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文摘
目標醫療保健是一個複雜的係統,所以質量改進通常會導致意想不到的後果,很少評估。在以往的定性工作,我們提出了一個框架來考慮這些潛在後果的範圍,用他們的願望和他們在多大程度上可預見的或預期的計劃。本文闡述了之前的發現,使用一致的方法來檢查應該確定什麼後果,為什麼以及如何優先考慮,評估和解釋所有確定的後果,和利益相關者應該涉及整個過程。
設計研究輪修改Delphi的共識。
設置和參與者兩輪是由60位成員完成從學術、臨床或管理的背景和經驗,設計、實施和評估質量改進項目。
結果小組成員一致認為,權衡(預期的不良後果)和不愉快的驚喜(意想不到的不良後果)應積極考慮。測量病人的有害後果,和那些高工作負載或財務影響是優先的,和他們的評價也包括定性方法的使用。臨床團隊重要同意涉及在所有階段,從識別潛在後果,優先考慮哪些係統地評估,進行適當的評價和解釋這些發現。患者是必要的識別結果,經理在識別和優先考慮和改進顧問在解釋數據。
結論有共識,以一種均衡的方式來考慮所有後果的改善可以通過仔細地從一開始就考慮可預見的權衡和故意停頓後實現識別任何意想不到的驚喜和做出明智決定是否定量或定性評價是必要的和可行的。利益相關者的角色在識別的過程中,優先考慮,評估和解釋潛在後果應該明確地解決在規劃和重新審視期間和之後實現。
- 質量改進
- 共識的研究
- 意想不到的後果
- 利益相關方參與
- 測量的質量
- 平衡的方法
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
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本研究的優點和局限性
我們所知,這將是第一個研究生成Delphi-based專家共識識別,優先級,評價和解釋各種質量改進的後果,一個在現有文獻基本上被忽視了。
這項研究提供了深入了解一種均衡的方式來確定所有的後果可以實現質量改進項目,具體的需要考慮的因素和利益相關方的階段可以積極參與。
德爾福麵板是有目的的選擇與大多數參與者識別自己是學者、質量改進顧問和醫療服務提供者在英國,有經驗的設計、實施和評估質量改進措施。
盡管專家的選擇適合本研究的目的,提供的答案可能不是適合所有實踐設置,因此可能會限製我們的發現的generalisability超出了英國醫療體係。
背景
醫療係統的複雜性以及它所麵臨的多重壓力,意味著努力改善質量和安全往往僅取得有限的好處,可以產生意想不到的後果,1(Manojlovich 2016 # 19;默頓,1936,有目的的社會行動的意外後果),可能會影響對護理流程和結果積極的還是消極的。然而,一些係統評價表明,大多數報紙質量改進計劃的評估報告主要影響有針對性的目標,以最小的報告的其他意想不到的後果。2 3例如,隻有1 121年的幹預措施旨在減少跌倒和導管相關性感染,4沒有34的研究改進幹預提高外科治療,5隻有6 94(6.4%)研究計劃研究的應用程序行為的改進方法6隻有100的圍手術期護理幹預改善報告任何影響意想不到的後果。7
此外,改進項目很少全麵實施後評估結果確定。3最近Cochrane審查幹預改善醫院住院患者抗生素處方實踐表明,隻有11(10%)的110個研究報告中斷時間序列數據改善的幹預(通常評估醫療保健,而不是研究幹預措施)報告任何數據意想不到的負麵後果。8總的來說,雖然有很多推薦係統設計質量改進措施,9 - 11缺乏證據表明改良計劃定期評估preimplementation或postimplementation出現意想不到的後果,12 - 15沒有改進的具體指導如何最好的客戶目標以外的後果和潛在的利益相關者應該谘詢規劃、執行和解釋評價。
我們之前已經進行了定性分析的數據來自15個2半結構式訪談和焦點小組與24專家探討當前的理解質量改進的意想不到的後果。2根據分析的結果,我們提出了一個結構化的框架考慮改善幹預的潛在後果的範圍,用他們的願望和他們預期的程度在最初的計劃。中描述的圖1,框架提出一個平衡的方法應該考慮目標(預期理想的結果)和可預測的權衡(預期的不良後果)早期的設計質量改進計劃和暫停識別並采取股票的(意想不到的理想的後果)和不愉快的驚喜(意想不到的不良後果)經過一段時間的實現。
