以探索是否有證據表明整個網絡的研究效應小。36 37
分析將使用STATA V.15.0進行。除采用p<0.10的異質性檢驗外，p<0.05被認為具有統計學意義。
患者和公眾的參與
患者和公眾將不參與本研究。
道德和傳播
研究結果將在國際會議上發表。稿件將提交給同行評議的期刊。
參考文獻
腳注
病人同意發表不是必需的。
貢獻者BS首創研究問題設計評審方法，撰寫方案。KS編寫並注冊了協議。SO編寫和注冊的協議。結核病負責撰寫和評論協議。KR撰寫並評論了協議。AT設計了評審方法，編寫並評論了評審方案。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準從係統審查和網絡元分析的性質來看，不需要倫理考慮和倫理委員會批準。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。