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摘要
客觀的探討藥物相關頜骨骨壞死(MRONJ)對生活質量的影響，並探討患者對多學科預防方法的態度和看法。
設計使用定性半結構化訪談的解釋主義方法。
設置英格蘭的初級保健一般醫療實踐和二級保健牙科服務。
參與者23個病人;6例MRONJ, 13例雙膦酸鹽，4例骨質疏鬆症，目前未開任何藥物。
結果患者認為MRONJ對他們的生活質量有顯著的負麵影響，並且對文獻中推薦的預防策略缺乏了解。患者對多學科治療方法表現出積極態度;然而，他們認為處方者在闡明風險方麵起著關鍵作用。訪談中出現了四個顯著和相互關聯的主題:(1)知識的認知，表明對病情、風險因素和預防策略的認識有限;(2)生活質量，表明患者的生活經曆以及MRONJ對身體、心理和社會的影響;(3)跨專業管理，表明一個感知的組織層次結構，專業角色和責任，優先照顧方麵，風險和溝通的清晰度和(4)更廣泛的背景下，表明對國家衛生服務資源的需求和牙科保健的障礙。
結論MRONJ對生活質量有顯著的不利影響，但適當的預防教育並不明顯。需要有效的跨專業患者教育和預防以減輕發生MRONJ的風險。
- 藥物相關性頜骨骨壞死
- 口腔健康
- 生活品質
- 定性研究
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
雖然藥物相關頜骨骨壞死(MRONJ)不是一種常見的發現，受影響的患者經曆了顯著的發病率，這種情況的管理值得進一步研究，以改善患者的護理。
關於MRONJ對患者影響的研究有限;這是第一個定性研究，探討了患者的看法和隨之而來的態度，以及病情對生活質量的最終影響。
定性方法通過對三組患者(診斷為MRONJ的患者，處方雙磷酸鹽的患者和診斷為骨質疏鬆症但目前沒有處方的患者)的深入半結構化訪談獲得了豐富的數據。不斷與並發數據收集和分析進行比較，可以進一步探索和完善突發主題。
該研究基於患者對MRONJ相關知識有限的先驗假設;事先向患者提供了患者信息傳單，因此在訪談前讓參與者了解這些概念。
簡介
藥物相關性頜骨骨壞死(MRONJ)的定義是:在有抗骨吸收或抗血管生成藥物治療史的患者中，頜麵區域的暴露骨，或可通過口內或口外瘺探查的骨，持續時間超過8周，且沒有頜骨放射治療史或頜骨無明顯轉移性疾病。1據推測，MRONJ的風險與血液供應的獨特性質以及頜骨的解剖結構和功能有關。2 - 6
許多用於骨質疏鬆症、佩吉特病或癌症治療的藥物都與MRONJ有關。這些藥物包括口服和靜脈注射雙膦酸鹽，如阿侖膦酸或唑來膦酸鹽，核因子κ - β配體抑製劑受體激活劑，如denosumab，以及抗血管生成藥物，如貝伐單抗，舒尼替尼和aflibercept。7在實踐中，最常用的處方藥物是口服雙磷酸鹽治療骨質疏鬆症。
發生MRONJ的主要危險因素是暴露於相關藥物的患者拔牙8；然而，抗骨吸收藥物治療持續時間超過4年，同時使用皮質類固醇也與風險增加有關。1MRONJ的確切發病率和患病率尚不清楚，文獻中有不同的報道。4 - 6在接受抗骨吸收或抗血管生成藥物治療的癌症患者中，MRONJ的估計發生率為1%，而在接受抗骨吸收藥物治療的骨質疏鬆患者中，MRONJ的發生率為0.01%-0.1%。7
一項對頜骨骨壞死的診斷和治療的係統回顧發現，在開始使用抗吸收藥物之前，口腔疾病的消除或穩定是MRONJ的預防策略。9一些前瞻性研究發現，牙科篩查和預防策略可以降低頜骨骨壞死的風險。10 11在開始使用與MRONJ相關的藥物之前或之後盡快，應支持患者盡可能地保持牙齒健康。其目的是優先考慮減少粘膜創傷和/或采取預防性措施，以幫助避免隨後的拔牙或病情，這可能會進一步使患者傾向於手術或牙科手術，進一步影響頜骨的骨骼結構。7
