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摘要
目標旨在評估在加拿大不列顛哥倫比亞省(BC)開始高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)的艾滋病毒感染者(PLHIV)中，醫生的患者基礎構成對全因死亡率的影響。
設計觀察性隊列研究從2000年1月1日至2013年12月31日。
設置BC省艾滋病毒/艾滋病卓越中心(BC- cfe)藥物治療方案，免費提供高效抗逆轉錄病毒療法。
參與者在HAART觀察性醫學評估和研究(HOMER)研究中，≥19歲在BC省開始HAART的PLHIV。
結果測量通過與不列顛哥倫比亞省生命統計局的每月聯係確定的全因死亡率。
統計分析我們使用未經調整的Cox比例風險模型和調整後的Cox比例風險模型，研究了患者特征、醫生的患者基礎組成、執業地點和醫生對PLHIV和全因死亡率的經驗之間的關係。
結果PLHIV共4 445例(中位年齡42歲，Q1、Q3分別為34-49歲;80%男性)符合我們的研究條件。在過去兩年中，683名開藥醫生為患者看病，其中77名曾接受過PLHIV治療(Q1, Q3 = 23-170)。多變量Cox模型顯示，以下因素與全因死亡率相關:年齡(aHR = 1.05每1年增加，95% CI = 1.04至1.06)，啟動HAART的年份(2004-2007年:aHR = 0.65, 95% CI = 0.53至0.81,2008-2011年:aHR = 0.46, 95% CI = 0.35至0.61,Ref: 2000-2003)，基線CD4細胞計數(aHR = 0.88每100單位細胞/mm增加)3.， 95% CI = 0.82 ~ 0.94)，以及第一年接受HAART治療的依從性< 95% (aHR = 2.28, 95% CI = 1.88 ~ 2.76)。此外,醫生的病人堿基組成,具體來說,患者的比例注射毒品史(aHR = 1.11每增加10%的比例的病人,95% CI = 1.07 - 1.15)或土著血統(aHR每增加10% = 1.07,95% CI = 1.03 - -1.11)和一個病人的醫生主要是溫哥華沿海地區衛生行政部門外的個人(aHR = 1.22, 95% CI = 1.01 - 1.47)與死亡率相關。
結論我們的研究結果表明，麵對潛在醫療障礙的個體比例較高的醫生可能需要額外的支持來降低患者的死亡率。未來的研究需要在其他情況下檢查這些關係，並確定可能減輕醫生的患者基礎組成和生存率之間關聯的策略。
- 流行病學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
前瞻性數據涵蓋了加拿大不列顛哥倫比亞省幾乎所有treatment-naïve接受抗逆轉錄病毒治療的個人。
關於普遍提供抗逆轉錄病毒治療的患者和醫生的縱向信息。
有限的能力捕捉許多患者的艾滋病毒感染模式。
由於依賴常規臨床數據收集，可能存在不完整的信息。
簡介
在過去二十年中，研究表明，醫生管理艾滋病毒感染的經驗水平可以影響患者的艾滋病毒特異性健康結果。1 2最引人注目的是北畑等1是第一個證明醫生經驗與艾滋病發展後更好的生存有關的研究。在調整了疾病的嚴重程度和艾滋病毒診斷年份後，研究發現，由臨床經驗豐富的醫生護理的艾滋病毒感染者(PLHIV)的死亡風險比由經驗最少的醫生護理的患者低約三分之一。1 2其他研究強調了醫生經驗、提供護理的模式以及抗逆轉錄病毒治療的早期適應對PLHIV生存的潛在影響。3 - 6
盡管高效抗逆轉錄病毒療法(HAART)提高了PLHIV的生存期，6 - 8艾滋病毒感染者的特定亞群仍然不成比例地受到較高死亡率的影響。5 9 10在加拿大，先前的研究表明，有注射吸毒史(IDU)的PLHIV病毒感染者，有土著血統的人，或女性，預期壽命比同齡人低。5 10盡管如此，加拿大不列顛哥倫比亞省(卑詩省)的艾滋病毒/艾滋病卓越中心(卑詩省- cfe)藥物治療方案(DTP)自1996年以來一直向符合醫療條件的艾滋病毒感染者免費提供全民健康保險和高效抗逆轉錄病毒治療。11因此，更好地了解可能導致PLHIV特定亞群死亡率較高的臨床背景，對於改善這一人群的護理是不可或缺的。
考慮到這一問題，我們的工作試圖了解醫生的患者基礎組成和他們的經驗如何影響他們的艾滋病毒感染者的全因死亡率。我們假設，從受社會和結構不平等影響的人群中，為更大比例的個體提供護理的PLHIV主治醫生診所具有更高的死亡率，與醫生經驗無關。
