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摘要
客觀的目的評價經胸超聲心動圖(TTE)對肺動脈高壓(PH)的診斷價值。
設計係統回顧和元分析。
數據來源和資格標準使用Embase、Cochrane臨床試驗圖書館、PubMed和Web of Science檢索從創建到2019年6月19日的研究。使用TTE和右心導管(RHC)診斷PH值的研究被包括在內。
主要結果共有27項涉及4386名受試者的研究被認為符合分析條件。TTE的合並敏感性為85%，合並特異性為74%，合並陽性似然比為3.2，合並陰性似然比為0.20，合並診斷OR為16，最終彙總受試者工作特征曲線下的麵積為0.88。TTE與RHC間隔時間最短的亞組診斷效果最佳，其敏感性、特異性和曲線下麵積(AUC)分別為88%、90%和0.94。TTE在明確肺部疾病患者亞組中具有較低的敏感性(81%)、特異性(61%)和AUC(0.73)。亞組分析也顯示不同TTE閾值對PH的診斷有不同的診斷效果。
結論TTE在診斷PH值方麵具有臨床價值，但尚不能取代RHC作為金標準。通過縮短TTE與RHC之間的時間間隔和製定適當的閾值，可以提高TTE的準確性。TTE可能不適用於評估肺部疾病患者的肺動脈壓。
PROSPERO注冊號普洛斯彼羅CRD42019123289。
- 高血壓
- 超聲心動圖
- 診斷放射學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
在主數據庫中進行了全麵檢索，納入了更多的研究，獲得了大樣本量。
進行詳細的亞組分析和敏感性分析。
研究中所包含的肺動脈高壓類型無法區分。
在我們的研究中顯著的異質性限製了結果的解釋。
介紹
肺動脈高壓(PH)的患病率估計在普通人群中為1%，在65歲以上的6億人中高達10%。1早期發現和準確評估對於PH患者獲得更好的預後至關重要。2右心導管(RHC)是診斷PH的金標準，3.但它是侵入性的，不能頻繁或反複使用。4最新的PH指南推薦經胸超聲心動圖(TTE)作為一種非侵入性篩查方法。3.
高質量的元分析被認為是獲取證據的關鍵工具之一。5個62010年至2013年間發表了三篇關於TTE診斷PH準確性的係統綜述和薈萃分析。7號到9號這些薈萃分析中納入的研究均在2010年之前發表。此外，其中兩項研究納入的研究較少，並進行了簡單的診斷數據綜合。8 9另一項包括相對大量的研究，但沒有評估詳細的亞組分析。7近年來，TTE仍被用於臨床診斷PH，並有許多新的原創研究發表。10 - 13因此，我們的研究目的是對TTE診斷PH的準確性進行全麵的係統綜述和定量薈萃分析。
方法
本研究根據係統評價和薈萃分析(PRISMA)首選報告項目聲明和已發表的建議進行報告。14日15詳細的協議可在PROSPERO中訪問。16日17
數據源和搜索
係統檢索Embase、Cochrane圖書館的臨床試驗、PubMed和Web of Science，以找到自成立至2019年6月19日的相關文獻。主題詞與自由詞相結合，並為每個數據庫開發和調整搜索策略。ClinicalTrials.gov和世衛組織國際臨床試驗注冊平台上的試驗注冊被用於搜索未發表的試驗。我們還回顧了納入研究的參考文獻以及其他係統綜述和薈萃分析，以獲得一份全麵的納入研究清單。
研究選擇
根據以下納入標準選擇研究:通過TTE診斷PH的研究，以懷疑PH的患者為代表的研究人群，使用三尖瓣反流進行TTE測量肺動脈收縮壓(SPAP)， RHC作為診斷PH的金標準。
排除標準如下:數據不足，無法構建2×2表，研究對象少於20人，使用重複數據(在這種情況下，選擇最大的樣本或最新的研究)。
兩名審稿人(J-RN和P-JY)獨立篩選了符合條件的研究的適宜性。分歧以協商一致方式解決。如果不能達成一致意見，第三個審稿人(S-DL)將被推遲到仲裁和協商一致。沒有語言限製。如果一項研究不是用作者的語言進行的，可以使用專業的翻譯軟件。
數據提取
