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摘要
客觀的一些研究發現，社區環境是缺血性心髒病(IHD)預後的預測因子。本研究利用韓國健康考生- gem研究的基線調查數據，調查了社區水平和個人水平的社會經濟地位與IHD持續管理的幾率之間的關係。
設計在這項橫斷麵研究中，我們使用基於馬爾可夫鏈蒙特卡洛函數的兩級多水平邏輯回歸模型，在控製個體水平協變量後，估計了自我報告的持續管理與社區水平收入狀況和大學畢業生百分比之間的關聯。
設置2005年至2013年，對全國主要城市和首都圈的17家大型綜合醫院進行了調查。
參與者2932名成年男女。
結果測量自述發生心絞痛或心肌梗死後的處理情況。
結果在社區層麵，在控製了個體層麵的協變量[OR: 1.22, 95%可信區間(CI): 1.01至1.61)後，居住在高收入社區與自我報告的IHD持續管理相關。在個人層麵，高等教育與持續的IHD管理相關(高中畢業，OR: 1.33, 95% CI: 1.08 - 1.65);大專及以上，or: 1.63, 95% CI: 1.22 ~ 2.12;推薦信，中學或以下學曆)。
結論我們的研究表明，旨在提高低收入地區醫療資源質量和可用性的政策或幹預措施可能與持續的IHD管理有關。此外，以患者為中心的教育對於持續的IHD管理是必不可少的，特別是當針對低教育水平的IHD患者時。
- 心絞痛
- 心肌違規
- 多層次分析
- 密度
- SES
- 韓國
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究是首次在亞洲國家檢驗社區水平和個人水平的社會經濟地位(SES)與缺血性心髒病持續管理之間的關係。
我們的研究受益於基於人口的樣本的使用，這使得基於社區水平SES的多層次分析成為可能。
然而，我們的發現受到橫斷麵研究設計、調查數據的使用和選擇偏倚風險的限製。
簡介
缺血性心髒病(IHD)目前是西方國家的主要死亡原因，正在迅速成為發展中國家的主要死亡原因。1為了降低IHD相關的死亡率，研究人員和臨床醫生強調了患者管理的重要性。有證據表明，堅持用藥和改變行為生活方式可改善預後並延緩疾病進展，IHD二級預防指南建議患者管理應包括藥物治療(如抗血小板治療、β -受體阻滯劑治療)或生活方式改變(如控製體重、戒煙、血壓管理)。2 3
早期的研究表明，ihd後的管理可能因社會經濟地位(SES)而不同。值得注意的是，具有高SES的IHD患者死亡率較低4可能是因為有更好的護理，5更好地堅持治療，更好地自我監控6更快速地改變行為生活方式，7由經濟、教育和社會資源推動。獨立於個人層麵的社會經濟狀況之外，社區環境也在各種健康結果中發揮關鍵作用，包括與國際健康日相關的結果。８ ９先前的幾項研究表明，居住在社會經濟上處於不利地位的社區與IHD的風險更大有關10 11存活時間更短。12日13然而，很少有研究考察社區社會經濟服務與IHD管理之間的關係。
據我們所知，沒有研究涉及韓國(以下簡稱韓國)或其他亞洲國家的這種關聯。盡管2011年韓國IHD相關死亡率(每10萬人中42人)仍低於西方國家，但在過去十年中，韓國IHD的發病率增加了60%14由於中年人身體質量指數的增加和日益西化的飲食。15通過持續的IHD管理，包括適當的高質量治療和生活方式的改變，可以顯著降低繼發性IHD死亡率，這可能由社區環境和個人特征決定。因此，本研究旨在評估個人水平和社區水平的SES作為韓國持續IHD管理的主要決定因素，使用基於多層框架的大型人群隊列研究的基線數據。
方法
數據源
