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摘要
簡介老年人髖部骨折是一個全球性的公共衛生問題，與大量相關的死亡率和殘疾。幾乎所有髖部骨折患者都接受手術治療，但老年髖部骨折手術的最佳麻醉仍未定論。超聲引導下腰骶神經叢聯合阻滯近年來已廣泛應用於髖部骨折手術，尤其適用於一些高危患者。但是否能改善老年髖部骨折患者的術後結局尚不清楚。
方法與分析本研究項目是一個雙臂、平行、多中心、前瞻性隨機對照試驗。中國5個臨床試驗中心共1086名75歲及以上的髖部骨折手術患者，將以1:1的比例隨機接受腰骶神經叢聯合阻滯+鎮靜或全身麻醉。主要終點為術後1年全因死亡率。次要結局為術後並發症發生率、高敏感性心髒肌鈣蛋白T、術後早期活動能力、術後視覺模擬量表疼痛評分、術後譫妄、重症監護病房和醫院住院時間、成本效益結果、Barthel指數和出院後不良事件發生率。評估將分四個步驟進行:術前、術中、院內數據收集和出院後電話隨訪。
倫理與傳播本研究由上海市衛計委重點發展學科基金(2015ZB0103)資助，上海市第六人民醫院倫理委員會批準[No: 2016-28 -(2)]。在手稿提交時，協議版本為V.1.6(2018年3月2日)，隨後有一個批準的修訂。研究結果將通過國際同行評議出版物發布。
試用注冊號NCT03318133。
- 上了年紀的
- 髖部骨折
- 腰叢阻滯
- 骶神經叢阻滯
- 全身麻醉
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究將是首個前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗，旨在研究兩種麻醉技術對老年髖部骨折患者長期預後指標的影響。
本研究結果將有助於闡明腰骶神經叢阻滯加鎮靜治療在老年髖部骨折手術中是否安全，減少圍手術期並發症的發生率，改善遠期療效。
我們的研究結果將僅限於中國人口，其他種族背景的研究將需要進一步的研究。
背景
髖部骨折是一個全球性的公共衛生問題，全球每年有超過160萬的患者。1由於全球65歲及以上人口的增加，預計到2050年髖部骨折的總數將超過600萬。2雖然早期手術是最有效的治療方法，但術後死亡率和致殘率仍然很高。3.老年髖部骨折患者常伴有多種合並症，麻醉後發病率和死亡率較高。4個5迫切需要尋求合適的麻醉技術，以確保這些患者能夠安全有效地度過圍手術期。
大多數評估麻醉技術和結果之間關係的研究主要集中在神經軸向麻醉(包括脊髓麻醉和硬膜外麻醉)和全身麻醉(氣管內插管或喉罩氣道[LMA])之間的比較。最近更新的係統綜述和薈萃分析發現區域麻醉和全身麻醉之間沒有差異，但他們也認為，在大多數研究結果中，綜述中納入的參與者數量不足以消除兩種技術之間的差異。6其他一些研究表明，對髖部骨折進行軸向麻醉可以降低術後發病率，7 8但最近兩項大樣本量觀察研究認為，神經軸麻醉不能顯著改善患者的預後。9日10然而，以上都是回顧性觀察性研究，麻醉醫師可能根據自己的實踐風格和各種與患者相關的因素選擇了麻醉技術。例如，有凝血功能障礙的患者對軸神經麻醉有禁忌症，必須接受全身麻醉。軸軸麻醉被認為術後並發症較少，因此老年人或危重患者可能更傾向於接受軸軸麻醉，11而不是被隨機分配到不同的麻醉組。因此，可能存在選擇偏倚，影響了這些結果的臨床意義。除全麻、軸麻外，超聲引導下腰骶神經叢阻滯近年來已廣泛應用於髖部骨折手術，尤其適用於一些心肺功能障礙的高危患者。12 - 14與軸向麻醉相比，腰骶神經叢聯合阻滯與較少交感神經阻滯和更好的心血管功能穩定性相關。此外，腰骶神經叢阻滯聯合鎮靜可避免氣管插管或LMA插入，從而減少全身麻醉相關的並發症。最近的小樣本量回顧性研究14比較一般氣管內麻醉、軸向麻醉和腰骶叢阻滯對髖部骨折患者預後的影響，結果顯示軸向麻醉和腰骶叢聯合阻滯可降低總死亡率，軸向麻醉與腰骶叢聯合阻滯差異無統計學意義。但腰骶神經叢聯合阻滯組老年及asa(美國麻醉學會)級別患者明顯多於軸麻組，提示在相似麻醉條件下比較兩種麻醉方式的效果時，腰骶神經叢聯合阻滯可能更有優勢。然而，超聲引導聯合腰骶神經叢阻滯加鎮靜治療是否能改善老年髖部骨折患者的預後尚不清楚。
