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摘要
客觀的我們試圖調查“臨床醫生存在”的概念和實踐，探索醫生和專業人員如何在不同的環境和背景下建立聯係，參與人際互動，並與個人建立信任。
設計2017-2018年，我們對來自防護服務、商業、管理、教育、藝術/設計/娛樂、社會服務和法律/個人服務領域的10名醫生和30名非醫療專業人員進行了定性半結構化訪談。
設置醫生從學術醫療中心的初級保健診所、退伍軍人事務診所和聯邦合格的健康中心招募。
參與者參與者中55%為男性，45%為女性;40%是非白人。
結果定性分析得出存在的定義為有意識、專注和注意力的有目的的練習，目的是理解和聯係個人/患者．對於醫療和非醫療專業人員來說，創造存在感需要管理和考慮時間和環境因素;特別是對醫生來說，這包括管理和整合技術。傾聽被認為是創造當下狀態的核心。在診所裏，存在可能表現為醫生不打斷傾聽，有意地專注於患者，在診所一天中短暫地重新集中注意力，並在必須將注意力轉移到行政或技術需求時通知患者。
結論臨床醫生的存在包括學習退一步，暫停，並準備接受病人的故事。基於醫生和非醫療專業人員的策略，通過有目的的連接意圖、有意識的時間導航以及積極的技術和環境管理來集中注意力於患者，臨床醫生的存在是最好的。支持這些策略的日常實踐或儀式可以支持醫生的自我護理以及醫患聯係。
- 醫患關係
- 定性研究
- 倦怠
- 臨床醫生的存在
- 初級保健
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究的優勢包括其新穎性;這是第一個使用以人為本的設計原則和方法係統定義臨床醫生的研究存在．
這項研究通過對醫生和非醫生的采訪來拓寬潛在的選擇和策略，以在嚴格的醫療環境下與患者建立聯係。
雖然研究人群較少(n=40)，但這個樣本量對於定性調查來說是可以接受的，並且足以達到主題的飽和和一致性。
簡介
由於許多原因，當今的醫學實踐具有挑戰性，包括數據輸入要求、患者快速周轉、報銷不足、缺乏行政支持、競爭性需求、訴訟環境以及患者複雜性的增加。實踐現代醫學的要求對醫生提供以病人為中心的人性化護理和堅持醫學理想的能力提出了許多障礙。1
在負擔過重的醫療保健係統中，患者的體驗受到了影響，與此同時，醫生的倦怠率已經達到了令人擔憂的水平。在美國，幾乎有一半的醫生表現出倦怠的跡象。2 3從曆史上看，職業倦怠與情緒疲憊有關，4但對於一些臨床醫生來說，可能表現為人格解體和脫離工作。5
雖然人們普遍認為，需要係統層麵的幹預來解決倦怠問題，但促進臨床醫生參與和正念的幹預也會有所幫助。6在個人層麵上，成功地“活在當下”可能會為醫生重新獲得臨床實踐的個人回報創造空間，即使其他方麵幾乎沒有變化。
“存在”的工作概念包含了臨床護理和研究中以實踐為導向的見解，包括醫生倦怠，2醫患溝通,7以病人為中心的護理8以及從商業到教育的各種其他領域。然而，關於“臨床醫生在場”的文獻很少。其他涉及這一概念的研究集中在心理學/心理療法等細分領域，9姑息治療,10或家庭和護理人員的醫療經驗。11這幾項研究將臨床醫生的臨場感作為一種正念狀態，9“慈悲的沉默”源於冥想實踐，10或者一種依賴於雙方參與的患者-臨床醫生“共同存在”。11
我們圍繞定義存在感的研究旨在概述臨床醫生存在感的重要元素，並具體地將其與患者-臨床醫生的交流分離開來，這是雙向的。在我們看來，臨床醫生的存在可以由醫生製定，無論是否有積極的患者接待。雖然這一術語被廣泛使用，但我們的研究問題集中在確定臨床醫生存在的普遍定義，使用來自以人際關係為中心的不同領域的初級保健醫生和非醫療專業人員的訪談定性數據。
方法
我們在2017-2018年對加利福尼亞州的醫生(n=10)和非醫療專業人員(n=30)進行了半結構化訪談的定性研究。接受定性方法(CBJ、RS、DLZ和NS)培訓的團隊成員采訪了10名在學術醫療中心、退伍軍人事務機構和美國聯邦合格醫療中心(FQHC)的三個初級保健診所執業的內科和家庭醫學醫生，這些診所主要為講西班牙語的移民服務。