框架描述不同類型的質量改進項目的後果(來自以前的定性工作和更廣泛的文學,通過兩個共識研究和驗證)。
通過我們之前的定性工作,2 3本文的目的是:
驗證之前開發的框架,並通過專家共識,確定潛在的應確定質量改進的後果。
擴展框架內更廣泛的適用性質量改進測量背景下,探索和開發共識與為什麼以及如何優先考慮,評估和解釋所有確定的後果和利益相關者應該涉及整個過程。
方法
研究設計
完善的共識過程包含兩個改進的德爾菲法,16由評級和排名的重要性不同命題的重點和範圍確定通過框架在我們之前開發的定性研究。2修改後的德爾福過程被選為推薦使用領域的質量改進和病人安全的可靠手段確定共識多因子的定義和複雜的問題。也有用的影響最小化集團相互作用和影響,以及使用寶貴的專業知識,了解隻是部分或不完整的。17
德爾菲調查的發展
四個關鍵調查部分被定義如下:
部分1:識別潛在後果的改進:德爾菲調查小組成員被要求什麼類型的改進的後果應該識別和誰應該參與識別它們。
第二節:優先識別結果係統地評估:小組成員被要求在什麼情況下應該評估進行評估和/或探索任何識別潛在的後果,誰應該參與這個決定。
第三節:進行適當評估任何確定的後果。小組成員被要求評價語句如何適當地評估改善的後果,以及誰應該參與其中。
第四節:解釋新興數據:小組成員被要求評價陳述應該參與理解和解釋結果,為潛在的行動。
德爾菲調查駕駛
聲明草案最初經過測試由一群10臨床學者評論清晰和適當性,其次是兩輪駕駛通過14個其他參與者與類似的學術,臨床和管理背景目標樣本,使用相同的開放網絡平台(布裏斯托爾在線調查)為主要研究。預試和駕駛導致一些額外的語句被提出並補充道,並完善調查方麵的措辭和測序。
麵板選擇和招聘
主要研究小組成員是有目的的選擇與設計的經驗,個人實現或與學術評估質量改進幹預,臨床和管理背景。我們生成一個專家列表包括所有的利益相關者接近最初的定性研究,2加上附加改善顧問,臨床學者、健康與社會保健服務的提供者,決策者和病人代表確認從網上搜索的文章的被引用次數最高的兩個主要質量改進期刊、作者的政策文件設置質量改進的大方向,主講人在相關會議上,成員建立了質量改進的夥伴關係,服務用戶參加社區組織建議當地衛生董事會和研究團隊的網絡。額外的Delphi受邀者被確定通過滾雪球式的技術,18即聯係小組成員提出合適的其他有類似的經驗和知識。
數據收集
符合共識發展過程,17我們使用順序,迭代階段如下。
德爾福輪1
參與者被邀請參加由一個個性化的電子郵件,其中包括一個連接的圓1在線問卷,一封邀請參與,研究信息表和簡報解釋(在線開發過程和理論基礎補充附錄1)。參與者被要求通過五點李克特量表得分語句和一個中立的選項,從“不重要”到“非常重要”。李克特量表的類型通常不同研究研究;然而,五點李克特規模最始終作為一個可接受的妥協之間的相互衝突的目標提供足夠的選擇測量強度的意見和設計項目,很容易理解受訪者。19此外,五點李克特量表代表一個有效的和可靠的測量指的是不同級別的項目協議或分配的重要性在德爾菲研究類似的修改。20.
現有空間自由文本評論語句也給問卷,包括理由反應和/或其他重要領域並沒有解決。結構化的調查還包括開放式的問題引出有關參與者的角色和人口信息和經驗。
德爾福第二輪
參與者從第一輪被修改後的簡報(在線補充附錄2)以及反饋他們的分數在每個語句相比,所有分數(網上的分布補充附錄3)。鑒於沒有明顯差異得分與任何參與者的特征在第一輪檢查(如地理位置、角色或經驗),提出了反饋相結合的形式。與先前的文獻表明,如果這是一致的協議已經滿意的利益相關者群體之間,然後反饋給可能不會做出任何的類型差異的結果保留或減少的數量的可變性的意見。21
使用相同的投票方法作為第一輪,參與者隨後被要求完成一個調查問卷(在線修正補充附錄4)包括筆記顯示,改變了以應對四周1評論。變化的例子包括消除模棱兩可的例子和澄清和修改一些語句的措辭(在線補充附件5)。參與者給1個月完成每一輪的調查和提醒信是通過電子郵件發送人沒有14天內回答。
數據分析和定義的共識