蘇格蘭牙科臨床有效性計劃發布的臨床指南建議，患有高風險腫瘤的患者應該進行徹底的牙科評估，並在開始藥物治療之前進行必要的牙科治療。7處方醫師和藥劑師指南還建議，應告知患者(和/或其護理人員)存在MRONJ風險，但應確保他們了解風險很小。病人應與牙醫預約，以確保牙齒健康，並通知牙醫他們將會服用處方藥物。7
文獻中推薦了預防MRONJ的多學科方法，包括患者和衛生專業人員關於MRONJ發展風險的教育，適當的預防措施和口腔健康指導。7日我們最近對英格蘭東北部的全科醫生(gmp)和藥劑師進行的定性研究發現，這兩個專業群體對MRONJ的知識和認識都有限，而且由於患者複雜的病史，從業者往往忽略了與MRONJ的風險和預防相關的建議。17
本研究的目的是探討頜骨骨壞死對患者的影響，並探討這些患者對預防MRONJ的多學科方法的態度和看法。雖然幾種藥物被認為有助於MRONJ的病因，但本研究特別關注雙膦酸鹽和頜骨骨壞死之間的關係，以及多學科方法來預防這種罕見但嚴重的不良反應。
目標
探討MRONJ對診斷為該疾病的患者的感知影響。
探討患者對藥師、GMP和牙醫在預防MRONJ中的作用的態度和看法。
探討MRONJ風險預防優化的障礙和推動因素。
方法
設計
本研究采用紮根理論方法。18通過不斷的數據收集和分析，不斷的比較作為豐富數據的手段;在這一過程中出現的主題為後來的數據收集提供了進一步探索的機會。19
最初的主題指南(在線補充文件1)是由主要研究人員根據已發表的文獻和我們之前定性研究的結果開發的。17主題指南由多學科研究團隊審查和完善，並作為在參與者家中、一般醫療實踐或牙科診所進行的半結構化一對一訪談的基準。訪談被錄音並逐字轉錄，以輔助定性分析。
參與者
參與者在三個國家衛生研究所臨床研究網絡(NIHR CRNs)的協助下招募;東北和北坎布裏亞郡，約克郡和亨伯郡，還有北泰晤士河。該研究招募了三個不同的組:(1)使用雙磷酸鹽的患者，(2)診斷為骨質疏鬆症且目前未接受藥物治療的患者，(3)診斷為MRONJ的患者。一封邀請函(在線)補充文件2-4)及參加者資料表(網上)補充文件5-7)根據他們的GMP發布給第1組和第2組的患者，並實施了響應邀請的參與者的便利樣本。參與者被分配了一個參與者號碼，以確保匿名性。
第3組(診斷為MRONJ)的患者通過NIHR crn的口腔和牙科專科組招募;兩間二級護理牙科醫院向合資格的病人郵寄邀請函及參加者資料單，以招募參加者。
分析
不斷的比較可以豐富數據，並在隨後的訪談中探索新的概念;裏奇和斯賓塞的框架分析(2002)20.允許從數據中識別突出的主題。框架分析包括五個階段:熟悉數據;製訂專題框架;索引數據;數據的圖表和數據的映射。對主題進行審查，直到從數據中產生確定的概念。
病人參與
首席研究員會見了來自桑德蘭大學患者、護理人員和公眾參與小組的患者代表，討論了研究的設計和倫理影響。這包括患者信息表的共同構建設計，確保知情同意，以及在患者參與研究後獲得進一步建議或支持的機會。
結果
本研究共招募了23例患者(表1)．在2017年5月至2018年3月期間進行了深度半結構化訪談，直到沒有新的主題出現，現有主題已經耗盡。訪談在病人家中、在他們的一般診所或在他們的二級護理牙科診所進行;每次麵試時間為1小時。
對知識的認知
在參與者信息表中介紹了MRONJ的概念，並在訪談中進一步討論;未被診斷為MRONJ的參與者對相關風險的認識微乎其微。
他們沒有解釋任何副作用或牙齒問題。(b - 6)
那些被診斷為MRONJ的患者知道這種情況，以及這與他們的處方藥有什麼關係。所有MRONJ患者都表示，在開始使用雙膦酸鹽治療之前，他們不知道這種風險。
醫生不會告訴你藥物的副作用。(MRONJ-6)
大多數患者報告說，在開始治療時，沒有與處方者或藥劑師討論有關MRONJ並發症的風險和預防策略的信息。如果患者意識到這些問題，則通常從隨藥物提供的患者信息傳單中獲得信息。
嗯，我通常會看說明書，看看它們可能有什麼副作用。(B-8)
