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目標評估的潛在影響的文化篩查B群鏈球菌(GBS)馬車在懷孕風險預防政策在英國。我們旨在建立協議在一個多學科小組的關鍵利益相關者模型輸入參數。
設計確定性模型使用一個共識的方法輸入參數的選擇。
設置和參與者理論在英國年度群711 999活產(不含選擇性剖腹產出生的)。
幹預措施培養篩查GBS懷孕第35 - 37在周推薦添加到基於風險的預防政策到位之日起造型。
結果測量結果評估包括使用抗生素預防(IAP)產時,早發性GBS (EOGBS) EOGBS死亡率,嚴重EOGBS-related發病率和孕產婦青黴素的過敏反應。
結果沒有預防策略,模型估計會有421例文化積極EOGBS一年(0.59/1000活產)。在風險預防措施的情況下,666婦女被估計接收IAP和70例EOGBS預防。添加篩選了96 260名婦女接受IAP和額外的預防52 EOGBS 57例。這導致預防三EOGBS死亡和四例嚴重殘疾。與篩選,一個額外的1675到1854名婦女接受IAP防止一個EOGBS案例和24 065 - 32 087收到IAP防止EOGBS死亡。
結論可用的證據基礎廣泛的模型輸入參數有限,導致估計的不確定性產生的模型。數據是有限的,模型輸入參數與多學科組利益相關者同意,這是第一次我們的知識。篩選的主要影響可能是在低風險的婦女的大群臨床EOGBS往往是不太嚴重的影響。這個模型表明,減少死亡率和嚴重殘疾由於產前EOGBS GBS篩查可能非常有限,高速率的overdetection和過度使用抗生素。
- 公共衛生
- 母親的藥
- 篩選
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本研究的優點和局限性
模型結構和輸入參數是由一個多學科的利益相關者集團同意使用事先同意建立共識的機製。
確定性單向進行敏感度分析來評估變更的影響關鍵模型的輸入。
係統回顧每個模型輸入的支持是不可行的;數據源被確定通過廣泛係統搜索最近發表的證據。高質量的證據,如係統評價,使用可用的地方,以及國家來源包括指導和英國國家篩選委員會的審查。
使用的建模方法是務實和確定的,所以它不provideCIs模型輸出。
許多可用的證據基礎輸入參數是有限的,這就導致模型的預測的不確定性。
介紹
B組鏈球菌(GBS)是一種細菌,這種細菌可以常見消化係統和女性生殖係統。它可以從懷孕載體傳播她的新生兒,通常在陰道分娩。1
細菌通常不會造成傷害的同時,在某些情況下它可能導致早發性感染在新生兒的第一周的生活。這稱為早發性GBS (EOGBS)疾病。在英國,GBS的最常見原因是新生兒敗血症和腦膜炎。2 3
全麵監測建立了整體EOGBS率為0.48每1000活產2000 - 2001年在英國和愛爾蘭。4自那時以來,常規實驗室監測表明文化積極EOGBS發生率波動輕微的增加在2000年和2010年之間。5初步的國家從2014年至2015年監測數據表明,EOGBS的總體發病率是0.57每1000個活產兒在英國和愛爾蘭。6克林黴素主要被用作替代青黴素預防青黴素過敏的女性;然而,自2000年以來有了顯著增加在所有年齡段的患者抗克林黴素。5結果,最近從英國皇家婦產科學院指導之內),在2017年發表的建議,克林黴素,應該不再被用於這一目的。7萬古黴素目前推薦的之內的抗生素有嚴重過敏的女性的首選青黴素。
在英國,足月新生兒的死亡率EOGBS估計在6%和10.6%之間,4 8相同比例的留下嚴重的發病率。8 9與EOGBS早產新生兒,據報道,死亡率高。10
產前篩查GBS
孕婦可以篩查GBS馬車在懷孕後期。篩選涉及使用陰道和直腸拭子標本的收集處理使用選擇性培養基。11日12篩查的目的是確定一組女性符合靜脈注射抗生素預防產時(IAP)作為一種防止EOGBS疾病。11IAP是青黴素的支柱。
