條文本
PDF
摘要
客觀的評估英國研究生醫學教育中的衛生信息學(HI)培訓，涵蓋所有專業，在英國數字衛生計劃的背景下，對照國際標準(例如，英國衛生數據研究，國家衛生服務數字學院和全球數字範例)。
設計英國研究生臨床醫生培訓課程(71個專業)與國際HI標準的混合方法研究:範圍審查，課程內容分析和專家谘詢。
環境和參與者一項範圍界定的文獻綜述(PubMed直到2017年3月)為醫生HI勝任力領域的當代框架的發展提供了信息。71個研究生醫學專業的國家培訓課程是從英國醫學總理事會獲得的，並對其進行了分析。就調查結果谘詢了7名英國HI專家。
結果國際醫學信息學協會(IMIA)的生物醫學和健康信息學教育建議被用來開發一個能力領域的框架。調查了71個英國研究生醫學專業中每個專業中包含的HI能力域的數量(最多50個)。經過專家評審，提出了一個通用的HI能力框架。
結果通過範圍審查、課程內容分析和專家谘詢，使用21門課程製定了50個HI能力域的框架。所有71個英國研究生醫學課程文件被映射到50個框架域中的29個;也就是說，21個域未被代表。在50個領域(中位數=7)中，課程分布在0(兒童和青少年精神病學和核心外科訓練)和16(化學病理學和兒科和圍產期病理學)之間。專家谘詢發現，英國臨床醫生的HI能力應該是普遍的，並與現有的能力相結合，在當前的課程中代表性不足。還確定了其他普遍的HI能力，包括信息治理和安全以及數據的二次利用。
結論英國的研究生醫學教育忽視了國際標準規定的HI能力。需要緊急將關鍵的HI能力整合到培訓課程中，以使醫生能夠在日益數字化的醫療保健環境中工作。
- 衛生信息學
- 信息技術
- 信息管理
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
在英國研究生醫學培訓的所有71個專業的首次綜合研究中，我們表明，健康信息學(HI)在研究生臨床培訓課程中嚴重不足。
混合方法設計(範圍文獻回顧、課程內容分析和專家谘詢)允許迭代開發一個適用於所有醫生的當代、可推廣的HI能力框架。
一個可能的限製是確定關鍵字和在既定框架(國際醫學信息協會[IMIA])和課程文件之間映射能力的主觀性質。
並不是IMIA框架中列出的所有能力都與每個專業相關。
對培訓醫生的HI能力進行了研究，但其他臨床醫生，如副專科醫生、職員級臨床醫生和顧問，沒有國家課程，因此無法評估HI技能是否正在作為持續專業發展(CPD)的一部分得到推廣。
簡介
現代醫療保健數據的規模和複雜性導致了對醫療保健信息技術投資和創新的連續政策建議。1 - 4繼2017年Wachter審查之後，英國正在通過醫院的全球數字示範計劃和英國健康數據研究(HDR-UK)，新的國家衛生信息學(HI)研究所，擁抱“大數據”，“數字醫學”和“數據驅動的醫療保健”。在這種情況下，HI可以被定義為“智能地使用信息和技術為患者提供更好的護理”。5
在英國和國際上，人們對量化和提高衛生係統的數字化成熟度的興趣越來越大。6 - 9世衛組織最近通過了一項由印度牽頭的數字衛生決議，證明了HI的普遍相關性。10最近在精準醫療領域的投資野心放大了這種緊迫性11日12還有人工智能。13盡管承認“技能提升”和“能力提升”對於所有衛生專業的“數字化準備”都是必要的，4 7 14-16對醫生和其他衛生專業人員HI培訓的研究和政策關注要少得多。HI是一門定義不一的學科，已演變為信息科學和計算機科學在醫療保健領域的應用。17即使在美國，已經製定了獨立的HI亞專科認證計劃，在數字化轉型方麵也取得了有限的成功。18
在英國，大約有113,500名醫生，19據估計，其中多達65 700人正在接受研究生培訓，不到4000人是臨床學者。20.Wachter審查承認，以前在國家衛生服務(NHS)中大規模的HI項目遭受了“具有相關技能的個人短缺”的困擾。4英國每年培養7500名醫科學生。21盡管通用醫學委員會(GMC)一再指導，22英國本科HI教育的不足依然存在。23因此，研究生HI培訓對於彌合醫生之間的HI知識和技能差距至關重要。NHS數字學院將培訓首席臨床信息官(ccio)，24日25日臨床信息學學院(FCI)尋求HI認證的“專業化”，但這些最近成立的組織將強調領導力。數字學院在未來3年將隻培養300名數字領導者，這不足以改變臨床或臨床學術隊伍的研究生培訓。
盡管領導力對於數字化轉型項目很重要，但所有醫生都需要接受HI方麵的培訓。然而，盡管在英國有多次嚐試3 26 27在整個歐洲，28現有的HI研究生課程沒有得到係統的評估，也沒有為所有醫生製定出商定的HI標準。有證據表明，在歐洲各國的本科和研究生培訓中，HI培訓存在很大的異質性。29如果沒有協調一致的努力，在特定國家的所有研究生醫學專業中描繪這些標準的使用情況，就很難為所有醫生發展強有力的、普遍的HI能力。30.