沒有接受,設置標準為目標的協議,與閾值和共識的定義範圍在51%和80%之間。22日23日我們選擇采取保守的方法定義達成共識,認為存在如果≥80%的參與者認為每個語句非常重要或非常重要在五點李克特量表。輸入所有數據通過網絡平台下載並使用SPSS分析V.21.0計算頻率和平均評級。自由文本的合成和專題分析反應進行NVivo V.11每一輪。編碼響應的初始設置後,MT和BG遇到比較標簽附加和達成一致的一組代碼太適用於所有後續數據。更廣泛的團隊還定期召開,主要討論任何新興的總結研究結果。本文給出的分析的重點是第二輪定量反應和支持自由文本的發現。
結果
麵板的特點
我們嚐試電子郵件180個人,170封電子郵件交付成功。七十二個人(42.4%)完成了一輪,其中60(83.3%)完成了第二輪。表1顯示50(83.3%)的60參與者完成兩輪工作在英國,8例(13.3%)在另一個歐洲國家和2(3.3%)在美國工作。參與者的各種角色(通常是多個)28例(46.6%)有一個學術背景和26(43.3%)目前工作改善的顧問。盡管我們盡了最大努力來優化招聘和保留,隻有兩位成員社會關懷服務提供商(3.3%),兩個病人或護理人員(3.3%)和一個標識為服務用戶代表(1.6%)。
此外,超過一半的樣例(53.4%)有6年或以上的工作經驗在醫療質量改進31(51.6%)據報道,在這一領域進行正式的培訓,最常見(16.6%)成為醫療保健改善認證研究所顧問。相反,29例(48.3%)顯示很少或沒有經驗的係統測量意想不到的後果。
第一節:確定改善的潛在後果
表2顯示所有參與者評價測量預定義的改進目標非常重要或非常重要。也有共識,措施實施前對識別權衡預期很重要(95%認為這重要或非常重要)或不愉快的驚喜新興經過一段時間的實現(90%)。雖然有些參與者的驚喜是重要的是,評級的聲明(70%)沒有實現預定的共識水平,與一些關鍵參與者描述驚喜是低於其他後果,達到一個更平衡的方法。
改進需要獨自判斷事情的是非曲直,一個令人不快的意外有損於我們的優點,但我不確定是否有更多的驚喜一定增加。簡單地測量東西以防它有一個積極的影響既不可取,也無法可行和可能不是最好的利用資源。(改善顧問)
有共識,臨床醫生和是非與病人直接接觸目標地區(100%),病人(83%)和管理人員(80%)參與組織有針對性的護理應參與識別所有潛在後果的改進活動(表3)。
第二節:優先識別結果係統地評估
有共識,潛在後果應該測量是否有可能性高(100%),中度危害病人(95%),其次是高(98%)或中等(90%)-工作負載對服務進行改進以及高(95%)或中等(85%)負負載影響其他健康和社會保健服務。共識也取得原因包括高(95%),中度負區域內金融服務的影響(85%)有針對性的改進和高(88%)的財務影響以外的醫療保健服務。
有共識的重要性對患者的潛在高收益(90%),服務做的改善(95%)和其他健康和社會保健服務(81%),而不是匹配的溫和的好處(61% - -75%),加強認為權衡和不愉快的發生意外可能是當前的焦點在做明智的決定,是否需要係統的評價。沒有低嚴重性的後果達到一致共識水平雖然解釋為一個參與者,感知嚴重性有時是一個主觀評價:
可能看起來微不足道的局外人什麼樣一分鍾時間增加臨床工作人員做一些可能被臨床員工很長時間,可能敲後果安排的其他任務。同樣,可能出現一個局外人是輕微不便的病人可能是最後一根稻草。(政策製定者和監管機構)
之外影響服務的質量或病人護理,提高員工參與改善活動(86%)和減少員工的變革阻力(85%)其他原因評估成果,因為它證明了改良劑,認真考慮員工(表4)。
隻有臨床團隊共識(96%)和管理人員(83%)參與提供和組織有針對性的護理應參與優先確定後果是否重要到被評估係統(表3)。
第三節:進行適當評估任何確定的後果
有共識,無論數據是否定製或另一個目的,收集定量(90%)和定性數據(86%)可以用來評估權衡,愉快的和/或不愉快的驚喜與相同的嚴格評估預定義的改進目標表5)。
作為一個參與者描述,定性數據的識別提供權衡實現之前,和支持postimplementation反思驚喜,特別是當回顧測量是不可行的。
數值措施將重要突變後果而定性數據將是特別重要的識別結果,年底右手expected-unexpected連續體。很好奇是很重要的,找到一個可靠的機製來激勵見解和故事,最終把這些傳統指標活著(改進科學學術)
隻有臨床團隊共識,提供有針對性的護理(91%)應該參與任何確定的實施適當的評價結果(表3)。
