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摘要
客觀的這項薈萃分析的目的是評估缺血後處理(IPC)治療對接受原發性經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)的st段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的硬臨床終點的影響。
設計係統回顧和薈萃分析評估IPC對STEMI患者結局的影響。
數據源係統檢索PubMed、Embase和Cochrane圖書館2018年5月1日前發表的相關文章。
選擇研究的資格標準納入了STEMI患者中比較常規PPCI與PPCI聯合IPC的隨機試驗。主要終點為心力衰竭。次要終點為全因死亡率和主要心髒不良事件(MACE)，包括心源性死亡、心力衰竭和心肌梗死。采用Cochrane審稿人手冊4.2評估偏倚風險。
數據提取與綜合相關數據由兩名獨立調查人員提取。我們用隨機效應模型推導了風險比(RRs)。進行敏感性和亞組分析。
結果納入了10項納入3137例患者的研究。PPCI聯合IPC未能減少心力衰竭(RR: 0.88, 95% CI: 0.61 ~ 1.26, p=0.47;絕對風險:IPC組為3.64%，僅PPCI組為4.11%)，全因死亡率(RR: 0.94, 95% CI: 0.69至1.27,p=0.68;絕對風險:IPC組5.07%，PPCI組5.27%)，MACE (RR: 1.05, 95% CI: 0.83 ~ 1.32, p=0.69;絕對風險:IPC組為9.37%，僅PPCI組為8.93%)，心源性死亡(RR: 1.28, 95% CI: 0.85至1.93,p=0.24;絕對風險:IPC組為4.28%，僅PPCI組為3.25%)和MI (RR: 1.08, 95% CI: 0.38 ~ 3.12, p=0.88;絕對風險:IPC組為3.61%，僅PPCI組為3.44%)。
結論與傳統PPCI相比，IPC聯合PPCI不能降低STEMI患者的心衰、MACE和全因死亡率。
試用注冊號CRD42017063959
- 缺血後適應治療
- 經皮冠狀動脈介入治療
- 全因死亡率
- 主要心髒不良事件
- 薈萃分析
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
與以往的研究不同，我們關注的是臨床結果，如心力衰竭或全因死亡率。
最近的DANAMI-3-iPOST研究將1234例st段抬高型心肌梗死(STEMI)患者隨機納入常規原發性經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)或PPCI合並缺血後處理，這可能會改變關於STEMI治療的結論。
為了給出一個可靠的結論，進行了敏感性和亞組分析。
本薈萃分析的局限性是納入的患者數量相對較少。
背景
原發性經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)已被證實對st段抬高型心肌梗死(STEMI)有效，已成為一線治療方法。1雖然PPCI能有效恢複血流，但缺血再灌注損傷並非不可避免。再灌注損傷也可引起有害影響，隨後梗死麵積增加，占心肌梗死最終麵積的50%。2梗死的動物模型和臨床概念驗證研究都表明，梗死相關動脈的重新開放，在持續再灌注前重複短暫的血流中斷，可能保護心肌免受再灌注損傷，這是通過心髒生物標誌物、單光子發射CT (SPECT)、超聲心動圖和增強心髒磁共振來評估的。3 - 7這種策略，被稱為缺血後適應(IPC)，是安全的，容易執行，沒有額外的費用。8使用上述方法進行評價的相關meta分析也證明了IPC可以挽救心肌細胞。9 - 11然而，這些替代標記物的改善是否轉化為臨床結果的改善，如心力衰竭和/或全因死亡率的降低，仍存在爭議。最近的DANAMI-3-iPOST研究將1234名STEMI患者隨機分為常規PPCI或PPCI合並IPC，但沒有證據表明PPCI合並IPC與傳統PPCI相比具有更好的臨床結果。11
考慮到IPC聯合PPCI的不同結果存在的困惑，我們進行了一項薈萃分析，以評估IPC與傳統PPCI相比是否對硬終點(如心力衰竭、全因死亡率和MACE)有有益的影響。
方法
患者和公眾參與
定性患者數據是本次綜合研究的重點;然而，患者和公眾沒有參與研究的設計或數據分析。
搜索策略和選擇標準
本薈萃分析根據係統評價和薈萃分析的首選報告項目進行報告。12係統檢索PubMed、Embase和Cochrane圖書館2018年5月1日前發表的相關文章。術語“IPC”，“PC”，“PCI”，“對照試驗(CT)”，“幹預研究”和“隨機CT (rct)”被用於識別rct。MeSH, Emtree和關鍵字搜索詞結合使用(在線補充文件)．研究結果僅限於用英文發表的試驗。手動檢索了相關研究和評論、社論和信件的參考文獻列表，以確定其他文章。Endnote (Thomson ISI ResearchSoft, Philadelphia, PA, USA)用於管理相關文章並刪除重複文章。