在英國,目前協議頒發英國國家篩查指導委員會(英國國家安全委員會),國家健康研究所和護理卓越(NICE)之內,常規篩查GBS馬車不應提供。6 7日13
很多產婦EOGBS已識別的風險因素。這些包括懷孕生孩子之前與GBS,偶然發現產婦GBS馬車,早產、延長膜破裂和疑似感染勞動力。在英國,這個造型的時候運動(2014 - 2015),GBS IAP也適合女性列出的前兩個風險因素和廣譜抗生素,與一個代理對GBS活躍,建議女性在勞動力與疑似感染。13日14自完成造型練習,之內更新對GBS的指導方針。7主要的變化是,現在他們推薦提供GBS IAP在確認所有女性早產。這是由於EOGBS和死亡率的風險增加早產嬰兒較之足月嬰兒。
2017年,英國國家安全委員會審查證據的過程完成產前GBS篩選作為三年審查過程的一部分。15本文得出的結論是,建議不要在英國實現篩選不應改變。6這是因為該委員會認為有足夠的證據說明好處和壞處的平衡從培養篩選和治療婦女與IAP進行積極的結果。
討論產前篩查GBS發生在英國的政策背景下由產科檢查,16國家衛生服務結果框架17和抗菌素耐藥性的策略。18這些重大政策司機強調問題從病人的選擇和體驗,出生地,降低新生兒死亡,抗生素的管理和減少抗生素的使用。篩選的潛在影響在這些問題上,因此,需要考慮。
慈善,B組鏈球菌(gbs)的支持,自1990年代以來一直在為篩選。爭議篩查政策反映在《辯論,19日至22日從主要政黨和政治家們在英國的四個國家簽署了請願書,議會提出問題和領導代表團在這個問題上。請願書的篩查,超過250 000個簽名,交付給部長和高級官員在2017年1月。23
在某種程度上,這種興趣激發了孕產婦產前篩查的實施GBS馬車在許多發達國家。除了少數例外,回顧性隊列研究從這些國家報告的速度下降文化積極的介紹後EOGBS篩查。24例如,監測數據來自美國報道EOGBS率降低後實現每個新政策的改變。11這些研究的回顧和觀測設計很難確定數據是否完整,或者減少最終歸因於篩查。6 25
此外,沒有報告culture-negative膿毒症的篩查率的影響可能是由於EOGBS疾病限製進一步解釋。19日26日很難推斷數據從不同的地理環境也與EOGBS指出。27然而,英國缺乏適當的動力研究需要使用可用的數據來自英國和其他國家,估計在英國篩選的潛在影響。
英國NSC因此召開了多學科、多部門專家小組在2014年考慮可用的證據告訴的發展模型來估計潛在的預防篩查時添加到當前的臨床實踐。過程的一個關鍵目標是建立一套共享的假設之間的關鍵利益相關者在一個有爭議的話題。
方法
模型結構
一個務實的確定性模型是在Microsoft Excel 2010開發的模擬兩個場景在英國一年懷孕隊列。第一個場景是基於風險管理路徑推薦在英國時模型的發展(2014 - 2015)。13日14第二個場景是篩選和基於風險的場景。在這個場景中,產前培養篩查GBS提供在懷孕36周的女性被認為沒有風險通過風險策略。這個場景是廣泛的基於篩選策略建議由美國疾病控製和預防中心11和英國現有的基於風險的方法。這意味著女性與已知的危險因素應該已經提供IAP根據英國指南繼續提供IAP沒有篩選。女人沒有這些危險因素篩查。女性分娩和早產,在37周之前,被認為不接受篩查。這是由於篩選試驗的時間在36周的物流運輸和實驗室處理時間。
在場景中,女性都是按順序分為互斥組根據不同的臨床參數。
在場景一,現有的基於風險的方法,順序分歧是基於臨床特點如下:
模式的誕生(選擇性剖腹產與否)。
產前EOGBS風險因素(前一個嬰兒EOGBS,偶然發現GBS馬車或沒有危險因素)。
出生時間(術語或早產)。