因此，我們試圖:(1)為研究生醫學培訓製定最新的、基於證據的國際HI標準;(2)與這些標準相比，評估英國所有71個醫學專業目前所需的HI能力。
方法
我們進行了一項混合方法研究，包括三個組成部分(範圍審查、課程內容分析和專家訪談)，以迭代製定研究生醫學培訓的通用HI標準。
範圍審查
搜索
範圍回顧31為使用PubMed的醫生確定現有的HI標準。搜索從1998年1月1日到2017年3月10日，以確保國家信息技術計劃的最新文獻，32使用搜索詞:
(((((((衛生信息學)或臨床信息學)或醫學信息學))和((((課程)或課程)或教學大綱(或課程)或教學大綱)和((臨床醫生)或醫生))和((' 1998 '[日期-出版]:' 3000 '[日期-出版]))和英語[語言])。
使用“滾雪球”技術來識別額外的相關參考文獻。如果確定了兩個或兩個以上的課程版本，則包括最新的版本，並排除重複的版本。
兩個研究人員(LJ和MA)獨立進行了三個階段的文獻篩選過程——標題、摘要和全麵審查，如果存在分歧，則由第三個審稿人(AB)參與。如果文件描述了在目標人群中指定醫生的研究生HI能力(即，與護理、藥學和相關衛生專業人員有關的課程以及本科醫學培訓被排除在外)，則有資格納入。
數據提取包括:作者詳細信息、發表年份、研究國家、課程類型(如學術或臨床)、研究人群(能力目標人群)、預期傳播地點(工作場所、大學等)、目標和方法。
框架開發
黃33使用2000年國際醫學信息協會(IMIA)的生物醫學和HI教育建議34作為映射HI能力的框架，迭代地向其添加其他未識別的能力。我們采用了同樣的方法，使用修訂後的2010年IMIA建議35（表1)．這兩項研究34 35因此被排除在範圍審查之外。之所以選擇IMIA框架，是因為它是最全麵和最新的框架，區分了“it用戶”和“生物醫學健康信息學(BMHI)專家”，並為每種能力提出了技能水平:入門(+)、中級(++)和高級(+++)。“IT用戶”域僅限於入門級和中級級別，空白域表示BMHI專家目標域。空白的“IT User”域被分類為高級(+++)，以確保該域被包括在分析中，無論IMIA分配的BMHI級別如何。排除本科階段講授的核心臨床知識;例如，能力2.1(“人體功能和生物科學的基礎:解剖學、生理學、微生物學、基因組學和臨床學科，如內科、外科等”)和2.2(“構成生理學、社會學、心理學、營養、情感、環境、文化、精神視角的基礎及其評估”)。能力3.2(“能夠使用個人電腦、文本處理和電子表格軟件、易於使用的數據庫管理係統”)和3.3(“能夠與其他醫療保健專業人員進行電子溝通，包括電子數據交換，使用互聯網/內聯網”)結合起來形成“基本IT技能”能力，總共留下45個能力領域。
映射涉及在範圍審查確定的每個課程文檔中為每個“框架能力域”確定“最匹配”。如果沒有相同的匹配，則在框架中識別並搜索關鍵字(使用Microsoft Word 2016“查找”功能)，定位關鍵字的所有實例(或替代關鍵字，例如，通過“stat[istics]”和“math[ematics]”搜索“統計軟件使用”)，從而選擇最相關的領域。“傘形”能力，例如“核心信息學技能”，沒有被繪製出來，因為它們沒有提供具體的細節。在某些情況下，多個框架域被映射到一個文檔能力。在其他情況下，框架域比評審文檔更細粒度，例如，文檔可能隻指定了一個參數“nomenclatures”，它將映射到域17，“nomenclatures，詞彙表，術語……”。
課程內容分析
從GMC網站或通過GMC網站確定的已出版的研究生醫學課程的內容分析36在研究生培訓中進行HI識別(在線補充附錄1包括課程和臨床醫生培訓結構的完整列表)。在adobeacrobatreader中使用搜索功能查看課程(父專業和子專業(如適用))，以識別表示HI內容的關鍵字(信息*、技術*、“IT係統”、“電子[健康/醫療/臨床/患者]記錄”和“e[-]健康”)。任何其他確定的能力都被添加到框架中。