本文描述了一項前瞻性、多中心、平行、隨機對照臨床試驗的設計，以評估超聲引導下腰骶神經叢阻滯聯合鎮靜與全身麻醉對老年髖部骨折患者術後結局的影響。
方法與分析
患者和公眾參與
患者和公眾均未參與該研究的設計或實施。我們沒有任何具體的計劃向患者傳播我們的結果。
研究設計
這將是一項兩臂、平行、多中心、前瞻性、隨機對照試驗，該研究方案的設計參考了《標準方案項目:介入試驗建議2013》指南。15日16
研究地點
該研究將在商第六人民醫院(中國上海)、北京朝陽醫院(中國北京)、北京積水潭醫院(中國北京)、溫州醫科大學第一附屬醫院(中國溫州)和佛山中醫醫院(中國佛山)等五家教學醫院進行。
研究人群
雖然目前的研究認為老年人口是65歲以上的人，但由於預期壽命的增加，對老年人口的介紹越來越晚。最近的一項研究表明，17年齡是75歲以上髖部骨折患者第一年死亡率的主要危險因素。此外，根據2015年發布的《中國2030年健康規劃》，中國希望到2020年將公民的平均預期壽命從2015年的76.34歲提高到77.30歲，到2030年提高到79.00歲。因此，我們在本研究中以75歲作為納入標準的年齡分界，因為在這個年齡組中最佳麻醉技術的選擇可能具有更大的臨床意義。
75歲以上計劃行髖部骨折手術的老年患者將根據以下納入和排除標準自願納入。所有入選患者均適合氣管內麻醉或腰骶叢阻滯聯合鎮靜，不會帶來選擇特定麻醉方式的傾向。
入選標準
年齡≥75歲。
髖部骨折包括股骨頸、轉子間或轉子下骨折的首次單側手術。
患者計劃在24-72小時內進行髖部骨折手術。
術前24小時內無周圍神經阻滯的患者或術前有周圍神經阻滯但其作用在手術開始時逐漸消失的患者。
能夠從患者或患者的法定代表處獲得書麵知情同意。
排除標準
拒絕參與。
不能進行神經阻滯。
多處外傷、多處骨折或其他納入標準之外的骨折，如病理性骨折、骨盆骨折、股骨骨折。
假體斷裂。
計劃做雙側髖部骨折手術。
骨水泥固定在手術中的應用。
近期腦卒中(<3個月)。
伴有活動性心髒病(不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、近期心肌梗死;失代償性心力衰竭;有症狀的心律失常;嚴重的二尖瓣或主動脈瓣狹窄心髒病)。
已知嚴重肺部和/或氣道疾病、急性呼吸衰竭、急性肺部感染和支氣管哮喘急性發作的患者。
目前正在進行另一項臨床試驗。
全麻禁忌症(全麻藥物過敏，氣道困難)。
腰骶神經叢阻滯的禁忌症(針插入部位感染、凝血功能障礙、局麻藥過敏)。
幹預措施
符合條件的患者將隨機分為CLSB組，接受腰骶神經叢聯合阻滯加鎮靜，或全麻(GA)組，接受氣管插管全麻或LMA (圖1)．將采用標準麻醉和手術方法，以確保參與中心治療的一致性。每個臨床中心有經驗和合格的麻醉師將被專門指定執行CLSB加鎮靜麻醉或GA，以盡量減少潛在的偏差。為了提高對幹預方案的依從性，研究人員接受培訓，按照良好臨床實踐原則遵循研究方案。
為受試者登記設計的試驗報告綜合標準流程圖。CSLB，腰骶叢聯合阻滯;GA，全身麻醉;LMA，喉罩氣道。
在CLSB組(鎮靜麻醉CLSB)，手術流程如下:
建立外周靜脈輸注通道。
側臥位，手術側在上，超聲引導下腰叢阻滯(L2 - 3或/和L3 - 4椎間隙水平，0.375%羅呱卡因25 mL)，隨後進行骶神經叢阻滯(0.375%羅呱卡因20 mL);我們使用神經刺激器來確認針的正確位置，在0.4-0.6 mA的電流下，通過股方肌抽動來進行腰叢阻滯，膕繩肌、腿或腳抽動來進行骶叢阻滯，然後在超聲監測下，以5 mL的速度緩慢注入相應體積的0.375%羅呱卡因環繞目標神經。
在局部利多卡因麻醉下進行橈動脈插管並監測動脈血壓。神經阻滯後30分鍾評估阻滯效果;如果沒有獲得令人滿意的阻斷，幹預將停止，並轉換為氣管插管或LMA全身麻醉。由於這些患者是隨機分配的，因此仍按照正式的方案進行隨訪，進行進一步的統計分析。
確認阻斷滿意後，靶控輸注異丙酚，維持Ramsay鎮靜評分在3-4分之間。P等有限公司2將通過鼻咽氣道進行監測。小劑量舒芬太尼(每次1-2µg)滴定以維持自主呼吸。
GA組的步驟如下:
建立外周靜脈輸注通道。
在局部利多卡因麻醉下進行橈動脈插管並監測動脈血壓。
