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摘要
背景計算急症醫院的護士人員已成為一個關鍵問題，但解決方案似乎遙遠。社區、心理健康和學習障beplay体育相关新闻礙護理等領域受到的關注較少，而且仍然難以解決。這篇綜述的目的是研究目前在許多學科中解決這個問題的方法。
設計所采取的方法是迭代的，並以解釋學回顧的形式。研究人員回顧了來自護理、醫學、工程學、統計學、人口科學、計算機科學和數學等學科的769條證據，這些學科的醫院護士人員配置是研究的主題。
結果出現了一些主題。第一次迭代顯示了單位基礎方法的優勢(例如，護士數量、比率、活動和工作量)，第二次迭代是方法的發展。隨後的迭代檢查了需求、安全、護士教育、人員流動率、患者結果、患者或員工滿意度、工作量和活動等問題。所審查的大多數研究(n=767)表明，人員配備(單位或類型/技能)與員工或患者滿意度、工作條件、安全參數、已完成工作的結果複雜性、未完成工作或其他因素等各種因素之間存在某種關聯。許多潛在的領域，如操作安全研究，沒有得到利用。
結論盡管急症護理人員配備與單位、安全或工作量等因素之間的關係很複雜，但證據表明，這種相互依賴的關係隻應謹慎地予以忽視。這些關係的性質應進一步審查，以確定護士人員配備。這些知識體係看起來既豐富又複雜，但似乎對政策影響甚微。
- 人員配備
- 安全
- 護理
- 混合技能
- 教育
- 造型
- 詮釋學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用屬性4.0 Unported (CC BY 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人出於任何目的複製、重新分發、重新混合、轉換和構建此作品，前提是原始作品被正確引用，提供到許可證的鏈接，並表明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這是對許多領域現有文獻的回顧，並側重於跨學科方法。
由於涵蓋了許多領域，分析的廣度而非深度受到限製。
這項研究表明，從更廣泛的運營安全角度看待安全人員配備問題，可以發現更多的見解和解決方案。
簡介
注冊護士(RNs)為醫院提供安全、優質和具有成本效益的服務已成為全球範圍內的一個關鍵問題。在研究方麵，它也成為了一個棘手的問題——吸引了許多嚐試去解決，但很少有解決方案。將這個問題擴展到社區護理和心理健康或學習障礙護理等領域，可以證明問題的複雜性。beplay体育相关新闻諸如“需要多少護士?”“什麼樣的技能組合?”“員工比例是解決辦法嗎?”的問題基本上沒有答案。
這些問題提出了有趣的理論問題，但它們具有非常現實的應用，因為它們是醫院和社區患者安全的基礎。有人可能會說，護理工作的缺席是可見的，就像弗朗西斯在對中斯塔福德郡NHS基金會信托基金的死亡調查中所報告的那樣。1護理是醫療保健勞動力的最大組成部分2為了削減成本，醫院采取了激進的勞動力變化，包括減少注冊護士的數量或用輔助人員取代他們。3.值得注意的是，根據2009年《驗屍官與司法法案》第28條，有許多驗屍官對人員配備水平發表了評論4．這允許英國的驗屍官報告可能防止進一步死亡的情況。近年來，急性和護理家庭部門都有幾個這樣的例子。5
人員配備問題進一步複雜化，因為專業人士對應該提供或計算的護理水平缺乏共識。安全護理和良好護理之間有區別嗎?所有的護理都應該由注冊護士負責嗎?當然，英格蘭的政策決定正在推動將護理轉移到護理助理等輔助人員6由於各種原因，例如注冊護士短缺和成本增加。經濟負擔是勞動力決定因素的主要驅動因素。在人員配置的一個方麵進行投資往往意味著在其他方麵縮減規模，從而導致“權衡”，例如，使用受教育程度較低的員工或改變護患比例。7
英國不同的國家在人員配備方麵采取了不同的政策立場，從英格蘭的指導到蘇格蘭和威爾士的立法。8