EOGBS產時的風險因素(男女童pre-labour胎膜破裂,疑似感染在勞動,或簡單的出生的,也就是說,沒有產時的風險因素)。
這導致人口被分成15“臨床高危人群”。這些都是描述了圖1。
流的孕婦群體分為產前和產時的危險因素組。早發性GBS EOGBS;IAP,產時抗生素預防;舞會,pre-labour胎膜破裂。
在場景2中,篩選和基於風險的方法,女性沒有產前EOGBS風險因素和足月生下的資格篩選。篩查合格的人口中描述圖2和分為團體基於:
篩選符合條件的女性流動通過篩選的場景。B組鏈球菌(GBS),產時抗生素預防(IAP)對早發性GBS (EOGBS)。
收到篩查(是或否)。
由於篩選GBS(正麵或負麵)。
GBS地位在交付GBS(正麵或負麵)。
產時存在的風險因素EOGBS(勞動期間感染或出生簡單)。
這導致23臨床高危人群在場景2,由13組從場景中一個無法滿足篩選+額外的10組產生的篩選。風險EOGBS及相關成果已經同意提前和被應用到這些組獲得影響個體的數量。總結了同意的風險表1和2。
圖3描述了IAP的模型結構和模型的結果。
模型結構對女性與產時表明抗生素預防(IAP)和結果的嬰兒早期發生GBS (EOGBS)。
來確保一個公平的比較,模型輸出檢查以確保EOGBS病例的數量相當於在兩個場景中如果沒有抗生素預防。為了實現這一目標,GBS殖民過渡率模型中需要進行調整,以確保沒有整體變化GBS運輸率篩選時間和交貨時間。
建立共識的方法
專家組的成員中列出表3。他們由代表英國機構負責指導的發展,政策和病人EOGBS相關宣傳,以及與臨床實踐經驗領域的專家EOGBS、微生物學、流行病學或統計數據。
組的成員有機會評論的結構模型和單個模型參數。
證據認定2012年英國NSC的三年審查產前GBS篩查政策和國家指導文件被用來通知數據用於模型。6 13 14 25這些是輔以廣泛搜索2014年9月發表論文自2012年NSC在線檢查(見證據補充信息詳情)。也確認了相關國家數據來源如國家統計局。
高質量的證據,如係統評價28 29隨機臨床試驗,優先為數據來源,研究來自英國。4 8總結五個潛在的價值觀對於每一個輸入參數,根據可獲得的最佳和最相關的證據的確定,是提供給專家小組。沒有證據表明對於一個輸入參數被確定,這是還指出。
通過調查兩部分,該組織被要求考慮每個輸入參數的相關性,最合適的參數值的來源,和適用性source-study發現英國人。小組成員也可以建議替代來源的數據。在缺乏合適的公布的數據參數,專家組選擇圖基於臨床經驗和意見。
所有參數和假設,獲得超過70%的協議都包含在模型不變。那些沒有達到這個閾值是提煉和重新提交專家組。那些收到50%以上協議在第二輪被包括在模型中。少量的假設去期待第二輪。這些關注的細節模仿IAP策略。這包括IAP的時間和持續時間,二線抗生素是否應該包括模型中進行分析,這些接收IAP和隨後的計劃發展中熱勞動和IAP吸收和最佳時間是否應該隨風險組。所有提議更改收到70%或更多,除了一個獲得65%。
調查結果通知兩個專家小組的會議。第一次會議審議並同意關於模型結構和輸入參數。第二次收到,並討論了模型的輸出。
病人和公眾參與
gbs的代表是作為專家組成員參與組內的所有階段的工作。這包括個人與項目領導(DB)討論關於同意建立共識方法模型的參數,重點和成果。它也包括參與兩部分調查和研討會,討論模型。
模型的結果傳播到所有成員的專家小組的報告草案的形式建模項目。評論收到gbs的擔憂,模型的結果。這些問題集中在新興的一個增強的監測研究結果表明EOGBS率增加,死亡率降低。6gbs建議與新的數據模型應該重新運行,更強調EOGBS女性需要在術語。是不可能解決所有的問題,沒有再召集專家組在新的造型運動。然而,gbs的擔憂引發了事後分析詞的女性沒有指示IAP危險因素。這是最重要的群體中篩選和事後分析簡要報道之後。
結果