丙泊酚(1.5 - 3mg /kg)、羅庫溴銨(0.3-0.9 mg/kg)和舒芬太尼(0.2-0.6µg/kg)誘導麻醉用於氣管插管或LMA插入。機械通氣維持正常磷等有限公司2．
七氟醚、異丙酚和舒芬太尼將用於維持手術期間的麻醉，同時根據需要添加羅庫溴銨。
在手術過程中，輸液和輸血將用於維持穩定的血流動力學。圍手術期動脈壓低於基線的30%定義為低血壓，給予麻黃素或苯腎上腺素。輸注的類型和劑量取決於麻醉師的經驗。根據失血量和血紅蛋白濃度(Hb)水平(80-100 g/L)進行輸血。18手術後，患者將被送往麻醉後護理病房，然後根據每個臨床中心的當地程序轉移到骨科病房或重症監護病房(ICU)。術後鎮痛可根據各試驗點的常規臨床實踐進行，以維持VAS (Visual Analogue Scale)疼痛評分≤3為目標。
結果和測量
主要的結果
術後1年全因死亡率(隨訪時間點設置為術後1個月、3個月、6個月、1年)。
二次結果
術中並發症的發生，包括:
術中低血壓和加壓藥物劑量。
術中心律失常、心肌缺血、心肌梗死、大出血、肺栓塞、低氧血症。
術中出血量及輸血量。
術後1天和3天測量高敏感性心肌肌鈣蛋白T (hs-cTnT)。
術後早期活動能力。
各種並發症發生率及綜合並發症指數(CCI)19手術後住院期間
術後鎮痛效果術後3天內。
術後1、2、3天譫妄發生率，用精神錯亂評估法(CAM)診斷。20.
順序器官衰竭評估(SOFA)21術後1天和3天評估。
鮑爾患者滿意度問卷，22術後3天評估。
重症監護室和醫院的住院時間。
其他觀察變量
經濟參數包括住院總費用和麻醉費用。
術後30天功能恢複情況，采用Barthel日常生活活動指數(Barthel Index)進行評估。
出院後目的地，以及出院後並發症和不良事件的發生率。
參與者的時間表
對於給定的參與者，將在手術前1天進行評估，並在手術當天再次進行評估，以確認是否符合報名條件。手術當天進行隨機分組。然後進行幹預。本次試驗的應計期預計為1年左右。術後1、2、3天及出院當天對患者進行隨訪。總隨訪時間為1年，分別在術後1、3、6、12個月進行電話隨訪。
功率和樣本量計算
在假設比例風險回歸模型有效的前提下，我們使用Schoenfeld公式估計樣本量。23日24我們取顯著性水平0.05(單側)，冪為0.80。患者將被隨機分配到五個不同臨床中心的兩個麻醉組中的一個。一項納入65歲以上患者的回顧性研究顯示，GA組1年死亡率為41.7%，聯合周圍神經阻滯組為28.3%。14本研究隻納入75歲及以上的患者，因此我們預計GA組的實際死亡率將高於既往研究。因此，我們假設GA組死亡率為55%，CLSB組死亡率為46.75%(與GA組相比相對降低15%)。那麼這項研究所需的樣本量是868(兩組各434)。當GA組死亡率僅為45%時，上述計算的樣本量仍可檢測到CLSB組20%的改善，其冪至少為0.80。考慮到可能的隨訪損失，我們在上述計算樣本量的基礎上再增加20%。因此，本研究需要的患者總數為1086人。
隨機和盲法
在收到知情同意後，患者將被隨機分配到五個中心中的任意一個的兩組。按順序編號的密封不透明信封與組分配內改變麻醉師使用CLSB或GA。R程序將用於為五個中心中的每個中心生成隨機塊分配，隨機選擇塊大小為4、6和8。研究小組的醫生將在每次手術開始前將信封放在患者的病曆中。將在術後采訪患者的研究人員在分配的治療中失明。統計學家會被蒙蔽。連接患者號碼和姓名的電子表格將受到密碼保護，並保存在研究計算機上。當患者總數達到1086名時，將停止招募。受試者和幹預執行者(麻醉師)知道隨機分配，但隨訪人員和統計學家對隨機分配和幹預不知情。
數據收集和管理
數據收集分為四個步驟:術前、術中、院內數據收集和出院後電話隨訪。
術前數據
基本信息包括姓名、錄取編號、身高、體重、性別、年齡、血壓、心率、ASA等級。
術前信息包括診斷，手術類型，抗凝劑的類型和劑量，以及手術前的天數。
術前與心血管疾病、中風、呼吸係統疾病、腎髒疾病、糖尿病、帕金森病、下肢深靜脈血栓相關的並發症及用藥情況。
術前檢查結果包括血氣分析、心電圖、超聲心動圖、血常規、肝腎功能、凝血試驗(d -二聚體)、Pro-BNP、hs-cTnT及下肢血管超聲檢查。
術前評價結果包括簡易精神狀態檢查、SOFA、Barthel指數等，均可能與術後並發症有關。
術中數據
