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摘要
客觀的視頻喉鏡用於處理困難的氣道。本研究比較了三種視頻喉鏡(Pentax- airway Scope [Pentax]、King Vision[King]和McGrath MAC [McGrath])的性能，並將Macintosh直接喉鏡(Macintosh)作為緊急氣管插管(TIs)的參考。
設計回顧性隊列研究。
設置兩家日本三級醫院的急診科(ED)和重症監護室(ICU)。
參與者所有2013年12月至2015年6月在急診科和重症監護室連續錄製的TI急診病例。
主要結果測量主要研究終點為首次插管成功。亞組分析檢查了專家與非專家操作員的首次插管成功率。進行邏輯回歸分析以確定首次插管成功的預測因素。
結果共納入287例緊急TIs。Pentax、King、McGrath和Macintosh器械的首次通過插管成功率分別為78%、58%、78%和58% (p=0.004, Fisher精確檢驗)。非專家操作人員對賓得(87%)和McGrath(78%)儀器的成功率顯著高於King(50%)和Macintosh(46%)儀器的成功率(p=0.00004, Fisher精確檢驗)，而專家操作人員對賓得、McGrath、King和Macintosh的成功率分別為67%、67%、78%和78%;p=0.556，費雪精確檢驗)。在TI適應症、困難氣道特征、專家與非專家操作員參數調整後，賓得(OR=3.422, 95% CI 1.551至7.550;p=0.002)和McGrath (OR= 3.758, CI 1.640 - 8.612;p=0.002)與Macintosh喉鏡相比，器械的首次通過插管成功率顯著提高(參考文獻，OR=1)。然而，King工具，(OR=1.056;95% CI 0.487 ~ 2.289, p=0.889)未顯示出任何顯著優勢。
結論與Macintosh喉鏡相比，Pentax和McGrath喉鏡顯示緊急TI首次插管成功率顯著高於King喉鏡，特別是對於非專家操作人員。
試用注冊號UMIN000027925;結果。
- 緊急插管
- 氣管插管
- 喉鏡檢查
- 電視喉鏡檢查
- 視頻喉鏡
- 視頻喉鏡檢查
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這項研究是第一個直接比較三種不同的視頻喉鏡(Pentax-Airway Scope, King Vision, McGrath MAC)和Macintosh喉鏡用於緊急氣管插管(TI)的研究。
本研究的優勢在於，我們使用真實的TI視頻記錄，精確地評估了四個喉鏡之間的插管過程。
本研究的主要局限性在於其觀察性設計。雖然我們試圖根據以往的研究調整幾乎所有可能的混雜因素，但我們不能完全排除其他混雜因素對結果的影響。
背景
由於患者、操作人員和環境相關因素，在緊急情況下進行氣管插管(TI)比在手術室進行氣管插管更具挑戰性。1 - 3因此，成功率較低，進行TI所需的時間較長，並發症發生率較高。1 2 4 5
視頻喉鏡(VLs)越來越多地用於增加緊急TIs的安全性和成功率。其中，在臨床實踐中使用的VLs包括Pentax- airway Scope (Pentax)， King Vision (King)和McGrath MAC (McGrath)。根據氣管導管的引導方式對VLs進行分類。Pentax和King VLs是l型的，帶有氣管管與刀片的連接，而McGrath沒有連接，這有利於氣管管的靈活定位。與Macintosh喉鏡(Macintosh)相比，VLs在觀察聲門和成功完成TIs方麵的優勢已在人體模型中得到證實6以及接受選擇性手術的病人。7 - 10然而，一項在重症監護室(ICUs)進行的隨機試驗顯示，VLs和Macintosh係統的首次插管成功率沒有差異。11一項對急診科(EDs)和重症監護室(icu)的緊急TIs的係統回顧顯示，使用VLs在首次嚐試成功率方麵沒有顯著優勢，盡管它們的使用與較低的插管嚐試次數顯著相關。12然而，這些研究將不同類型的VL納入一組，而沒有考慮每種VL的特征。據我們所知，還沒有研究考察過靜脈曲張的相對性能，特別是在緊急TIs中。