第四節:解釋新興數據
有共識,臨床團隊提供有針對性的保健(86%)和改進顧問(91%)應該參與解讀數據意外後果(表3)。小組成員解釋說在他們的自由文本評論如何充分利用外部專業知識在解釋數據隨時可以使研究結果更有意義和有用的。
需要改進的方法論的專長和臨界距離顧問誰可以看到數據用新的眼光。它可能是更健壯的讓他們最初解釋數據,然後與其他小組討論結果(提供醫療服務)
討論
概述的主要發現
總的來說,在Delphi麵板有共識的重要性的大多數命題。所有參與者評價測量預定義的改進目標同樣重要,有協議,應積極考慮權衡和不愉快的意外,但沒有達成共識驚喜。參與者優先嚴重不良後果的評估病人,和那些高工作負載或金融的影響在本地實現上下文,和其他健康和社會保健服務。也有共識,評價的更廣泛的後果可能有附加價值的增加員工參與改善活動和減少變革阻力而不管測量導致任何改變實現。與會者一致認為,定量數據和定性數據都有助於評估權衡和驚喜,與自由文本評論強調定性數據常常是有用的,要麼放到定量數據或理解的影響當正式測量不可行。協議涉及各種內部和外部利益相關者的重要性變化取決於階段的改進工作。臨床提供有針對性的護理團隊同意有必要涉及的所有階段識別潛在後果,優先考慮後果評估,進行適當的評價和解釋數據。患者有必要確定改進活動的潛在後果,經理識別結果和優先考慮哪些必須係統地評估,和改善顧問在解釋新興數據。
這項研究的優勢和局限性
研究的優點是,它建立在我們之前的定性工作這個話題,2 3我們招募和保留大量專家小組與輪之間83.3%的反應率從而降低摩擦偏見,而且它使用一個預定義的標準來定義協議的重要性的命題。一個潛在的缺點是,第一輪問卷被我們定性的工作結構,這意味著有更少的貢獻從德爾福麵板定義命題的範圍,盡管參與者有機會添加、改變或評論每個部分。此外,沒有普遍接受的規則應該如何定義,共識的存在與幾個因素,如研究的目的,許多受訪者和序列,影響選擇的截止。22日23日考慮到探索性研究的性質,我們故意選擇保守的方法定義共識,要求≥80%的參與者認為命題非常重要或非常重要。一個含義是,缺乏共識並不意味著不重要,這樣的命題可能是相關的一些但不是所有的情況下。因此,我們詳細報告所有的結果,和其他人可以選擇適合他們的目的考慮不同的否決。
最後,4/5的參與者基於英國和蘇格蘭三分之二。英國有一個發達的質量改進的基礎設施,並在英國不同國家有所不同,所以麵板組成generalisability可能限製的結果。然而,參與者來自各種質量改進,醫療服務和學術背景,和我們認為的問題,本文中描述的發現和建議可能有通用的應用程序。
病人和公眾參與
優先級、經驗和偏好使用本地服務的人通過他們的代表參與的個人和小組麵試通知這項研究中,2和他們願意參加駕駛儀器的草案版本和完成兩輪德爾菲。然而,我們認識到,最後專家小組主要由學者、質量改進顧問和醫療服務的提供者。需要吸引更多的參與者從外麵直接前線的話導致質量改進,特別是服務用戶、公眾、第三部門合作夥伴和社會保健提供者。然而,這並不意味著每個人都會選擇涉及到相同的程度,甚至將負責規劃、監測或評價護理。我們不是建議超越這種狹窄的和排他的方法,24並參與的一個重要評價重點,方法和參與的好處,無論參與者使用或提供的服務。
對質量改進項目
平衡測量係統是完善的重要性,與德魯克50年前的情況,並鼓勵改良劑和管理者廣泛思考成功構成的組織,因此實際上應該評估。25此外,許多實際的醫療質量改進指南強調了發展一套平衡的措施的重要性在規劃的改進計劃,10個代謝途徑但這些指南的重點通常是測量的目標,29-31小數量的措施預計不良後果(權衡)從一開始就很容易預測。證據來自多個係統評價的質量改進的評估是,一些報告任何措施的意想不到的後果,4 - 7一致幾乎一半的參與者有很少或沒有使用它們的經驗,盡管相當大的整體質量改進經驗。
這一共識的結果研究重申和確認我們之前的工作成果,2 3和建議那些參與改善項目應該首先明確清晰的假設和製定明確的目標和預測權衡實現之前,並尋求識別相關的過程和結果的措施。第二,一個“改進暫停”應該計劃實施後故意退一步從目標交付股票和反思改進活動的意想不到的後果。不愉快的驚喜特別需要仔細評估是否足以引起任何傷害停止或調整幹預減少的可能性給予任何不愉快的驚喜在該地區有針對性的改進。
