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摘要
客觀的可用的供體器官短缺是一個無法解決的問題，導致器官移植的供體標準擴大。在這裏，我們描述了我們的經驗，並評估了在死亡供肝移植(DDLT)中接受來自細菌感染供者的移植物的受者的結果。
方法對1991年1月至2017年2月期間的所有ddlt進行回顧性審查。根據受者從有細菌感染證據的供者(I組)或沒有細菌感染證據的供者(II組)獲得移植物，患者被分為兩組。比較兩組受者的結果和細菌感染情況。
結果總的來說，共有285例ddlt來自248名供體，包括48例裂肝移植和208例全肝移植。在這些受者中，98名受者(I組，34.3%)移植了來自78名細菌培養陽性供者的移植物。供者痰培養細菌生長陽性率最高，占供者的26.6%。兩組患者總生存期(OS)差異無統計學意義(p=0.9746)。I組患者1年和3年的OS率分別為73.5%和69.2%，而II組患者為68.8%和62.4%。重要的是，醫院死亡率與供體源性細菌感染無關。
結論在DDLT中，細菌從供體傳播到受體的情況並不多見。因此，不應排除潛在的細菌感染陽性捐贈者進行器官移植，以增加器官的可用性，改善器官短缺。
- 移植醫學
- 移植手術
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
與西方國家相比，東方國家的死亡器官捐贈者的短缺是非常嚴重的，因此，為了獲得最大的器官移植效果，必須仔細判斷每一個捐贈者。
本研究納入了285例器官捐獻稀缺的死亡供體肝移植，並分析了有細菌感染證據的供體對肝移植的影響。
結果表明，供體傳播細菌感染的發生率非常低，提示不應排除有細菌感染的供體作為肝移植器官供體。
該研究局限於其在單一移植中心的回顧性實體，其中有一些患者。
簡介
器官移植是治療許多終末期疾病的一種有前途的替代方法。然而，器官需求和供體之間的差異目前是一個無法解決的問題。因此，擴大的供體標準，包括老年供體、循環死亡供體或輕度疾病供體，今後越來越多地被用作器官移植的供體。因此，在器官捐獻後，有很高的可能性傳播不想要的傳染病。器官捐贈者體內存在的傳染性微生物，包括病毒、細菌、寄生蟲和真菌，有可能傳播給移植受者。1 - 3這些供者傳播的傳染病對器官移植結果的影響可能在移植後立即發生，也可能在移植後持續數年。然而，這項研究的重點是評估供體在肝移植後立即發生細菌感染和相關影響。
在器官移植過程中，如果細菌傳播給受者，供體中的任何活動性細菌感染都可能在移植後立即導致致命並發症。因此，大多數移植外科醫生不願意移植已知被活性細菌感染的器官。特別是在東方國家，死亡捐贈者的短缺尤為嚴重。在這項研究中，分析了有細菌感染的供體，以評估感染供體對死亡供體肝移植(DDLT)結果的影響。這些結果可能為肝移植(LT)死者供體的選擇提供額外的信息。
方法
病人
1991年1月至2017年2月期間，移植研究所共進行了285例連續ddlt。對捐贈者和接受者的所有醫療記錄進行了回顧性審查。在所有肝移植中，肝移植來自248位捐贈者，其中81位來自國家器官共享計劃，167位來自研究所。本研究未使用死刑犯器官。肝移植物的捐獻和移植說明於圖1．總的來說，40名捐贈者接受了分裂肝捐獻，並從208名捐贈者身上獲得了全肝移植。在全肝供者中，13名供者從體外切除的部分肝髒中縮小肝移植，移植到腹腔相對較小的受者體內。
本研究評估器官捐贈者與肝髒移植的流程圖。DDLT，死亡供體肝移植;肝移植。
捐贈者的調查
所有潛在捐贈者都接受了徹底的實驗室檢查，包括乙型和丙型肝炎病毒、艾滋病毒、巨細胞病毒、eb病毒、弓形蟲病和梅毒。一般來說，在捐獻實體器官之前，會例行進行胸部x線攝影和心髒、肝髒和腎髒的超聲檢查。在細菌感染評估方麵，器官捐獻前采集支氣管吸痰、尿液、血液等係列樣本進行培養。