鑒於(a)困難的緊急TIs(包括ED和ICU在內的非手術區域為10%)和多次插管嚐試(ED為11%)的高比率，確定最佳VL是重要的。1) 13(b)與不成功嚐試相關的不良事件發生率增加，其中超過一次TI嚐試是一個或多個不良事件的顯著預測因子(校正or =7.5, 95% CI 5.9 ~ 9.6)。14
本研究的目的是比較賓得、King和McGrath係統與麥金塔在急診科或重症監護室的緊急TI表現。
方法
研究設計與設置
這項回顧性、觀察性研究在一所大學醫院和一所普通公立醫院進行。這兩個委員會都放棄了在收集數據前獲得患者知情同意的需要。我們在網頁上披露了有關這項研究的信息，並提供了選擇退出的機會。
兩所機構的icu治療門診和術後病人、內科和外科病人、兒科和成人病人。醫生在急診科負責初級護理，在重症監護室負責重症護理。兩組的工作人員都是急診或重症監護醫學方麵的經委員會認證的主治醫生，或麻醉師，以及急診醫學、麻醉學和內科方麵的研究生住院醫師(3-7歲)。此外，過渡研究生住院醫師(第一年和第二年)在急診科和重症監護室輪流工作幾個月。大多數過渡年住院醫師在手術室完成了至少1個月的麻醉學培訓，在此期間，他們在主治麻醉師的監督下，對接受全身麻醉的患者使用Macintosh進行TI。當有氣道困難或頸椎不穩的預期時，VL的選擇由主管自行決定。
三個vl，包括Pentax (Pentax- airway Scope;AWS-S100, HOYA Corporation，東京，日本)，King， (King Vision, King Systems，諾布爾斯維爾，印第安納州，美國)和McGrath (McGrath MAC;30 -000，美敦力公司，明尼阿波利斯，明尼蘇達州，美國)係統，以及Macintosh喉鏡(Macintosh刀片，KARL STORZ SE & Co, Tuttingen，德國)作為參考標準，在本研究中可用。在這項研究之前，這些VLs在這兩所機構中已經普遍使用了幾年，並且沒有針對這些VLs的特定脫產培訓。King係統使用了溝槽式一次性葉片。喉鏡、藥物或操作人員由主治醫生在沒有協議的情況下選擇。使用手持或固定攝像機，係統地記錄過程，以便存檔和質量控製。
研究參與者
我們納入了2013年12月至2015年6月在兩家機構的急診科和重症監護室進行的連續視頻記錄的緊急TI病例。
數據收集和測量
我們記錄了患者的人口學特征和臨床特征;TI的位置(急診科或重症監護室);TI的適應症(心肺驟停、氣道阻塞、呼吸衰竭、血流動力學不穩定或精神狀態改變);用於TI的藥物(鎮靜劑、止痛劑和肌肉鬆弛劑);術前確定並發症氣道特征，包括肥胖(體重指數≥28 kg/m)2)、開口受限(齒間距離<4厘米)、頸部活動受限、頸部短(甲狀腺距離<6厘米)、麵部創傷(臨床診斷和影像學診斷)、操作員看到的聲門水腫，以及氣道中存在血液、分泌物或嘔吐物，需要抽吸或幹擾手術。記錄了所使用的喉鏡、臨床經驗的長短和操作人員的專業情況。主觀難度，使用視覺模擬量表在0(簡單)到100(困難)之間進行評分。記錄首通插管成功率、TI成功前的嚐試次數、喉鏡及操作人員的變化、喉鏡插入口腔至TI後開始通氣的時間、並發症(聲門水腫或痙攣、牙齒損傷、反流、氣道出血)、食管插管及並發症或食管插管發生時使用的喉鏡。除了醫療記錄和問卷調查外，還從視頻記錄中收集了變量測量數據。數據收集和分析由一個作者(KS)完成。
研究端點
主要研究終點為首次插管成功率，次要終點為手術所需時間、主觀難度評分、手術並發症和食管插管。
樣本量和統計分析
估計的樣本量基於我們自己未發表的TI研究，該研究由住院醫生對接受擇期手術的患者進行，其中使用Macintosh和Pentax儀器的首次插管成功率分別為64%和90%。假設兩種喉鏡首次通過插管成功率的差異為20%，我們計算出在5% α水平和80%的冪(1−β)下，每組62例手術的樣本量。包括缺失數據，我們將每組的樣本量設置為70，總共280個程序。
分類變量用計數和百分比表示，連續變量用均值±標準差表示。我們比較了四種喉鏡的Fisher精確試驗和Kruskal-Wallis試驗的結果。沒有從視頻記錄中精確測量TI所需時間的程序以及沒有主觀難度評分的程序被排除在分析之外。使用Tukey-Kramer試驗對所有喉鏡進行配對比較，進行事後分析。我們還根據臨床經驗的持續時間(作為非專家操作的研究生第一和第二年，作為專家操作的研究生≥第三年)，檢查了在每個預先指定的亞組中，四種喉鏡的首次通過插管成功率是否存在差異。進行logistic回歸分析以確定影響首次插管成功率的因素。我們納入了四種喉鏡中可能存在顯著差異的混雜因素(TI指征和頸部活動受限)，這些因素在之前的研究中已被確定(口孔徑受限、15呼吸道有血液、分泌物或嘔吐物，16專家vs非專家操作員17)．P值<0.05為有統計學意義。使用IBM SPSS Statistics for Mac V.23.0 (IBM Corporation)進行分析。
