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客觀的共享決策是至關重要的病人和他們的家屬當麵臨嚴重威脅生命的疾病。本研究旨在評價病人的影響和以家庭為中心護理會議(PFCCM)強化措施和資源利用率臨終(EOL)住院期間身患絕症的病人。
設計和設置回顧橫斷麵研究中使用電子醫療記錄進行三級轉診醫療中心在台灣。
參與者我們確定了6843年已故絕症患者收到或者沒有收到PFCCM EOL住院期間2013年1月至2015年12月。
主要和次要結果的措施患者轉移到重症監護室(ICU)。那些接受侵入性或非侵入式機械通風,氣管造口術、血液透析和手術幹預最終住院期間由重症監護措施的使用;二次措施個人和日常總醫療支出。廣義估計方程(GEE)模型被用來比較兩組之間的差異。或者和β係數(β)和95%置信區間估計。
結果本研究確定了459名患者(6.7%)接受PFCCM EOL住院期間。多變量分析表明,病人PFCCM不太可能ICU招生(或0.44,95%可信區間0.34到0.57),進行外科幹預(或0.74,95%可信區間0.58到0.95)和侵入性機械通氣(或0.50,95%可信區間0.38到0.66)最後住院治療期間,患者人口結構調整後,臨床條件和錄取。此外,明顯降低在日常醫療支出中觀察到PFCCM病人(β−0.18,95% CI 0.25−−0.12)比non-PFCCM病人。
結論澄清討論通過PFCCM少與重症監護利用率和日常EOL絕症病人住院期間的醫療支出。
- 病人,以家庭為中心護理會議
- 臨終
- 住院治療
- 重症監護
- 醫療支出
- 絕症
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這項回顧性觀察橫斷麵研究試圖評估病人的影響——以家庭為中心護理會議(PFCCM)重症監護措施和資源利用率在台灣臨終絕症患者住院期間。
回歸分析與廣義估計方程模型進行分析PFCCM應用程序和重症監護措施之間的聯係和資源利用率。
我們的結果可能會受到generalisability隻有設計局限於死去的病人死於絕症。
介紹
過度醫療幹預,需要更多的努力和財政,有限的前景改變最終的臨床結果,被定義為醫療徒勞。1在台灣當前的醫療保健係統,身患絕症的病人住院可能有更高的概率接受過度醫療幹預臨終患者相比(EOL)住院期間病情穩定。醫療和科技迅速發達;在這個過程中,某些晚期病人可能經曆更激進的和不必要的醫療幹預在生命的最後階段。2加拿大的一項研究發現,35%的EOL患者接受治療,包括不必要的心肺複蘇術和其他重症監護措施。3一個不切實際的家庭期望EOL患者接受積極治療的一個重要預測長期和過度強化單位護理沒有生存受益。4
從病人和他們的家屬的角度,有效的溝通、共享與臨床醫生和臨床決策和關係團隊提供優質生物保健至關重要。3然而,最近的一次係統的回顧揭示了缺乏證據支持任何類型的家庭會議方法在住院,5盡管一些前期和poststudies在滿足家庭需求有顯著改善。6 - 8
姑息治療谘詢服務已經實現的絕症病人在美國幾十年來在醫院。在台灣,衛生部和福利(MOHW)在2000年推出的緩和醫療法規9;姑息治療谘詢旨在提供全麵的EOL照顧身患絕症病人,與合格的跨學科專家在急性護理病房設置。10此外,國家醫療保險管理局(NHIA)提供的MOHW固定還款的臨終關懷照顧住院病人和家庭護理。11然而,臨終關懷資源有限和疾病進展的患者缺乏認識主要原因是輕微的臨終關懷利用率從2001年的11%增加到2006年的17%。10之後,NHIA把姑息治療的家庭谘詢到晚期病人的醫療保險計劃在2012年12月。9主治醫生和病人或家屬召開正式的病人——和以家庭為中心護理會議(PFCCM)解釋疾病狀態和預後,並討論生物保健的治療方案和死亡的首選的地方。
據我們所知,之前的研究已經表明,PFCCM可能與減少侵略性的絕症患者的維持生命的治療。3 11因此,本研究旨在檢驗的影響應用PFCCM重症監護措施和醫療支出的使用在台灣EOL絕症患者住院期間。
方法
研究設計和設置
