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摘要
目標比較選擇在病房公開展示的質量指標與患者和護理人員表達的質量優先級。
方法綜合病房的多模態定性評價及半結構化訪談。
設置英國三級國家衛生服務(公立)醫院。
參與者急症病房和老年病房收治14名病人和護理人員。
結果公開展示的質量指標評估了手衛生、醫院獲得性感染、護士配備、壓瘡、摔倒和患者反饋。這些指標的目標受眾不清楚，顯示也沒有顯示性能是在提高還是在惡化。訪談確定了高質量病房護理的三個關鍵組成部分:溝通、員工態度和衛生。這些與展示的優先級不太一致。不理想的績效報告有可能降低患者對其醫療團隊的信任。從更哲學的角度來看，病人和護理人員正在進行的護理經驗將壓倒任何其他評估，他們覺得沒有必要衡量與以前的表現有關的指標。表現報告的展示隻是為了強調病人和護理人員在這種住院環境中缺乏控製。
結論普通內科住院病人的護理優先事項與公開報告的護理方麵之間存在差距。在住院環境中，患者和護理人員並不是醫療保健的“知情選擇者”，象征性的質量測量可能會產生意想不到的後果。
- 醫療質量
- 內科病房
- 病人的經驗
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
參與者包括老年人、體弱患者和母語不是英語的人，這些人口統計數據通常被排除在安全和質量研究之外。
我們的研究結果建立在出院後調查研究的基礎上，不存在回憶偏差。
目前住院患者處於弱勢地位，這可能影響了他們的一些訪談反應。
雖然在研究地點看到的“靜態”性能測量是其他文獻中報道的典型，但這項單點研究的發現可能並不具有普遍性。
我們專注於病房的展示;其他不公開的質量度量庫可能更好地接近患者的優先級。
簡介
患者參與是患者安全和醫療質量運動的優先事項，1但如何最好地讓病人參與進來仍不清楚。政策製定者傾向於透明地公布質量指標(即績效報告)，作為讓患者參與其護理的一種手段，並將這種參與作為醫療保健提供者的知情選擇。在適當的情況下，提供適當的信息可以提高患者和護理人員對護理的參與，甚至可能改善結果。2在英國，這種“知情選擇”的論點導致了在NHS住院病房強製顯示績效指標。3.
然而，在急性環境中，住院患者不太可能像典型的“消費者”那樣使用性能測量。這些病人很少有選擇醫療機構的機會。相反，他們被分配到一個由組織能力決定的可用病房或醫療隊。此外，急性疾病的虛弱和壓力會阻礙信息處理，強烈的焦慮會導致主動的信息回避。這同樣會影響到患者的家屬或護理人員，因為他們關注的是親人當前的健康問題。即使患者在家中可以輕鬆地獲取複雜的信息，他們在醫院環境中也應該被視為“情境受損”。4住院患者是否重視服務水平指標，以及它們與服務水平指標之間的關係，尚未得到評估。
在這裏，我們比較了NHS病房中選擇的公開展示的質量指標與患者和護理人員表達的質量優先級。我們試圖捕捉病人和護理人員對“好病房”的看法，以更好地了解他們對顯示的質量指標的反應。
方法
這項研究是在普通醫療病房進行的，這些病房提供了大多數急性住院病人護理，但很難獲得組織關注或有針對性的改進策略。5我們評估了倫敦一家三級NHS(公立)醫院的兩個急症病房和兩個老年病房的病房信息顯示，並使用了一份形式表。這捕獲了公眾視野下的績效指標類型(例如，特定的醫院獲得性感染或壓瘡);指標本身是否定義清晰;是否有參考績效基準或目標;以及信息是如何顯示的。自由文本標注突出顯示板上的任何相鄰信息。
