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文摘
客觀的本研究旨在描述利益相關者視角的一個新的服務交付模型在初級保健牙科將獲得獎勵,質量和健康狀況。
設計通過觀測數據收集,訪談和焦點小組。
設置這是六個英國初級牙科保健實踐下,進行三個在政策刺激下工作合同和三個工作在傳統的基於活動的合同。
參與者觀察了30牙科預約。十八人,15個牙科團隊人員和調試團隊的一員參加了訪談和焦點小組。
結果使用定性框架分析根據安徒生的訪問模型,我們發現口腔健康影響評估患者的認知需求,導致預防行為的變化。牙醫對合同,更強調預防、疾病風險評級的使用在治療計劃,堅持途徑和技能組合的利用率。參與者識別能力的增加實踐提供更多的關懷。這些變化被認為改善評估和感知健康和病人滿意度。這些結果反饋來塑造人們的傾向去看牙醫。
結論政策刺激合同被視為增加獲得牙科保健,確定牙醫和病人的認知需要,他們的行為、健康狀況和病人滿意度。牙醫麵臨挑戰在調整保健、預防口腔醫學專業的看法,技能組合的部署和使用風險評估和護理途徑。牙醫可能需要支持在這些領域和承認照顧患者個體之間的差異和人群的實踐。
- 調試
- 牙科
- 口腔健康
- 合同
- 激勵
- 行為改變
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本研究的優點和局限性
盡管參與者數量不大,員工有目的的一係列技能混合采樣觀察類似的數字。
病人和“個非”招募了後者包括那些可能不參與當地牙科保健服務。
不可避免的會有一定程度的偏差,因為實踐都是自我選擇的。
模型廣泛持續的數據的訪問,但可能被更大的增強概念清晰。
盡管新實踐增加訪問,進一步的工作是需要了解如何最好地促進和鼓勵適當的牙科服務。
介紹
調試英國國民醫療服務製度(NHS)牙科遠離牙科活動基於卷的合同與付款單位(UDA)的方法獎勵質量和口腔健康的改善活動。1支付承認牙科預防和獎勵貢獻團隊改善口腔健康,反映在病人進展以及保健途徑,堅持全國同意臨床指南和實現預期的結果。1衛生和社會保健(DHSC)牙科合同改革計劃在2011年開辦了一係列飛行員,隨後緊接著進行原型係統,探索從治療和修複轉向預防和改善口腔健康通過一個新的臨床路徑和新的薪酬模式。2 3而這些合約的影響過程已經被調查,有限的證據存在於他們的影響口腔健康狀況和病人,專員和勞動力可接受性。
飛行員和原型的護理途徑首先進行口腔健康評估(OHA)3 4旨在使更多的預防在個性化護理計劃,考慮到病人的社會和牙科曆史和臨床狀態。然後建議他們的病人口服風險狀態使用紅/黃/綠(布)評級,給出預防建議和後續或審查基於他們的風險狀態。破布工具允許執行詳細的和一致的評估,牙醫,反過來,直接交付適當的護理需求和艾滋病患者的溝通。評估病人報告的飛行員和實踐者的觀點新的臨床路徑的強烈支持。5然而,證據的有效性在衛生服務提供者使用收縮和激勵仍然是新興和混合。6 - 9在牙科,激勵結構的變化對收費服務模型增加活動和影響牙醫在轉向使用uda目標治療高回報而非處方的基礎上所需要的。10 11然而,最近發現低級的證據,並得出結論,改變薪酬可能會改變在初級保健牙科臨床活動,但這還需要進一步的實驗研究。12此外,很少有文獻關於護理路徑在初級牙科保健。13發現從國家牙科合同飛行員建議小的改進減少風險在短期內。14新原型進行評估。14
新的牙科合同的另一個潛在的優勢會更有效使用的技能組合。牙科保健/治療師可能提供治療如縮放和拋光,口腔健康促進、裂縫密封膠和餡料在所有患者和果肉治療/不鏽鋼冠對孩子和提取。牙科治療的潛在貢獻來降低成本和增加獲得護理是相當大的。雖然有一些硬數據支持技能組合在牙科,15大約60% -70%的牙醫準備考慮雇傭一個治療師,雖然一些牙醫仍不清楚他們的角色。16日至18日