我們進行了一項回顧性橫斷麵研究使用數據從2013年1月至2015年12月之間的電子醫療記錄的國立台灣大學醫院(台大醫院),一個2000個床位的三級轉診醫療中心在台灣北部。機密性保證被解決後,台大醫院規定的數據。我們跟著加強報告的觀察性研究流行病學觀察研究指南。
變量
主要結果重症監護措施的使用,包括轉移到重症監護室(ICU)和接受侵入性或非侵入式機械通風,氣管造口術、血液透析和最後住院期間手術治療。我們確定這些密集的過程是否進行了通過選擇它們作為代理的重症監護措施。二級結果的總醫療費用支出和日常最後住院期間,代表醫院資源利用率。總醫療支出的信息也是從電子醫療記錄。最後住院期間醫療總支出為每個死去的病人測量從最初進入死亡或放電死在家裏。隨後,估計每日平均每個病人的醫療支出,總醫療支出除以洛杉磯。
主要的獨立變量是病人收到PFCCM的地位,它被定義為身患絕症的病人和他們的家屬是否收到PFCCM EOL住院期間。病人和/或家屬拒絕PFCCM護理的定義為那些沒有收到PFCCM。PFCCM服務旨在提供全麵的EOL照顧身患絕症患者合格跨學科專家在急性護理病房設置。9PFCCM是由主治醫生通過正式討論和共享決策實踐絕症患者和他們的家庭,關於EOL-care目標,臨終關懷和死亡的首選的地方。晚期病人和家庭可以選擇接收PFCCM服務和決定EOL-care偏好有關。
協變量
以下協變量包括病人年齡和性別,災難性的疾病有醫療保險,主要診斷,並存病,年入學,洛杉磯和處理狀態。在台灣的國家健康保險方案下,癌症病人,慢性精神疾病、血液透析或先天性疾病是資格證書審查後NHIA災難性的疾病。合格的災難性疾病患者有權共同支付的棄權證書相關的醫療費用。災難性的疾病患者有極高的醫療費用在他們生命的最後一年,有對成本估算的潛在影響。此外,每個病人的診斷代碼分類根據國際疾病分類,臨床修改,第九次修訂(ICD-9-CM)編碼係統。我們分類的主要診斷分為八類:傳染病和寄生蟲病(ICD-9-CM碼001 - 139);腫瘤(140 - 239);循環係統疾病(390 - 459);呼吸係統疾病(460 - 519);消化係統疾病(520 - 579); diseases of the genitourinary system (580–629); injury and poisoning (800–999) and other diagnoses. We applied the modified Charlson Comorbidity Index (CCI) to adjust the case mix for the severity of comorbid conditions during EOL hospitalisation. In addition, LOS was calculated as the total number of days of hospital stay, from admission to death or discharge. The disposition status of patients with terminal illness was classified broadly into death in hospital or discharge to die at home. Given the Chinese cultural meaning of dying at home, the numbers of deceased patients in Taiwan represent those patients commonly discharged against medical advice and often with artificial respiratory support to allow family members to keep the patient alive to die at home.12因此,如果卸貨日期的最後住院也是死亡的日期,病人被認為是死在醫院。
病人和公眾參與
病人和公眾沒有參與這手稿。
數據分析
