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摘要
客觀的在初級保健機構預約時，及時獲得護理和與特定提供者的連續性是患者滿意度的重要決定因素。先進的預約係統限製了大多數提供者的預約地點為當天預約，並將預先預約的預約數量保持在最低限度。在教學臨床環境中，與同一提供者的連續性可能是一個挑戰。本研究采用離散選擇實驗(DCE)方法，研究了患者在六個不同臨床場景的預約中可能考慮的權衡，包括一些關鍵的訪問和連續性屬性。
設計橫斷麵調查。
設置加拿大兩個城市家庭醫學教學診所。
參與者方便樣本為430名18歲及以上家庭醫學診所患者。
幹預離散選擇聯合實驗調查。
主要結果測量患者對六個屬性的偏好:預約方式、預約等待時間、在候診室花費的時間、預約時間的便利性、對醫療保健提供者的熟悉程度以及醫療保健提供者的職位。通過層次貝葉斯分析數據，以確定每個應答者的部分價值效用的估計。
結果患者認為預約等待時間是最重要的屬性，其次是提供者的職位，然後是對提供者的熟悉程度。患者對自己的醫生的年度常規檢查預約和其他邏輯偏好在整體屬性和臨床場景中表現出顯著的偏好(p<0.02)。
結論在大多數測試的健康狀態場景中，患者更喜歡及時接觸初級保健團隊，而不是其他屬性，特別是緊急問題，但他們願意等待檢查。這些結果支持了這樣一種觀點，即先進的預約係統將大多數預約點留給當天的訪問，並仍然留下一些連續性(檢查)預約，與患者偏好的趨勢很好地吻合。
- 病人的偏好
- 家庭醫療
- 選擇行為
- 約會和時間表
- 調查及問卷
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究設計了一個離散的選擇實驗，從利益相關者那裏輸入在他們的環境中很重要的屬性。
這項研究是在一個學術家庭醫學部門的兩家診所進行的，結果可能不適用於其他司法管轄區。
研究參與者是患者的方便樣本，他們可能是該實踐的常客，他們的觀點可能不能代表所有患者。
背景
改善病人在門診初級保健機構的體驗是衛生政策顧問和醫療保健提供者的重要優先事項。1 - 4當病人聯絡基層醫療診所預約時，他們必須等幾天或幾個星期才能預約?當他們最終被發現時，他們會去看他們最了解的醫生嗎?他們必須在接待處等候多久?預約是否會安排在他們方便的時間?最重要的是，預約/谘詢過程的哪些屬性對患者來說是優先考慮的，他們願意權衡哪些屬性，以便在預約和參加預約時獲得滿意的體驗?
本研究旨在更深入地了解患者對與每次嚐試訪問其初級保健提供者相關的各種屬性的相對價值。我們使用了在醫療保健研究中廣泛使用的離散選擇實驗(DCE)方法。5 - 12在這種方法中，受訪者會收到一份問卷，其中包含一個決定的不同屬性的不同組合，例如，治療或程序，並要求他們在每種組合中選擇他們更喜歡的選項。對每個決策屬性估計由部分價值效用(pwu)表示的患者偏好。評估每個屬性的重要性，並在模擬中使用pwu，以更好地了解患者對完整治療配置的偏好和權衡。
在不同的臨床場景中，與同一名臨床醫生接觸的速度和連續性是經常被研究的屬性，雖然這兩者通常被確定為患者的關鍵優先事項，但在現實世界的臨床實踐中，它們也經常相互衝突。可及性和連續性之間的相互作用在具有跨專業團隊的初級保健環境中或在期望患者看到不同類型的臨床醫生(例如，護士、醫生和住院醫生)的學術性診所中可能更加複雜。患者通常必須決定是否接受今天提供的預約，如果這意味著必須去看家庭醫生以外的提供者。該決定是否會因為提出預約請求的健康原因而改變?