專家谘詢
兩位專家接受了電話采訪(每人40-50分鍾)，五位專家接受了麵對麵采訪(40-80分鍾)。通過便利抽樣選擇了四名專家，根據先前參與HI課程開發或NHS數字化的知識，使用滾雪球技術選擇了另外三位專家。訪談一直持續到飽和。專家背景包括醫生、課程開發人員、教育學家和數據科學家，以提供一係列的態度和知識基礎，並避免偏見。兩次試點麵試簡化了問題。專家們就範圍審查和課程內容分析的產出進行了谘詢，並被邀請考慮所有醫生的普遍HI能力。
道德
專家在采訪前知情同意記錄、存儲和使用可識別的引用。一位專家要求匿名。受試者可以在任何時候自由退出，無需解釋，也沒有義務回答問題。
患者和公眾參與
患者和公眾沒有直接參與這項研究。
結果
範圍審查
從2734篇參考文獻中，有21篇課程文獻符合納入條件(圖1)，時間跨度從1998年到2017年。有12篇論文來自美國30 37-47其餘來自加拿大(n=3)，48-50德國(n = 2),51 52荷蘭(n=2);53 54澳大利亞(n = 1)55以及荷蘭、美國和德國的合作。56文件描述了學術(n=10)、臨床(n=6)、學術和臨床的結合(n=2)和“綜合”課程(n=3)(由不隸屬於一個學術機構或工作場所的專業HI機構開發，例如加拿大衛生信息協會)。課程針對所有HI專業人員(n=10)醫生(n=6)和所有醫療保健專業人員(n=4)。一項研究45沒有指定目標受眾。預期的學習環境為大學(n=11)、工作場所(n=9)或在線(n=1)。大多數文件沒有具體說明製定能力的方法(表1)．
範圍評審中納入課程的流程圖。
課程文件主要針對高等教育資格，要求學生積極吸收，對一線臨床醫生來說過於詳細。38 43 52即使在目標受眾相同的理學碩士學位之間，所描述的能力也有很大差異，例如，側重於技術知識和計算機科學51而不是更全麵的話題，包括道德和溝通。39一份課程文件通過要求參加美國醫學協會(AMA) 1999年春季會議的代表在小組研討會上討論他們對HI教育的看法，確定了醫療保健專業人員的10個核心HI能力。30.然而，它並沒有專門針對醫生，盡管建議的能力是相關的，但廣泛的主題忽略了更近期的主題，如電子處方。
將文檔映射到“IMIA+”領域，確定了三個缺失的能力，導致領域46的迭代添加:國際發展，53領域47:醫學物理學51領域48:教學50（表2)．領域5(信息素養)、9(支持患者和公眾的信息係統)和12(健康記錄的結構設計和分析，包括數據質量)出現在所有文件中，突出了它們的重要性。健康信息科學、化學信息學和納米信息學(領域41-43)沒有出現在任何文件中，這與IMIA建議中給予BMHI專家的這些領域的“可選”地位相兼容。35與衛生信息科學相關的任何能力通常都在HI上下文中映射，例如，領域10:區域網絡和共享醫療，出現在81%的文檔中。文獻衍生領域46和47(分別為醫學物理和國際發展)均出現在10% (n=2)的文獻中。Domain 48(教學)出現在33% (n=7)的文獻中。這三個迭代添加的領域表明，IMIA建議代表了HI課程的大部分，但不是全部。完全映射是在線的補充附錄2．
在審查的文件中，“核心”和“入門”能力的定義存在廣泛差異，這突出了專家谘詢的必要性。文檔中的大部分能力被認為是核心:41.2% (n=247);其餘類別為核心標準:6.3% (n=38)，標準:42.5% (n=255)，標準專家:4.7% (n=28)和專家:4.7% (n=28)。結合核心標準專業技能的混合知識占0.7% (n=4):將多個技能級別的文檔能力映射到單個框架領域的情況並不常見。43個領域被確定為核心技能，從71%的映射文檔倡導領域48(教學)作為核心能力，到13%的領域15(生物醫學建模和仿真)。
課程內容分析