這些例子都是用數碼相機拍攝的。這些圖像提供了在實踐中提供顯示的時間和優先級的見解:圖像是環境感覺和紋理的強大管道。6視覺材料揭示隱藏在平凡的內在機製中的東西，提供日常實踐的觀點。6這種“視覺社會學”或視覺研究方法也允許研究人員反思他們在實地工作中遇到的情況。在這樣做的過程中，攝影的意義被構建起來:人們必須意識到，照片本身並不是沒有中介或沒有偏見的，而是依賴於觀看者。7盡管這些記錄文件並非毫無爭議，但它們的價值在於與其他數據進行三角分析，在這種情況下，是對其內容的客觀分類，以及患者和護理人員對其的解釋。
這些照片被用作半結構化訪談的提示，與普通內科住院患者和他們的護理人員在醫院。訪談是“評估用戶對服務和醫療服務的看法，以及揭示為什麼一些醫療服務被認為是低質量的”的關鍵工具。8訪談基於與患者和護理人員代表共同製定的主題指南，探討了護理優先事項和良好病房的概念(見在線補充文件)．鑒於參與者(護理人員和患者)的不同角色及其住院時間的不同，靈活使用了主題指南，利用了廣泛的提示和後續問題。
病房工作人員(醫生、護士和相關專業人員)被要求推薦身體上有能力參加麵試的患者或護理人員。參與者年齡在18歲以上，並能夠提供知情同意。如果患者生理不穩定，有嚴重的認知或溝通困難或不會說英語，則排除在外。訪談是在病人的床邊進行的，正如之前在定性工作中對住院病人所描述的那樣。9在敏感的訪談中，無意的權力關係和虛假的治療關係可能會發展，影響數據質量。10 11為了緩解這一問題，研究團隊中沒有任何成員參與參與者的臨床護理，並且在受訪者同意參加研究時明確告知了他們這一點。此外，訪談與他們正在進行的臨床護理完全分開。11訪談由內科和消化內科的一名注冊專家進行，他是醫療保健質量改進方麵的博士，以前有過定性研究(SP)的經驗。采訪被錄音，然後逐字記錄下來。使用NVivo(澳大利亞QSR國際公司)，兩名接受過定性方法培訓的研究人員(sp醫生和sa心理學家)使用歸納(理論生成)主題分析分析了轉錄本。12每個研究人員單獨編碼轉錄本，生成一個單獨的編碼框架，然後在兩個編碼員之間討論和改進。在一組更高階的主題被提出之前，抄本被再次編碼。第三輪分析——單獨進行，然後達成共識——證實了這些元主題以及其中編碼的轉錄片段的聚合。兩位研究人員在訪談進行時連續回顧了這些結果，當研究達到飽和時，即沒有新的主題變得明顯時，數據收集就停止了。
患者和公眾參與
訪談主題指南是與當地患者和護理人員代表共同製作的，他們反過來調查他們的患者和護理人員網絡，以獲得意見和反饋。患者代表(FH)共同撰寫了報告研究結果的最終手稿。
結果
采訪中參與者
采訪了14人(9名患者和5名護理人員)。7人(4名護理員)為女性。患者中位年齡為75歲(範圍57-86歲)，中位住院時間為5天。71%的參與者以英語為第一語言。44%(4/9)的患者依賴家庭或社區支持，33%(3/9)的患者在過去6個月內曾有其他住院經曆。在急症病房進行了9次訪談，在老年病房進行了5次訪談。訪談時間中位數為23分鍾(範圍11-48分鍾)。
展示了哪些績效指標，它們是如何描述的?
績效指標評估手衛生、醫院獲得性感染(甲氧西林耐藥)金黃色葡萄球菌而且艱難梭狀芽胞杆菌)、護士配備、壓瘡、跌倒和患者反饋(見網上)補充文件而且表1)．這些指標的目標受眾往往不清楚:單個顯示板包含針對患者和工作人員的信息組合。物主代詞(我們的和你的)和代詞(我們和你)在同一個展示中互換使用，用來指代病人和工作人員。
在顯示性能度量時，幾乎沒有背景信息或上下文。每個指標都顯示為單一的靜態性能測量，沒有隨時間變化的趨勢的證據。沒有跡象表明有一個可接受的基準。除了建議向高級護士谘詢有關病房人員配置的更多信息外，任何績效指標都沒有提供患者可操作的信息。病房中有關當地質量和安全優先事項(如“MRSA符合性”)的顯示與以前的表現沒有明確聯係。
患者和護理人員的采訪範圍很廣。為了便於理解，我們將結果彙總到以下部分。
在病人和護理人員眼中，一個好的病房是怎樣的?