結果每個場景進行評估在一個假設的英國產科隊列,1年時間。結果總文化積極EOGBS感染,EOGBS死亡率和嚴重的發病率(如嚴重的運動、智力、視覺、聽覺或其他神經係統障礙,這意味著孩子無法進入主流學校),利用IAP和孕產婦青黴素的過敏反應。這些結果是結合探索更多的女性的數量需要IAP處理以防止額外的EOGBS情況下,死亡和嚴重殘疾。
專家組指出,一些模型的輸入參數是基於低質量或不確定的證據。為了探索這些數據可能對結果的影響,單向敏感性分析的影響進行了觀察不同輸入參數如下:
篩選吸收速率。
抗生素在屏幕交付積極的女性。
在預防EOGBS IAP的有效性。
過渡率GBS狀態從篩選到交付。
敏感性分析運行使用合理的較低和較高的估計,基於範圍約定的專家組。個人參數改變一次,讓所有其他參數不變提供離散分析其影響。介紹了輸入參數值和數據源表1、2、4和5。
結果
研究的結果發表在模型的關鍵表6。
基於輸入800 327活產被包括在模型中。當前的指導建議,擁有完整的膜擇期剖腹產的女性不應該收到GBS IAP在缺乏勞動力。14因此,活產選擇性剖腹產被排除在外,減少包括在分析999年到711年。沒有IAP,估計有421例文化積極EOGBS, 0.59/1000的活產率。模型估計引起的死亡和嚴重殘疾EOGBS沒有IAP分別為42歲和29。
基於風險的情況下,估計30 666名女性在勞動力和70例接受抗生素EOGBS預防。在篩選的場景中,還有96 260位女性獲得了IAP的基礎上篩選的結果。這導致額外的預防52 57例EOGBS(敏感性分析的範圍:40 - 67),包括3例死亡的預防(範圍在敏感性分析:2 - 4)和4例嚴重殘疾(敏感性分析範圍:3 - 5)。這意味著與篩選,一個額外的1675到1854名婦女接受IAP防止一個EOGBS案例和24 087 065 - 32,防止一個EOGBS死亡。孕產婦過敏反應仍然是一個極其罕見的事件在兩種場景,與0.3情況下基於風險的場景和1.7病例篩查的場景。
女性接受IAP在模型中,8%克林黴素由於青黴素過敏的報道。假設治療失敗將避免克林黴素耐藥敏測試在screen-positive女性。
敏感性分析結果沒有很大的影響(見上圖)範圍。額外的,事後分析,關注一項女性沒有指示IAP風險因素,進行。所有參數保持上述相同。然而,增加的速度EOGBS運營商在這組以及降低死亡率。EOGBS率兩倍時使用的模型中,額外的婦女數量接收IAP防止EOGBS是844年到926年。降低死亡率意味著接收IAP阻止死亡的婦女人數EOGBS保持一樣的模型的主要估計087 24 065 - 32。
討論
總結了模型的主要成果箱1。
主要成果
摘要信息篩選+因素有關的場景
558 664名婦女被屏蔽在36周總共有620 739名婦女。screen-negative screen-positive 122 906和435 758。62 075仍未屏蔽的由於下降提供或未能提供篩選。
在36周的篩查導致96 260名婦女接受產時抗生素預防(IAP)除了那些已經在基於風險的治療策略。篩查的婦女,16 - 382 24 065收到IAP當他們不再攜帶B組鏈球菌(GBS)交付。
篩選在36周阻止52 57例早發性GBS (EOGBS), 3例死亡和四個嚴重精神障礙由於EOGBS,除了那些預防風險的場景。
在screening-plus-risk因素情況下,1675年到1854年女性接受青黴素IAP防止087 24 065 - 32例和防止由於EOGBS死亡,除了那些預防風險的場景。
2065 screen-positive術語隨後開發了一個疑似感染的女性勞動力收到GBS IAP除了廣譜抗生素。除了這個群體,女性接受抗生素和抗生素使用的類型在這兩種策略保持不變的女性風險因素。