共有71個課程被分析(在線補充附錄1)．兒童與青少年精神病學和核心外科訓練課程沒有包含任何搜索關鍵詞。沒有任何課程包含關鍵字e[-]健康。在剩下的69門課程中，96% (n=66)包含技術*，46% (n=32)包含IT係統，29% (n=20)包含電子[健康/臨床/醫療/患者]記錄，14% (n=10)包含信息*。課程的映射導致了領域49(適當地使用新技術，包括信息技術)和50(積極地對待新技術)的增加。
在50個域名中，有29個出現在71個課程文檔中。領域3(有效和負責任地使用信息處理工具，以支持醫療保健專業人員的實踐及其決策)、4(使用個人應用軟件進行文檔、個人通信(包括互聯網接入)、進行出版和基本統計)、11(適當的文檔和健康數據管理原則)、26(基本IT技能)和49(適當地采用新技術)。包括信息技術)在超過50%的課程(表2；在線補充附錄3)．化學病理學和兒科和圍產期病理學的結構域比例最高(32%;n=16)，其次是組織病理學、全科醫學(GP)和麻醉課程，這些課程都映射了30%的領域(n=15)。外科專科的映射特別差，9/10的專科僅映射2% (n=1)的領域(圖2)．在所有課程(n=71)中，有30% (n=21)介於50個領域中的0到2之間。完整的課程地圖在網上補充附錄3．
50個衛生信息學能力域在71個專業研究生醫學課程中的比例。
專家谘詢
人們一致認為HI能力對於一線臨床醫生至關重要。專家們發現IMIA框架作為一個指南很有用，但並不全麵，因此需要進行迭代。介紹性領域本身並不能滿足臨床醫生的需要;大多數介紹性和中級能力被認為是必要的技能。許多領域被認為包含混合技能集，例如，介紹性領域12(健康記錄的結構、設計和分析)。健康記錄分析是一項普遍需要的技能，但係統設計是一項更適合CCIO級別的係統采購高級技能。類似地，一些高級IMIA領域，如領域18(使用信息學工具支持教育)，被認為是普遍相關的。關於技能水平，所有臨床醫生的“通用”能力被認為比IMIA框架的IT用戶/BMHI專家區分更重要，驗證了範圍審查的結果，其中課程文件確定了所有IMIA技能水平的核心能力。
專家們認為，迭代添加的域具有混合效用。Domain 48在整個臨床培訓中是一項至關重要的技能，因此很自然地延伸到HI，既可以教其他臨床醫生，也可以使患者能夠使用HI資源。域46(國際發展)被認為是重要的，但不被認為是普遍的需求。領域47(醫學物理學)被認為不屬於HI的範圍。專家們一致認為，領域49(適當地使用新技術，包括信息技術)和50(積極地對待新技術)過於模糊，無法在整個勞動力中對HI技能的傳播產生影響，它們是課程開發中“打勾態度”的象征。
所有專家都認為，高等教育在研究生醫學培訓中的代表性嚴重不足。雖然框架和迭代增加的能力涵蓋了大部分HI教育(所有級別，不限於在職臨床醫生)，但有些領域被認為需要承擔比明確規定的更多細節，包括數據的二次使用、數字通信、係統和工作人員安全和患者授權。除了信息治理/安全、信息和知識管理以及新興技術(圖3)．在其職業生涯中參與課程開發的專家認為，應將HI納入現有能力，因為專門的HI分節將忽視HI在整個醫療保健領域的相關性。
通過範圍審查、課程內容分析和專家谘詢，迭代開發通用衛生信息學能力域。
討論
據我們所知，這是對研究生醫學培訓可使用的HI課程的首次審查，也是對國家一級所有專業的首次全麵測繪，其中有四項具有全球相關性的主要發現。首先，現有的HI課程多是在北美開發的(15/21;71%)。其次，課程的製定沒有標準化的方法，往往忽略了人類健康的關鍵能力。第三，在71個英國研究生醫學專業課程中，被認為對HI培訓重要的50個能力在兩個專業(兒童和青少年精神病學和核心外科培訓)中表現不佳。第四，鑒於全麵的HI能力列表(如IMIA)采用情況不佳，我們為所有研究生博士提出了一個實用的六個通用能力領域列表。
