耐多藥(MDR)病原體，特別是耐多藥革蘭氏陰性杆菌(GNB)的增加構成了嚴重的公共衛生挑戰。在人類和動物醫學中廣泛使用抗微生物藥物導致了強烈的選擇壓力，這被認為是導致抗微生物藥物耐藥性的主要驅動力。 1β -內酰胺類抗菌劑是人類醫學中最常用的抗菌劑。2016年，它們占法國係統抗菌藥物消費總額的71.7%，占歐洲係統抗菌藥物消費總額的61.4%。 2β -內酰胺類抗菌劑的廣泛使用導致了對產β -內酰胺酶的廣譜腸杆菌科(ESBL-E)的選擇，其傳播因感染控製措施的不充分實施而加劇。在20世紀80年代首次被描述， 3 - 5這種耐藥表型現已在醫院環境和社區中廣泛傳播，特別是在 大腸杆菌．這導致了人類和動物在世界各地的大流行。 6在法國重症監護病房(ICU)中，所有腸杆菌科ESBL-E感染的發病率從2010年的6.8%增加到2016年的16.8%。 7腸杆菌科獲得編碼ESBL的質粒對β -內酰胺類抗菌劑具有高水平的耐藥性，而且通常對各種其他抗菌劑類如氟喹諾酮類和氨基糖苷類具有高水平的耐藥性。 8在缺乏有力證據支持使用替代品的情況下，碳青黴烯類抗生素仍然是治療ICU患者ESBL-E感染的首選抗菌藥物。 9因此，碳青黴烯的消費量在短短5年內從25%迅速增長到50%。 2 10因此，控製碳青黴烯消費似乎是一項全球性挑戰。

本研究的主要目的是確定在直接檢查有GNB感染的ICU患者中，在細菌耐藥性快速表型診斷試驗(BLT, Bio-Rad, California, USA)的結果指導下，早期減少經驗碳青黴烯類抗生素的使用是否不低於48-72小時內減少碳青黴烯類抗生素的使用策略。

次要目標是比較兩種策略在以下方麵的有效性:(1)碳青黴烯類總暴露量;(二)發生其他感染;(3) ESBL-E、CP-E或MDR - GNB患者消化道定植;(4)在BLT指導下，ICU和醫院資源的總使用情況以及早期降級的成本效益。

BLUE-CarbA試驗是一項多中心隨機對照、開放標簽的非劣效性臨床試驗，涉及體外診斷醫療設備和兩個平行組，主要終點結合90天死亡率和感染複發率。30個法國參與中心被列在 表1．

患有疑似肺炎和/或尿路感染和/或原發性血流感染的患者將被考慮納入研究( 箱1)，導致經驗碳青黴烯類藥物處方，在氣管支氣管抽吸樣本、尿液樣本或血液培養的直接檢查中，有≥2 GNB/field的記錄。完整的納入和排除標準詳見 框2．出現醫療相關感染和社區獲得性感染的患者都可能被包括在內，因為他們將表現為ESBL-E感染的風險增加，表明經驗碳青黴烯類。 箱1

肺炎定義為存在≥2項改良臨床肺部感染評分標準:發熱>38.5°C，白細胞增多>11.10⁹/L或白細胞減少<4.10⁹/L，化膿性氣管支氣管分泌物，PaO₂/ FiO₂<240例無急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷，胸片無新的或持續的浸潤。

本研究中納入的所有患者將隨機分為兩個治療組之一，該治療組基於經驗碳青黴烯類藥物降級的方法。細菌學取樣後將開始碳青黴烯的經驗性處理。經驗抗菌治療碳青黴烯類的選擇、碳青黴烯的類型(亞胺培南/西司他丁、美羅培南或異他培南)及其劑量將由主治醫生根據臨床情況、當地流行病學數據、既往患者的抗菌藥物暴露情況以及耐多藥GNB攜帶或有記錄的定植的風險因素自行決定。由於在直接檢查中至少有一個細菌樣本至少有2個GNB/field呈陽性，微生物學家將對從陽性樣本中分離出的細菌顆粒進行BLT，然後將患者隨機分為«實驗組»或«對照組»( 圖1）.