一般情況下，潛在供者血流動力學穩定，心肺功能可接受，無膿毒症或無法控製的細菌感染，無惡性腫瘤。2016年11月以後攜帶乙型、丙型肝炎病毒、HIV病毒等病毒的供體不屬於器官捐獻禁忌，但可移植給具有相同病毒狀態的受者。供肝時，供體肝功能儲備應在可接受範圍內，且應小於脂肪變性肝實質的50%。如果捐贈者符合器官捐獻條件，移植外科醫生將在專家確定腦死亡後進行器官采集。本研究中未使用非心髒跳動供體器官。
對兩名成年受者進行劈裂肝移植的決定是基於術前肝髒超聲檢查和術中對肝移植的評估。如前所述，肝實質橫切用於劈開肝移植均在原位進行。4重要的是，在所有供體肝髒移植過程中，在衝洗膽道樹之前，常規通過總膽管提取膽汁進行細菌培養。
肝移植受者
所有移植物植入均采用標準技術，無靜脈-靜脈旁路。一般情況下，移植後所有受者通常使用預防性抗生素，除非移植前易感情況需要特定的抗生素。預防性抗生素的選擇基於受者的疾病，其中第三代頭孢菌素給予模型終末期肝病(MELD)評分低於20的受者;對MELD評分高於20的患者給予萬古黴素和亞胺培南/西司他丁聯合治療。此外，移植後還根據供體細菌培養的結果，對來自供體的識別微生物進行特異性抗生素治療。對於真菌感染風險較高的受者，如移植前住院時間較長、手術時間較長、術中大量失血和輸血，可選擇使用抗真菌預防。移植後受者的免疫抑製方案主要為甲潑尼鬆龍、他克莫司和黴酚酸酯聯合使用，並根據受者的臨床評估進行調整。
結果和統計分析
受者被分為兩組:第一組受者移植的移植物來自細菌培養陽性的供者，第二組受者移植的移植物來自沒有細菌感染證據的供者。使用移植後所有受者的血液、引流管和導管樣本集中監測細菌感染。記錄移植後30天內所有培養物中生長的微生物，並評估來自供者的細菌感染傳播。接受者的結局指標為總生存期(OS)，計算時間為肝移植至死亡日期或本研究結束。采用Kaplan-Meier法構建生存曲線，並采用log-rank檢驗進行進一步比較。采用Cox危害回歸模型對所有變量進行多變量分析。連續變量比較采用Student 's t檢驗，分類變量比較采用Χ2或者費雪的精確檢驗。所有數據均采用SPSS V.20.0 for Windows統計軟件進行分析。p值<0.05定義為有統計學意義。
患者和公眾參與聲明
本研究分析了一項回顧性數據回顧。本研究沒有患者或公眾參與，包括研究的設計、招募和實施。
結果
捐贈的特性
所有捐贈者都是在腦死亡後捐獻的;248名捐贈者包括174名男性和74名女性。捐贈者的年齡中位數為40歲，年齡從9歲到75歲不等。腦死亡的主要原因為腦血管意外137例(55.2%)，頭部損傷48例(19.4%)。捐贈前在重症監護病房的中位住院時間為3天(從1天到95天不等)。總體而言，78位捐贈者(31.5%)的細菌培養樣本呈陽性，其中3位(1.2%)為三位點陽性，13位(5.2%)為雙位點陽性，62位(25%)為單位點陽性(圖2)．大多數細菌培養陽性來自支氣管吸痰，在66名獻血者中發現，占所有獻血者的26.6%，在細菌感染陽性的獻血者中占84.6%。此外，從13名獻血者的血液培養中(5.2%)、16名獻血者的尿液培養中(6.5%)和7名獻血者的膽汁培養中(2.8%)檢測到細菌生長。
供體細菌培養陽性率。
供體培養中的微生物
來自供體的所有陽性細菌培養均在表1．共鑒定細菌21種，其中革蘭氏陽性9種，革蘭氏陰性11種，革蘭氏可變菌1種。其中，最常見的三種細菌是肺炎克雷伯菌(n = 34),金黃色葡萄球菌(n = 32)大腸杆菌(n = 13)。Coagulase-negative葡萄球菌排名第一的細菌是在7名獻血者的血液培養中發現的嗎大腸杆菌是8位捐贈者尿液培養中發現的最常見的細菌。k .肺炎從32例供者痰培養物和2例供者膽汁培養物中分離得到。此外,銅綠假單胞菌這是一種相對常見的醫院菌種，從10個供體痰培養物中培養出來。