方法
研究設計和隊列描述
根據醫生開具的高效抗逆轉錄病毒治療處方，在不列顛哥倫比亞省符合醫學條件的艾滋病毒感染者將自動納入不列顛哥倫比亞省- cfe DTP。本觀察性研究基於HAART觀察性醫學評估和研究(HOMER)研究的數據，該研究包括所有BC- cfe DTP參與者，他們在入組前為antiretroviral-naïve，開始抗逆轉錄病毒時年齡為19歲或以上，其首次抗逆轉錄病毒治療方案包括1996年8月1日或之後開始的三種或三種以上活性藥物。符合條件的個體還需要在HAART開始前6個月內進行CD4細胞計數和血漿病毒載量測量。HOMER參與者的人口統計學和臨床信息、實驗室檢測結果(包括血漿病毒載量測量和CD4細胞計數)、HAART處方和其他電子健康數據被收集到BC-CfE的電子數據庫中。在登記加入DTP時，參與者將獲得有關數據收集、在研究中使用其數據以及為確保機密性而采取的措施的信息。隊列特征和DTP數據收集和管理程序已在其他地方詳細描述。12HOMER提供了一個全麵的數據源，用於調查全省從HAART開始到預定終點的PLHIV的死亡率、預後因素和治療反應。
包含/排除標準
在這項研究中，我們納入了在2000年1月1日至2013年12月31日期間在BC省與已知處方醫生一起開始HAART的HOMER參與者，他們被積極跟蹤至少1年。
患者和公眾參與
HOMER研究嵌套在DTP內，DTP與社區谘詢委員會密切合作，以確保正在進行的研究是相關的。自該隊列建立以來，已與PLHIV協商開展了許多知識翻譯活動，向艾滋病毒感染者和社區傳播研究成果。
結果測量和解釋變量
本分析的主要結果是通過與不列顛哥倫比亞省生命統計局的每月聯係確定的全因死亡率。通過DTP得到的自變量包括:年齡(年);性別(男性vs女性);啟動HAART的年份(2000-2003年vs 2004-2007年vs 2008-2011年vs 2012-2013年，以反映HAART-naïve個人處方指南的變化);藥物依從性(HAART處方在處方後一年內補充的比例);啟動HAART時的基線CD4細胞計數;在醫生的患者基礎中，來自選定傳播群體的個體所占的比例(例如，IDU史;同性戀、雙性戀和其他男男性行為者(MSM))和種族(即土著血統)。此外，BC省被劃分為89個地方衛生區(LHAs)，這些地方合起來形成5個綜合衛生當局，供政府在規劃提供衛生服務時使用。13在本分析中，我們統計了每個開藥醫生的患者群中所代表的LHAs的數量，以及該實踐中的患者是否主要居住在溫哥華沿海衛生局區域(城市居民比例較高)與BC省其他衛生局區域(城市居民比例相對較低)。最後，我們納入了可變的醫生經驗，這被定義為在觀察每位研究參與者之前的2年裏，醫生在BC-CfE DTP中監測過的PLHIV的累積數量。
統計方法
本研究的分析單位是患者。采用Pearson χ對患者特征和處方醫師特征進行比較2二元/分類變量檢驗和連續變量的Wilcoxon秩和檢驗。使用Kaplan-Meier生存曲線對選擇的解釋變量進行全因死亡率趨勢分析。我們使用Cox比例風險模型量化了開藥醫師特征與其患者死亡時間之間的關係;未調整和調整的風險比(HR)和95%置信區間(CI)。缺少處方醫師特征數據的參與者被排除在分析之外圖1)．使用基於赤池信息準則(AIC)和類型III p值的探索性模型選擇過程，選擇保留在最終多變量模型中的變量。由於丙型肝炎病毒(HCV)和IDU之間的共線性，在醫生的患者基礎中，HCV陽性的個體比例沒有包括在多變量模型中。使用SAS V.9.3 (SAS Institute)進行所有統計分析。本研究已獲得英屬哥倫比亞大學研究倫理委員會的倫理批準(H05-50123)。
參與者納入統計分析的流程圖。丙型肝炎病毒;HOMER、HAART觀察性醫學評價及研究IDU，注射用藥;MSM，指和男人發生性關係的男人。
結果
在2000年1月1日至2013年12月31日期間，共有4445名年齡在19歲及以上的PLHIV患者(中位年齡為42歲，Q1, Q3 = 34-49)被納入研究，並被積極跟蹤至2014年12月31日。其中80.2% (n = 3565)為男性。在2008年至2011年期間開始HAART的參與者比例最大(37.3%)，68.4% (n = 3041)在HAART的第一年堅持≥95%，11.2% (n = 498)在隨訪期間死亡。