實驗組將BLT結果交給主治醫師。如果試驗結果為陽性，則碳青黴烯的經驗性試驗將繼續進行，直到獲得最終的抗菌藥敏試驗結果。如果測試呈陰性，碳青黴烯將根據每個中心的當地生態和通常做法，從第二次劑量降為頭孢吡肟或頭孢他啶。在對照組中，BLT結果將不提供給醫生，患者將接受經驗碳青黴烯，直到抗菌藥敏試驗的最終結果可用( 圖1）.

在這兩組中，醫生將被允許在獲得抗菌藥物敏感性測試的最終結果後將碳青黴烯或頭孢菌素調整為窄譜抗菌藥物。此外，醫生將被允許像通常在每個中心使用的那樣，聯合使用另一類的第二種抗菌素，但將強烈鼓勵研究人員隻對患有感染性休克或懷疑感染的患者使用雙重治療 銅綠假單胞菌或其他非發酵GNB，根據2018年法國重症監護協會的建議。 39

患者將在每個中心的首席研究員納入後，使用安全的基於網絡的隨機化係統(電子病例報告表格(e-CRF) CleanWeb，遠程醫療技術公司，布洛尼-比蘭古，法國)進行隨機化。集中阻塞隨機分組將在中心分層，並將由臨床研究單位(URC-EST)準備。根據碳青黴烯類經驗性治療的方法，患者將被隨機(1:1)分配到兩個治療組中的一個。當地微生物學家將收到一封電子郵件，其中包括分配給所包括患者的策略。

由於本研究的設計以及試驗組在BLT結果的指導下對經驗碳青黴烯類的早期適應，患者、ICU工作人員和微生物學家的掩蔽將不可行。但是，終點裁判委員會的專家和統計人員將被蒙麵到小組分配。

在主治醫生對患者進行篩查後，將盡快納入患者，以便在第二次碳青黴烯給藥前進行隨機分組。因此，如果第一次使用碳青黴烯的時間小於6小時，為了讓實驗室進行直接檢查，BLT(如果樣本GNB呈陽性)將被考慮納入，然後再使用第二次碳青黴烯。

納入後，患者將在納入後不超過90天內從隨機分組到從ICU出院進行監測。納入後90天的生命狀態評估將由研究技術人員評估。如果病人不再住院，他將被傳喚，以記錄他的生命狀況。如果三次嚐試都沒有反應，就會呼叫病人的醫生和緊急聯絡人。如果沒有回應，生命狀況將通過與患者出生地的鎮議會聯係來收集。因此，整個隨訪期為隨機分組後3個月( 圖2）.

任何患者都可以在任何時間以任何理由退出參與，無需提供任何理由。研究者可以因任何影響患者安全的原因暫時或永久地終止參與。在這兩種情況下，病人的護理都不會改變。如果受試者過早地退出研究，可以使用在患者退出研究之前已經收集到的數據，但結果不會被納入最終分析。如果同意被撤回，除非受試者書麵聲明他/她不反對，否則不會使用任何關於患者的數據。

數據將通過一個僅限於調查人員訪問的網絡瀏覽器在e-CRF中收集。在獨立臨床研究技術人員的幫助下，研究人員將完成每次隨訪的數據。醫院出院數據庫中的數據將直接從醫院的信息係統中提取。在移交給負責成本效益分析的統計人員之前，患者標識符將被刪除，並由納入編號取代。所有參與數據分析的人員將被屏蔽。隻有讚助商和統計人員才能訪問最終的數據集。

發起人和研究人員應遵守專業保密原則，並將采取一切必要的預防措施，確保患者信息和所獲得的結果的機密性。

研究結束後，同意書將由發起人和研究人員存檔15年，並保存在密封的信封中，存放在一個上鎖的安全辦公室裏。臨床和結果數據將以電子方式存儲在雙密碼保護的計算機上。

為了滿足兩個研究組中ESBL-GNB和CP-GNB患者消化道定植的次要目標，將在納入時、第3天和確定的抗菌治療結束時，在專用的選擇性培養基上進行直腸拭子細菌培養。

為了確定GNB產生的ESBL酶的性質，無論是在用於診斷感染的微生物樣本(即支氣管抽吸物、尿液樣本或血液培養物)上分離，還是在用於評估消化定植的直腸拭子培養物上分離，都將收集ESBL-GNB菌株，並在每個中心在−20°C下冷凍，然後納入生物收集。在研究結束時，所有冷凍菌株將在一個中央專門實驗室(巴黎guep微生物實驗室)進行分析。在研究結束時，收集的生物將保存5年，然後銷毀。根據法國法律，這些藏品將向負責研究的部長和地區衛生當局申報。