接受的結果
在285個ddlt中，98個受者(I組)獲得了來自78個細菌培養陽性供者的移植物，而其餘187個受者(II組)移植了來自170個沒有細菌感染證據的供者的移植物。對受者的臨床特點進行總結和比較表2．兩組間大部分臨床特征相似。然而，I組受者的平均年齡明顯大於II組受者(p=0.002)， II組受者接受全肝移植的比例明顯高於II組(p=0.0002)。移植時，I組患者的共病率高於II組(p=0.0414)。重要的是，兩組血液培養的細菌生長率和LT後30天內的醫院死亡率沒有顯著差異。總體而言，159例(55.8%)患者在研究結束時仍然存活，包括I組57例(58.2%)患者和II組102例(54.5%)患者。
I組僅有1例(1.02%)鮑曼不動杆菌在移植後的血液培養中檢測到的細菌，與器官捐獻前從捐贈者的痰中培養的細菌相同。該受者因乙型肝炎病毒相關終末期肝硬化而接受肝移植，並從裂肝捐獻中獲得右肝移植。然而，沒有證據答:baumannii在接受同一供體左肝移植的另一位受者的血培養中發現了生長。比較了從有細菌感染和沒有細菌感染的供體獲得移植物的患者，兩組之間發現了相似的結果(圖3, p = 0.9746)。生存曲線分析顯示，I組患者1年和3年OS率分別為73.5%和69.2%，II組患者OS率分別為68.8%和62.4%。有細菌感染證據的供體移植後OS的HR為1.01 (p=0.956, 95% CI 0.69 ~ 1.47)，經性別、年齡和合並症調整後的HR為0.80 (p=0.310, 95% CI 0.52 ~ 1.23)。
兩組患者的累計總生存期(OS)比較無顯著性差異。患者的Kaplan-Meier OS曲線(p=0.9746) I組(…)，II組(─)。
此外，傾向評分匹配進行，以盡量減少兩組之間的混雜因素的影響。根據匹配分析，兩組間OS也無顯著差異(圖4, p = 0.3443)。I組患者1年和3年的os分別為73.5%和62.2%，II組患者的os分別為69.2%和56.1%。此外，多因素回歸分析顯示，供體存在細菌感染也不是影響肝移植後受者結局的顯著預後因素(在線)補充表1)．
兩組患者的累計總生存期(OS)比較無顯著性差異。傾向評分匹配後患者的Kaplan-Meier OS曲線(p=0.3443) I組(…)，II組(─)。
討論
雖然肝移植目前被認為是終末期肝病患者的最終治療方法，但從供者到受體的意外感染傳播仍然是一個主要問題。雖然罕見，但與供體來源性傳染病相關的並發症與顯著的發病率和死亡率相關。3 - 7在供體源性感染類型中，來自供體的細菌傳播可在移植後立即導致菌血症並導致致命並發症。然而，東方國家的死亡捐贈者極為罕見，與西方國家相比，LT的器官短缺異常嚴重。8 9因此，對於器官移植，應該仔細判斷每一個捐贈者。本研究分析了在稀缺器官捐獻環境下的細菌感染情況。結果表明，供體傳播的細菌感染的發生率非常低，提示有細菌感染的供體不應被排除為LT的器官供體。
一般來說，細菌是肝移植受者感染的最常見原因。然而，機會性感染通常在移植後的1-4周內不常見，這取決於接受者的淨免疫狀態。因此，這一時期不明原因的早期感染通常與手術相關並發症或供體來源性感染有關。這項研究檢查了移植後30天內所有受者血液培養的細菌，以匹配供者的細菌感染。與以前的報告一致，可能來自供體的細菌傳播的發生率非常低。10 11隻有一名受者的血液培養與供者的細菌相同，在當前研究中僅占所有受者的1.02%。