表1描述了在啟動HAART治療時所選擇的患者特征及其處方醫生的特征。共有683名處方醫生為HOMER參與者看病。在基線前2年，參與者的醫生接受HAART治療的PLHIV患者中位數為77例(Q1, Q3 = 23-170)。總體而言，研究參與者參加的醫生實踐中，中位數為14% (Q1, Q3 = 9%-33%)的個體是土著血統，41% (Q1, Q3 = 19%-67%)有IDU史，41% (Q1, Q3 = 24%-67%) HCV抗體狀態陽性，47% (Q1, Q3 = 12%-79%)是同性戀、雙性戀和其他MSM。中描述了醫生的患者基礎組成(土著血統、IDU史、HCV抗體陽性或同性戀、雙性戀和其他MSM患者的比例)的缺失數據圖1．與其他患者相比，缺失值的個體更有可能年齡較大，更有可能來自溫哥華海岸衛生局以外的衛生權威地區，更有可能是土著(或土著身份未知)，更不可能有IDU史(或IDU身份未知)。參與者的醫生治療的患者中位數為13個lha (Q1, Q3 = 5-24)，其中大多數lha隸屬於溫哥華海岸衛生局(與BC省任何其他衛生局相比)。
圖2描述的Kaplan-Meier生存曲線顯示，女性、2004年之前開始HAART的患者以及第一年堅持HAART <95%的患者隨著時間的推移生存概率較低(p < 0.001)。
Kaplan-Meier生存曲線通過:HAART第一年的依從性，HAART開始的年份和性別。
表2提出了未經調整和調整的Cox模型，研究了參與者的處方醫師特征與全因死亡率之間的關係。在未調整的模型中，所有患者因素和醫生患者基礎組成的特征都與死亡率相關。多變量Cox模型顯示，以下因素與全因死亡率相關:年齡(調整後的危險比[aHR] =每1年增加1.05,95% CI = 1.04至1.06)，啟動HAART的年份(2004-2007年:aHR = 0.65, 95% CI = 0.53至0.81,2008-2011年:aHR = 0.46, 95% CI = 0.35至0.61,Ref: 2000-2003)，基線CD4計數(aHR = 0.88每100單位細胞/mm增加)3.， 95% CI = 0.82 ~ 0.94)，以及第一年接受HAART治療的依從性< 95% (aHR = 2.28, 95% CI = 1.88 ~ 2.76)。此外,醫生的病人堿基組成,具體來說,患者的比例的曆史IDU (aHR = 1.11每增加10%的比例患者,95% CI = 1.07 - 1.15)或土著血統(aHR每增加10% = 1.07,95% CI = 1.03 - 1.11)和一個病人的醫生主要是溫哥華沿海地區衛生行政部門外的個人(aHR = 1.22, 95% CI = 1.01 - 1.47)與死亡率相關。
討論
我們的研究表明，在對患者特征進行調整後，包括年齡、CD4細胞計數、HAART第一年的依從性以及HAART開始的年份，一些處方醫生的患者基礎組成特征仍然與全因死亡率相關。具體而言，我們發現以下處方醫生的患者基礎構成特征與死亡率相關:有IDU史的患者比例，土著血統的患者比例，以及主要為溫哥華沿海衛生局區域以外的個人服務的醫生的患者。
在未經調整的分析中，我們發現醫生治療艾滋病毒患者的經驗與更高的生存率之間僅存在邊際關聯。雖然其他研究表明，醫生治療艾滋病毒感染者的經驗確實會影響死亡率，2 14有可能由於其他因素，我們在研究中沒有觀察到這種關聯;在我們的環境中，年齡、HAART開始的年份、CD4細胞計數、HAART依從性以及醫生患者基礎的位置和組成可能在影響患者生存方麵發揮更重要的作用。
在隨訪期間，由為較大比例有IDU史的患者提供治療的開處方醫生的參與者更有可能死亡。先前的研究表明，有IDU史的PLHIV通常麵臨著同時發生的精神健康問題和其他感染(如HCV)，beplay体育相关新闻15以及更高的死亡率16此外，吸毒的艾滋病毒感染者在艾滋病毒護理方麵麵臨著許多交叉障礙(即汙名化以及社會經濟和社會心理差異)17日)，這也可能與死亡率有關。21因此，正在治療相當一部分有IDU史的患者的醫生可能需要額外的支持來降低其患者群中的死亡率;綜合減少傷害方法已被建議作為一種公共衛生戰略，以提高患者參與護理的程度，從而降低患者死亡率。22