如前所述，患者數量是根據對照組ICU中gnb相關感染的死亡率和/或複發發生率為45%的估計來計算的。考慮到非劣效邊際為10%，采用單側CI為95%的CI方法，n=307例/組的樣本量將提供80%的說服力來證明實驗組的非劣效性。保守假設有5%的患者失去隨訪或嚴重違反協議，預計共有646例患者。

由於BLUE-CarbA是一項非劣效性研究，主要終點的分析將在每個方案人群(所有無重大方案偏差或撤回同意的隨機患者)中進行。 40敏感性分析將遵循意向治療(ITT)原則(所有隨機患者，撤回同意者除外)。分析將對治療組進行盲法。除了ITT人群敏感性分析的主要標準外，缺失的數據將不會被替換。缺失值將被認為是一個事件，無論隨機分組。

分類變量將以數字和百分比的形式報告，而連續變量將使用正態和非正態分布數據的均值(±SD)或中位數(IQR)及其各自的95% ci進行總結。

構成主要終點的病死率(定義為包含90天死亡率和感染複發率的複合終點)將在每組中計算。將執行組間差異及其雙麵CI。那麼，如果CI的上限超過差異的10%，則非劣性假設將被拒絕。非劣效性將用Dunnet和Gent χ²進行檢驗。 41

次要終點的分析將根據連續變量的正態或非正態分布(碳青黴烯治療天數、碳青黴烯限定日劑量、無碳青黴烯和無抗微生物天數)使用Student 's t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，分類變量(新感染和消化道定殖的百分比)使用χ²檢驗或Fischer 's精確檢驗。將描述腸道菌群的組成和處理下的修飾。

在成本-效果分析中，由於資源使用數據比中值更能代表每個患者的數據，並且使用非參數檢驗進行比較，因此盡管非正態分布，但資源使用數據將以具有SE的均值表示。成本、壽命年和質量調整壽命年將以2.5%-97.5%引導間隔的均值表示。費用的組間比較將使用t檢驗，效果的組間比較將使用非參數檢驗。成本和效果的聯合比較將通過1000個重采樣的非參數自舉進行。根據公認的慣例，每個變量都有一個分布，自舉複製的結果將在成本-效益平麵上顯示。除了成本效益平麵，我們還將繪製可接受度曲線。 42

臨床研究助理將確保患者納入、數據收集、注冊和關係符合主辦方(援助Publique-Hôpitaux de Paris)和法國良好臨床實踐的標準操作程序。他們將與調查人員合作，在每5名患者進行的質量控製訪問期間驗證:是否存在書麵同意、是否遵守研究方案、病例報告表格中收集的數據質量及其與“源”文件的一致性以及所使用的治療方法的管理。

臨床試驗將按照《赫爾辛基宣言》的原則進行，並根據歐洲議會臨床試驗指令2001/20/EC進行，該指令是關於在人用藥品臨床試驗中實施良好臨床規範的相關成員國法律、法規和行政規定的接近。這項批準涵蓋所有參與中心。由於體外診斷醫療設備將用於該研究，已獲得法國國家藥物安全局(ANSM)的授權。

在納入研究之前，研究者將獲得患者自由和知情的書麵同意。根據《法國公共衛生法》，如果患者無法簽署，可從近親屬或近親屬處獲得知情同意。此外，由於第一次和第二次經驗碳青黴烯類給藥之間有很短的延遲，在此期間患者可能被納入，因此將適用緊急情況納入程序。在最後兩種情況下，患者將盡快簽署研究的繼續護理同意書，並使用特定的信息和同意書。

研究結果將通過在科學會議上發表和在同行評審期刊上發表，向參與研究的醫生、微生物學家和醫學界發布。該出版物將表彰讚助者(臨床研究與發展援助部Publique-Hôpitaux de Paris, APHP，法國)和資助者(2015年法國衛生部臨床研究項目)。這項研究已在clinicaltrials.gov上注冊( NCT03147807）.

根據數據共享政策，支持本研究結果的患者層麵的數據將在作者的合理要求和數據所有者(臨床研究與發展援助部門Publique-Hôpitaux de Paris, APHP, France)的許可下提供。

患者和公眾均未參與研究的設計、招募或實施。幹預負擔由參與倫理委員會的患者協會代表評估。如個人同意書中所述，參與者可通過當地的首席研究員獲得研究的最終結果。