研究標準、質量評估和數據提取
符合以下標準的研究被納入薈萃分析:(1)研究設計為前瞻性隨機對照臨床試驗;(2)所有STEMI患者均接受PPCI治療;(3)將患者隨機分為PPCI聯合IPC組或常規PPCI組;(4)隨訪時間不少於1個月，(5)相關資料可檢索。當相關數據缺失時，通過電子郵件聯係作者，然後排除數據不可訪問的參考文獻。
主要終點為心力衰竭。次要終點為全因死亡率和主要心髒不良事件(MACE)，包括心源性死亡、心力衰竭和心肌梗死。在可獲得的最長隨訪時間內，所有臨床終點均根據方案定義進行評估。通過評估隨機序列生成(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、參與者和人員盲化(表現偏倚)、結果評估盲化(檢測偏倚)和結果數據不完整(減員偏倚)的試驗程序來判斷研究質量。采用Cochrane審稿人手冊4.2評估偏倚風險。
相關數據由兩名獨立調查員(XP和JH)提取。分歧通過協商一致或第三位調查員(XH)解決。從所選文章中提取以下數據:第一作者、發表日期、研究設計、症狀發作、納入參與者的特征、IPC組和常規組的總數、IPC組和常規組的事件、支架類型和隨訪時間。
數據分析
進行meta分析以計算風險比(RR)和95% CI。彙總的rr計算為所有納入研究的rr的mantel - haenszel加權平均值。由於在納入的試驗中，各種IPC方案的真實治療效果可能有所不同，因此在分析中使用隨機效應模型。試驗特異性rr之間的統計學異質性由I檢查和量化2統計學，p值≤0.05為有統計學意義。我們進行了敏感性分析，通過每次排除一個試驗並重新計算剩餘研究的合並RR估計來評估每個研究對合並估計的貢獻。根據症狀出現時間、IPC方案和抗血小板治療進行亞組分析。在意向治療的基礎上進行數據分析。所有分析均使用Review Manager Software (Review Manager [RevMan][計算機程序])進行。V.5.3。哥本哈根:北歐Cochrane中心，The Cochrane Collaboration, 2014.)。
結果
搜索結果和偏倚評估
在線補充圖1顯示，聯合檢索策略確定了273篇潛在的相關手稿，從中檢索了33篇研究以進行更詳細的評估(PubMed的詳細檢索策略顯示在補充文件中)。本薈萃分析共納入10項rct，涉及3137例患者。7 8 13-20使用Cochrane審稿人手冊4.2評估偏倚風險(在線)補充圖2)．未發現高危研究，6項研究具有低偏倚風險。
納入的10項隨機對照試驗的主要特征和患者的基線臨床特征載於表1．在10項試驗中，1569例患者(50%)被隨機分配到PPCI合並IPC。試驗患者的平均年齡為61歲，78%的患者為男性。IPC協議(cycles×ischaemia/再灌注在秒內)在不同的研究中有所不同，如下:4項研究為30″/30″×4, 5項研究為60″/60″×4, 1項研究為30″/30″×3。各試驗的隨訪時間從1個月到41個月不等。症狀出現的時間在兩項研究中為6小時，在八項研究中為12小時。
主要終點:心力衰竭
合並數據時，心力衰竭的RR為0.88 (95% CI: 0.61 ~ 1.26, p=0.47;絕對風險:IPC組為3.64%，僅PPCI組為4.11%)圖1)．研究之間沒有觀察到明顯的統計學異質性(I2= 0, p = 0.51)。與傳統PPCI相比，PPCI期間的IPC不能減少心力衰竭。
在接受PPCI的STEMI患者中，PPCI合並IPC與僅PPCI對心力衰竭的影響。缺血後處理組;PPCI，原發性經皮冠狀動脈介入治療;STEMI, st段抬高型心肌梗死。
次要終點:全因死亡率和MACE
彙總數據顯示，與傳統PPCI相比，IPC並沒有降低全因死亡率(RR: 0.94, 95% CI: 0.69至1.27,p=0.68;絕對風險:IPC組5.07%，僅PPCI組5.27%。圖2)．研究之間沒有觀察到明顯的統計學異質性(I2= 0, p = 0.63)。此外，IPC並不能降低心髒死亡(RR: 1.28, 95% CI: 0.85 ~ 1.93, p=0.24;絕對風險:IPC組為4.28%，僅PPCI組為3.25%)，MI (RR: 1.08, 95% CI: 0.38 ~ 3.12, p=0.88;絕對風險:IPC組為3.61%，僅PPCI組為3.44%)和心力衰竭(RR: 0.85, 95% CI: 0.59至1.23,p=0.40;絕對風險:IPC組為3.64%，僅PPCI組為4.11%)。當考慮所有事件(MACE)時，PPCI期間的IPC沒有提供PPCI期間IPC的淨收益(RR: 1.05, 95% CI: 0.83至1.32,p=0.69;絕對風險:IPC組9.37%，僅PPCI組8.93%，圖3)．