手術時間、術中低血壓或高血壓發生率及血管活性藥物用量。
術中出血量、輸血量、術中輸液量。
術中心律失常(竇性心動過緩、竇性心動過速、室性心律失常、房性心律失常等)、心肌缺血、心肌梗死。
術中並發症:大出血、肺栓塞、過敏反應、低氧血症、支氣管痙攣、胃反流和誤吸。
術中麻醉轉換及相關原因。
住院數據
術後1天和3天測量高敏感性心肌肌鈣蛋白T (hs-cTnT)。
早期活動和術後髖關節康複:記錄每日最大髖關節屈曲和外展的程度。25手術後的第二天，兩組都將開始相同的物理治療方案。患者將進行被動和主動髖屈曲和外展練習，每天兩次。鼓勵患者盡快下床，並嚐試使用助步器行走。記錄每位患者所能忍受的最大髖屈曲和外展度3天。每組第一次下床的時間也要記錄。
術後並發症包括各種並發症的發生率、嚴重程度及CCI19卸貨時的價值。采用Clavien-Dindo分級對並發症進行評估和分級。排放時的CCI將根據這些特征計算，使用網上提供的CCI計算器(www.assessurgery.com)．並發症包括:
心肌缺血，心肌梗死，心力衰竭，心律失常。
肺部感染，呼吸衰竭，肺栓塞。
術後譫妄。
腦缺血，腦血管意外。
腎功能衰竭，尿瀦留。
反流和肺誤吸。
術後惡心嘔吐。
術後出血量及術後24小時引流量。
再次手術。
術後24小時、48小時和72小時，用視覺模擬量表(VAS)評估術後休息和運動時的疼痛強度(0無痛和10種最嚴重的疼痛)。
術後1、2、3天對CAM進行評估。
沙發21在術後1天和3天進行評估。
術後3天對Bauer患者滿意度問卷進行評估。
ICU住院時間、住院時間、住院總費用及麻醉費用。
出院後隨訪資料
術後1、3、6、12個月進行電話隨訪，收集以下信息。
放電的目的地。出院後的處置狀態分為:死亡、養老院(如專科護理機構、中級護理機構、擴展護理機構、養老院)、社區居住(如獨自居住、與他人合住)或其他。
死亡與否，具體原因和時間。
並發症和不良事件的發生率:心、肺、腦、肝、腎、四肢和住院等。
術後30天收集功能恢複的Barthel指數。
數據和安全監控
由一名研究人員從電子病曆、監護機和相關手工記錄中收集術前、術中和住院數據。研究小組將進行電話隨訪。數據將由獨立的合同研究機構(上海瑞輝生物科技有限公司)安全管理。所有嚴重不良事件，以及所有未預料到並被判斷與研究治療有關的非嚴重不良事件，將被記錄在研究數據庫中，並按要求上報當地IRB(機構審查委員會)和上海交通大學附屬第六人民醫院IRB。數據和安全監測將由研究主任/首席研究員(PI)、研究生物統計學家、現場臨床主任和由研究主任選擇的獨立數據和安全監測委員會(DSMB)負責。DSMB將由5-7名獨立的多學科專家組成，這些專家與PI或研究團隊的任何成員都沒有從屬關係。DSMB將審查研究的實施和不良事件的發生。
統計分析
數據將使用意向治療方法進行分析。將比較兩組患者的人口統計學信息，以確保數據的平衡。學生t檢驗將用於年齡、心率、血壓等定量變量。χ2測試將用於分類變量，如性別，ASA分類等級。VAS疼痛評分將使用重複測量方差分析來測試治療、時間和相互作用的效果。不同協變量對1個月、3個月、6個月和12個月死亡率的影響將使用logistic回歸模型進行評估。主要分析模型為帶協變量的Cox回歸模型。邏輯回歸或普通多元回歸方法也將用於評估協變量對次要結果和其他結果的影響，這取決於因變量的類型。比例風險回歸模型將用於比較兩組患者的生存時間，並評估協變量的影響。采用SPSS V.24.0統計軟件(IBM Corporation, Armonk, New York, USA)進行統計學分析，顯著性水平為0.05。
訪問數據
在研究過程中，數據將存儲在一個有密碼保護的係統中，並可由簽署保密披露協議的研究人員訪問。研究結束後，沒有患者身份的數據將向公眾開放。
保密
每位參與者將獲得一個識別號碼，並在整個研究過程中和所有與研究相關的信息中由該識別號碼轉介。這些信息將被安全地存儲在本地供應商提供的密碼保護訪問係統中。相關的紙質記錄將存放在門禁室的一個上鎖的櫃子裏。所有載有任何病人身分代號的紀錄，將按上述方法分別儲存。
試驗狀態
稿件提交時，本研究正處於招募準備階段。
討論