人口統計資料和成果,包括重症監護過程和醫療支出之間的絕症患者並沒有PFCCM最後住院期間檢查使用x²或確切概率測試分類變量和Mann-Whitney U測試連續變量。
此外,單變量和多變量回歸分析檢驗接收PFCCM狀態和結果之間的關係。哇,可交換的相關結構應用於占住院病人在同一集群索引日期。或者和β係數的95%可信區間的狀態接受PFCCM,為結果變量,被估計。所有統計分析進行了使用SAS V.9.3 (SAS研究所),p < 0.05,具有統計學意義。
結果
在研究期間,6843年身患絕症患者。其中,459名患者(6.7%)接受PFCCM EOL住院期間。PFCCM幹預從2013年到2015年顯著增加(p < 0.001;表1)。
表1描述了病人的人口統計、臨床條件和結果的重症監護措施和資源利用率之間的病人並沒有收到PFCCM。年齡相似的分布在兩組之間,超過一半(54.2%)的患者超過65歲。男性患者(52.3%)接受了PFCCM略低於女性(59.3%)(p = 0.009)。然而,我們觀察到患者災難性的疾病之一,腫瘤的診斷和CCI≥5(即並存狀況更嚴重),有更多的病人PFCCM,那些沒有。此外,洛杉磯是長在病人PFCCM比那些沒有(31.1天vs 27.4天,p < 0.001)。兩組之間的性格模式是類似的(表1)。
重症監護措施和資源利用率,ICU的原油的轉移率和手術和侵入性機械通氣,以及每日最後住院期間醫療費用支出,降低患者接受PFCCM比那些沒有(表2)。我們觀察到少非侵入式通風,氣管造口術和血液透析,以及更低的總醫療支出,在病人PFCCM,雖然沒有顯著的統計學差異。然而,箱線圖顯示,病人PFCCM較低平均每日醫療支出與那些沒有(台幣(台幣)7878.2 vs 9610.9台幣,p < 0.001;圖2)。此外,排除極端異常值14 non-PFCCM患者日常醫療支出200多台幣000(見右邊的箱線圖圖2),獲得的結果仍然與之前(數據沒有顯示)。
每天在最後住院患者醫療費用,不接待病人,以家庭為中心護理會議(PFCCM)(不含對non-PFCCM病人極端異常值)。
在我們控製了患者人口統計學和臨床條件下,多元哎呀分析表明,病人PFCCM,與那些沒有相比,不太可能有ICU招生(或0.44,95%可信區間0.34到0.57),並接受手術(或0.74,95%可信區間0.58到0.95)和侵入性機械通氣(或0.50,95%可信區間0.38到0.66)在最後的住院治療。使用非侵入式通風、氣管造口術和血液透析顯示無顯著差異。此外,協變量調整後,我們觀察到有關減少日常醫療支出(β−0.18,95% CI 0.25−−0.12)的患者接受PFCCM (表3)。
討論
這是第一個研究來評估PFCCM在重症監護和資源利用率的影響在non-hospice絕症病人的最後住院期間設置。我們發現病人PFCCM不太可能ICU招生(56%),接受手術(26%)和侵入性機械通氣(50%)最後住院期間,即使調整了相關的協變量。此外,對病人PFCCM,最後住院期間日常醫療支出減少。
EOL某些積極的護理措施,包括強化、高科技和經常未經證實的治療方法可能與病人的偏好負相關的生命維持治療。例如,一項研究發現,長期的最佳預測ICU在患者不太可能生存是“不切實際的家庭預期”4;這些期望可能會導致積極的重症監護病人和不利的經曆對他們家庭,兩者都是有害的。不那麼咄咄逼人的重症監護EOL有益於病人和患精神病發病率較低有關,失去親人的家庭照顧者小遺憾。13
理解預測和偏好的研究結果和風險的治療試驗在美國報道缺陷EOL通信和長期ICU EOL招生。14幹預,關注醫生、護士和其他臨床醫生未能改善病人護理或減少負麵結果相同的試驗。病人經曆了沒有改善醫患溝通在通過這些醫療幹預,也沒有減少醫院資源的使用。14然而,無效的溝通的原因仍然懸而未決。這一發現與之前的研究一致15 - 17日支持,充分提供PFCCM可能抑製醫療支出。大多數研究都集中在幹預通過與患者姑息谘詢團隊,13 18 - 20但是結果有關幹預措施與家人一直不確定。5家庭生物保健角度揭示了需要與醫生溝通研討會;此外,鼓勵家庭參與EOL的討論,了解他們的負擔和支持他們的需求必須PFCCM的主要任務和目的。24 - 26日