訪談確定了高質量病房護理的三個關鍵組成部分:溝通、員工態度和衛生。
溝通
參與者完全依賴工作人員讓他們了解即將進行的調查和治療。他們重視及時的溝通，並敏銳地意識到這種溝通的缺失。與此同時，他們認識到治療計劃經常會發生變化，通常是由於他們團隊無法控製的原因，並簡單地要求這些團隊負責保持更新:
我知道並非總是能夠得到確切的資料。但隻要你被告知他們可以告知你的能力，你就不能對此有任何抱怨。如果有人對你說:‘看，你明天就可以回家了’，我足夠大，也足夠醜，我知道以後可能就是明天了……
會議還強調了在多學科團隊中進行有效、共享的溝通的價值。能夠與一名團隊成員交談，並將談話迅速傳播給團隊的其他成員，這是良好績效的一個關鍵特征:
我發現你會和一個人說話，可能是護士、醫生或其他任何人，到最後，每個人都知道我在說什麼……所以你可以(隻)和一個人交流……這很重要。(護理員1)
大多數關於多學科團隊信息共享的評論來自護理人員，而不是患者。這也許反映了護理人員在病房環境中的作用，他們既是專業團隊的信息源，也是患者的倡導者。
員工的態度
高質量服務的第二個要素是員工的態度。引起了相當的注意如何工作人員繼續他們的工作:工作人員的注意力，或“服務”，影響了病人是否覺得他們在一個好病房。像“jolly”，“respect”和“helpful”，或者“sudden”和“wishy-washy”這樣的形容詞，與其說是個人的個性特征，不如說它們是工作表現的特征:
好的病房就是要對病人有幫助，要比機器更像人，明白嗎?(2)病人
我認為是人們的態度造就了一個好病房。這是最重要的。(病人6)
因此，護理提供的方式——而不是可用的資源——在很大程度上決定了護理體驗。這樣做的必然結果是，即使是在同一個病房，在一個班次和下一個班次之間也有可能發生重大變化。也許有一種感覺，不是病房的好壞隻有輪班的好壞:
它的變化最大的地方是在晚上，當你有一個完全變化的員工。有時夜班的工作人員非常棒，非常敬業。但有時情況完全相反。這就像是，‘我們隻是在這裏幫你度過難關，直到早上照顧你的人回來。(病人3)
除了分析他們自己與工作人員的互動之外，病人和護理人員還敏銳地觀察了病房中不同專業人員之間的工作關係。無論醫護人員是對彼此的努力表示感激，還是公開對彼此不尊重，都讓患者懷疑自己是否也受到了對待:
(你可能會認為)員工越多，病人感覺就越好，但我不是這樣想的……一切都取決於我們在病房裏工作的低級別員工……他們的職位(應該)受到醫生和更高級的人的尊重……他們做了所有(各種各樣的任務)，似乎沒有人意識到他們在做這樣的事情……(病人7)
兩個護士在打架，這對我們其他人來說可不是什麼好事。當然，主管要求他們保持安靜，因為他們互相大喊大叫。(4)病人
然而，這些對員工行為的觀察相當微妙。患者承認了不同類型的低效工作關係，描述了過度熟悉('就像一群朋友在一起工作患者3)，以及公開對抗。他們還考慮到病房的一般工作量，甚至為不適當的行為開脫:
工作人員承受著很大的壓力，你知道這是可以理解的。你可以看到他們實際上是非常疲憊的人，他們需要好好休息，這就是為什麼整件事壓在他們身上，他們過度勞累。(4)病人
衛生
同樣，病人和護理人員對他們為什麼認為衛生標準很重要表達了相當微妙的觀點。首先，良好的衛生習慣事實上的病房提供安全護理的證據，幾乎沒有醫源性感染的風險。患者和護理人員意識到醫院獲得性感染的可能性，並將其理解為與住院護理相關的主要風險。將這種風險降至最低，就有可能集中精力處理手頭的急性醫療問題。其次，良好的個人衛生是員工自豪感、勤奮和注重細節的深層標誌，所有這些都令人放心:
我認為，清潔方麵比人們可能意識到的更重要，它樹立了一個標杆，如果病房的心態是，你知道，“我們為我們工作的地方感到自豪。”“所以這是一個很好的標誌，預示著病房的實際情況。(3)病人
病人和護理人員如何看待顯示的質量指標?