考慮到醫藥所麵臨的障礙的規模，從成本上升到醫生短缺，一些人呼籲研究人員和規劃人員尋找醫學之外的解決方案。其中一種方法是以人為本的設計，它利用了設計實踐各個層麵的利益相關者的見解，並在建立醫學彈性方麵特別被呼籲。12我們采用了以人為本的設計方法，利用了類似的靈感，這是工程師在沒有先例時使用的策略:必須檢查類似的領域，作為開發可能的上下文相關解決方案的起點。13由於很少有關於臨床醫生在醫學中的係統記錄，我們有意想超越醫學，從類似的領域收集見解。總的來說，以人為本的設計和類似的靈感讓我們有機會尋找可能已經存在，但尚未在醫療環境中使用的優雅解決方案。
我們采用便利抽樣的方法，係統地采訪了30名個人，他們代表了美國勞工統計局(表1)．使用類似靈感的概念，我們有意針對那些工作涉及與個人建立有效聯係的專業人士，他們通常在壓力環境下工作。我們使用了一種方便的抽樣技術來確定參與者，並有意從不同領域招募人員，以創建一個代表職業範圍的樣本。
總體而言，參與者在性別方麵是平衡的(55%的男性和45%的女性)，並代表了種族/民族的多樣性，而白人/白種人(60%)則有所傾斜(表2)．訪談錄音和文字記錄存儲在符合美國HIPAA(1996年美國健康保險可攜帶與責任法案)的安全文件中，僅供研究人員使用。臨床醫生的成績單已被識別，僅保留有關角色的信息(如MD 1)。對於非醫療專業人員，文件是匿名的，由於斯坦福大學機構審查委員會(IRB)的豁免，他們放棄了簽署的知情同意(#43314)。醫生參與者根據irb# 42397簽署知情同意書。
訪談探討了“在場”的概念，包括建立聯係、更在場、建立信任、為不同的人調整策略，以及在與客戶和患者互動期間導航環境(見“在場”)箱1)．所有的訪談都被記錄和轉錄，我們使用持續比較的方法來編碼文本，經常作為一個團隊開會討論和研討會定性主題。14兩位定性研究人員(AM-MD和人類學博士)獨立分析了與存在感相關的訪談摘錄;cbj語言學博士)來生成存在的核心元素。這些元素使用歸納編碼迭代地細化到一個框架中，這使我們能夠定義從數據中出現的存在元素。由於在這項工作之前沒有一個既定的存在定義，我們沒有預設的代碼。我們作為一個完整的研究團隊(12名具有醫學、實施科學、衛生服務研究、醫生健康、健康傳播和語言學背景的個人)在一個月的時間內每周討論定義和編碼。兩個項目經理保存了詳細的會議記錄，我們在每個會議中都參考這些會議記錄。為了消除偏見，我們討論了差異，但也承認並聽取了少數人的意見。研究表明，這種不同意見和對少數觀點的歡迎會帶來更好的編碼和決策質量。15存在的工作定義以及支持該定義的主要主題提交給了我們的顧問，並在與團隊和顧問的討論中進行了完善。這導致(1)存在的共同定義;(2)支持這一定義的幾個主要主題的框架;(3)確定獲得存在感的跨專業策略。作為研究的一部分，生成和分析的數據不會公開發布，因為可能有機會識別參與者。但是，在合理的要求下，可以從通訊作者處獲得數據。協議也可按要求提供。
麵試規程問題
你在工作中最喜歡的是什麼?
你能告訴我一些在你的專業工作中，你需要與個人建立個人聯係的例子嗎(例如，病人，會眾，消費者，學員，客戶)?
你要怎麼做才能建立這種聯係呢?你是否說了一些具體的事情，或者使用了一些非語言的手勢或動作?
在這些時刻，你有沒有做過什麼事情來幫助自己更專注於當下(或全身心投入)?
你做過什麼事情來(與同事)建立信任嗎?
你有沒有為互動設定界限?(如時間等)
當你試圖建立這些聯係時，你所處的環境中有什麼東西會幫助或阻礙你嗎?
我很好奇你是怎麼知道你和某人建立了聯係的。你能想到最近的一個具體的互動嗎，告訴我你是怎麼知道你們之間有聯係的?
你是否有過難以與他人建立聯係的時候?你做了什麼?
你會針對不同類型的人改變策略嗎?所以如何?
你會在不同的情況下改變策略嗎(例如，在危機中)?
你是否發現了一些有用的資源，可以幫助你培養與他人建立聯係的技巧?在你的行業裏，你有沒有推薦我們閱讀或聯係的專家?