在2007年,一個新的激勵推動合同(激勵)旨在促進以證據為基礎的預防幹預措施,擴大獲得牙科和鼓勵使用技能組合(技能組合在牙科描述模型可能包括,例如,牙醫、牙科治療,牙科保健和牙科護士)在三個初級保健牙科實踐介紹了西約克郡。實踐的領域高口腔健康需要和高對NHS牙科保健的需求。雖然先於國家牙科合同飛行員和原型,該規範的激勵模型反映了同樣的精神和建議,與幾個特性相同。像原型,混合動力的動力模型演示質量,改善口腔衛生服務和體積。大部分合同金額(60%)是由於uda的交付,與其餘的同樣分為質量(包括係統、流程和基礎設施)和口腔健康通過實施改進提供更好的口腔健康。19模型也采用相同的OHA護理途徑。
我們的總體目標是評估政策刺激的牙科服務提供模式實現在英格蘭北部的西約克郡。我們的目標是(1)探索利益相關者視角的新服務交付模型,(2)評估其有效性和(3)評估其成本效益。這手稿報告第一宗旨;效率和成本效益評估的細節可以找到其他地方。20 21
方法
這個定性的研究集中在三個激勵實踐和三個比較牙科實踐工作在傳統UDA合同(傳統做法)。傳統的被剝奪指數與激勵實踐,實踐年齡,大小和種族。
數據是在焦點小組和半結構式訪談,收集補充與觀測的牙科預約牙科保健的交付。立意抽樣抽樣矩陣通過支持招聘的參與者與模型的不同的經曆。這三個利益相關者群體奠定人(病人和個非),牙科團隊(牙科醫生、牙科保健專業人員和實踐經理)和服務專員。采樣矩陣對公眾和患者組包括標準與人口因素(年齡、性別、種族、社會經濟地位),風險類別和治療的需要。
遇到被觀察到在兩個動機和兩個傳統的做法。工作人員取樣,這樣類似的數字(15)的牙醫和牙科保健員/治療師觀察。所有合格的成人患者(18歲以上)任命觀察日應邀參加。他們任命前兩個星期,病人寫了一封信通知他們的研究中,研究信息傳單和同意書。患者表示有興趣參與機會問任何問題,同意當天的約會。non-participant的觀察者(背景在於社會學)的研究員出席所有任命被動距離足夠近聽談話采取全麵的專業筆記。簡要分析觀察後盡快進行觀察(相同或第二天)。
觀察是緊隨其後的是在同一天麵試四個牙醫和四個牙科保健/治療師。遇到員工評論和共享他們的觀點發生了什麼。post-observation麵試的問題影響的性質接觸的活動,團隊成員的態度、期望和印象,和反思的經驗。訪談逐字記錄和抄寫。
麵試也與病人進行,其它人,委員和牙科團隊成員。人招募躺在兩個方麵:(1)實踐寄包給病人的信息;(2)與組織參加焦點小組舉行了一個社區中心,包括一個有小孩的父母,另一個用於老年居民。此外,滾雪球抽樣繼承現有參與者通過研究信息和研究者的聯係細節熟人。參與者應該16歲以上。人們沒有自然牙齒被排除在外。
訪談和焦點小組主題指導,部分理論框架和補充通知的主題,從觀察和先前的采訪。采訪牙科團隊成員在牙科手術,而與病人發生在患者的家庭訪問。所有的記錄和逐字抄錄下來的。麵試持續了15至70分鍾。
安徒生行為模型的訪問采用定性分析的理論框架(圖1)。該模型認為訪問”使用個人健康服務和促進或阻礙其使用的一切”。22
安徒生的行為模式的訪問(改編自貝克26)。
模型的發展與進步在理解個體之間的交互,醫療體係和外部環境。22 - 24後來的版本介紹健康和病人滿意度是理想的結果,據說是由誘發和促成因素,行為和需要。許多研究在醫療,包括牙科,支持它的使用。25日26日
人們可能會傾向於訪問照顧他們的人口因素,社會環境和信仰。促成因素包括政策、設施、工作人員金融和服務的組織可能會影響利用率。24從這個角度來看,激勵合同與政策有利因素,金融和組織方麵。1 3 19衛生需求可能包括健康教育、疾病預防、診斷、治療、康複和姑息治療。安徒生區分評估(專業定義或規範)和感知(個人定義或感覺)的需要。反過來,這些組件可能會影響個人和職業衛生行為。個人行為活動,塑造健康狀況,如口腔衛生、飲食和吸煙。衛生服務使用被視為行為本身。專業的行為與過程,如健康教育、溝通和處方。維護和改善衛生應該獲得的主要結果,因此結果(病人)認為,(醫生)評估健康狀況和病人滿意度。模型的一個重要特性是它的遞歸性質與反饋回路,這樣獲得的結果可能會影響未來的誘發和促成因素,人口的需要和使用的服務。