這個模型表明,額外的減少死亡率和嚴重殘疾由於培養EOGBS孕產婦篩查GBS馬車添加到當前的基於風險的方法可能是,數值,在英國非常有限。添加篩選的模型風險預防策略增加了EOGBS病例大約16%的預防與風險預防策略單獨模仿總數的大約25%。同樣,預防死亡的比例從大約12%增加到19%。
有很多原因有限數值的影響。EOGBS的分布在高危人群和最嚴重的影響組織的聚類篩選外人口限製的好處,可以預期。模型中,54%的EOGBS病例和75%的死亡發生在群體為篩查不合格,尤其是在團體的女性已經已知的風險因素EOGBS 36周之前或早產分娩。另外,並非所有女性攜帶GBS勞動力將正確認證測試。模型估計,916年20至30負篩選726名女性懷孕36周將GBS積極交貨。這組由女性的GBS運輸狀態估計改變從負麵的角度篩選時積極的勞動力。這個數字包括女性真正轉變運輸狀況以及那些接受假陰性篩選試驗的結果。
專家共識,除建立篩查項目的例子表明,磨損的途徑應該是預期的,吸收的篩查和IAP將不到100%。此外,交付IAP sub-optimum持續時間被認為是減少其預防效果,考慮到模型中。然而,應該指出的是,估計的有效性基於臨床試驗證據並不好,29日的證據基礎探索時間管理和預防效果是有限的觀察性研究。30 -
預防EOGBS篩選的結果必須考慮有關影響人口作為一個整體。生一個孩子的可能性受到EOGBS似乎低婦女提供到期沒有已知的危險因素;使用0.2/1000活產率的模型。這些都是女性的人將有資格獲得“篩選。產前GBS篩選試驗準確性的研究主要集中於交付的準確預測產婦GBS馬車,而且很少報告新生兒的結果或能力測試的預測。6 28篩選的陽性預測值在懷孕後期的結果EOGBS最近估計約0.2%(每1000篩查出運營商EOGBS 2例)。6這將是風險水平的女性屏幕正麵報道。Overdetection篩查是一個常數擔憂,其高速率在這種情況下意味著GBS篩選的能力提供高質量的測試後的信息可能需要質疑。
過度醫療是overdetection的結果。許多因素導致的過度使用高速率IAP作為篩選的結果。模型估計,382年16至24 065屏幕積極婦女將接受抗生素不再攜帶細菌在勞動。此外,大部分航空公司的勞動力不傳播細菌新生兒在交付。6 33在殖民統治的新生兒中,隻有3% EOGBS發展。34
缺乏診斷或風險細化策略,遵循screen-positive結果意味著成千上萬的婦女將接受GBS IAP管理EOGBS影響嬰兒的風險很低。
GBS的報道生物敏感性降低,或耐青黴素,引起關注,盡管他是非常罕見的和不確定的臨床意義。5 11而克林黴素曾被推薦用於IAP在青黴素過敏的女性,阻力的增加這種抗生素導致之內建議應該不再被用於此目的。7此外,這種可能性已提高了產時抗生素可能長期影響嬰兒腸道菌群和研究這是在早期階段。6
難以量化的危害GBS IAP可能使篩選似乎沒有傷害幹預。6然而,抗生素的使用在這樣一大群女人,絕大多數人不會經曆效益,意味著其符合當前政策強調謹慎的抗生素處方的目標18可能是困難的。模仿,這是因為篩查無助於減少抗生素的使用在臨床風險群體已經收到IAP,有低風險的EOGBS篩選人口有限篩選影響最壞的結果,缺乏證據來評估結果是否不同篩查到clinically-detected嬰兒EOGBS和過度治療的高速率。此外,大量的額外的婦女接受GBS IAP需要這樣做在這個環境中,可以交付靜脈注射抗生素。這可能降低生育的選擇設置這些女性通過刪除選擇在家分娩。
優勢和局限性
產前篩查GBS是一個有爭議的話題,本研究的優勢之一是使用一個和多個學科相關的涉眾組包括範圍廣泛的觀點,獲得共識模型結構和輸入。據我們所知,這是第一次,這種方法已經被告知產前GBS篩查的典範。