好處-使用感染數據進行手部衛生，並了解員工的表現
患者和護理人員描述了展示的質量指標的一些好處，特別是在感染數據方麵。他們承認有人提醒他們注意自己的手衛生，同時希望工作人員也這樣做。在某些情況下，對感染控製術語的模糊熟悉是有幫助的:
因為這是在媒體上[MRSA的比率]，我想人們確實想知道，不是嗎?你在報紙上讀到的關於人們住院的報道——他們入院時得了一種病，出來時又得了另一種病……你不想病情惡化吧。他們是為了讓你變得更好。(5)病人
關於人員配備水平的實時信息也有潛在的幫助，因為它可以幫助設定患者可能接受的護理的現實期望:
當我在某一天得不到很差的服務時，至少我可以看到這可能是有原因的……如果我不得不等兩倍的時間來尋求幫助，如果我知道那裏的員工數量隻有應有的一半，我會更能理解。(病人8)
當我看到病房裏應有的工作人員數量時，還不到一半。所以來的其他員工都很忙，跑來跑去，你可以看到他們承受了多大的壓力。但是他們做得很好，你可以看到來的護士做得非常好。(護理員1)
顯著的缺點-信息傳遞的問題，個人經驗的優先次序和意想不到的後果
然而，患者和護理人員在很大程度上對所展示的質量指標不屑一顧。在信息傳遞方麵存在許多問題，例如字體大小或顏色對比度不足。然而，即使解決了這些問題，所提供的信息根本不足以對質量作出判斷。當沒有提供趨勢或基準時，患者很難看到單個數字的相關性:
顯然，作為公眾的一員，我想要最少的(信息)，但我沒有任何東西可以拿來比較。所以，如果你(說)，‘我們已經三年沒有發生過一例(感染)了’，我無法將其與任何事情進行比較。所以這對我來說沒有任何意義……
這個數字沒有任何意義。這並不能說明問題。可能會增加……但也可能會減少。(2)病人
更廣泛地說，參與者認為沒有必要衡量與他們的病房以前的表現有關的指標。他們正在進行的護理經驗將超過任何其他評估。從每個人的角度來看，他們的個人護理是優先考慮的，無論這是否反映了該病房的典型護理標準。在這種情況下，其他性能指標變得無關緊要:
我用自己的判斷。如果我滿意了:就這樣。病人(9)
如果我們想要信息，我們問出來就能得到。隻要[我的親戚]沒事，有人照顧，我就不會為其他事情煩惱。如果她得到了很好的照顧，護士很可愛，他們的照顧很好……這就是我們所關心的。(護理員3)
結果，病房質量指標的製定產生了一些意想不到的後果，甚至降低了患者對整個企業的信任。在質量顯示方麵缺乏基線數據，尤其使人懷疑不良表現被掩蓋了。
讓我們麵對現實吧，你已經得到了100%的數據。你能給出20%的數字嗎?你會做什麼?你會毀了病人的信心……(病人3)
病人和護理人員認為，員工必須擁有醫院質量議程的所有權:質量指標是由員工而不是病人來消化的。許多受訪者將自己與其他消費者進行了比較，比如在餐館用餐或購車，在這些情況下，他們做出選擇的能力至關重要。然而，在這裏，他們沒有選擇的權力，業績報告的展示隻會強調他們缺乏控製:
如果我被錄取了，讓我在五個病房中選擇，我會說，‘好吧，我怎麼知道哪個是哪個，哪個是最好的?“我的下一個問題是，‘你能給我這些病房的審計報告，看看哪個病房的評級最高嗎?’如果沒有選擇，那就都是學術性的。(病人8)
除了打掃病房，我們也沒什麼可做的了，對吧?你還能做什麼?(負責照顧4)
“朋友和家人測試”的問題被發現特別具有挑戰性，因為這些病人一開始沒有選擇來病房，後來的病人也沒有選擇來病房的意願。事實上，醫院入院的服務壓力被廣泛宣傳，以至於選擇病房的想法似乎有點荒謬:
要我推薦一個病房嗎?你如何推薦病房?我的意思是，這是一個愚蠢的問題，因為他們把你放在你需要去的地方，不是嗎?(5)病人
討論
據我們所知，這是第一個將公開顯示的績效指標與患者和護理人員對英國醫療病房高質量護理的看法進行比較的研究。我們確定了患者確定的優先事項和護理人員確定的優先事項之間的差異，以及與他們在普通醫療病房的護理相關的質量指標。患者和護理人員表達了高質量普通醫療護理的三個核心組成部分:溝通、工作人員的態度和衛生。這些指標與展示的績效指標隻有部分一致。具體來說，我們發現了與手衛生和醫源性感染相關的過程和結果測量，但沒有具體與態度或溝通相關。患者和護理人員承認，展示表現數據的好處有限，但對如何將其置於背景下有很大的保留。他們依靠自己的護理經驗來判斷質量，而不是任何客觀的性能衡量。更理性地說，他們質疑公開展示業績數據的目的，因為他們在這種情況下別無選擇。在某些情況下，這些保留實際上削弱了對病房團隊表現的信任。
