條文本
PDF
文摘
介紹部分切除是一個標準的照顧non-metastatic腎腫瘤時,技術上可行。盡管增加使用部分切除,術中技術,導致最優手術後腎功能沒有經過嚴謹的研究。腎門的夾緊,以防止在切除出血原因臨時腎缺血。腎髒的內部溫度可以降低腎門後夾(腎低溫)試圖緩解局部貧血的影響。期間我們的目標是確定腎低溫開放部分切除導致改善術後腎功能在手術後12個月相比,熱缺血(無腎體溫過低)。
方法和分析這是一個多中心、隨機、單盲對照試驗比較在開放部分切除腎體溫過低和沒有體溫過低。由於幹預的性質,完成致盲的手術團隊是不可能的;然而,外科醫生將被蒙蔽到門的夾緊的時間。腎小球濾過radionucleotide將基於等離子體間隙,並將基於微分腎髒功能腎顯像。主要的結果是整個腎髒功能在12個月的腎小球濾過率(GFR)。二次結果包括腎小球濾過率(GFR)的變化,影響腎髒的腎小球濾過率(GFR),影響腎髒的腎小球濾過率(GFR)的變化,血清肌酐,血紅蛋白,尿白蛋白肌酐比率,生活質量和術後並發症。數據將被收集在基線,術後立即在3、6、9和術後12個月。
道德和傳播倫理批準獲得了所有參與研究的網站。審判的結果將提交發表在同行評審的期刊上發表。
試驗注冊號碼NCT01529658;Pre-results。
- 部分切除
- 冷缺血
- 腎體溫過低
- 腎功能
- 腎癌
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
廣泛的合格標準的患者接受開放部分切除。
詳細的術前和術後腎功能(腎小球濾過率)評估使用等離子體間隙和腎顯像。
外科醫生對治療分配蒙蔽了,直到前腎動脈夾緊。
排除患者腹腔鏡部分切除可能限製generalisability。
介紹
腎腫瘤的診斷增加了大約2%每年30多年了。1許多新的診斷是偶然由於腹部成像,更頻繁的使用2在2017年,據估計,000年超過63在美國新腎腫瘤診斷。3良性和惡性腎腫瘤檢測的增加導致了大幅增加腎的數量每年接受手術。4
幾個機構審查他們的外科係列和改善腎功能保護和報道類似癌症結果接收部分切除的患者(去除影響腎髒的腫瘤)與腎髒切除術(刪除整個影響腎)。5 - 12它也表明,部分切除患者改善了整體存活率比根除性腎髒切除手術的病人,13大概是因為更少的副作用導致腎功能不全。14這些觀點導致了一個戲劇性的轉變小腎的治療質量。在最近的一次審查的加拿大高等護理機構,絕大多數的腫瘤直徑小於7厘米與部分切除治療。15泌尿社區現在承認腎功能保護的重要性,因為這個原因,部分切除是首選治療腎腫瘤在技術上成為可能。16日至18日
重要腎髒血流量需要暫時的阻塞(夾)腎門的允許腫瘤切除和精確的腎血管重建。19因此,整個腎部分切除期間接觸一段時間的缺血。局部貧血引起腎實質損傷和血時間長與更嚴重的腎損害相關。20 21冷卻腎髒(腎低溫)可能減少腎元的代謝需求,進而可能會降低急性缺血性損傷和長期腎功能。22 - 24缺血性組織體溫過低也被用於減少腦損傷治療腦梗塞後循環逮捕或時期。25日26日達到腎冷卻,腎髒需要大約10分鍾前被冰淩腫瘤切除。因此,低體溫需要更長一段局部貧血可能是有害的,恢複腎功能。體溫過低可能是否定的有益作用需要長時間的缺血。
我們的目標是確定腎部分切除期間體溫過低導致改善術後腎功能較溫暖的局部貧血(沒有體溫過低)。我們的主要目標是確定低體溫的影響而沒有體溫過低保護整個腎髒功能在12個月,以腎小球濾過率(GFR)。我們的次要目標是確定低體溫的影響而沒有體溫過低保護腎功能的影響腎腫瘤(腎),以腎小球濾過率(GFR)及同側腎髒功能的產物。