我們使用了健康考生- gem (HEXA_G)研究的基線調查數據，該研究是通過刪除HEXA試點調查期間收集的不一致數據構建的。最初的HEXA是韓國基因組流行病學研究(KoGES)的一部分，16是一項大型基因組隊列研究，對象為生活在韓國主要城市和大都會地區的167722名年齡在40-69歲之間的成年人。樣本在2004-2013年期間從38個健康檢查中心和培訓醫院(主要是綜合醫院)招募。17符合條件的參與者前往參與地點進行一年兩次的健康檢查，這些健康檢查由國家健康保險方案全額支付，他們被要求自願回答一項基於訪談的調查，該調查由訓練有素的采訪者使用結構化問卷進行。該調查收集了有關社會人口學特征、病史、藥物使用、家族史和健康/生活方式行為的信息。關於HEXA隊列研究的更多詳細信息可以在其他地方找到。16日17HEXA-G數據集包括139 345名參與者[男性:46 977人(33.7%);女性:92 368人(66.3%)。參與者被排除的原因包括數據質量控製不一致、生物標本收集、在21個參與試點研究的中心參加研究的時間較短，或撤回為研究提供個人信息。對原HEXA和HEXA- g進行了鑒定。
患者和公眾參與
患者和公眾均未參與本研究的設計和實施。研究結果不會分發給研究參與者。
研究結果
研究的結果是發生心絞痛或心肌梗死後患者自我報告的當前管理狀況。為了確定有IHD病史的參與者，調查包括“您是否曾被醫療機構的醫生診斷患有心絞痛或心肌梗死?”回答“是”的亞人群然後回答了一個關於疾病管理現狀的子問題，對此有以下選項:(a)“由於管理，情況良好或有所改善”;(b)“目前正在管理和治療”;(c)“以前受到管理，但現在被忽視了”和(d)“既沒有管理也沒有處理”。我們將這些回答分別分為(a)與(b)結合的“持續管理”和(c)與(d)結合的“持續管理失敗”(參考)。
鄰居級SES變量
社區層麵的主要經濟社會地位變量為(1)地區收入中位數和(2)地區平均大學畢業生比例。17個社區被定義為17個主要城市和大都市區(平均人口:201 210人，範圍:115 000至57 7.4 000人)，與17家大型綜合醫院(圖1)．這些醫院的總集水區覆蓋韓國總人口的6.6%。我們從一個具有全國和區域代表性的數據集——韓國社區健康調查(https://chs.cdc.go.kr/chs/index.do)，自2008年起，每年在253個社區開展。這項調查旨在估計疾病流行和發病率的區域格局，以及了解個人生活方式和健康行為。18采用概率成比例抽樣和係統抽樣方法，選擇平均800-900名居住在每個社區的成年人(年齡≥19歲)。抽樣策略在別處有更詳細的描述。18我們使用大學畢業生百分比的區域均值居中和調查年份收入狀況的中位數居中來計算外生社區水平的SES指標。然後，我們使用鄰居標識符和年份變量將區域SES指標鏈接到我們的主數據集。對納入研究的社區和未納入研究的社區的社會人口特征進行比較發現，前者由更年輕(年齡:49.2歲vs . 52.9歲)、受教育程度更高(大學畢業生:43.9% vs . 33.0%)和更富有(家庭收入最高的25%:30.9% vs . 27.8%)的人口組成。
2005-2013年韓國HEXA-Gem數據集中的17個主要城市和縣的研究區域。
個體層麵的SES變量
教育程度分為初中及以下、高中畢業或大學畢業及以上。收入是通過將數據分為四個類別來衡量的:< 1,1,2 - 4和≥400萬韓元(M KRW)。
協變量
個體層麵的協變量包括性別、年齡、婚姻狀況、職業和共病。年齡分為40-50歲、51-60歲和61歲以上。婚姻狀況分為與配偶同住和不與配偶同住。職業分為白領、藍領、家庭主婦和其他。共病被定義為在調查時存在高血壓、糖尿病或高脂血症。
統計分析
擬合個體(1級)嵌套在社區(2級)內的2級多水平logistic回歸模型，同時估計個體水平和社區水平因子的貢獻。根據模型中的鄰域標識符，對整個研究樣本進行隨機截距模型擬合，以校正同一鄰域內單個變量的聚類效應。我們使用命令runmlwin運行MLwiN在Stata V.14)。19這個命令使研究人員能夠更快地擬合多層模型MLwiN利用Stata中包含的多級數據集分析功能。19MLwiN使用迭代廣義最小二乘和二階懲罰擬似然(PQL2)來擬合二項logit響應模型。