通過更好地了解患者在各種健康狀態下的偏好，臨床團隊將能夠更好地以真正以患者為中心的方式設計衛生係統。先進的就診調度係統是在許多初級保健設置中使用的重新設計策略的一個例子，通過限製預先預約的比例和開放相同或第二天預約的時間來減少等待時間和改善對臨床醫生的訪問。10世界各地許多初級保健診所已采用提前預約，其價值已經過評估，普遍被認為是積極的。11 - 15號
本研究在跨專業的學術環境中使用DCE來評估患者對獲得家庭實踐診所的六個屬性的偏好，包括健康提供者(家庭醫生、住院醫生或聯合健康專業人員)、對提供者的熟悉程度、預訂方法(電話vs在線)以及不同臨床場景下的等待時間。
方法
我們對家庭診所患者進行了橫斷麵調查，使用了我們通過文獻回顧和利益相關者焦點小組開發的DCE方法。
調查問卷的發展
問卷的核心部分由DCE組成。數字數據表經常而且越來越多地被用於研究病人和醫生對保健服務和產品的偏好，以及一般消費者的偏好。健康應用包括住院病人護理，16結腸直腸癌17以及藥物的使用。18國際藥物經濟學和結果研究學會指南19進行了DCE的設計、執行、分析和解釋。
從文獻中導出了連續性和訪問屬性的初始集。為了完善與研究環境相關的屬性，在每個參與的診所舉行了焦點小組討論。每個小組包括一名護士、接待員、一名住院醫生和一名參與實施提前預約的內科醫生。我們將討論的目的描述為協助建立調查工具，以調查這些診所的病人，而參與是自願的。我們在焦點小組中為練習團隊成員提供場景，以激發關於屬性的討論。這些場景反映了文獻中的訪問屬性，研究團隊認為與初級保健相關:預約速度，與了解患者的常規臨床醫生預約，提供者類型(醫生、護士、住院醫生)。焦點小組確認了這些屬性非常重要。嘉賓亦建議增加一項有關預約所需電話次數的屬性，嘉賓認為該屬性的優先級較低，因此不包括在統計指標內。接下來，我們描述了四種可能影響患者就診偏好的情況(新的輕微症狀、新的緊急症狀、焦慮問題、常規檢查)，並詢問了這些情況以及與家庭實踐教學中心相關的其他情況的輸入。在預約方法屬性中增加了在線預約的額外級別，對於提供者類型，推薦了家庭醫生、培訓醫生(住院醫生)和護士/執業護士的級別。 The wording of attribute levels was also refined through discussions and expert judgement of the research team (including two physicians involved in implementing open access) (表1)．
分數階乘隨機實驗使用Sawtooth Software SSI Web V.7.0.26設計，整個問卷也是如此。每個受訪者都看到了一係列10個隨機設計的選擇集，每個選擇集都提供了三種可能的等待時間和預約情況的配置。增加了兩個固定任務來測試內部可靠性。中提供了一個代表性的選擇任務圖1。調查問卷的開始是關於診所常規提供者的就診頻率和自我報告的健康狀況的問題，並在選擇集之後以人口統計學問題結束。該調查問卷由研究團隊的四名不熟悉該項目的工作人員進行了試點測試，以確定其清晰度和完成時間。對措詞作了一些小改動。在第一個選擇題之前，向受訪者介紹和解釋了DCE。
在問卷中給參與者的選擇任務的例子。
我們假設患者對預約安排的偏好與這些預約的健康狀況的性質和緊迫性有關。20.基於文獻回顧和我們的焦點小組，我們定義了六個可能促使初級衛生保健提供者谘詢請求的州。例如，我們假設，如果患者正在尋求常規檢查，他們相對不太有動力要求快速預約，而如果他們經曆了突然的疼痛或孩子生病了，他們的動力會更高。
隨機抽取1/6的樣本呈現這些健康狀態，並要求他們回答所有的DCE選擇問題，就像他們處於那種狀態一樣。
統計數據中六種不同的健康情況是:
想象一下，在你目前的健康狀況下，你出現了一個新的症狀(比如感冒)。你很確定你知道這是什麼，你想要一些藥物。
假設您處於當前的健康狀態，並出現了新的症狀(例如意外的便血)。你不確定症狀意味著什麼，你想谘詢別人來找出答案。
假設您處於當前的健康狀態，並出現了新的症狀(例如突然疼痛)。你想找人幫忙緩解這種不愉快的感覺。