方法和分析
研究和設計
本研究在渥太華醫院啟動和協調,區域癌症轉診中心在渥太華,加拿大。六個泌尿腫瘤中心在加拿大參加審判(渥太華醫院、大學健康網絡(多倫多),聖約瑟夫醫院(漢密爾頓),魁北克大學醫療中心(魁北克),倫敦健康科學中心和資本地區衛生行政部門(Halifax))。研究地點都是三級轉診中心定期執行開放部分切除。患者隨機接受腎低體溫(幹預)或沒有腎低溫(控製)。
評估和病人之前,期間和之後手術是根據普通標準護理。這項研究給出了流程圖圖1學習,時間軸/評估結果中列出表1。
研究流程圖。腎小球濾過率(GFR),腎小球濾過率。
合格標準
研究人群
患者接受開放部分切除腎門的夾緊。符合一個實用的方法研究中,合格標準是包容,允許大generalisability的結果。
入選標準
成年男子患者(≥18年)呈現腎質量認為適合開放部分切除在腎門的夾緊不管舞台,組織學,孤獨的腎髒,多個腫瘤或基線腎功能。
排除標準
患者被排除在報名如果他們(1)腎質量認為適合開放部分切除,不需要腎門的夾緊,(2)與計劃的雙邊腎腫瘤手術,部分或徹底切除,對側腎在12個月的研究,(3)< 18歲,(4)有一個壽命< 3個月治療醫師認為,(5)懷孕(確認Beta-Human絨毛膜促性腺激素(βHCG測試)或凝集素(6)知道冷。
研究幹預
研究幹預腎體溫過低。低體溫症的病人隨機集團在10年代夾腎血管,腎髒與鹽水包裹冰淩一段10分鍾(泥漿裝箱的時間是基於現有證據和符合標準的臨床實踐23日27)。創建了泥漿從使用手術室無菌生理鹽水泥漿機是目前在所有參與試驗的位置。應用泥漿通過腎髒周圍的外科醫生和輕包裝,以確保完全覆蓋層至少2厘米。泥漿除由外科醫生執行10分鍾後冰應用。足夠的泥漿被發現腫瘤區域。手術切口的腎髒開始隻要是發現腫瘤區域。當完成重建腎髒,賄賂是完全從手術中刪除字段和夾子從腎靜脈和動脈中刪除。
控製幹預
如果病人隨機沒有腎體溫過低,腫瘤後立即刪除所有腎血管夾。沒有體溫過低的參照對比,因為它被認為是標準治療,許多外科醫生。
臨床護理標準(適用於幹預和控製)
術前準備由皮膚準備和抗生素預防,這是自由裁量權的操作外科醫生。類型的麻醉代理在麻醉學者的自由裁量權。切口(側麵,肋下或中線),解剖技術(腹腔內或extraperitoneal)和腎動員的自由裁量權操作外科醫生。5到10分鍾前夾腎動脈,靜脈注射甘露醇管理12.5 g。28腎血管閉塞使用血管夾的外科醫生的選擇(血管牛頭犬夾、血管Satinsky夾等)。閉塞的腎動脈和靜脈都必須實現。
腫瘤切除、腎重建
腫瘤切除、腎重建技術在外科醫生的自由裁量權;然而,這項技術可能會影響到局部貧血的類型。一般來說,腎小囊得分與電烙術描述腫瘤周圍的薄壁組織的條目。使用鋒利的解剖,腫瘤切除。冰凍切片的切除床不是必需的。如果腎髒收集係統輸入,修複使用可吸收縫合線。嚴重切割血管縫合結紮和氬激光凝固或電烙術可用於凝結切除小血管的床上。止血劑代理可以適用,腎缺陷修理使用氧化纖維素支持和可吸收縫合線。
Postrenal重建
當腎重建完成後,血管夾刪除,腎髒檢查止血和再灌注的實質。當泌尿科醫生滿意適合止血,下水道附近位於腹膜後腔reapproximated腎髒和腹部筋膜和皮膚。
研究結果
主要的結果
試驗的主要結果是腎小球濾過率(GFR)整體表達毫升/分鍾/ 1.73米2。整個腎髒功能是通過锝- 99 -礦渣mtc - diethylenetriaminepentaacetic酸(99米Tc-DTPA)等離子體清除術後12個月。