關於你如何建立這些聯係，還有什麼我們應該知道的嗎?
“存在”這個詞對你來說意味著什麼?聯係對你來說意味著什麼?傾聽、融洽、信任——你能思考一下這些詞對你意味著什麼嗎?
患者和公眾參與
通過在斯坦福大學醫學院存在中心進行的研究進展報告，有限的公眾參與了這項研究的設計和分析。不直接要求患者輸入。
結果
定性分析得出臨床醫生存在的定義為:有意識的練習，集中注意力，關注的目的是理解和聯係個人/患者．我們的框架專注於創造存在感的活動:有意的連接，意識到時間和管理物理環境(表3)．
存在感需要有目的的意圖來連接
一些受訪者指出，聯係是通過“注意力”、“專注”和“傾聽隻是為了理解”來建立的。一位醫生將臨床訪談中的存在描述為“緊張的連接時刻”，在這個時刻，“(你)試圖理解(病人的)痛苦程度以及他們的故事的意義”。一名執法人員表示，聯係是“存在的目標”;一位牧師將存在定義為一種“彼此(不)單獨存在”的狀態。在場也被描述為分心的缺席或相反。一位記者認為，不注意可能表明“這個人不是真的對我感興趣”。
我們對“有目的”的存在行為的定義有意地包括這兩種行為深思熟慮的練習——你有意選擇去做的練習——同時也在練習出於某種目的，以達到特定的結果為目標。深思熟慮的實踐和目標是重疊的，這讓我們選擇了“有目的的”這個詞，包括:製定一個議程“這樣我們就清楚了”(醫生);建立聯係(高中健康教育工作者);確定人們的誠實程度(執行代理人);識別人們完成任務所需的技能和資源(軟件公司總監);傾聽是為了理解，而不是為了發展回應(臨終關懷誌願者);試圖賦予病人(醫生)權力;支持有所作為的感覺(醫生);並通過參與者賦權產生信任(紀錄片導演)。我們從數據中看到，存在感是患者護理目標的核心，包括連接和傾聽，也是臨床醫生的人性關懷的核心，通過感覺自己有所作為來促進他們的彈性。
受訪者表示，消除幹擾和做好準備是實現目標的關鍵策略。有些人提到要去除字麵上和比喻上的幹擾。一位恢複性司法律師描述了一種個人習慣，即在會麵間隙拋開外部或侵入性的想法和感受，更加專注於當下，並重複說:“現在。”在這裏。這種“。幾位醫生描述了早到檢查圖表和計劃的價值，以便在就診前有充分的準備。
存在需要有意識地把握時間
存在被描述為短暫而有形的，發生在特定時間內，需要保護邊界的事情。時間被反複提及，例如，“花一分鍾來注意”(健康推廣者)。與“活在當下”這一概念的根源相呼應，“在場”被定義為不思考未來，而是回到當前時刻。一名執法人員還將“在場”指為“實時”意識。
與存在感和時間相關的策略包括優先安排短暫的安靜時間，用於反思“重新集中注意力”，這是醫生和專業人士提到的患者/客戶之間需要的。一位醫生還建議，“不要每時每刻”都被科技產品幹擾，這樣才能有更多的時間專注於自己。一些醫生抱怨沒有時間進行自我反省:“我不會回家說，那是美好的一天我回家後對自己說，我還有很多其他的工作要做”。相比之下，老師認為與同事“彙報的時間”很有價值，因為這有助於他們處理問題，為第二天做好準備。
臨床醫生承認，“與病人相處的時間是關鍵……當你談論肩膀疼痛時，一句漫不經心的評論可能會導致更多的胸痛”。除了能夠利用時間來探索醫療內容外，醫生們還報告說，他們需要更多的時間來“跟蹤電子健康記錄(EHR)產生的日益增長的數據集”。
存在需要對物理環境的認識