靈魂工程師和管理人員可以預期這些漏洞通過仔細計劃,不斷努力探索所有可能的過程和/或結果失敗前後實施和持續監測機製。然而,所有改善項目資源約束和總是會有更多的風險比下可以測量。超越簡單的識別潛在後果,有些需要反思是否真正有意義的測量,32做出選擇確定什麼後果應該係統地評估和理性占風險和利益的相對平衡。基於本研究的發現,我們建議這個決定應該由評估如果深度、嚴重性和嚴重程度的權衡和不愉快的驚喜與病人護理和其他廣泛的工作負載和金融的影響很可能是如此重要,他們需要特別注意,以確保這些不良後果是正確識別和評估,並在必要時采取行動減輕。
缺乏數據來衡量意想不到的後果仍然是一個嚴重的問題。這是特別常見的醫療係統中電子健康記錄是在有限的使用或使用常規數據用於評價範圍有限。這是特別常見的醫療係統中電子健康記錄是在有限的使用或可用的數據範圍有限。此外,即使能夠獲得相關的定量數據回顧它很少將提供一個完整的解釋或給予醫療保健係統中發生的事情。與其他文獻一致,33 34參與者同意定性數據有一個重要的角色在評估直接驚喜,才是原作者定量數據,這些都是可用的。在戴明的(通常是錯誤引用)的話,“這是錯誤的假設,如果你不能衡量它,你不能管理——昂貴的神話”。35
最後,改進應該更廣泛地考慮其利益相關者涉及到不同程度的參與可以適合不同階段的評估過程。在我們的研究中有一個明確的協議,臨床團隊提供保健應該涉及整個過程,但其他利益相關者的重要性不同階段的改進。例如,患者可能有一個獨特的視角在照顧大多數專業人士,但這通常是無形的有效通知識別更多的意想不到的後果。32 36 37
管理人員直接參與組織有針對性的護理也理解變化的影響係統的其他部分可以發揮重要作用在確定預期和意想不到的後果,決定是否需要測量校準關注短期外部需求與內部優先級和長期專注於質量改進。然而,沒有解釋,測量意義不大,可以誤導,尤其是當不愉快的驚喜往往是低報。改善顧問可以,因此,積極為總結和蒸餾數據,將身體的專業知識在顯式的變化理論不同,但互補,管理人員和臨床醫生的專業知識。
其他利益相關者的積極參與(如學者、臨床團隊在目標區域之外,第三部門的代表,政策製定者)被視為相對重要,但未能達成共識標準,可能被判斷為高興,但並不總是重要的。38這尤其令人驚訝與學者的參與,其感知重要性隻有邊際盡管大多數的專家小組有學術聯係。這種缺乏共識可能反映了承認使用更嚴格的利弊,generalisable,但耗時的研究方法相對於小規模的,快速和本地響應質量改進方法。30.重申一下,重要的是在實踐中,有些將不得不做出決定適合自己的環境,但是我們建議他們積極考慮這些發現時態勢判斷,特別是當地團隊的研究技能的發展可能有助於確保學術輸入查看更多優惠。39
結論
基於證據和意見不同利益相關者的社會共識,我們得出結論,一個平衡的方法應該考慮在設計的早期目標和可預測的權衡質量改進計劃,並隨後暫停的不愉快股票經過一段時間的實現。評估應該在改進迭代完成的旅程,同時實現,使用定性和定量方法。意想不到的後果應該是一個持續的警惕,積極追求所有利益相關方的角色在識別的過程中,優先考慮,評估和解釋在規劃和潛在後果應該明確處理的,如果需要,重新審視期間和之後實現。
確認
這項工作是由代表蘇格蘭和改善科學合作中心(SISCC)。
引用
腳注
貢獻者MT和BG負責規劃研究,數據收集和分析。TD和NMG導致了數據分析。太起草和領導寫的手稿。BG、TD和NMG參與批判性評估和修訂手稿的知識內容。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金蘇格蘭改進科學合作中心(SISCC)是由蘇格蘭撥款委員會(證監會),首席科學家辦公室,NHS蘇格蘭教育和健康基金會的捐款從參與的合作夥伴大學和衛生委員會。格蘭特的參考號碼是242343290是收到證監會代表所有資助者。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準研究倫理批準授予了鄧迪大學的研究倫理委員會(UREC 15069)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明相關數據支持結果報告摘要已經包括在網上提交補充材料。其他數據可以從相應的作者以合理的要求。
病人同意出版不是必需的。