框架分析被用來誘導結果從原始賬戶內的結構性政策研究的焦點。27我們的目的是探討合同作為有利因素的影響,與其他階段的交互模型。雖然安徒生的模型指導分析,細化的要求來確定主題框架。數據索引和海圖副標題的框架下,使一個常數在主題和案例比較的過程。因此,框架分析,確認或挑戰模式,異常案例分析用於添加新類別或修改它。研究結果的有效性是由臨時和最終結果的討論與參與焦點小組三角測量和修正。結果也與現有的知識相比,比如NHS牙醫合同的評估飛行員。5
病人和公眾參與
在整個研究周期,病人貢獻者積分研究小組的成員從概念研究的想法塑造我們的研究問題和援助交付,項目管理和最終的數據解釋報告。他們保證我們的研究相關的病人和英國國民健康保險製度;特別是病人貢獻者:幫助識別和優先的研究問題和發展研究設計(如采樣矩陣是協同設計);是研究谘詢小組的成員;和聯合參與者信息傳單和宣傳材料。
結果
2012年8月和2014年2月之間的數據收集。觀察了30牙科預約。十八人,15個牙科團隊人員(4傳統牙醫、8激勵牙醫、2實踐管理者和牙科醫生)和調試團隊的一員參加了訪談和焦點小組。這項研究的結果發表在兩個階段。首先,列出的數據的主要主題。第二,啟用和其他因素之間的相互作用。
主題
安徒生框架數據在很大程度上是持續的,唯一的修訂是添加信任作為結果的訪問。誘發因素可以定性為人口和社會特征和信仰。例如,家庭承諾可以促進或阻礙服務利用率。促成因素分為三個subthemes衛生政策,金融和組織。衛生政策的影響的極端之間的變化與實現正確激勵模型通過一個明顯缺乏政策在一些傳統做法。合同的一個關鍵部分是牙醫的報酬。傳統模型存在問題,對於複雜的情況下,而激勵實踐關注OHAs的成本和與病人建立關係,使更多的預防。計算問題組織因素,特別是練習軟件,沒有適應的動機。
評估和環境需要和人口健康指標數據清單。兩個地方的特點是物質匱乏的研究中,口腔保健的健康和長期供給不足。不出所料,這影響牙科治療的需要。
專業行為的一個例子涉及正式評估病人的疾病的風險。牙科團隊成員評論相對不精確的紅綠燈(布)係統及其三個類別。事實上,態度和實踐對預防牙明顯不同的團隊,有一個牙醫指出:我發現很難談論他們的健康——我訓練演習和填補。
健康狀況和滿意度出現在數據,也信任的概念。一個激勵病人指出:我信任他們,他們對我,給我根管治療和挽救了我的牙齒,沒有他們,我已經減去幾的牙齒和我的外表就不會好。
的相互作用
激勵合同更改牙科實踐的金融和組織實施衛生政策。因此它的影響可以被視為這些有利因素之間的相互作用和其他階段的模型。這可以在啟用和誘發因素和需要。激勵實踐已建基於“一個健壯的口腔健康需求評估之前調試這些實踐和我們密切看著股本獲得牙科保健”(服務專員)。一些參與者的激勵實踐的轉變沒有牙科保健,而另一些從私人NHS條款。新服務適合參與者需要的位置,人員和緩解的預約。
激勵契約的影響是明顯的護理流程,個人健康實踐和個人衛生資源的使用。反過來,提供護理的過程受到影響出現在三個方麵:(1)使用的護理路徑支撐風險評估/抹布;(2)通過增加預防溝通和(3)多學科方法通過廣泛使用的技能組合。感興趣的破布評級的溝通並不總是顯而易見的觀察和被使用單獨的臨床文檔的進步。
參與者反映在他們的經驗與途徑。好處包括風險評估和護理路徑之間的明顯聯係。嵌入式DHSC指導激勵合同26所以預防成為價值標準的程序。從業人員覺得這時間和空間給他們照顧病人。例如,一個激勵牙醫指出:紅、黃或綠色,然後他們被氟化物的清漆,戒煙和酒精使用自動被。這可能是對比與傳統的直接實踐。有一個例子,保健的重點激勵合同已經滲透進傳統的實踐,導致他們反思過程的護理:我們正朝著uda推而不是改善口腔健康…預防重點是一個問題——我們將談論perio疾病和吸煙和飲食和不得不緊縮。
激勵實踐並不強製使用多學科小組,但這樣做提供預防性的護理。方法之一是牙醫檢查患者,製定治療計劃,但有一些實踐的價值沒有扣除委托處理從牙醫的收入:
他們彼此容易工作。我的意思是我們的醫生和牙醫通常忙了一整天,…我們支付固定利率和治療師都很滿意,因為他們有全職工作,他們很忙,同事是快樂的,因為他們沒有支付…,病人得到好處,因為他們獲得一個治療師,…這可能花費更多為我們做,但這是一個更明智的方式來運營一個事業,因為每個人都是相同的目標一起工作。
新合同安排被認為影響個人健康實踐和個人衛生資源的使用。他們也影響感知的結果和評估健康和病人滿意度。此外,可能波及整個模型的交互產生深遠影響。例如,抹布評級可能會影響患者的認知自己的需求,導致個人行為變化和滿意度(的結果)。作為一個激勵病人說:我覺得很好,因為如果你知道,如果有人對你說,你知道你是在這個評級更危險,你更有可能你不做些什麼,而不是別人不是說什麼你…牙醫,利用評級來確定召回間隔解放更多的時間過程的護理和允許的觀察增加健康但病人滿意度正麵和負麵的影響,這表明需要調和對比視圖:增加獲得的能力和時間間隔的評估。完全正麵的例子,一個激勵病人滿意自己的關心鼓勵她的搭檔參加這樣的專業行為提高滿意度變化誘發因素增加獲得保健。
討論
本研究描述了涉眾的觀點激勵合同安排。評級從OHAs影響患者的認知需求,導致預防行為的變化。牙醫有回應合同所需的方向更強調預防、治療計劃中使用評級,堅持利用的途徑和技巧。參與者識別能力的增加實踐提供更多的關懷。這些變化被認為改善評估和感知健康和病人滿意度。盡管參與者人數相對溫和,這些發現符合NHS牙醫合同的第一年評估飛行員幾乎四分之三的病人說他們有一個更好的理解他們的口腔健康和改變了自己的行為。5此外,分析OHAs和評論建議抹布評分改善對小數量的病人,在2年之內。4更好的健康和滿意度增加了傾向去看牙醫。這些發現表明潛在的新合同增加訪問和增進健康。
雖然這些數據令人鼓舞繼續合同改革,一些地區被確定為需要更多的考慮,英國國民健康保險製度,牙科團隊和公眾可能需要更多的支持。實踐已經放置在需要高的地區。緊急需求以及會議感知低可用性的保健可能也是一個障礙訪問過去一直在缺醫少藥的地區。新服務的證據,因此需要打破這個循環。結果也證明的直接利益的需求讓當地2006牙科服務委托合同。28 29這樣的本地知識遠不如用於當前的英國國民健康保險製度單一運營模式實踐調試,30.這可能會使係統響應降低。
專業和業餘參加激勵實踐報告預防行為導致更好的評估和健康。然而,有擔憂提供預防建議,會計的複雜性對病人的情況下,花的時間和有效的預防的困難,特別是在地區高水平的疾病。牙科的這些方麵通常被視作問題,有時超出了從業人員的範圍,而不是他們的工作的一部分。16這是一個關鍵問題如果牙科是預防重新關注。這些和其他數據表明,改變是可能的如果是鼓勵正確的合同模型。教育也被要求支持合同的司機。沒有一個單獨可能是充分的。科克倫審查31日會議得出的結論是,教育對專業實踐和健康結果的影響很小,但影響可能較小仍為複雜的行為。兩係統回顧激勵遵循最佳實踐在醫療和Cochrane審查薪酬的影響在初級保健醫師的行為中引用它12 32得出的結論是,財政刺激可以有一個“溫和的”對提高醫療質量的影響。
強調OHAs和途徑的一個關鍵特性是激勵和DHSC合同飛行員和隨後的原型。5有些病人不知道是破布評級;其他人認為他們提醒他們預防需求和動力。我們專門詢問抹布評級當呈三角形數據與牙科員工焦點小組。附近有普遍使用的評級決定援助(明顯的數據),但是他們的使用在病人的溝通減少。牙科團隊可能需要澄清和如何評級是否應該傳達給病人。少量的評級類別有關一些牙醫,尤其是對患者不可改變的危險因素如普遍的健康問題。牙醫的擔憂可能會緩解通過添加新的類別。或者,他們可能會使用這個係統和獲得信心最重要的途徑的規則。他們不願這麼做可能源於要求證明這樣做。牙醫誰從事合同飛行員要求保證鍛煉臨床判斷偏離的建議,33首先,就不會有法醫學的影響提供臨床證據確鑿的理由;第二,他們不會被扣分的契約。