數據由兩位審稿人(J-RN和P-JY)根據預定義的數據提取表獨立提取。從納入的研究中提取以下變量:主要作者、發表年份、研究國家、研究設計、研究人口統計學、樣本量、平均年齡、男性比例、TTE和RHC之間的時間間隔、TTE和RHC的截止閾值水平以及真陽性(TP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)和假陽性(FP)觀察數。提取的數據進行交叉核對，分歧通過討論或轉介給第三方審稿人(YH)來解決。
質量評估
根據Cochrane協作組的建議，使用診斷準確性研究質量評估(QUADAS-2)工具評估納入研究的偏倚風險和臨床適用性問題。18 19兩名審稿人(J-RN和P-JY)獨立評估了QUADAS-2項目，所有新出現的衝突都通過協商一致解決了。
數據綜合和統計分析
使用Stata/SE V.15.1 (StataCorp, College Station, Texas)和Review Manager V.5.3軟件(Copenhagen, Denmark, Nordic Cochrane Centre, Cochrane Collaboration, 2014)進行統計分析。所有的測試都是雙尾的。一個p值<0.05為有統計學意義。
計算敏感性對數與特異性對數的相關係數，檢驗閾值效應是否是異質性來源之一。20.Deeks的測試被用來測試發表偏倚。21診斷薈萃分析的雙變量模型用於獲得敏感性和特異性的彙總估計。22研究間的統計異質性采用我2統計。
根據TPs、FNs FPs和TNs的數量計算合並敏感性、特異性、診斷OR (DOR)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)和彙總受試者工作特征(SROC)曲線下麵積。對每個指標估計95% CI。
根據以下變量進行亞組分析:TTE與RHC之間的時間間隔、研究人群的疾病分類、研究的發表年份、研究設計(前瞻性或回顧性)以及TTE診斷ph值的截止閾值。敏感性分析通過排除低質量研究(根據QUADAS-2質量評估)或與其他研究特征不同的試驗進行。
結果
研究選擇和特點
圖1所示為文獻篩選的PRISMA流程圖。符合納入標準的文獻共有27篇，涉及4386個研究對象(表1）.10 - 13 23-45由於病例組(Habash-1)和對照組(Habash-2)之間的差異，Habash的研究被分為兩個獨立的部分。27
研究鑒定的流程圖。*由於病例組(Habash-1)和對照組(Habash-2)之間的差異，Habash的研究被分為兩個獨立的部分。共納入27項研究，但分析了28組數據。
在27項符合條件的研究中，14項(52%)發表於2010年至2019年之間，10-13 26 27 30 33 34 39 41 43-4513篇(48%)發表於2010年之前。23-25 28 29 31 32 35-38 40 4212項(44%)研究在歐洲進行，12 24 26 32-35 37-39 43 449個(30%)在美國，10 13 23 25 27 28 31 40 42東亞2個(8%)，29日36中東有3個(12%)11 41 45澳大利亞有一個(4%)。30.大多數研究(15/ 27,56%)11 12 23 24 28-32 35 36 38 39 41 45為前瞻性設計而44% (12/27)10 13 25-27 33 34 37 40 42-44回顧。
所有納入的研究都使用三尖瓣最大反流速度(TRVmax)來估計SPAP;大多數研究(23/ 27,85%)采用經典方法計算SPAP: 4TRVmax2+右心房壓(RAP)。10 11 13 23-28 31-37 39-45在16項(59%)研究中，RAP是通過自主呼吸時下腔靜脈(IVC)的直徑和塌陷率來計算的，10 23 25-27 31 33 35-37 39-42 44 45通過一項研究中的頸靜脈壓力(4%)，24在三項研究中使用固定值(5或10毫米汞柱)(11%)。28 32 343項研究(11%)沒有報告計算RAP的方法。11 13 43四項研究(15%)使用了三尖瓣梯度(4TRVmax2而不是SPAP)。12 29 30 38