在接受PPCI的STEMI患者中，PPCI合並IPC與僅PPCI對全因死亡率的影響。缺血後處理組;PPCI，原發性經皮冠狀動脈介入治療;STEMI, st段抬高型心肌梗死。
在接受PPCI的STEMI患者中，PPCI合並IPC與僅PPCI對MACE的影響。缺血後處理組;MACE，主要心髒不良事件;PPCI，原發性經皮冠狀動脈介入治療;STEMI, st段抬高型心肌梗死。
敏感性分析和潛在異質性來源
敏感性測試是通過排除每個納入的研究，一次一個，並重新計算總體影響。就心力衰竭、心肌梗死、心源性死亡和全因死亡率而言，無論排除哪項研究，總體效應的方向都不受影響(在線)補充表1)．
在觀察到的對全因死亡率的影響方麵，研究之間幾乎沒有異質性(I2=0, p=0.63)和心髒性死亡(I2= 0, p = 0.91)。然而，在心肌梗死(I2= 53%, p = 0.09)。MI異質性主要是由Limalanathan 2014年的研究造成的。當本研究被排除在外時，未觀察到異質性(I2=0%， p=0.40)，結論與前期分析一致。亞組分析沒有發現任何基線危險因素，如症狀發作、隨訪時間或抗血小板治療，作為IPC和臨床終點之間關係的修正因素(表2)．
討論
目前對10項rct(包括3137例接受PPCI的STEMI患者)的薈萃分析顯示，在平均隨訪20個月的時間內，PPCI聯合IPC與傳統PPCI相比，心衰、全因死亡率或MACE均未降低。同樣，在亞組分析中，臨床結果沒有改善。
IPC最早由趙提出等在2003年。21隨後的臨床試驗和薈萃分析發現，通過CK、CK- mb、肌鈣蛋白、SPECT和基於左室射血分數的心功能評估，IPC對梗死麵積有有益的影響。3 - 5然而，也有相反的結果報道。8 16 - 19DANAMI-3-iPOST試驗是迄今為止最大的研究，表明IPC不能減少梗死麵積。8此外，替代終點(如梗死麵積、心肌挽救和st段抬高的消退)是否轉化為硬終點(如心力衰竭、全因死亡率或MACE)仍存在爭議。與上述替代終點不同，臨床和患者通常認為心力衰竭、全因死亡率和MACE是最重要的。
以往的meta分析主要集中在心髒生物標誌物、心髒成像和心髒功能;然而，臨床結果也非常重要。在目前的薈萃分析中，IPC沒有顯示出改善臨床結果，盡管有幾個因素可能影響其有效性。一項對19項隨機對照試驗的薈萃分析得出結論，通過心髒酶滲漏、梗死麵積和左心室功能評估，心髒保護在LAD動脈受累者中更有可能，因為更大的心肌麵積存在風險。9周等對10項隨機對照試驗進行了薈萃分析，發現心髒保護作用在年輕和男性患者以及接受直接支架置入術的患者中更為明顯。10IPC協議也是決定IPC有效性的重要因素。缺血再灌注可引起心肌缺血，擴大梗死麵積。一些試驗選擇了4個1分鍾再灌注後1分鍾再閉塞的周期。然而，其他試驗選擇了4個30秒再灌注周期，然後是30秒低壓球囊閉塞。然而，當前研究中的亞組分析發現，在比較不同方案時，IPC的有效性沒有差異。
在接受PPCI的STEMI患者中，症狀發作時間是MACE的獨立預測因子，可能影響了這些試驗的結果。然而，本研究中的亞組分析並沒有發現與症狀出現時間相關的試驗之間的差異。關鍵原因是IPC可能對心髒保護沒有作用;因此，本研究的亞組分析結果為中性。此外，這些研究的樣本量可能太小，無法發現微小的有益影響。一些混雜因素，如患者的基線特征、共存疾病、藥物和所使用的IPC策略，可能影響IPC的心髒保護效果。隨著新型抗血小板和降脂藥物的使用和及時的PPCI, STEMI的結局明顯改善。死亡率的下降也使得證明使用額外治療的微小好處變得更加困難。
限製
這項研究有幾個局限性。首先，雖然在統計分析中沒有觀察到明顯的異質性，但研究之間的方法存在差異，如納入患者的不同風險概況、IPC策略和隨訪時間。但是，根據本研究進行的meta-regression和subgroup分析，上述異質性不應影響結論。此外，該結論基於隨機效應模型，具有一定的異質性。其次，由於心髒衰竭等不良事件發生率低，樣本量相對較小。盡管如此，這項元分析是最大的基於人群的IPC分析。為了評估長期臨床結果，需要進行額外的隨機對照試驗。
結論
這項薈萃分析表明，與傳統的PPCI相比，在接受PPCI的STEMI患者中使用IPC並不能降低心力衰竭、MACE和全因死亡率的發生率。
參考文獻
腳注
貢獻者XH和ZX設計了這項研究，並提供了係統回顧和搜索策略方麵的方法學專業知識。ZX和LT起草了手稿。JH和XP搜索數據庫並構造表。所有作者都已閱讀，提供了批判性的反饋，並批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了中南大學2015年育英計劃(批準號:502034007)的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明本係統綜述和薈萃分析中所產生的所有數據和研究材料均可根據合理要求從通訊作者處獲得。
患者發表同意書不是必需的。