牙科治療專家增加的可用性治療和病人滿意度。而合同改革被認為扮演著一個關鍵角色,使用更廣泛的牙科護理技能組合團隊,使不同的模型,34混合使用的技能是承包和實踐財務敏感。35實踐技能組合增加了更廣泛的利用了不減少支付牙醫誰委托照顧。支付兩個員工共享激勵轉診治療整個團隊和患者OHAs也解放了牙醫的時間和更多的複雜的治療。融資安排牙科實踐的影響是眾所周知的,和牙醫必須協調業務和其他元素的行為。36牙醫可以看到新合同進行潛在的更大的價值,減少不必要的治療,但有擔心的時間和成本OHAs被低估了。這也是擔心牙齒合同飛行員和明顯減少病人的訪問。33 37這種金融風險可能特別相關的新實踐。現有的飛行員進行了實踐和經驗豐富的訪問。然而,在新的實踐的挑戰可能更嚴重(如激勵實踐),所有的病人需要最初的評估和治療更有可能有高需求需要更多的訪問。這種考慮進一步比牙醫的收入成本的擔憂影響從業者的行為。這些擔憂支持分配合同的概念值根據病人的需要,而合同中原型是通過稱重均攤元素的病人年齡和剝奪狀況的特征。37
安德森模型提供了一個有用的分類的數據,並允許識別的影響新合同。這符合奇怪的模式在40年的時間內,仍是最被廣泛引用的模型獲得醫療保健。23 24 26 38理論模型可以測試經驗或通過尋找邏輯連貫性。39安德森模型有點一般與重疊的維度和其他人(例如,社會資本)沒有明確。26很少說關於人口統計學變量可能施加的影響及其原因。38一個新的因素在這些數據(“信托”)不是顯式模型中,而是可以視為一種信念和護理的一個結果。39尺寸也重疊模型中不同的概念組合在一起(個人健康行為和健康服務使用,感知和評估健康和滿意度)。這很重要,因為經驗仔細的包容關係的規範和測試要求,在某種程度上,這使得測試的這個模型。38帶來的一個後果可能是模型在跨國比較時產生非常不同的結果。40
結論
政策刺激影響合同獲得牙科保健。相關的參與者更多的訪問,使用更多的技能組合和改善健康狀況。這些結果反饋給形狀傾向去看牙醫。
政策環境激勵的研究是由仍然相當恒定。2009年的斯蒂爾報告1提倡調試使牙科與國民保健服務和健康結果委員會;開發合同獎勵活動,質量和口腔健康的改善。它建議支付明確認識到預防和獎勵的貢獻牙科團隊改善口腔健康,反映在沿著路徑病人進展,臨床指南的依從性和實現預期的結果。1現在合同原型測試37保留相同的NHS牙醫轉向預防精神和口腔健康,而不是通過一個新的臨床治療和修複途徑和新的薪酬模式。盡管比斯蒂爾的報告,這些新的激勵推動合同的激勵合約是先驅。因此,我們的研究結果仍然直接相關的進化NHS牙醫合同。
確認
研究團隊要感謝梅爾·霍爾和珍妮普羅特研究小組的成員參與數據收集和分析。我們還要感謝研究參與者。衛生部聲明:本文獨立研究委托由國家衛生研究所(NIHR)。作者表達的觀點和意見在此發表作者的,不一定反映的NHS, NIHR,醫學研究委員會,中央調試設備,NIHR評價,試驗研究協調中心(NETSCC),衛生服務和交付研究項目或衛生部。
引用
腳注
貢獻者PGR的定性研究。他設計的研究,收集數據,負責分析和解釋和起草。GVAD設計研究,收集數據,解釋和分析的輸入和紙。BJG設計研究,收集數據,解釋和分析的輸入和紙。詹設計研究,解釋和分析的輸入和紙。KV-C設計研究,收集數據,解釋和分析的輸入和紙。SP設計研究和解釋和分析的輸入和紙。CH是首席調查員在整個研究中,設計了研究和解釋和分析的輸入,和起草。
資金這項研究是由美國國家衛生研究所資助衛生服務和交付研究項目,項目參考09/1004/04。
相互競爭的利益所有作者已經完成了國際醫學期刊編輯委員會(ICMJE)統一的披露形式http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf。詹受雇在初級保健信托調試的牙科服務期間進行研究;CH和SP NIHR研究董事會的行為研究。沒有其他金融關係可能有興趣的任何組織提交的工作在前三年,沒有其他關係或活動似乎已經影響了提交工作。
病人同意出版不是必需的。
倫理批準倫理批準獲得國家研究倫理服務委員會(倫敦——布羅姆利12 / LO / 0205) 2012年4月5日。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據可用性聲明合理的請求數據。