二次結果
第二個結果是腎小球濾過率(GFR)的影響表現在毫升/分鍾/ 1.73米2。影響腎髒功能是衡量腎小球濾過率(GFR)整體(通過的產物99米Tc-DTPA血漿清除)和相對貢獻的影響腎髒(通過腎顯像)術後12個月。
我們除了腎功能評估,測量血清肌酐和尿白蛋白肌酐比率。我們也評估術中體溫過低對術後並發症的影響,探索其他變量之間的關係對手術結果病人和腫瘤等特征。數據從EuroQol組五維(EQ-5D)的生活質量調查問卷收集評估部分切除前後患者的生活質量。
每天不良事件收集病人在醫院,第一次通過電話隨訪3個月和6和9個月。預期不良事件包括:腸腸梗阻(腹脹> 4天與影像學證據與缺席,腸鳴音惡心/嘔吐和便秘),傷口感染(紅斑和放電在傷口確診傳染性生物體的增長文化),尿漏(腹部的影像學證據/盆腔液液肌酐)證實,腹膜後出血創傷(高級生命支持二級出血,血液在腹膜後腔)的影像學證據,電解質異常,透析,心肌梗死(心電圖改變,肌鈣蛋白升高或成像的證據新的可行的心肌或區域壁運動異常),深靜脈血栓形成(經多普勒超聲)和肺動脈栓子(證實了V / Q不匹配或肺CT掃描)。所有並發症分級根據Clavien-Dindo手術並發症分類係統。
隨訪的頻率和持續時間
數據收集術前,手術,術後立即在3、6、9和12個月術後(表1)。在每個數據采集時間點,網站研究協調員進行詳細審查的健康記錄。麵對麵的病人在術前進行采訪,3和12個月的時間點。6和9個月跟進完成通過電話麵試。實驗室檢測是按照標準在每個機構的臨床護理。問卷完成親自在基線和12個月。如果病人報告任何不良事件,醫療記錄進行了綜述和抽象。病例報告形式(crf)完成每個學習時間點和充分支持的源文件(圖表、報告實驗結果表)。
術前評估
人口信息包括年齡、性別、職業、民族和種族。一般的生活質量評估使用EQ-5D健康調查。藥物庫存完成和病人的測量身高和體重。血液、尿液和射線照相檢測結果記錄。病人的腎功能評估使用99米Tc-DTPA等離子體間隙和尿白蛋白肌酐比率。Side-specific(左、右)相對腎功能決定從腎顯像。術前評估包括腎功能評估和實驗室評價3個月內進行手術。
圍手術期和病理數據
圍手術期信息收集包括如果進行腸道準備,抗生素預防,預防靜脈血栓形成,利尿劑管理、術中補液量(膠體晶體,血液製品),持續時間的糖衣,動脈夾,血壓,出現術中低血壓(定義為術前收縮壓相對減少了20%),腎止血和重建的方法。病理信息包括腫瘤大小、腫瘤重量,腫瘤組織學亞型,腫瘤(惡性腫瘤),年級腫瘤(惡性腫瘤)階段,節點階段(惡性腫瘤)和手術邊緣地位。
術後12個月的數據(的研究)
生活質量、藥物和實驗室信息記錄在手術後12個月。並發症庫存完成和腎功能決定使用相同的測試進行術前。研究結束時,評估發生之前或之後12個月十四天內從隨機。
樣本大小
調查員共識、專家谘詢和泌尿科醫師的調查表明,絕對平均差10.0 mL / min / 1.73米2在腎小球濾過率(GFR)的腎低溫最小臨床重要差異改變做法。換句話說,泌尿外科醫生將采用或繼續執行腎腎小球濾過率(GFR)低體溫10.0單元或者更大的變化了。同樣,他們可能會停止腎低體溫的做法如果不到10.0單元改變了。
檢測不同總體腎功能10.0 mL / min / 1.73米2或更大的群體之間和常見的SD 20毫升/分鍾/ 1.73米2每臂,我們要求85名患者為90%功率在5%顯著性水平。幫助指導我們的估計,我們依賴腎功能指標觀察到患者前瞻性non-randomised研究。12我們預計總體平均腎小球濾過率(GFR)基線是大約50 - 60毫升/分鍾/ 1.73米2。缺失的數據占大約5%,所需的總樣本量估計有180名患者每臂(90)。