這項研究建立在一個研究機構的基礎上，探索患者的優先事項和患者在急性醫院環境中的參與。博伊德調查了最近出院的病人，同樣發現溝通、醫患互動、衛生和技術護理是他們的主要優先事項。13我們的研究表明，博伊德的發現(排除了目前住院的患者)並沒有受到回憶偏倚的過度影響。盡管如此，住院患者對服務水平的表現和變化仍然相對漠不關心。14我們對此提出了一種解釋:目前住院患者無法對他們的病房進行知情選擇，也不能直接使用信息來提高表現。因此，他們被排除在績效測量可能導致質量改進的兩個關鍵途徑之外。15
我們的研究結果質疑強製收集和顯示與患者優先事項不一致的性能數據。這些數據收集工作有相當大的機會成本。我們注意到最近有人呼籲廢除強製性的朋友和家庭測試，這是我們發現的表現指標之一，也受到了類似的批評。16這些數據集的維護成本很高，“最多隻能忍受，經常被忽視，有時還會被嘲笑”。16由此產生的表現數據的象征性展示侵蝕了患者對組織和管理他們的護理的係統的信任。它還可能腐蝕員工的士氣，無論是在一線還是在董事會層麵。17 18由於缺乏實施有意義的改進的資源，這種表麵現象得以延續。1日19迫切需要一個可信的、共同製作的、高質量的急性住院患者框架，其結果對工作敏感20.和結構21住院治療。共同製定的質量標準應充分利用患者和護理人員的積極貢獻，而不是將他們描述為醫療保健服務的“知情選擇者”。
研究的局限性包括來自單一地點的相對較小的樣本。我們收集了患者的人口統計數據，但沒有收集他們的護理人員的數據。盡管如此，受訪者群體包括經常被排除在安全和質量研究之外的人口統計數據:老年人、體弱多病的患者和那些不以英語為第一語言的人。22這項研究達到了數據飽和，在最後的訪談中沒有出現新的主題。該遺址的病房展示也是典型的區域實踐。如圖所示，“靜態”性能度量非常普遍，即使是醫療保健委員會級別的性能數據也很少描述數據模式形成過程中機會的作用。23日24最後，除了這裏分析的病房顯示之外，其他質量度量庫可能更好地近似患者的優先級。然而，他們通常使用我們發現的數據的組合，25或者彙總到醫院級別，沒有病房級別的解釋。26日27日
總之，我們發現普通醫療住院患者的護理優先事項與公開報道的護理方麵之間存在差距。績效評估本可以對病人和護理人員有用，但欠佳的表現隻會強調他們被動接受服務。除非患者和護理人員被邀請定義他們認為相關的質量指標，否則病房服務可能很難讓他們參與改進工作。最終，象征性的質量測量可能會產生意想不到的後果，損害患者對醫療團隊的信任。
致謝
我們感謝路易斯·赫爾博士和塔亞娜·蘇卡普博士為促進焦點小組會議提供的幫助。我們感謝來自NIHR Imperial PSTRC的Margaret Turley女士(護理人員代表)幫助製定訪談指南。
參考文獻
腳注
推特Sam Pannick博士的推特地址是@sam_pannick。
貢獻者研究設計:SP、SA、TA、FH、NS、SJL。研究實施和數據收集:SA, SP和SJL。分析:SA、SP、NS、FH、TA。所有作者都參與、閱讀並批準了最終稿。
資金本文代表了由國家衛生研究所(NIHR)帝國患者安全轉化研究中心和帝國理工學院醫療慈善機構(Grant GG14\1022)支持的獨立研究。NS的研究得到了國王學院醫院NHS基金會信托的倫敦南部應用健康研究和護理領導NIHR合作的支持。NS是國王改進科學的成員，該科學是NIHR CLAHRC南倫敦的一部分，由倫敦國王學院的改進科學家和高級研究人員組成的專家團隊。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表NHS、NIHR或衛生與社會保障部。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準倫理批準由威斯敏斯特研究倫理委員會(16/LO/0196)和醫院的聯合研究合規辦公室(16SM3129)批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他未發表的數據。
患者發表同意書不是必需的。
患者和公眾參與訪談主題指南是與當地患者和護理人員代表共同編寫的，他們反過來調查他們的患者和護理人員網絡，以獲得意見和反饋。患者代表(FH)共同撰寫了最終手稿。