各國政府首腦和世衛組織領導人對數字衛生、精準醫療和人工智能的重視，凸顯了每位醫生對HI的關鍵認識和技能的必要性。10 11 57然而，我們的範圍審查顯示，現有的HI研究生課程是在極少數高收入國家開發的。現有的數字能力很可能既不適合所有情況下的所有醫生，也不適合所有情況下的所有醫生。中等收入或低收入國家在文獻中沒有代表性。“數字鴻溝”已被廣泛描述58-60但在HI醫生的教育和培訓方麵研究不足，這可能特別加劇國家內部和國家之間的不平等。美國在艾滋病的研究、培訓和實踐方麵處於領先地位。絕大多數EHR供應商和其他與hi相關的公司都位於北美，主要是在美國。此外，在英國，最近對NHS醫療保健信息技術的審查一直由美國專家主導，包括正在進行的關於人工智能、基因組學和數字醫學作用的Topol審查61和Wachter評論。4盡管IMIA的能力是全麵的，是最新的HI國際標準，但在包括英國在內的所有國家的培訓、研究和實踐中，當地適應是必要的，這需要當地的培訓和專業知識。
目前的HI課程是獨立的，要求臨床醫生獨立學習或側重於專業HI技能。目前積極的臨床醫生尋求HI的短期培訓或碩士或博士水平的資格，往往花費相當大的費用，既不可持續也不可擴展。例如，在2012年至2016年期間，在7660名注冊參加NHS醫療保健電子學習模塊的醫生中，隻有250名醫生完成了所有五個模塊，151名醫生完成了一到四個模塊。62“醫學教育”通常互換用於表示研究生和本科教育，這意味著一些課程文件的目標受眾不明確。37 44 45 51 53 54 56機構可能會以同樣的方式對待本科生和研究生博士，53盡管教育程度不同63知識需求64在這兩組中。在一個快速發展的學科中，標準化是必不可少的，但課程並沒有采用可重複的方法，這使得現有標準的證據基礎充其量是令人懷疑的。我們的方法改編自先前的研究，使用文獻綜述、課程內容分析和專家評審來迭代開發能力領域，並可常規用於HI以外的領域。
目前英國臨床醫生培訓課程中的HI能力是有限的，分散的，經常被忽視。病理學、全科醫生(GP)和麻醉科等專業的比例最高，這也許並不令人驚訝。這些專業已經接受了數字化，65 66尤其是GP，在英國幾乎普遍使用EHR。67相反，令人擔憂的是，政府的目標是到2020年實現NHS無紙化，68兒童與青少年精神病學和核心外科訓練課程不包含任何HI關鍵字。59%的課程包含“適當地使用新技術，包括信息技術”這一陳詞濫調，但14%的課程不包含其他與高等教育相關的能力。這種“象征性的”能力缺乏特異性，對學員和培訓師都難以實現。在研究生階段進行“麵向未來”的培訓需要定期審查和更新醫生的能力，但課程已經人滿為患。因此，我們列出的六個通用HI能力領域提供了一個解決方案，可以迭代地增加越來越重要的領域，例如，研究、人工智能和多組學的作用(即使在IMIA能力中，這些在很大程度上被忽略了)。HI技能還必須與醫學的非分析性、人文性方麵相平衡，以培養“未來更有效的醫生”。69
盡管目前缺乏證據表明HI培訓提高了數字化實施方案成功的可能性，但有強有力的證據表明，目前的IT方案和目前在HI方麵培訓臨床醫生的努力都不是最優的。70年14因此，高等教育的普遍研究生培訓是實現大規模變革的最佳方式，同時培訓尋求更多專業培訓的領導者和個人。通用的、獨立的能力可能是無效的，因為培訓課程、學員需求和工作環境差異很大。缺乏能力整合可以解釋到目前為止nhs認可的HI技能的次優實施。循證醫學能力71以及醫學倫理72已成功地納入所有醫生的培訓。鑒於目前HI課程的不足，無論是在文獻回顧還是英國研究生專業的繪製方麵，我們為所有研究生博士提供了一個更簡單的通用HI能力框架。提高醫生的“HI素養”是一項國際議程，需要采取三項行動。首先，專業組織(如皇家醫師學院)必須找到機會，在多個課程中整合HI能力，例如記錄保存、審計和研究。其次，我們的六個通用能力領域的驗證和適應必須由醫學教育研究生領導與專業HI標準機構(如FCI)合作監督。第三，所有研究生醫生普遍HI能力的最佳實施計劃將需要與廣泛的利益攸關方進行協商，包括HI的區域/國家領導(如ccio)、HI研究界(如HDR-UK)、政府(如NHS數字和衛生部)和專業監管機構(如GMC)。