從討論中可以清楚地看出，使用雙膦酸鹽的患者不確定所需的治療時間;許多患者多年來一直服用這種藥物，但不清楚治療是應該無限期地繼續，還是應該持續一段時間。
我估計我已經學了五年多了。它應該——我有一種感覺，它應該在五年後重新審查。(B-8)
患者認為，盡管互聯網可以提供獲取信息的途徑，但由於年齡的原因，這一患者群體中的許多人對網絡信息的了解或獲取途徑有限。
你知道，自從有了互聯網，人們才能夠查看實際的——我的意思是，我——我不——我使用互聯網，但不經常或不太好——我不是每天都上網，因為我住的地方沒有互聯網。(MRONJ-6)
生活品質
大多數受訪患者都有複雜的病史。參與者的年齡和合並症的存在意味著骨質疏鬆症通常是他們正在接受治療的一係列持續疾病之一;結果，大多數病人都被開了一些藥物。
有一段時間，當我第一次來醫院的時候，我每天要吃20片——大約20片，你知道，這太多了。(b - 2)
被診斷為MRONJ的參與者強調了這種疾病對他們生活質量的影響。參與者描述了在這種情況下經曆了大量的疼痛，需要經常使用止痛藥物。
最大的問題是我的嘴唇都很軟。當我觸摸它們的時候，就好像——我從來沒有被打過臉，但是——但是我可以想象有人打你的臉。我能想象那種感覺。還有溫柔，永遠不會消失。它一直都在。我摸了摸它，感覺好像我不想碰它。(MRONJ-2)
參與者發現了飲食方麵的挑戰，以及在公共場合尷尬進食的相關社交焦慮。
心理和精神上的，是的。如果你要去餐館，那你就得非常小心。你不想讓別人看到你吃東西很笨拙吧。(MRONJ-5)
參與者強調了MRONJ診斷的心理學意義;這些被認為是醫療保健專業人員的優先事項，但對患者的生活質量有重大影響。
這很難，但在精神上，它會給你某種焦慮，因為你知道你的骨頭在那裏，你左手邊有一小塊骨頭。(MRONJ 5)
所有被診斷為MRONJ的參與者都被要求去二級護理牙科醫院，在那裏他們的病情得到管理和定期檢查。在某些情況下，患者必須長途跋涉接受治療，並需要經常參加二級護理的預約。
我的意思是，我現在每個月都去，這對預約有很大的影響。他們會看一看，看情況是否更糟，然後錄下來。他們經常得給我多拍x光。(MRONJ-2)
診斷為MRONJ的參與者表達了對疾病潛在並發症、抗生素治療和手術幹預的需求的擔憂。
我吃了很多抗生素，傷口似乎一直在感染。希望他們能繼續工作，但有一次，他們不得不給我一些特別強的抗生素，因為普通的抗生素不起作用。(MRONJ-2)
你想，也許也許在未來，你需要做手術。這是個大手術。(MRONJ-5)。
Interprofessional管理
從訪談中可以明顯看出，參與者認為在管理他們的病情方麵有一個明確的組織等級。與會者認為，提供有關藥物不良反應的信息是開處方的臨床醫生的責任。
我認為，你需要這些信息，我認為應該是醫生告訴你，當他開處方時，作為預防措施，你應該去看牙醫。(O-3)
大多數參與者信任管理他們的護理的專業人員，並認為處方者已經使用了與藥物可能的風險和益處有關的專業判斷。
我相信醫生會自行判斷的。它是安全的，合適的。(b - 2)
然而，許多與會者認為，藥物的風險和益處並沒有很好地向患者闡明，因此很難就他們的護理做出明智的決定。
我認為他們應該能夠提供風險和好處，並與患者討論對他們來說什麼可能是最好的。我不認為這做得很好。(MRONJ-6)
由於患者醫療檔案的複雜性和相關的多重藥房，確定了信息通常是優先的，醫療保健專業人員隻有有限的時間來提供信息。
他們沒有時間和你一起經曆每件事。(笑)我認為他們必須挑出關鍵的東西。(b - 1)
參與者認為藥劑師在加強處方醫師的建議方麵發揮了重要作用，並且樂於接受藥劑師提供的有關藥物管理和潛在不良反應的信息。
你知道，你經常和你的家庭醫生交談，然後你離開了，你忘記了他們說過的一些事情。所以，加強幾次，我覺得是個好主意。(B-8)
藥劑師被認為具有與藥物不良反應相關的專業知識;許多患者經曆了藥劑師的正式藥物審查，並感謝有機會討論他們的藥物和不良反應。