招聘
我們正在實施一些措施來維護招聘,包括定期跟蹤、監測和報告在每個參與招聘活動網站,定期簡報、進度報告和定期調查和研究員工會議。參與者有權隨時退出研究,但是建議討論這個決定與網站的合格的研究者或研究協調員之前停止研究。信息給參與者退出前的研究小組同意仍可能被用於分析。
識別的病人
連續選擇部分切除的患者,滿足合格標準確定顧問泌尿門診泌尿科醫生的診所。泌尿科醫生簡要描述了試驗並確定病人是否有興趣參與。如果病人表達了興趣,他們被稱為研究協調員解釋詳細協議和潛在的風險和好處。如果病人選擇報名在這項研究中,研究協調員獲書麵知情同意並確保所有必要的術前信息記錄。
病人和公眾參與
腎低溫試驗開發谘詢加拿大的腎癌研究網絡(KCRNC;www.kcrnc.ca)。KCRNC協作研究人員,臨床醫師和腎癌患者腎癌研究致力於促進和推廣在加拿大。自2009年以來,KCRNC接待了一研究撤退,包括患者,研究人員和臨床醫生。KCRNC積極參與開發,實施和推廣這個試驗。研究設計、幹預和結果並不被認為是一個很大的負擔,符合病人的偏好。當完成時,體溫過低試驗結果將會在KCRNC會議。
分配的幹預
隨機
合格的和自願的病人隨機使用手術後中樞網絡隨機係統之前已經開始,立即血管夾緊。病人分配在一個1:1比例的兩個研究武器(腎體溫過低或沒有體溫過低)使用交換塊可變長度(2和4),分層的機構。隻有研究統計學家和協調中心的指定訪問隨機碼。
基礎墊層
最小化的選擇和確定的偏見來源,病人,病理學家,放射科醫生、實驗室人員和數據安全監測委員會的所有成員(DSMB)盲隨機計劃和治療管理。自從幹預措施進行調查與部分切除的手術行為,外科醫生和研究協調員進行術中後續訪問不能蒙蔽。然而,外科醫生和協調員完全失明之前,在手術過程中,直到前血管夾緊,從而減少組間變量的風險管理作為一個隨機的結果。
審判管理
協調中心位於渥太華醫院和所有數據管理是由渥太華方法中心渥太華健康研究所。人員包括研究協調中心的椅子上,研究護士協調員,生物統計和數據分析。無縫協調中心和渥太華方法中心工作,以確保適當的數據流從篩選的研究。協調中心負責日常管理的審判。每個網站都有一個首席研究員和至少一個研究協調員,致力於這個項目。網站研究協調員有責任:獲得知情同意,參加過程和隨機治療病人通過網絡隨機係統,進行後續研究訪問並準確填寫所有數據收集形式。數據庫是存儲在渥太華醫院每天服務器密碼保護和備份。控存儲在單獨的安全地點集中在每個站點。控和數據庫都安全地存儲在單獨的位置試驗完成後至少15年。主要調查人員將對數據的訪問。
統計方法
所有統計比較將雙邊5%顯著性水平。影響大小與相應的95%將CIs。分析將基於意向性治療原則(即基於參與者的隨機研究部門分配不管遵守治療分配)。互補的方法,我們還將進行一次每協議分析僅供腎功能的結果。
分析的主要結果
腎小球濾過率(GFR)絕對差總體將使用協方差分析比較組間(ANCOVA)和腎小球濾過率(GFR)將調整為治療組和術前。我們還將分析整體的腎小球濾過率(GFR)基線的變化。
二次分析結果
差異的分析影響腎功能將遵循同樣的方法用於整個腎髒功能。
分析的結果