盡管一些研究報道,緩和醫療谘詢可以降低醫院的成本,15 16 27 28醫學證據在終點仍然徒勞。從三個我們醫院在最近的一份報告中,研究人員發現,降低醫院成本後緩和醫療磋商結果主要來自洛杉磯,而不是更少的高強度短的治療方法。29日這一發現意味著護理和治療的目標偏好的討論在EOL減少不恰當的治療是必要的。幹預家庭和照顧者的經濟影響是一個重要的但underexamined問題。30.在這項研究中,家庭照顧者參與醫療決策通過PFCCM身患絕症的病人可能減少ICU招生,手術和侵入性機械通氣,並降低每日最後住院期間的醫療支出。這項研究表明,病人之間共享決策,家庭和臨床醫生可能會減少不必要的生物醫學和外科幹預。先前的研究已經報道,更高的醫療支出不為老年人帶來更好的結果,31日,避免無效的醫療和手術治療絕症患者可能變得更加重要當可能發生不必要的負麵影響。
情感支持、共享決策和尊重在提供優質生物保健至關重要。23然而,害怕影響病人的情緒應對和希望是醫生從事生物屏障的討論。32此外,病人和家庭的EOL保健有不同意見,和EOL討論涉及到病人和家庭,因此,有必要解決衝突。21有一個普遍認為病人和家庭代表的單位在緩和醫療保健設置,和PFCCM旨在提供適當服務的實現病人和理解他們的疾病狀態,情感體驗,財政負擔和未滿足的需求。26日33一項研究表明,病人的評級目標增加了5倍當家庭照顧者對身患絕症病人參與跨學科的護理幹預措施。33因此,我們相信PFCCM EOL住院期間提供可能對於身患絕症的病人。
這項研究提供了一個全麵的比較重症監護措施和資源利用率的最後住院期間身患絕症的患者和沒有收到PFCCM。PFCCM會議正式會議,由台灣全民健康保險可補償記錄和文檔時。這樣的會議提出,並由負責無論是在病房主治醫生或ICU設置。盡管非侵入式通風沒有區別,氣管造口術和血液透析,低概率的ICU承認,接受外科幹預和侵入性觀察機械通氣患者接受PFCCM。此外,雖然以前的文學關注的影響姑息治療晚期癌症病人家庭谘詢,這項研究包括病人死於癌症和非癌症診斷和是在急性護理病房進行設置。
本研究也有一些局限性。首先,少量的絕症患者實際收到PFCCM可能引入了選擇性偏差。少數可能是由於患者接受姑息治療或保健計劃。第二,絕症病人PFCCM並存活下來最後住院期間不包括在內。第三,家庭會議,由培訓組織和促進姑息醫學顧問團隊使用一致的結構和方法將預測成功比非正式會議在病人的床邊為首的醫療保健專業醫生或護士等專業顧問團隊。此外,家庭會議的大相徑庭的方法可能會有不同的結果。第四,樣本隻包括絕症病人從一個醫療中心,這可能限製結果的generalisability其他醫療中心和社區醫院。
結論
共享決策EOL住院期間通過PFCCM會議轉移的可能性降低ICU和手術和侵入性機械通氣的絕症患者。我們還觀察到一個相關的日常醫療支出減少病人PFCCM。這一發現表明,提供PFCCM可能減少不恰當的重症監護措施和資源利用率在身患絕症的病人死亡。此外,PFCCM允許病人及其家人在共享決策發揮積極作用在激進的重症監護治療。進一步的研究可以幫助識別的關鍵組件PFCCM EOL保健可能成功的關鍵在協助病人和家庭麵臨的迫在眉睫的愛人的死亡。
確認
我們感謝幫助的國立台灣大學醫院的醫學研究。
引用
腳注
病人同意出版不是必需的。
N-CH和C-CH同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者N-CH設計研究和起草了手稿。C-CH分析和解釋結果,並提供了重要的手稿。W-CC數據收集。C-JY給重要的修訂手稿。所有作者手稿起草和修訂過程的一部分。所有作者同意前的最後一個版本的手稿提交。
資金作者並沒有宣布具體資助這項研究從任何公共資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究研究倫理委員會批準的國立台灣大學醫院(201502011 rinc),將需要書麵知情同意的參與者,因為匿名數據進行分析。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。