答:baumannii是一種典型的革蘭氏陰性細菌，可能是影響免疫係統受損患者的機會性病原體。12日13然而，從同一供者獲得左肝移植的受者在移植後的血培養中沒有發現該細菌的證據。因此，受者的病原體可能是醫院源性醫院感染，而不是供者傳播。同時，在器官獲取過程中，肝移植物通常用保存器官的溶液衝洗，移植後再灌注超過1500 mL/min的受者血液。因此，肝移植物內的細菌可能會被這些過程稀釋，而供者來源的細菌感染在受者體內的幾率非常低。
然而，潛在的供體可能有嚴重的細菌感染，如答:baumannii萬古黴素耐藥大腸杆菌或者可能存在多重耐藥細菌。這些耐藥菌大多出現在重症患者或免疫係統受損的患者中，由於一般情況不佳，可能無法接受器官捐獻。盡管來自感染耐藥細菌的捐贈者的器官的使用仍不確定，但對器官的迫切需求可能會導致根據移植需求的緊迫性將這些捐贈者的器官用於特定的受體。但本研究患者數量較少，無法真實反映耐藥菌對DDLT結果的影響。因此，未來需要從更大的隊列研究中獲得進一步的信息，以闡明耐藥細菌對器官移植的影響。
我們的數據與之前的報道相似，供體細菌培養的最高陽性率來自於痰培養。11日14本研究中從供體支氣管吸出的最常見的病原體為k .肺炎而且金黃色葡萄球菌．這兩種病原體都是人體正常菌群的成員，經常在呼吸道和皮膚中發現。15日16克雷伯氏菌感染多見於免疫係統較弱或醫院感染的人群金黃色葡萄球菌並不總是致病的。此外,大腸杆菌是我們捐獻者尿培養中最常見的病原體，這可能與胃腸道易位或糞便汙染有關。因此，來自捐獻者的培養結果顯示，這些病原體可以被忽略，從而使捐獻者不被排除在器官捐獻之外。
重要的是，每個潛在的供體都應全麵篩查可能影響受體的醫療狀況，其中可能包括存在傳染性疾病、惡性腫瘤或任何其他可能由供體器官傳播的已知狀況。然而，目前還不可能在器官捐贈過程的狹窄時間內篩查潛在捐贈者的所有潛在病原體。具體來說，潛在捐贈者的細菌培養需要時間，在器官移植之前可能無法提供結果。同樣，捐贈者可能患有細菌感染，但已得到適當治療。在這種情況下，移植後立即對已識別感染的受者進行治療可能是令人滿意的。
普遍預防的預防策略主要依賴於接受者的臨床狀況。一般來說，從供體傳播的微生物不太可能在每個受者身上引起感染性並發症，感染的風險主要與患者的淨免疫狀態有關。因此，抗菌藥物預防應根據受者疾病的嚴重程度、個體暴露和醫院流行病學進行調整。此外，抗菌素預防也應根據確定的來自捐贈者的微生物進行調整。因此，它可以充分覆蓋從供體培養的細菌感染，並預防與供體源性傳染病傳播相關的感染並發症。
結論
盡管該研究限於在單一移植中心的回顧性實體，患者數量較少，但一些顯著的觀察可能有助於臨床實踐。此外，現有的器官捐贈者數量落後於當前和未來的需求，器官短缺迫使臨床醫生通過使用有傳播傳染病風險的捐贈者來擴大捐贈者池。近年來，台灣每年的死亡器官捐獻率已上升至每百萬人12.3例，但ddlt的數量仍不盡如人意，平均每年有100例。17許多其他國家也可能遇到關於已故供者器官移植和lt的這種情況。因此，供者體內的細菌感染不應排除器官移植的使用。此外，考慮到液體稀釋和非特異性培養結果，來自供體的細菌傳播的可能性似乎極低。
參考文獻
腳注
貢獻者研究概念，設計和起草手稿:K-MC。數據采集:K-MC, T-HW, C-HC, C-FL, T-JW, H-SC, W-CL。對重要知識內容的手稿的批判性修訂:K-MC和W-CL。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準長庚紀念醫院製度檢討委員會(批準編號:: 98 - 3794 - b)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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