意味著不同的血清肌酐和現貨白蛋白肌酐比率95%獨聯體將計算。並發症和生活質量數據(EQ-5D)將使用χ分析2測試和回歸模型調整基線特征組之間在統計上顯著不同。作為探索性分析,腎小球濾過率(GFR)基線的影響(< 45歲和≥45 mL / min),蛋白尿水平(< 50歲和≥50毫克/更易),存在與否的孤獨的腎髒,病人年齡、夾一次,術中低血壓、腫瘤大小和腫瘤位置腎功能的變化將是評估使用多變量線性回歸調整體溫過低。如果有必要,數據將被轉換為滿足共同方差的假設和近似常態。二次分析也將進行調查的影響cointerventions,遵從性和失訪的主要分析的魯棒性。
頻率分析
主要的分析將為所有參與者一旦後續完成。沒有臨時分析將被執行。不良事件將編製的研究數據統計和回顧了數據安全監測委員會當50%的病人應計。
研究監測
DSMB已經全部責任對響應變量的監測不良事件在整個審判。委員會的功能獨立於所有其他研究委員會和執行委員會的一個顧問的角色。DSMB包括三個人,包括必要的專業知識在臨床流行病學,生物統計學,泌尿腫瘤和腎髒學,可能谘詢外部專家對特定結果的評估。綜述了數據安全6個月一次。
停止規則
沒有為這個試驗開發早期停止規則;早期的停止標準的成員自由裁量權的獨立DSMB可能終止或繼續研究提出建議。早期停止研究隻能基於評估的嚴重不良事件(節約)和自由裁量權的DSMB的臨床專家。
危害
不良事件記錄為crf的一部分。嚴重不良事件提交給中央協調中心使用一些具體報告形式。不良事件報告給當地和中央研究倫理委員會根據國際會議協調/良好的臨床實踐(ICH-GCP)的指導方針。
符合研究分配
在這項研究中,合規僅指接收研究術中期間幹預管理。我們分類的病人是完全兼容的,如果10分鍾的腎低體溫管理,部分兼容如果病人腎低溫暴露在不到10分鍾,不一致的,如果病人不接受任何計劃腎體溫過低。原因部分和不可能源於並發症或死亡阻礙了腎低溫的使用。我們預計部分/不小於5%,因此不太可能影響結果。然而,第二個分析將執行檢查合規通過按方案治療效果的影響分析。捕獲任何部分或不遵守協議偏差或協議違反形式。
追蹤損失
我們預計在24小時內完成後續和出院護理的複雜性和必要的短期隨訪。從過去的經驗中,我們預計超過95%在12個月的隨訪。12
監控程序
一個獨立的訓練監控執行所有研究監控所有參與網站。ICH-GCP監視器是訓練有素,Tri-Council政策聲明2:研究涉及人類道德行為,研究協議,渥太華醫院研究所(OHRI)標準操作程序(sop)和研究特定的程序。
網站監控
試驗數據,嚴格遵從性和不良事件監測使用遠程和現場監測的方法。這確保了試驗相關數據是準確的,完整的和可核查的源文件和參與者的權利和安全保護。監控驗證符合監管要求,協議,GCP、一些具體過程和參與者的資格。除了評估報告數據的準確性和完整性,監視器識別任何可能暗示的趨勢數據不足的文檔或協議的偏差。差異的數據記錄和網站通知的觀察後續的監測報告。
網站監控地址缺乏適當的研究小組成員為了實現糾正措施或建議後續程序。期間的所有觀察指出監控訪問出現在監控報告。監測評估研究對ICH-GCP文件和文檔,監管要求,協議,OHRI安撫和一些具體操作規程。
臨時監控訪問
確保病人安全,數據完整性,定期執行遠程監控訪問每個網站學習。如果遠程監控顯示差異數據或缺乏符合規定,或者要求DSMB或現場調查員,現場監督執行。研究監測評估:CRF源數據驗證(關閉閥),病人的資格和同意,一些具體標準作業程式,代表團日誌,記錄和報告完整性節約,管理文檔(為網站和/或讚助商),培訓文件,協議定義的端點,必要的文檔維護,偏差/違反記錄和報告、藥品責任,隱私考慮,和任何特定於協議的過程。