數據源被確定通過英國國家篩選委員會審查證據和廣泛的係統搜索隨後發表的證據。高質量的證據,如發表係統評價使用可用的地方,以及國家包括指導和國家統計數據來源。然而,係統評價支持每個模型輸入並不可行。此外,專家小組提供了現實的輸入值輸入在缺乏相關證據。
有限的證據是可用的許多模型參數。這包括青黴素過敏反應的速率和孕婦報告對青黴素過敏的比例。研究通知這些和其他投入將提高未來的模擬演習。研究EOGBS風險因素影響婦女所生的嬰兒中遭到GBS的殖民可以發展的寶貴post-screening風險細化策略縮小的女性接受抗生素。
有不確定性對模型的輸出由於限製在底層的證據。結果不同於那些在澳大利亞估計醫院引入普遍篩查。計劃和事後敏感性分析並沒有顯著影響。這個澳大利亞的研究估計,1190位女性獲得了IAP防止EOGBS案例之一。35然而,現在還不清楚他們的圖考慮女性會收到IAP之前基於風險的方法介紹的基礎上篩選。此外,這項研究是觀察性和篩選期間生育的數量相對較小;所以EOGBS情況下預防可能的估計不是很健壯。
自完成造型練習,有改變英國的建議基於風險的策略,主要提供IAP之內已經推薦所有女性早產。沒有進行估計分析這些變化的影響。然而,這種變化不應該影響檢查的情況下,作為女性早產分娩就不會有機會篩選成為可能。
模型集中在一組有限的結果。這部分相關項目的總體目標,是試圖建立一套共享的假設一組核心的基本參數和結果。同時,它也是有關數據的局限性;例如,它可能沒有考慮這個項目的條款內模型結果與輕度或中度殘疾EOGBS引起的。
模型沒有探索定性問題,例如篩查是否會影響孕產婦選擇,勞動或婦女的醫療經驗的產科服務。
結論
這是第一次一個一致同意的證據評估了在英國的專家小組。遇到一個非常有限的證據基礎而重要的問題,比如篩查culture-negative疾病的影響或對婦女的生育經驗無法解決。但是,共識是實現對模型的結構和參數估計所需的預防性篩查的潛力。
結果輸出關注一個假設的篩查項目估計結合低影響,EOGBS防止最壞的方麵而言,高的影響,女性歸類為高風險的體積,在勞動力與預防性抗生素治療。
期望對幹預的好處,包括篩查幹預措施,可以高估了病人和健康專業人士。36 37造型工作由這個專家小組提供了一種有用的視角孕產婦產前篩查GBS馬車。
確認
我們想感謝專家小組的所有成員對這個項目作出貢獻。我們想感謝gbs的代表他們對這個項目的貢獻。我們還要感謝賣藝Boshnakova, Bazian ltd .高級信息專家,進行文獻搜索來確定證據通知模型的發展。
引用
腳注
貢獻者本文來源於“英國國家篩選委員會項目結束報告:早發性鏈球菌(EOGBS)疾病:造型運動準備的報告專家組”。的造型工作是由一個專家小組的代表相關專業組織和主要的谘詢和標準製定機構和一個病人。CP主持專家組。專家組對項目報告,但這個手稿的準備是作者獨自一人的責任,也沒有被專家組審查,並不能代表所有的專家組成員。DB和JM領導這項工作來定義模型的目標,組織專家組和管理過程。AW負責生產模型和在整個項目的生命周期提供了建議。AW和AB Bazian有限公司的員工收到支付開發模型與英國國家篩選委員會通過合同。所有作者貢獻的解釋結果。JM, DB和AW起草項目報告和出版物,由所有作者評論。JM充當擔保人的紙。
資金英國國家篩選委員會。
相互競爭的利益CP主持專家組。JM和DB都是英國國家篩選委員會員工時模型的製備。AW Bazian有限公司的一名雇員誰收到付款開發模型,並編寫了項目與英國國家篩選委員會通過合同。Bazian ltd .)也已支付給其他文獻搜索、評論和模型為國家委員會的審查,包括審查的證據在產前GBS篩選。Bazian有限公司是經濟學人集團的一部分,並持有合約與公共和私人組織在醫療行業。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。
病人同意出版不是必需的。