想象一下，在你目前的健康狀況下，由於工作或家庭相關的問題，你不斷地感到焦慮。你想找人談談這些變化，以及你的健康可能會受到怎樣的影響。
想象你正處於當前的健康狀態。你應該進行例行檢查或隨訪(如慢性病或身體檢查的預約)。
想象一下，你的孩子或其他家庭成員生病了。您想為他們預約看醫療保健提供者。
對於DCE研究，300-500個受試者的樣本量通常被認為是足夠的，Johnson經常使用的經驗法則計算了具有我們設計規範的DCE的100個樣本。21
調查參與者
2012年，研究人員從加拿大安大略省漢密爾頓的兩家跨專業家庭實踐教學診所招募了一個方便樣本。其中一家診所為約17 000名患者提供服務，另一家診所為12 000名患者提供服務。診所的工作人員包括家庭醫生(30名)、家庭醫學住院醫生(70名)、執業護士(10名)、心理健康治療師(6名)、藥劑師(3名)、職業治療師(2名)和營養師(2名)。beplay体育相关新闻
年齡在18歲或以上，且能夠閱讀英語以完成問卷的患者符合條件。在調查開始前，沒有正式評估英語水平。
問卷以電子方式(基於網絡)創建，並通過計算機輔助個人訪談(CAPI)自我管理。招募工作由一名研究助理完成，他在候診室(診所a, n=53)與等待與醫療保健提供者見麵的患者進行接觸，並通過電子郵件與有電子郵件地址存檔的患者進行聯係(診所B, n=377)。研究助理在她的筆記本電腦上為在A診所候診室招募的患者發起了CAPI問卷調查，並可以回答問題。
統計方法
該實驗是在Sawtooth Software SSI Web中創建的，作為隨機分數階乘設計。選擇數據在Sawtooth Software CBC/HB中使用層次貝葉斯估計(HB)對樣本整體進行分析。
執行了聚合級多項logit (MNL)分析，以提供選擇數據的初始級分析，作為基本計數分析。選擇具有偏好係數的HB而不是MNL，因為HB在很大程度上克服了MNL中不相關備選項的獨立性問題22並為每個應答者提供偏好係數。胡貝爾和特雷恩23發現HB和混合logit得出的PWU估計值沒有顯著差異。HB使用Metropolis Hastings算法，這是一種馬爾可夫鏈蒙特卡羅迭代過程，使用MNL分析較低模型水平上的個人選擇，然後使用多元正態方法分析較高水平上的聚合數據。初始的老化階段運行了2萬次迭代，其中2萬次迭代用於估計pwu。
通過分析不包括在主要分析中的固定選擇任務的一致性來檢查DCE的內部可靠性。統計顯著性檢驗采用5%的風險水平。采用方差分析(ANOVA)、多變量方差分析(MANOVA)和在R中進行的獨立樣本t檢驗來探討由隨機化健康情景和其他協變量組成的亞組之間是否存在顯著差異的偏好係數。兩者之間差異的大小使用科恩的效果指南來描述24大小由eta平方表示(或部分eta平方，但在這裏相等)。
在鋸齒軟件SMRT中使用隨機第一選擇模擬方法進行模擬。之所以選擇這種方法，是因為它試圖通過自動向模擬場景中包含的屬性級別添加適當的錯誤，再加上一個總體錯誤項，來模擬人類決策中固有的噪聲。我們選擇模擬概要文件來包含三個最重要的屬性，以確保在偏好份額方麵的良好分割，並在六個場景中提供一係列份額。
患者和公眾參與
本研究開發了一種調查工具，根據以前類似患者調查的文獻來引出患者的偏好，但是患者沒有參與創建本研究中使用的版本。患者是本研究的參與者。
結果
兩家診所向1285名患者發送了完成調查的電子郵件請求，其中378名(29.4%)完成了調查。2012年2月至7月，在其中一家診所的候診室進行了大約每周半天的招募，結果額外完成了53次調查，總共獲得了430份完全完成和可用的回複。大多數受訪者年齡在40-59歲(39%)或60歲及以上(32%)。大多數受訪者為女性(69%)。近一半(45%)報告在調查前6個月內去過診所3次或以上(表2)．A臨床患者平均年齡48.2歲，女性占52.5%;B臨床患者平均年齡45.4歲，女性占56.3%。
來自HB分析的pwu和95% ci將健康狀況狀態與個別屬性級別相互作用，顯示在補充表1。ANOVA和MANOVA檢驗(p≤0.05)表明，pwu在預約前等待時間和對醫療保健提供者的熟悉程度方麵在健康狀態情景和屬性之間存在顯著差異，而在其他四個屬性上沒有顯著差異。兩項固定任務差異無統計學意義(χ2=2.86, p>0.20)，支持設計和數據的內在可靠性。