患者和公眾參與聲明
患者沒有參與研究。
結果
研究人群特征
患者特征總結於表1．共有287例患者接受了視頻記錄的急診TI檢查。在TI的適應症中，四種喉鏡的血流動力學不穩定有顯著差異，McGrath最常用於血流動力學不穩定。56%的病例存在複雜的氣道特征，包括123例(43%)氣道內有血液、分泌物或嘔吐物。賓得常用於頸部活動受限的複雜手術。67名非專家中，57名(89.1%)在手術室接受過麻醉學培訓。共行33±14例TIs，其中6±5例使用賓得或McGrath VLs。3例(1%)TI中斷，其中1例在沒有TI的情況下進行了處理;另一人接受了緊急環甲狀腺切開術，第三人遭受了致命的心肺驟停。在其餘284例手術中，TI嚐試1次/ 199例(69%)，兩次/ 49例(17%)，>兩次/ 36例(13%)。 The number of attempts until successful TI were 1.3±0.9 with Pentax, 1.4±0.7 with King, 1.3±0.6 with McGrath and 1.5±0.7 with Macintosh (p=0.007). The laryngoscope was replaced in 22 cases (8%). Out of 59 procedures, the King was replaced by another laryngoscope in nine instances (15%; p=0.043 vs other groups). The King was replaced by another device in seven procedures because of separation of the laryngoscope from its disposable blade. The operator was replaced in 21 attempts at TI (7%), of which 19 were initially made by a non-expert operator. The number of operators was similarly replaced in the four study groups.
主要結果
四種喉鏡的首次插管成功率為69%，差異顯著(p=0.004) (表2)．在事後分析中，賓得和McGrath喉鏡的首次插管成功率分別高於King或Macintosh喉鏡，盡管在專家操作員的亞組中沒有顯著差異(表2)．總體而言，非專家和專家的首次插管成功率相似，分別為67%和73%。對TI適應症、頸部活動受限、開口受限、氣道內血液/分泌物/嘔吐物以及專家/非專家進行調整後的Logistic回歸分析顯示，與Macintosh喉鏡相比，Pentax和McGrath喉鏡首次插管成功的or顯著高於King喉鏡(表3)．
在四種喉鏡之間進行TI所需的時間有顯著差異，盡管在事後分析中，喉鏡的兩兩比較中沒有觀察到差異(表4)．四種喉鏡的難度評分有顯著差異，在事後分析中，McGrath明顯比Macintosh更容易使用(表4)．
在21例(7%)手術中發生了TI並發症，包括1例牙齒外傷，7例聲門痙攣或水腫，5例反流和10例出血，盡管四種喉鏡檢查之間沒有顯著差異。由非專家使用Macintosh進行食管插管的有3例(1.2%)。
討論
在這項回顧性、觀察性、雙中心研究中，由非專家操作人員使用賓得或麥格拉斯喉鏡時，急診TI的首通插管成功率顯著高於King或Macintosh喉鏡。在對混雜因素進行調整後，與Macintosh喉鏡相比，Pentax和McGrath喉鏡首次插管成功的or顯著高於King喉鏡。使用McGrath與使用Macintosh相比，執行TI的主觀難度較低。