老年患者髖部骨折手術麻醉的選擇仍未定論。氣管插管全麻(LMA)是髖部骨折手術的常用手術，具有適應證廣、血流動力學相對穩定的優點。與全麻相比，軸神經麻醉避免氣管插管或LMA插入。但老年患者椎體退行性變和解剖結構異常常使軸軸麻醉穿刺困難，且這些患者多服用抗凝劑，這是軸軸麻醉的禁忌症。因此，神經軸麻在老年患者中的應用有一定的局限性。麻醉選擇的原則是在滿足手術需要的情況下，盡可能減少或避免麻醉對全身和重要器官功能的影響。以往的腰骶神經叢阻滯依賴於盲穿刺技術，不能保證臨床效果。然而，超聲可視化技術促進了腰骶神經叢阻滯的廣泛應用。腰骶神經叢阻滯聯合鎮靜麻醉已逐漸成為老年髖部骨折手術的替代術式，近年來該麻醉技術在我科得到了大量應用並取得了滿意的臨床效果，但其能否安全應用於老年髖部骨折手術並改善近期或長期療效尚缺乏可靠的臨床證據。因此，我們設計了該試驗方案，以說明腰骶神經叢阻滯聯合鎮靜麻醉在老年髖部骨折手術患者中的臨床價值。 In this study, we will observe the effect of the two anaesthetic methods (general endotracheal anaesthesia or combined lumbar and sacral plexus block plus sedation) on the early prognostic indicators in elderly patients with hip fracture, including postoperative complications, postoperative analgesic effect, postoperative early mobility, postoperative delirium, patient’s satisfaction to anaesthesia and length of stay in ICU and hospital. This study will be the first prospective, multicentre, randomised controlled clinical trial to investigate the effect of the two anaesthesia techniques on long-term prognostic indicators in elderly patients with hip fracture, including postoperative 1-year all-cause mortality and incidence of complications and adverse events. The results of this study will help elucidate whether ultrasound-guided combined lumbar and sacral plexus block with sedative anaesthesia can be safely used in hip fracture surgery in elderly patients and can reduce the incidence of perioperative complications and improve long-term prognosis, so as to solve the troubling clinical problem and provide a theoretical basis for elderly patients undergoing hip fracture surgery to choose the optimal anaesthetic method.
參考文獻
腳注
JZ和XW的貢獻相當。
貢獻者JZ和WJ設計了這項研究並編寫了方案。HZ、XW、ZS參與方案構思設計和稿件修改。WJ是這項臨床試驗的首席研究員。所有作者都閱讀並批準了手稿的最終版本。
資金本研究由上海市衛計委重點發展學科基金(2015ZB0103)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
患者發表同意書獲得的。