這項研究的主要優勢是它全麵考慮了所有研究生專業的HI培訓;使用以前使用過的方法和框架來迭代製定課程的HI標準;以及獨立的專家反饋。一個可能的限製是在IMIA+框架和課程文件之間確定關鍵字和映射能力的主觀性質。其他關鍵字可以包括在課程關鍵字搜索中，從而發現更多的HI能力。在確定納入論文時，通過另一名研究人員解決評分者之間的可靠性，讓學術和臨床HI專家確定關鍵詞，並谘詢一係列專家，從而降低了偏倚。另一個限製是，並非IMIA+框架中列出的所有能力都與每個專業相關;例如，領域29(技術信息學/計算機科學)僅在航空與航天醫學課程中被映射。對培訓醫生的HI能力進行了研究，但其他臨床醫生，如副專科醫生、職員級臨床醫生和顧問，沒有國家課程，因此無法評估HI技能是否正在作為持續專業發展(CPD)的一部分得到推廣。
結論
本研究發現，研究生博士的HI教育並不適合目的，部分原因是現有HI課程中HI術語和範圍的不一致。研究生培訓課程通常以“象征性能力”的方法代表HI，這並不令人驚訝。我們的方法改編自先前的研究，使用文獻綜述、課程內容分析和專家評審來迭代開發能力領域，並可常規用於HI以外的領域。我們建議將20種普遍的HI能力整合到現有的醫生課程中(見圖3)．隻關注醫院和臨床機構的“數字化成熟度指數”，而沒有“數字化就緒的勞動力”，將限製數字醫療的巨大潛在效益。"技術和聽診器一樣都是醫生的綜合工具"30.並且應該在數字醫療時代的臨床醫生課程中得到認可。
參考文獻
- 1.↵
- 2.↵
- 3.↵
- 4.↵
- 5.↵
- 6.↵
- 7.↵
- 8.↵
- 9.↵
- 10.↵
- 11.↵
- 12.↵
- 13.↵
- 14.↵
- 15.↵
- 16.↵
- 17.↵
- 18.↵
- 19.↵
- 20.↵
- 21.↵
- 22.↵
- 23.↵
- 24.↵
- 25.↵
- 26.↵
- 27.↵
- 28.↵
- 29.↵
- 30.↵
- 31.↵
- 32.↵
- 33.↵
- 34.↵
- 35.↵
- 36.↵
- 37.↵
- 38.↵
- 39.↵
- 40.↵
- 41.↵
- 42.↵
- 43.↵
- 44.↵
- 45.↵
- 46.↵
- 47.↵
- 48.↵
- 49.↵
- 50.↵
- 51.↵
- 52.↵
- 53.↵
- 54.↵
- 55.↵
- 56.↵
- 57.↵
- 58.↵
- 59.↵
- 60.↵
- 61.↵
- 62.↵
- 63.↵
- 64.↵
- 65.↵
- 66.↵
- 67.↵
- 68.↵
- 69.↵
- 70.↵
- 71.↵
- 72.↵
- 73.
腳注
貢獻者該研究由AB構思，AB和LJ共同設計數據收集工具，監測數據收集，撰寫統計分析計劃，分析數據，並產生初稿。LJ, MA和AB負責收集數據。AB是擔保人。MA為範圍審查收集數據。PB對數據收集工具的設計和數據收集的監控做出了貢獻。所有作者都可以完全訪問所有數據，並可以對數據分析的完整性和準確性負責。所有作者都對手稿的撰寫和修改做出了貢獻。所有作者都接受了最終版本。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準倫敦大學學院(University College London)批準了這項研究。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明完整的數據集可從通訊作者處獲得。所有數據都是公開的(沒有使用患者級別的數據)，因此不需要同意。
患者發表同意書不是必需的。