存在是根據其物理性質來描述的。這包括具體的因素，如位置和間距(“身體在那裏”)，也包括更抽象的物理感覺:“當房間裏的溫度變化時，你會感覺到它”。所有受訪者都描述了競爭優先級的吸引力，醫生特別強調了行政要求和電子病曆對存在的挑戰，特別是因為一些臨床醫生表示，“某人隻看屏幕而不看麵前的人”是不禮貌的。
受訪者用空間作為隱喻。除了指字麵上的物理環境，“空間”的使用也指情感和關係環境。關於空間的討論既有字麵意義——“聲音、座位、空間、圍成一圈的房間”，也有隱喻意義——“存在為未知提供了空間，而臨床醫生對未知感到不舒服”。參與者(醫生、娛樂治療師、設計研究人員和健康促進者)經常將存在等同於空間，如“保持空間”或“讓足夠的空間進入”。
與存在和空間相關的策略強調，與其他物理空間一樣，存在需要邊界。參與者通過決定誰會在房間裏，並設定分享個人信息的界限來創造存在感。為了對抗科技帶來的距離效應，醫生們表示，在診所就診時要放下手機，避免電子郵件。此外，一些醫生還討論了在使用科技產品期間與患者保持聯係的策略:“存在也讓他們知道……(你)正在(在健康記錄中)查找一些東西。”
醫生還利用預先設定的期望和團隊成員的幫助來支持按時邊界。醫生從一開始就會和病人溝通時間的界限，例如，對於遲到的病人:“(這)將是一個很短的訪問”。然而，由於時間的原因，醫生不願意打斷病人，即使就診時間已經超過了。在以團隊為基礎的實踐中，工作人員還將通過在換房過程中建立訪問長度預期來支持時間邊界，並在訪問時間過長時敲門/進入診所房間進行溝通。
討論
在這項對醫生和工作涉及人際關係的非醫療專業人員的研究中，我們發現存在是一個普遍的概念，包括意圖、專注、對時間和物理環境的關注。越來越多的研究在醫療保健係統/幹預設計的背景下進行了探索，16 - 19並專注於臨床條件，行動或培訓，使存在成為可能。然而，據我們所知，這是第一個係統地生成存在定義的研究，這可能有助於指導利用醫學領域內外見解的研究和幹預。
存在相對於連接，同理心和正念
臨場感與醫患互動的其他核心領域重疊，如連接、共情和情緒(包括患者和醫生的情感)。可以利用關係溝通領域的大量工作來支持臨場感，並闡明如何實現臨床醫生的臨場感，例如，通過傾聽患者的故事，避免打斷，使用沉默和沉思性傾聽，設置議程，以及利用非語言溝通技能，如眼神接觸和向前傾。在這種情況下，建立溝通技能的幹預措施，強調類似於存在的關係溝通，與減少倦怠有關。7
此外，對情感意識/共情和在場之間界麵的研究可以豐富這兩個概念。臨床醫生表現出的同理心和情感意識可以建立信任，20.但是在臨床護理中，記錄在案的同理心的“情緒勞動”是大量的。21醫生需要的支持，包括管理對患者情緒的反應和調節自己的情緒健康，都可以通過臨床醫生的存在來解決。存在可能包括一係列行為、技能和儀式，使臨床醫生更好地照顧處於痛苦中的患者。它還可以支持醫生允許結構化的儀式，例如在進入病房前做幾次深呼吸，這是已知的通過改變身體的神經和身體反應來支持情緒體驗的調節。22
定義臨床存在為醫學提供了概念語言，以檢查患者-臨床連接中未開發的元素，不僅可以增強患者護理，還可以豐富臨床醫生作為治療者的經驗。當今技術飽和的診所環境推動了對促進人際聯係的幹預措施的需求;專注於存在的幹預是解決繁忙診所人際脫節的自然下一步。
我們對存在感興趣的動機是需要在診所就診的背景下綜合連接、溝通和夥伴關係的方法。我們也堅信，盡管溝通的基礎、情感意識，甚至完善的臨床流程確實是邁向更好的患者結果的步驟，但在這些領域，治療比任何個人實踐都要重要。我們的存在框架可能有助於繼續討論醫生作為科學家、偵探、使者和治療者的角色。
存在是什麼樣子的?