從每個網站遠程監控,消除識別信息數據通過安全的快遞發送到monitor。所有數據檢查快遞的網站協調員發送之前,確保病人隱私和機密性。不發送離線識別材料。文檔發送到監控遠程關閉閥包括:簽署和日期消除識別信息實驗室評估的副本,副本簽署和日期為病人消除識別信息評估形式(crf)和相應的消除識別信息的源文件,去除了識別信息的源文檔的副本,支持對象資格加入到研究中,消除識別信息的副本調查員進展指出關於危險的決定,簽署和日期的培訓日誌以及副本材料研究人員進行培訓(幻燈片講義)。
道德和傳播
年度道德更新每個研究報告提交和審查的網站。試驗完成後,結果將會在國際會議和在同行評審的雜誌上發表的研究。作者資格將符合國際醫學期刊編輯委員會的建議。
討論
在試驗的完成,我們會更好地理解的益處和風險在開放部分切除腎體溫過低。具體來說,我們將知道如果腎體溫過低導致改善腎功能接受開放部分切除的患者在術後12個月。鑒於很少有排除標準和多參與,我們希望我們的發現generalisability廣闊。因為這是第一個隨機試驗評估的使用在開放部分切除腎體溫過低,這一發現將會立即對病人護理的影響。如果這項研究是負的,我們可以避免不必要的使用腎體溫過低。如果腎低體溫的研究揭示了一個好處,我們將改變我們的標準實踐關於開放部分切除手術。積極試驗也將產生深遠影響腹腔鏡部分切除微創方法實現腎低溫尚未建立。
試驗狀態
試驗於2012年10月以來,184名患者在6個網站成功應計和隨機。我們預計數據收集完成,2018年11月。到目前為止,還沒有相關的報道,被認為是節約研究幹預。
確認
許多由於臨床醫生、研究人員和患者的腎髒癌症研究網絡發展加拿大的貢獻的審判。
引用
腳注
貢獻者RHB、IC、GK,厘米,RM,房顫,喬丹,BCL, JC,正義與發展黨,FP,霽,RR和DAF導致的概念和設計研究。RHB、IC、GK,房顫,喬丹,BCL, JC,噢,正義與發展黨,FP,霽,RR和DAF參與獲得資金。RHB, IC,厘米,SC、LTL RM和會導致數據收集和/或分析。所有作者都參與起草了手稿。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項工作得到了加拿大衛生研究院的研究(CIHR)授權號碼拖把- 110993。
相互競爭的利益厘米是一個顧問Abbvie阿斯特拉,顯示出,詹森和賽諾菲;並通過Abbvie參與臨床試驗支持。LTL顧問已經顯示出和賽諾菲;並從賽諾菲安萬特已收到撥款。集成電路是一個顧問Abbvie出;已經收到Abbvie議長謝禮,Acerus出。其餘作者報告沒有個人或經濟利益的競爭。
病人的同意不是必需的。
倫理批準倫理審批獲得了所有參與研究的網站:渥太華健康科學網絡研究倫理委員會(渥太華醫院,渥太華;協議ID 2010767 - 01 h);安大略癌症研究倫理委員會(多倫多大學健康網絡,;協議編號12 - 011);漢密爾頓集成研究倫理委員會(聖約瑟夫醫院,漢密爾頓;協議編號12 - 3779);拉西'ethique et de la說是楚de Quebec-Universite拉瓦爾((CHU) de魁北克大學醫療中心魁北克市;協議ID 2012 - 1040);西方大學健康科學研究倫理委員會(倫敦健康科學中心,倫敦;協議ID 103164)和新斯科舍衛生當局研究倫理委員會(首都地區衛生行政部門,哈利法克斯; Protocol ID 1015028).
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。