使用上述方法得到的估計已知對離散響應表現出偏差20.；因此，我們使用馬爾科夫鏈蒙特卡洛(MCMC)函數擬合我們的最終模型。此外，我們采用了貝葉斯估計函數，以確保估計及其標準誤差的準確性，因為在第2級的小樣本量會導致有偏差的估計。21日22MCMC進行了500次模擬，得到了分布起始值，然後進行了5000次額外的模擬，以獲得精確的估計和感興趣的分布。一旦收斂診斷得到確認，ORs和95%可信區間(ci)將在貝葉斯框架中呈現。我們創建了單獨的缺失虛擬類別，以保留回歸分析中收入(n=295)、職業(n=265)和其他協變量數據(n=35)中的缺失案例。由於解釋價值不大，故未報道該類別的結果。我們沒有按性別對分析進行分層，因為Chow檢驗[47]未能檢測到性別分層回歸的斜率和截距的顯著差異[F (1, 2364)=0.95, p=0.3309]。
結果
表1介紹了來自HEXA-Gem數據集(n=2932)的IHD參與者的特征，根據自我報告的IHD管理進行分層。男性自我報告的持續管理比例高於女性(85.9% vs 75.5%)。年輕組參與者持續IHD管理失敗的比例較高(40-49歲:29.5% vs. 50-59歲:21.3% vs. 60-69歲:15.2%)。
表2介紹了持續IHD管理的兩級多水平邏輯回歸模型的結果。在模型1中，居住在高收入社區的IHD患者持續管理的幾率更高，OR為1.39 (95% CI: 1.15至1.66)。在模型2中，較高的個人教育水平與持續的IHD管理相關，與初中或更低教育水平相比，高中畢業和大學畢業或更高的or分別為1.35 (95% CI: 1.06至1.66)和1.52 (95% CI: 1.14至2.02)。然而，在個人的收入群體和自我報告的持續管理的可能性之間沒有觀察到顯著的關聯。在模型3中，即使調整了個人層麵的因素，社區水平的收入狀況仍然與自我報告的持續管理顯著相關(OR: 1.22, 95% CI 1.01至1.61)。然而，在這個模型中，居住在大學畢業生比例高的社區與自我報告的持續IHD管理之間的聯係在統計上並不顯著。最後，所有模型都表現出顯著的鄰裏間方差。
討論
根據我們的研究結果，與居住在收入較低的社區相比，居住在一個單位高收入社區的居民自我報告持續IHD管理的可能性高出22%。相比之下，在個人層麵，較高的收入與自我報告的持續IHD管理沒有顯著相關。然而，較高的個人教育水平與較高的自我報告持續IHD管理的可能性相關。
先前的研究發現，較低的社區社會經濟地位與較高的IHD風險相關10 11IHD後存活時間較短。12日13與這些報告一致，我們的研究表明，社區社會經濟狀況與正在進行的IHD管理之間的聯係是獨立於個人層麵的因素的。我們將這種聯係歸因於幾個因素。首先，無論個人收入如何，高收入社區的居民可能有更多機會獲得更高質量的醫療資源，例如家附近的醫生或初級保健診所。23其次，高收入社區的居民可能享有更有利的社會環境，有利於IHD的管理，這可能包括對保健的興趣增加，以及鄰居提供更多的社會支持。24第三，低收入社區的居民可能較少獲得以健康為導向的功能，如娛樂空間和適宜步行的環境25還有賣健康食品的商店，26與此同時，人們越來越容易接觸到賣煙和/或酒的商店27以及暴露在其他環境壓力下。這些因素可能對自我護理實踐有重要影響。
在個體SES水平上，我們的研究發現教育水平與持續的IHD管理顯著相關，而收入狀況則不是。同樣，之前的研究也報道了IHD的管理可能會根據個人的SES而有所不同，並建議收入和教育水平較低的幸存者可能無法適當地管理自己，因為(a)缺乏與預防和健康習慣相關的知識，28(b)由於經濟限製，獲得護理或藥物的機會有限29以及(c)缺乏改變生活方式的意願或資源。7在了解特定疾病過程、藥物管理和依從性以及報告的療效和副作用方麵，患者教育已被確定為一個重要因素。3.先前的研究表明，教育水平較高的IHD患者對建議治療的依從性更好，30.然而，教育水平較低的患者可能因為缺乏對其疾病的知識或理解而不遵守指南。另外，我們的研究結果可能反映了由於韓國醫生的會診時間非常短而導致的次優醫患溝通，由於韓國醫療保健係統缺乏醫生和服務付費，通常限製在2-3分鍾。31這種限製可能會阻礙IHD的持續管理，特別是對教育水平較低的患者。因此，我們的研究結果表明，個性化教育可以最大化IHD管理結果。