之前有經驗的麻醉師在手術室對TI的VLs進行了研究，結果顯示，與Macintosh相比，使用Pentax可以更好地顯示聲門，同時成功率和TI手術時間相似。8此外，對沒有經驗的住院醫生的研究報告，使用Pentax的首次插管成功率為96%，而使用Macintosh的成功率為70%，分別為44和71。9我們的結果與這些成功率是一致的，這表明賓得的優勢特征，特別是對新手操作。PBLADE的合適形狀(無論頭部和頸部位置如何，都可以間接地顯示聲門)、刀片通道的存在(用於設置氣管管)以及屏幕上目標標記的引導功能支持賓得在VLs中優先使用。18
McGrath是一種相對緊湊的設備，沒有氣管導管引導通道。19和麥金塔一樣，它通過喉鏡和氣管管的靈活操作，可以間接觀察聲門。因此，一些因素，如頸部活動受限或操作員使用TI的經驗，可能會影響賓得與McGrath的成功率。然而，在本研究人群中，這些VLs的首次通過插管成功率幾乎相同。因此，有必要進行一項隨機研究，比較賓得和麥格拉斯在緊急TI中的表現。
使用針便於操作聲門附近的氣管管。然而，在ICU人群中進行的一項隨機臨床試驗顯示，McGrath使用的首次插管沒有改善，該試驗沒有使用在所有McGrath病例中都使用的微針。20.這可能是兩項研究結果不一致的原因。
據我們所知，目前的研究是首次在臨床環境中比較賓得和King。雖然外形和氣管導管引導特性相似，但King的首通插管成功率明顯低於賓得。與Pentax氣管導管相比，King氣管導管的朝向相對向下，這可能會影響其前進。此外，國王沒有標記來幫助放置管子。在本研究中，有7例患者出現了係統故障，這可能也降低了King的成功率。
四種喉鏡中不同的幾個因素對TI的成功率有影響。氣道出血或嘔吐物是緊急TI檢查的重要並發症，可能會降低圖像質量。在43%的手術中，氣道中存在血液、分泌物或嘔吐物，顯著降低了首次插管的成功率。16然而，在調整了這一因素後，多變量分析證實了賓得和麥格拉思的優勢。口孔受限也與TI難度相關。15然而，這在隻有6%的病例中是有問題的，並不是設備插入的主要障礙。
本研究的結果表明，賓得或McGrath VLs的有用性緊急TI由新手醫生執行。然而，在其他情況下(在手術室或院前設置，或由非醫生)插管的結果的概括性仍然不確定。
對隨機對照試驗的係統回顧和薈萃分析顯示，在急診、危重症和外科患者中，視頻喉鏡與直接喉鏡相比，並不能提高首次嚐試插管的成功率。21日22然而，在分析中，多個具有不同特征的VL模型被組合為一個“VL組”。在這裏，我們打算比較vl的個人表現。
研究的局限性
這是一項觀察性研究，其中混雜因素可能會影響TI的成功率並導致結果偏倚。然而，在根據先前研究報告調整可能的混雜因素後，我們觀察到VLs與首次插管成功率之間存在顯著關係。我們在研究期間納入了錄像記錄的TI病例。不幸的是，由於能夠操作攝像機的醫生數量有限，隻有22%的病例被記錄下來。因此，可能存在選擇偏差。數據收集和分析由單一作者(KS)完成，留下了觀察者偏差的可能性。此外，我們根據他們的臨床經驗對“非專家”進行了分類。一個精確的指標來分級插管技能水平可能是更好的，盡管目前還不存在。最後，不能排除基於操作人員熟悉每種喉鏡的偏見。然而，鑒於在本研究之前TI本身的總體經驗不足(4.6次/人)，非專家組的結果可能偏小。
結論
在急診科或重症監護室進行緊急TI時，使用賓得和麥格拉斯喉鏡與使用金氏喉鏡相比，首次通過插管的成功率顯著高於Macintosh喉鏡，特別是由非專家操作時。
致謝
我們感謝醫院的主治醫生和住院醫生
廣島大學急診和重症監護醫學係以及廣島縣立醫院重症監護醫療中心，他們為數據收集做出了貢獻。
參考文獻
腳注
貢獻者KS構思了這項研究，設計了試驗，並收集和管理了數據。SK、KT和NS監督了試驗的進行和數據收集。KS起草了手稿，所有作者都對其修訂做出了重大貢獻。KS對整個報紙負責。
資金這項工作得到了日本科學促進協會(JSPS)的KAKENHI贈款(編號JP 17K11573)的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究由廣島大學(No 1069)和廣島縣立醫院(No 2013-76)的研究倫理委員會審查並批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明數據包括未識別的參與者數據。數據來自作者(KS, e-mail: suzukik@hiroshima-u.ac.jp)。
患者發表同意書不是必需的。