中給出了每個隨機健康狀況情景的六個屬性的相對重要性圖2效應量顯示在補充表2。在所有六個屬性和六個健康情景中存在顯著差異(MANOVA, Wilk 's lambda=0.694, p<0.0001)，表明在各種健康條件下存在一係列不同的反應。在六個健康情景中，預約時間、候診室時間、對提供者的熟悉程度和提供者級別的相對重要性差異顯著。使用科恩的效應大小指南，以eta-平方(或部分eta-平方，但在這裏相等)表示，健康情景的效應大小可以被認為是大的時間到預約，在中等和大之間的熟悉提供者，在小和中等之間的候診室時間，預約便便性和提供者水平，小的預約方法。對於那些對常規檢查方案有反應的患者，與其他患者相比，預約時間的相對重要性具有統計學意義(p<0.05)。對常規檢查有反應的患者對提供者熟悉程度的相對重要性在統計學上顯著高於對新感冒和新突然疼痛有反應的患者，並在數字上高於其他所有患者。
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按運行狀況場景劃分的屬性的相對重要性。
的下框架中每個隨機健康狀況場景均采用pwu進行模擬圖3。每一列中的數字顯示了在麵對所指示的健康場景時可能選擇兩個模擬訪問/連續性場景中的每一個的患者的百分比。根據假設，大多數患者(76%)希望繼續看家庭醫生進行常規檢查，不介意等待1-14天去看醫生。另一方麵，在新的突發疼痛健康狀態下做出回應的人中，64%的人希望當天預約，並願意去看他們完全不熟悉的住院醫生。同樣堅持快速服務的是那些處於新的冷健康狀態的人，61%的人希望當天預約，隻有39%的人願意等待更長的時間去看自己的醫生。那些焦慮、孩子/家人生病、大便有血的人更願意去看自己的醫生，但可能不會要求當天預約。
圖3展示了幾個模擬中的一個，以調查患者對不同連續性和訪問場景的偏好的敏感性，這些場景可能是患者實際麵臨的。在這兩個配置文件中，預約都是通過電話進行的，在1分鍾內接聽，候診室時間少於15分鍾，並且預約的時間恰好是患者想要的時間。在一個側寫(第1排)中，患者的預約被安排在同一天，患者將會見一位患者不認識的住院醫生。在第二種情況(第2行)中，患者將不得不等待1至14天的預約，但會看到患者非常熟悉的家庭醫生。
兩個等待場景的模擬偏好共享。
討論
在這項對430名患者的DCE研究中，比較了訪問初級保健診所的多種屬性，我們發現患者在初級保健教學診所預約的選擇主要受到獲得預約的速度(訪問)的影響，其次是醫療保健提供者的專業職位(家庭醫生、住院醫生或護士/執業護士)，然後是患者對提供者的熟悉程度(連續性)。這些結果有助於證明，先進的訪問預訂模型確實針對許多患者在許多健康狀態中最看重的東西(即，及時訪問他們的初級保健團隊)。
這項研究是在一個司法管轄區進行的，衛生政策製定者目前強烈鼓勵大多數(如果不是全部的話)初級衛生保健提供者采用預約預約的高級訪問模式。25我們的研究結果支持了這樣一種觀點，即改善和及時獲得初級保健似乎也是患者的首要優先事項。在測試的許多場景中，患者願意犧牲與常規提供者的連續性，以縮短在診所的等待時間，以獲得當天預約的機會。這正是教學診所和許多團體實踐麵臨的現實，在那裏，臨床醫生經常不在辦公室，要麼是住院醫生在其他輪崗，要麼是工作人員臨床醫生在醫院或長期護理之家做其他臨床工作。每個患者通常的醫生在需要時並不總是可用，因此必須提供其他選擇。在多學科教學診所，這些選擇往往是病人從未見過的提供者，或者病人不太熟悉的住院醫生或護士。另一方麵，不同的健康狀況在重要性方麵存在差異。與新的感冒和新的突然疼痛相比，在常規檢查的背景下，熟悉提供者的相對重要性更大。這一發現是有道理的，因為大多數人並不急於進行例行的年度檢查，而是喜歡去看他們的定期健康提供者以保持連續性。
在討論初級保健的可及性時，經常要在連續性和快速可及性之間進行權衡。似乎習慣於在教學診所環境中接受護理的患者願意在大多數健康狀態的連續性和可及性屬性之間做出權衡，但更喜歡看他們的常規醫生進行年度體檢——這可能會讓患者放心，熟悉的、通常更有經驗的醫生確實在監督他們的護理，並了解他們持續的健康需求。