大多數研究(22/ 27,81%)報告了TTE和RHC之間的時間間隔(平均值或最大值)，10-13 23-29 31-35 38 40-42 44 455人(5/ 9,19%)沒有。30 36 37 39 439項研究(33%)認為時間間隔大於1周，10 13 24 25 27 31 38 40 42而13項研究(48%)考慮的時間間隔小於1周。11 12 23 26 29 32-35 37 39 41 44TTE與RHC之間的時間間隔為4小時至3個月。
質量評估
根據QUADAS-2量表對納入研究的質量評估見圖2。總體而言，納入研究的質量一般。納入的研究在適用性方麵質量較好，但大多數研究在偏倚風險方麵質量較低。在20個(74%)研究方案中，10-13 23 24 26 28-32 34 35 37-39 41 44 45連續的受試者被納入，沒有不適當的排除。在其餘7項(26%)研究中，患者招募期間的偏倚風險尚不清楚，25 27 33 36 40 42 43由於患者招募未報道。在6項(22%)研究中，研究人員設計了TTE的單盲方法。10 12 23 26 39 45影像學評估中的雙盲在任何研究中均未提及。在14項(52%)研究方案中，指標試驗和參考標準之間的流量和時間偏倚風險被歸類為不明確，這些研究方案沒有明確說明所有納入患者的指標試驗和參考試驗的成功調查。24 30-40 42 43
偏倚風險和適用性涉及總結:綜述作者對每項納入研究的每個領域的判斷(n=28)。
定量分析
TTE的SROC曲線見圖3。四項研究在95% CI範圍內。11 26 34 44曲線下麵積(AUC)為0.88 (95% CI為0.85 ~ 0.90)。TTE的合並敏感性和特異性分別為85% (95% CI 81% ~ 90%)和74% (95% CI 64% ~ 81%) (圖4）.合並PLR和NLR分別為3.2 (95% CI 2.3 ~ 4.4)和0.20 (95% CI 0.15 ~ 0.26)。TTE的合並DOR為16 (95% CI 10 ~ 27)。
總結經胸超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的95%置信區和95%預測區受試者工作特征圖(n=28)。
森林圖的敏感性和特異性每個個體的研究，總結敏感性和特異性和我2異質性統計(n=28)。
本研究的異質性是顯著的。閾值檢驗證明，閾值效應並非異質性的來源(r=-0.34, p=0.12)。Deeks對漏鬥圖不對稱的檢驗表明沒有發表偏倚(p=0.69)。亞群分析的結果載於表2。與2010年之前發表的研究相比，TTE診斷PH的敏感性(87%，95% CI 81% ~ 91%)、特異性(74%，95% CI 62% ~ 83%)和AUC (0.89, 95% CI 0.86 ~ 0.91)在2010年及以後發表的研究中更高。在時間間隔亞組中，TTE與RHC時間間隔最短的組診斷效果最好，其敏感性、特異性和AUC分別為88% (95% CI 73% ~ 95%)、90% (95% CI 53% ~ 99%)和0.94 (95% CI 0.92 ~ 0.96)。研究人群的疾病組成也影響TTE的診斷準確性。與其他疾病患者相比，TTE在明確肺部疾病患者亞組中具有較低的敏感性(81%，95% CI 70% ~ 88%)、特異性(61%，95% CI 53% ~ 69%)和AUC (0.73, 95% CI 0.69 ~ 0.77)。
亞組分析基於TTE的PH值不同的截止閥值來診斷顯示,截止閾值的子群35毫米汞柱有較高診斷精度比在40毫米汞柱。敏感性,特異性和AUC前分別為92% (95% CI 88%到94%),65% (95% CI 43%到83%)和0.92 (95% CI 0.89 - 0.94),而敏感性,特異性和AUC 40毫米汞柱為84% (95% CI 75%到91%),52% (95% CI 31%到71%)和0.80(95%可信區間76%到83%),分別為。
靈敏度分析結果見表3。在排除低質量研究和具有特定特征的研究後，敏感性分析並沒有揭示診斷準確性分析中異質性的來源。總的來說，合並的meta分析結果與我們的敏感性分析一致。
討論
我們的研究發現TTE對ph的檢測具有較好的敏感性，但特異性適中。此外，縮短TTE與RHC的時間間隔，製定合適的閾值可以提高TTE的準確性。但TTE診斷肺部疾病患者PH值的準確率較低。