我覺得好像我去找的藥劑師，我可以問她任何問題，她都會告訴我們。我和她有過一次回顧，她非常非常樂於助人，而且對藥物有豐富的知識。(B-5)
受訪者反映，牙科醫生在檢查及預約治療時，經常會詢問是否更改處方藥物。一些參與者發現，他們的牙醫特別詢問他們處方的雙膦酸鹽，但他們對這些藥物的興趣並沒有向參與者解釋。
你每次都得填一份帶藥的表格。有趣的是，阿侖膦酸是我經常忘記和錯過的。他們問我們‘你們還在上那個課嗎?”(b - 1)
與會者討論了專業團體之間需要良好溝通，以支持預防MRONJ。參與者都很高興在專業之間分享信息，並希望有關他們的待遇的信息得到有效的溝通。
如果醫生建議我去，我認為至少應該與牙醫和醫生聯係，這是在你的醫療記錄上說你正在做檢查。(O-3)
與會者還描述了為自己的行為負責的重要性。如果向他們提供信息或管理建議，他們認為自己應該確保這些建議得到執行。與會者強調，為了承擔個人責任，他們需要得到保健專業人員的適當通知。
這是你自己的責任。如果你被正確地告知某件事，你知道，那也是你的責任。你得照顧好自己，你知道的。(b - 2)
更廣泛的上下文
與會者認為，對國家衛生服務(NHS)資源的需求日益增加，並意識到所有醫療保健專業人員的工作量都很繁重。因此，他們認為執行預防性戰略可能會對工作人員的時間和已經有限的任用時間表提出更多的要求。
醫生們太緊張了，而且你隻有很短的時間來預約獲取信息。有時你甚至要等很久才能得到預約。(MRONJ-6)
雖然大多數參與者都有定期看牙醫的曆史，但有一種強烈的感覺，即許多患者普遍不願尋求牙科建議。參與者都確定了潛在的障礙，如對牙科治療的恐懼、對口腔健康的認識不足以及牙科治療的財務影響。
嚇壞了。啊哈。一直都是。(B-5)
你必須為檢查付費，顯然，根據你需要的工作量，這可能會非常昂貴。並不是每個人都有那麼多錢。(b - 6)
討論
MRONJ是一種嚴重的疾病，需要複雜的管理，目前的文獻表明了預防護理幹預的重要性，因為隨之而來的相關發病率和治療頜骨骨壞死的挑戰。1在這項研究中，很明顯，MRONJ對受訪患者的生活質量有顯著影響。此前，一項對34名MRONJ患者的研究利用口腔健康影響概況問卷-14發現，這種情況顯著影響生活質量。21雖然這提供了關於患者病情重要性的有形指標，但它沒有提供關於這對人們日常生活意味著什麼的具體信息。我們的研究產生的定性見解提供了這一特定患者群體的首次記錄經驗，突出了他們麵臨的重大問題以及與病情相關的持續的身體、心理和社會痛苦。
由於在許多情況下，通過適當的口腔健康教育和預防保健可以預防MRONJ，因此應向管理這一特定患者群體的所有醫療保健專業人員強調這些措施的重要性。這也使我們考慮其他相關的衛生專業人員如何也將這一點的重要性納入他們與患者及其護理人員和家庭的實踐中。馬森22等隻有11.8%的gmp和9.7%的藥劑師建議患者告知他們的牙醫他們正在使用雙膦酸鹽。22我們之前對英國gmp和藥劑師的定性研究也發現，這些專業群體對MRONJ的風險和預防知識有限。17
所有三組患者通常不了解風險和預防策略，而MRONJ患者在診斷前對風險和預防策略的了解有限。一項定量研究(n=55)發現，大多數患者從患者信息傳單(62%)中獲得了關於他們所開的藥物的知識，隻有少數患者(13%)從他們的GMP中獲得了這些信息。當被要求確定雙膦酸鹽治療的副作用時，隻有32%的接受靜脈注射的患者和17%的接受口服雙膦酸鹽的患者意識到發生頜骨骨壞死的風險。23在我們的研究中，當患者擁有一些知識時，這通常來自藥物提供的信息傳單或互聯網。
雖然已發表的臨床指南建議患者在開始雙膦酸鹽治療前應進行牙科評估和治療，7很明顯，這在實踐中並沒有發生。處方者缺乏有關風險和適當預防策略的知識，可能會使患者暴露在具有重大生活質量影響的條件下，並代表一個關鍵的用藥安全問題。處方者對MRONJ的認識是確保對涉及藥物的處方進行適當的風險評估的關鍵，也是確保對患者進行有效預防策略教育的需要的關鍵。