關於為較高比例的土著血統的人服務的醫生的病人，眾所周知，土著在不列顛哥倫比亞省受到艾滋病毒的影響不成比例，約占不列顛哥倫比亞省總人口的4%，占艾滋病毒感染者的9%。23文獻發現，由於殖民主義曆史、貧困、住房不穩定和醫療係統內的係統性種族主義，加拿大境內的土著居民麵臨著不利的健康結果。24 - 26日土著血統患者比例較高的醫生可能受益於有針對性的支持，可以努力提高醫生對加劇加拿大許多土著社區健康差距的社會結構因素的文化理解。26
2013年，不列顛哥倫比亞省成立了第一民族衛生局。這樣做是為了恢複傳統的治療做法，並通過納入解決健康決定因素的傳統保健和治療方法，改革為土著人民提供的保健服務。27在第一民族衛生管理局工作的醫生有更多機會實施與文化相關和可獲得的艾滋病毒護理，這可能有助於降低受艾滋病毒影響人群的死亡率。
值得注意的是，溫哥華沿海衛生局區域主要是城市，包括溫哥華市以及BC-CfE。因此，在該省更多農村地區為大多數患者服務的醫生可能在資源較少的環境中工作，並為同時存在護理障礙的人群服務。在農村環境中，艾滋病毒感染者麵臨的這些障礙可能包括高度的社區恥辱和有限的成癮、心理健康和艾滋病毒專門服務。beplay体育相关新闻28我們的結果與同一時間段內的其他研究一致，這些研究表明，BC省的艾滋病毒護理質量可能存在城鄉差距，這可能與偏遠地區獲得服務的機會較差和專業實驗室檢測的可用性有限有關。29努力在這些其他衛生機構增加對個人的定向服務，可能有助於降低艾滋病毒感染者的死亡率。
HOMER研究為調查在BC省PLHIV啟動HAART的預後和治療結果的變化提供了寶貴的資源。與其他隊列不同，HOMER包括經濟上多樣化的人群，因為與治療的經濟障礙相關的因素不會限製在這種情況下獲得HAART。同樣，由於所有參與者在基線時均為antiretroviral-naïve，因此既往使用抗逆轉錄病毒治療不存在引入混雜偏倚的可能。我們還通過與不列顛哥倫比亞省生命統計局的定期聯係，掌握了發生在不列顛哥倫比亞省的所有死亡人數。最後，我們通過監測通過實驗室檢測和醫生報告中止治療的個體來限製隨訪損失。然而，我們的工作可能會受到不完整的數據捕獲的限製，這些數據表明許多參與者感染艾滋病毒的方式。此外，我們沒有獲得有關BC省醫生在艾滋病毒護理方麵的知識水平和/或最近培訓的詳細數據。
總之，我們發現醫生的患者基礎構成，或者更具體地說，有IDU史、土著血統的患者比例，以及主要服務於溫哥華沿海衛生局區域以外個人的醫生的患者與全因死亡率相關。這表明，麵對潛在醫療障礙的患者比例較高的醫生可能需要額外的支持，以降低患者的死亡率。未來的研究需要在其他情況下檢查這些關係，並確定可能減輕醫生的患者基礎組成和生存率之間關聯的策略。
致謝
我們感謝參與我們研究的患者和不列顛哥倫比亞省艾滋病毒/艾滋病卓越中心的工作人員，特別是Benita Yip，感謝他們對維護HOMER數據集的幫助和承諾。
參考文獻
腳注
貢獻者RSH和KC構思並設計了這項研究。所有數據分析均由JC和BY進行。ZC在VDL的指導下進行了所有的統計分析。KC、ABC、SP和RSH對數據的解釋有貢獻。KC, ABC和RSH起草了手稿。RB、JSGM和RSH負責數據和數據的解釋。BA, MK, TM, SP參與了手稿的修改。所有作者都嚴格審查了手稿的重要知識內容，並批準了提交出版的最終版本。
資金BC-CfE藥物治療計劃是本研究的數據來源，已獲得不列顛哥倫比亞省政府(PharmaCare)的資助。
相互競爭的利益VDL由加拿大衛生研究院(PJT-148595)的撥款、邁克爾·史密斯健康研究基金會的學者獎和加拿大衛生研究院的新研究者獎資助。JSGM得到了由不列顛哥倫比亞省衛生部和美國國立衛生研究院(R01DA036307)向其機構支付的贈款的支持。他還從艾伯維(Abbvie)、百時美施貴寶(Bristol-Myers Squibb)、吉利德科學(Gilead Sciences)、楊森(Janssen)、默克(Merck)和ViiV Healthcare獲得了有限的無限製資助。RSH在過去十年中獲得了來自美國國立衛生研究院、加拿大衛生研究院、加拿大衛生部、默克公司以及加拿大社會科學和人文研究委員會的資助。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明HOMER研究對與其他科學家的研究合作開放。然而，由於與相關隱私立法和研究協議有關的倫理考慮，目前僅授權在BC-CfE進行數據分析。有興趣合作的研究人員請通過bobhogg@cfenet.ubc.ca與首席研究員RSH聯係，並表達他們的興趣。
患者發表同意書不是必需的。