雖然PH是一種慢性疾病，但我們仍然認為TTE和RHC之間盡可能短的時間間隔更有利。否則，患者病情的改變和幹預措施的應用會導致兩次檢查結果的偏差增加。根據TTE和RHC之間的時間間隔進行詳細的亞組分析。不出所料，當時間間隔小於或等於24小時時，診斷準確率最高。結果還顯示，TTE診斷PH的療效隨著時間間隔的延長而逐漸降低。
基於人群疾病組成的亞組分析表明，肺部疾病患者TTE的診斷準確性較低。與慢性肺部疾病相關的改變，包括胸內氣體明顯增加、肺組織實變、胸廓擴張和心髒位置改變，對TTE的成像質量和參數測量有不良影響。46因此，使用TTE測量肺部疾病患者的肺壓可能不是一個理想的選擇。
該指南建議使用下腔靜脈寬度和塌陷率來估計RAP，3.在一些納入的研究中沒有使用。對這一點的敏感性分析表明，通過IVC計算RAP的研究似乎沒有更高的診斷性能。為了避免RAP估計帶來的誤差，TRVmax也被考慮作為評價ph的可能性的指標。四項研究使用三尖瓣反流壓力梯度(TRPG) (4TRVmax2)而不是SPAP被分為一個亞組，結果表明該亞組診斷特異性好，但敏感性差。
基於平均肺動脈壓(MPAP)閾值25 mmhg的敏感性分析，診斷價值並不高於整體，表明總體結果穩定。以前的一項研究表明，可以任意選擇25毫米汞柱的MPAP閾值，並將其降低到20毫米汞柱(比人群的MPAP高兩個SDs)被認為是一種科學方法。47然而，一些科學家堅持認為，由於過度診斷的風險、不明確的治療意義和額外的心理負擔，將MPAP閾值降低到20毫米汞柱還為時過早。48由於我們納入的所有研究均未使用MPAP >20 mm Hg作為RHC的診斷閾值，因此無法對20 mm Hg和25 mm Hg這兩個閾值進行亞組分析。因此，我們期待未來有更多的研究來驗證RHC的合適閾值。
在我們的綜述中，SPAP的截止閾值範圍為30 ~ 50 mm Hg。亞組分析顯示，35 mm Hg組的診斷準確性更高。剔除TTE高臨界值的研究敏感性分析結果顯示，高臨界值增加了TTE的特異性，降低了TTE的敏感性。由於本研究亞組樣本量較小，截止閾值的大小仍需進一步多中心、大樣本的前瞻性研究來確定。
根據發表年份的亞組分析證實，2010年之後發表的研究的診斷準確性僅略高於以前的研究。近10年來隨著TTE技術和儀器的改進，PH的診斷效率並沒有明顯提高，這迫使我們不得不關注其他TTE參數。49個50這可能是未來PH診斷研究的一個新方向。
限製
我們的研究存在一些局限性。首先，係統綜述和薈萃分析是在原有研究基礎上的二次研究方法，納入研究的質量影響研究結果。此外，客觀存在相關文章缺失的可能性，顯著異質性可能會限製結果的解釋。其次，超聲心動圖的準確性在很大程度上依賴於操作員的能力、經驗和操作紀律。為了獲得更多的原創性研究，我們沒有將這方麵作為排除標準。第三，本綜述納入的研究涉及幾種不同類型的PH，部分納入的研究沒有詳細描述基本疾病和PH類型。很明顯，肺部病變會影響TTE成像的質量，導致結果被低估。
結論
TTE具有較好的敏感性和中等的特異性，在PH診斷中具有臨床價值，但尚不能取代RHC作為金標準。縮短TTE與RHC之間的時間間隔，製定合適的閾值可以提高TTE的準確性。TTE可能不適用於評估肺部疾病患者的肺動脈壓。在未來的研究中，可能需要結合多個TTE參數，進行多中心、大樣本的研究，進一步提高TTE診斷PH的準確性。
參考文獻
腳注
J-RN和P-JY是共同第一作者。
貢獻者聯合通訊作者(J-QL和BS)負責本研究的設計和實施。S-DL負責研究選擇的質量控製。YH對數據提取環節進行質量控製。K-HY在文獻檢索和數據處理方法方麵提供指導，並負責質量評價部分。J-RN和P-JY對文獻進行係統回顧並提取數據。J-RN進行元分析，兩名作者(J-RN, P-JY)對數據的解釋做出了重大貢獻，並撰寫了這篇文章。所有作者都反複修改了文章。通訊作者(J-QL和BS)和J-RN對分析的完整性負責。
資金本研究由甘肅省循證醫學與知識轉化重點實驗室(No.;GSXZYZH2018006)。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。