開雙膦酸鹽的患者對藥物治療的預期持續時間感到困惑;一些患者知道這種藥物隻會在一段固定的時間內開，而對另一些患者來說，這種藥物已經開了很多年，沒有任何明顯的審查。
參與者描述了與健康管理相關的感知組織等級;他們希望處方者對藥物是否適合他們作出專業判斷，並提供有關藥物不良反應的信息。受訪的許多參與者都有複雜的用藥史，患有共病，因此同時服用多種藥物。因此，參與者描述了處方者需要優先考慮與他們的臨床管理和住院教育有關的信息。
受訪者認為藥劑師在加強建議方麵具有重要作用，並對藥劑師在提供藥物信息和進行藥物審查方麵的作用持積極態度。參與者報告說，他們的普通牙科醫生積極記錄用藥細節，也樂於接受醫療和牙科服務之間共享的信息。參與者都確定了MRONJ多學科預防方麵的主要障礙，如對NHS資源的大量需求、對口腔健康的態度、不願參加牙科預約以及與牙科保健相關的財務問題。
本研究探討了使用雙膦酸鹽的患者的態度和看法，重點是那些診斷為骨質疏鬆症的患者。文獻明確指出，在靜脈注射雙磷酸鹽治療癌症的患者中，骨壞死的發生率更高;進一步探索該患者組的管理以及對風險和持續管理態度的任何變化將大大增加這一文獻。
在藥物為基礎的口腔健康幹預後，患者已經表現出改變口腔健康行為的積極意願24；應該考慮進一步探索藥劑師在跨專業預防MRONJ中的作用。在我們的研究中，患者描述了與他們的藥劑師進行正式藥物審查的好處，並願意與藥房服務接觸，以獲得與藥物不良反應相關的信息。藥物使用審查(MUR)和新藥服務(NMS)都是英國NHS社區藥房合同框架內的高級服務。MUR是一種結構化的、以堅持為中心的對患者所開的多種藥物的多藥審查，NMS服務為患有長期疾病的新開藥物的患者提供支持。25日26日然而，MUR和NMS服務規範目前不包括雙磷酸鹽;這組藥物的納入可以為在雙膦酸鹽治療開始階段加強預防建議提供機會。
在實施任何預防策略之前，牙科醫生對多學科團隊如何合作改善患者護理的觀點是很重要的。最近發表於英國牙科雜誌強調藥學和牙科專業人員之間跨專業工作的潛在好處27；進一步開發此類服務可能對這一患者群體特別有益。
結論
MRONJ對患者的生活質量有重大的不利影響，具有重大的生理、心理和社會影響。然而，在文獻中，患者對這些風險的認識有限，也不了解為避免這些風險而推薦的預防策略。
患者認為開處方的人有責任對他們進行藥物相關風險的教育。然而，藥劑師的正式角色可以提供一個重要的機會，通過正式的藥物審查，加強信息，並向患者提供關於新開的藥物和評估其其他已有的藥物製度的建議。
通過對其他醫療專業人員和患者進行口腔健康和預防策略的重要性教育，增加對預防性牙科保健的關注，可能會提高患者的安全性，並在實踐中預防性地降低MRONJ發展的風險。
致謝
我們感謝慷慨地抽出時間的參與者，來自NIHR crn的支持人員，以及來自普通醫療實踐和二級護理牙科服務的臨床醫生和實踐人員。
參考文獻
腳注
貢獻者AS, SW, CH和PMP設計了這項研究。AS招募了參與者並進行了研究。AS確定了專題框架並解釋了數據。AS, SW, PMP和CH設計了定性研究方法，並對數據進行了審查和細化。AS寫了這篇論文，所有作者都修改了它。AS接受了研究小組的定性研究技能培訓，並參加了倫敦大學學院的健康定性研究方法課程。
資金這項工作得到了2016年英國藥學研究和英國臨床藥學協會研究獎的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準獲得了NHS東北約克研究倫理委員會的倫理批準(REF: 17/NE/0033)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明包括參與者信息表和邀請函(補充文件2-7);沒有進一步的數據共享。
患者發表同意書不是必需的。