我們發現個人水平的收入狀況和持續的IHD管理沒有相關性，這可能意味著護理或藥物的經濟障礙並不能決定這種情況的持續管理。然而，先前的研究表明，經濟狀況不佳的患者更有可能因為經濟拮據而拒絕隨訪或服用處方藥。5 29因此，我們的有利研究發現，沒有明顯的收入不平等，這可能是由韓國向低收入人群提供的全民醫療保險福利和醫療補貼所解釋的。31
我們的研究有幾個值得注意的局限性。首先，我們的橫斷麵研究無法確定我們的主要暴露(如個人水平和社區水平的SES)與IHD自我報告管理之間的因果關係。其次，我們的研究使用了自我報告的調查數據，由於參與者的誤解或社會期望，這些數據可能因錯誤分類而存在偏見。此外，參與者對持續IHD管理的反應可能尚未得到醫療專業人員的證實，無論所接受的治療或參與者對治療的堅持是否在臨床上是適當的。第三，由於數據限製，我們無法控製IHD的嚴重程度和急性事件發生的時間。第四，選擇偏差可能是由非隨機調查參與和減員引起的。弱勢群體不太可能參加定期健康檢查，更有可能退出調查，可能是由於持續管理的失敗。這種偏見會導致低估弱勢個體持續管理失敗的可能性。第五，我們假設大多數參與者都去過他們居住地區的綜合醫院。考慮到韓國健康檢查服務的可獲得性提高，這一假設是非常合理的，因為國家健康保險方案提供免費的定期健康檢查，區域內和區域間的醫療設施在檢查質量方麵的差異最小。32然而，我們不能完全排除參與者可能曾前往其他社區的綜合醫院尋求更好質量的評估。然而，盡管存在這些局限性，我們的研究的一個優點是使用了基於人口的樣本，這使得通過連接來自全國和區域代表性數據集的社區級SES進行多層次分析成為可能。相比之下，以前的大多數研究使用的是醫院數據，這些數據往往缺乏關於個體SES和社區特征的信息。33此外，據我們所知，這是第一個在亞洲國家檢驗個人層麵和社區層麵的SES與IHD管理之間關係的研究之一。
總之，我們的研究結果提供了一個機會，通過識別與ses相關的IHD死亡率的地理不平等相關的社區層麵和個人層麵的因素，來改善持續的IHD管理。我們的研究結果表明，旨在提高低收入地區醫療資源質量和可用性的政策或幹預措施也可能有效減少管理方麵的不平等，並最終減少死亡率。此外，我們的數據表明，以患者為中心的教育是必要的，以確保持續的IHD管理和降低相關死亡率，特別是在低教育水平的患者中。
參考文獻
腳注
J-KL和DK貢獻相同。
貢獻者JH:分析數據;起草、審閱、編輯稿件，參與討論。JKL, DK:監督這項研究。JO, HYL, JYC, SK, SVS:審稿編輯，參與討論。
資金本工作由韓國疾病預防控製中心(2004-E71004-00, 2005-E71011-00, 2005-E71009-00, 2006-E71001-00, 2006-E71010-00, 2006-E71003-00, 2007-E71004-00, 2007-E71006-00, 2008-E71006-00, 2008-E71008-00, 2009-E71009-00, 2010-E71006-00, 2011-E71006-00, 2012-E71001-00和2013-E71009-00)資助的研究項目支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準該研究獲得了韓國首爾國立大學醫院機構審查委員會(IRB)的批準(IRB No. 0608-018-179)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明HEXA的數據共享可通過韓國國立衛生研究院的網站(http://www.nih.go.kr/NIH/cms/content/eng/03/65203_view.html#menu4_1_2)．
患者發表同意書獲得的。