在場的特征有助於進一步探索的具體實踐，特別是在傾聽/沉默、情境意識和正念領域。臨場感包括學會退一步，暫停，暫停期望，接受並與別人的故事聯係起來。醫生很早就經常打斷他們的病人23-強調傾聽是存在的先決條件，為教學開辟了概念和課程空間，不僅是如何溝通，而且是何時保持沉默。
存在也存在於臨床空間內相互作用的結合點;受訪者描述說，愛懸在空中，感覺是一種身體素質，或在目標一致的兩個人之間散發出來。因為對許多專業人士來說，存在感受到環境因素的影響，教醫生考慮他們的物理環境有助於維護和疏導人際關係。文獻中的具體方法包括共享屏幕，以便EHR完全集成到訪問中，提供麵板管理支持或抄寫服務，利用技術解決方案幫助支持臨床決策，並最大限度地提高EHR的效率。24日25日
展望未來，隨著美國人口老齡化，溝通和聯係的最佳實踐將需要擴展到傳統的患者-臨床醫生二元關係之外。探索存在感可以幫助我們解決護理人員、朋友和家人在診所就診和與臨床醫生的關係中的整合問題。最後，正念可能是訓練和臨床互動中存在感的一個重要組成部分，即使是非常最低水平的努力(每天<5分鍾)也可以顯示出益處。
限製
有幾個限製值得討論。首先，研究結果來自醫生和非醫療專業人員的小樣本。然而，我們發現我們在40名參與者中達到了主題飽和和一致性。其次，這項研究僅限於初級保健臨床醫生和其他專業人員的觀點。未來的努力應該評估在場對患者的影響，特別是因為有研究表明，醫生經常高估他們有效溝通的能力。26此外，該研究對實現存在的個人實踐的關注有可能掩蓋了解決時間壓力和技術入侵的基於係統的幹預的關鍵需求。需要明確的是，雖然我們的研究結果表明，存在是高質量護理的核心和重要組成部分，可以支持患者和臨床醫生的健康，但係統改變的全部責任不應該落在醫生身上。如果不解決係統層麵的問題，而將責任完全放在醫生個人身上，實際上可能會產生意想不到的後果，即在沒有增加支持的情況下提高期望，這與職業倦怠加劇有關。27
結論
總之，人際關係是臨床護理的核心;雖然很難培養，但這種聯係為執業醫生提供了一些最大的回報。來自醫生和非醫療專業人員的見解表明，臨床醫生的存在可以通過有目的的連接意圖、有意識的時間導航以及積極的技術和環境管理來集中注意力於患者。采用有意的實踐來支持存在可能會使醫生更容易接受患者的故事，並促進有意義的交流，這對準確診斷、臨床決策和患者和醫生的治療互動至關重要。
參考文獻
腳注
貢獻者CBJ參與數據收集和分析。她也是手稿的主要作者。RS參與數據收集和分析。她也是撰寫手稿的主要貢獻者。AM參與數據收集和分析。她也是手稿的主要貢獻者。MCH參與數據收集和分析。她還對手稿做出了重要的編輯。AT參與數據收集和分析。他還對手稿做出了重要的編輯。 JGS was involved in research design, data collection, and also contributed significant edits to the manuscript. DLZ was involved in data collection and analysis. She also contributed significant edits to the manuscript. NS was involved in data collection and analysis. She also contributed significant edits to the manuscript. STI was involved in research design and also contributed significant edits to the manuscript. AV was involved in research design and also contributed significant edits to the manuscript. DMZ was involved in research design and data collection, and also contributed significant edits to the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.
資金這項研究得到了戈登和貝蒂摩爾基金會(#6382)的資助。RS和MCH得到了弗吉尼亞州學術事務辦公室衛生服務研究高級獎學金的支持。本文僅代表作者個人觀點，並不代表退伍軍人事務部、戈登和貝蒂·摩爾基金會或斯坦福大學醫學院的觀點。
相互競爭的利益CBJ報告了戈登和貝蒂摩爾基金會(#6382)在研究期間的資助。RS報告了戈登和貝蒂·摩爾基金會(#6382)和VA學術事務高級獎學金辦公室在研究期間的資助。在研究進行期間，MCH報告了戈登和貝蒂·摩爾基金會(#6382)和弗吉尼亞州學術事務高級獎學金辦公室的資助。AT報告了戈登和貝蒂·摩爾基金會(#6382)在研究進行期間的資助。在研究進行期間，JGS報告了戈登和貝蒂摩爾基金會(#6382)的資助。DLZ報告了戈登和貝蒂·摩爾基金會(#6382)在研究期間的資助。NS報告了戈登和貝蒂·摩爾基金會(#6382)在研究期間的資助。在研究進行期間，STI報告了戈登和貝蒂摩爾基金會(#6382)的資助。她在Scients.org的董事會任職。她的努力沒有得到報酬。在研究進行期間，AV報告了戈登和貝蒂摩爾基金會(#6382)的資助。 He also reports royalties from Knopf, Harper Collins, and Simon and Schuster; honoraria from the Leigh Speaker’s Bureau and the Health Policy Advisory Board for Gilead. DMZ reports grants from the Gordon and Betty Moore Foundation (#6382), during the conduct of the study.
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準2017年9月27日，斯坦福IRB協議43314豁免了對非醫生的匿名訪談的倫理批準;2017年10月26日，斯坦福IRB批準對醫生進行去身份的訪談，作為存在研究的一部分，協議42397。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明如有合理要求，可提供資料。