這項研究的結果似乎與以前的DCEs調查初級保健的獲得情況有所不同。魯賓等檢查了患者對預約常規預約的偏好，並描述了快速預約訪問、提供者選擇和時間選擇之間的權衡。6他們發現，對於他們的許多抽樣患者來說，與同一提供者的連續性或方便的預約時間相比，訪問速度不那麼重要。魯賓的結果和我們的結果之間的差異，部分原因可能是我們的患者與我們的教學臨床哲學和設計有著長期的關係，患者事先同意他們將由隻在我們診所工作2年的住院醫生為他們看病。對於我們研究中的大多數患者來說，他們通常從一開始就不期望與同一家醫療機構保持連續性，最重要的是在他們需要看病的時候得到診治。
越來越多的文獻支持在以患者為中心的初級保健實踐中增加連續性和更快獲得的重要性。20個代謝途徑認為在所有健康狀況下的所有患者都最重視任何一兩個屬性，這是對患者尋求治療的動機的嚴重過度簡化。本實驗中使用的研究設計的一個主要優勢是能夠在DCE中運行自定義模擬，這使我們能夠更仔細地觀察現實生活場景，並更深入地了解患者在獲得初級保健服務時如何做出選擇。我們的研究結果表明，雖然快速獲取對大多數人來說很重要，但在某些健康狀況下，這並不是唯一的優先事項。初級保健係統需要有足夠的適應性，為患者提供選擇，以適應不同健康狀態下患者偏好的變化。
這項研究有一些局限性。這項研究是在一個學術家庭醫學係的兩家診所進行的，結果可能並不完全適用於其他環境和實踐模式。我們研究了一個方便的患者樣本，這些患者可能是更頻繁的來訪者，他們的觀點可能不能代表所有患者。
我們的結果和結論基於我們設計的DCE中包含的屬性和級別。雖然我們遵循了一個穩健的過程來確定哪些屬性在我們的環境中是重要的和相關的，使用具有臨床環境專家知識的關鍵信息者的焦點小組，以及在類似環境中以往的文獻，但我們不能確定我們捕捉到了所有重要的屬性。預約方式是預約方式和預約時間的複合屬性。我們不想從預訂等待時間(“現在”、“不到1分鍾”和“1到10分鍾”)中單獨估計預訂方式(互聯網或電話)。將預約方法與預約時間分離會造成一種情況，即需要禁止，以避免不切實際的方法和時間組合，從而降低設計的統計質量。雖然有些人可能希望分別估計每個單變量屬性，但這個複合屬性最好地支持了這項研究。
隨著初級保健環境對在線預約等選項進行試驗，以進一步提高患者的便利性，這一屬性的相對價值受到了特別的關注。在研究預約方式(網上預約和電話預約)時，人們更傾向於電話預約。考慮到社會對技術的普遍接受，這似乎令人驚訝，但這也許反映了人們傾向於偏愛他們有過經驗的東西。簡單地說，由於患者從未有過在線預約的選擇，他們不太可能意識到潛在的價值，盡管隨著時間的推移，還需要進一步的研究來更全麵地了解這一屬性。
總之，在本研究測試的大多數健康情景中，患者更喜歡及時獲得護理。換句話說，那些因突然疼痛、新的類似感冒的疾病或其他偶發性疾病而尋求治療的患者，願意為了獲得及時的預約而犧牲持續性。這條規則的例外情況是，患者預約常規檢查時，他們更喜歡看他們最熟悉的醫生。這些結果支持了這樣一種觀點，即在大量的臨床場景中，先進的訪問預約模式能夠很好地匹配患者的偏好，這些預約模式在同一天獲得了大多數(但不是所有)預約點。
參考文獻
腳注
貢獻者DO、MH、KD、HQ、GA和DG對研究的概念和設計都有貢獻。DO, MH, KD, HQ有助於數據收集。KD分析了數據。DO, MH, KD撰寫了初稿。DO、MH、KD、HQ、GA、DG對結果進行解讀，對稿件進行批判性修改，批準最終版本。
資金這項工作得到了麥克馬斯特大學家庭醫學係的試點研究基金的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準麥克馬斯特大學健康科學學院/漢密爾頓健康科學研究倫理委員會批準了這項研究。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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患者發表同意書不是必需的。