為了使變化的意義上發表的工作，一種解釋學的方法采取。這種方法是質疑並對可能被揭露的事情保持開放態度。9不同的研究人員使用不同的方法來理解這個問題的各個方麵，這項工作的目的是揭示更深層次的理解和更多地了解問題的相互關係本質。本文回顧了用於調查安全人員配備概念的方法，引出的知識，並探討了這一研究領域未來可能采取的方向。
方法
解釋學的評論10使用搜索和解釋過程作為相互關係活動(圖1)．這是因為重點是對材料的理解和解釋。在一個有大量文獻的學科中，這種方法允許對文獻的解釋和分析以及作為綜述的一部分的搜索的發展。解釋學框架將文獻回顧過程從根本上描述為發展理解的過程，即本質上的迭代過程。10這使我們有了更廣闊的視角，包括更廣泛的搜索和分析，例如，使用係統評價首選報告項目和元分析等方法進行係統評價。11這些證據使用了一套極其多樣化的方法，從依賴於定性數據的歸納研究到計算數學領域。這將使元分析等方法幾乎不可能實現。
作為文獻綜述框架的解釋學圈。
初步閱讀表明，關於這一主題的工作並不局限於護理文獻，因此第一次迭代是將搜索範圍擴大到計算機科學、數學和工程等領域。對公共數據庫進行了搜索，包括信息學和計算數學數據庫(PubMed、CINAHL、arXiv、CiteSeerX、IEEEXplore)，使用過去15年(2003-2018年)的搜索詞“護理”(僅用於計算機科學、數學和工程，因為這是少數術語)、“護士配備”、“護士工作量”、“醫院人員配備”、“護理比例”、“安全人員配備”、“人員配備”和“患者安全”。所有的術語都是英語。一種連續分數的方法被用來改進這個搜索。10有初步研究的地方包括係統評價。初步閱讀還顯示，精神健康、社區護理和學習障礙等領域的工作缺乏，因此重點仍然放在急症醫院的人員配備上。beplay体育相关新闻
這產生了7323項。在護理人員配置領域，很大一部分工作采取了社論和各種類型的評論或意見文章的形式，而不是實證研究。在剔除觀點文章和專業的非同行評議文獻後，不同學科的論文仍有700多篇(n=769)。對這些進行了審查，並廣泛地討論了主題，以深入了解用於在更廣泛的安全背景下審查人員配備問題的不同方法和相關研究。一個在線補充文件包含更多關於如何選擇這些研究的細節。
患者和公眾參與
這是對現有文獻的回顧，所以在這個階段沒有患者參與。後續迭代將由患者/公共合作研究人員共同提出問題並設計後續研究。
結果
在分析方麵，具體的主題開始出現，這些主題圍繞著方法論和不同的鏡頭，盡管護士人員配置的問題是被看到的。對於“我們需要多少?”’通常作為單位來處理，例如，勞動力數量，比率(護士與病人或護士與家具)單位/病房的活動水平，工作(不同類型的護理，如兒科，手術室或重症監護)或情境/情況。有趣的是，注意到一些情景視角起源於係統工程方法，如Carayon和Gurses12重症監護病房中的係統工程方法。
在反複檢查文獻之後，出現了許多主題。這些主題中的任何一個都值得單獨研究，但這裏給出了對不同方法及其應用的廣泛概述。引人注目的是所使用的方法的範圍。這些範圍從描述性研究到操作數學模型的發展。
護理單位、工作量或活動
在護理文獻中，關於比例的發展或護士與患者比例的影響的文獻是一個共同的主題。Driscoll的元分析等13借鑒了35項研究，這些研究表明護士配備比例與患者結果之間存在關聯。這些研究使用了大型管理數據集，發現較高的人員配備水平與降低死亡率、減少用藥錯誤、減少壓瘡發病率、減少使用約束、減少感染(如醫院獲得性肺炎)、增加阿司匹林使用量和更多患者接受治療有關。有趣的是，所有這些研究都是橫斷麵研究或點流行率研究。在研究這部分文獻時，橫斷麵研究占主導地位。
Shindul-Rothschild等14注意工作量如何影響急診科的效率。使用創傷中心的回歸，當護士照顧更多的患者時，診斷評估的時間顯著增加。Aikens在RN 4Cast工作15研究表明，護士每增加一個病人的工作量，住院病人在入院後30天內死亡的可能性就會增加7%。他們還發現，學士學位護士每增加10%，這種可能性就會降低7%。這些關聯意味著，在60%的護士擁有學士學位，護士平均照顧6名患者的醫院，患者的死亡率比隻有30%的護士擁有學士學位，護士平均照顧8名患者的醫院低近30%。Skillmix也是這個工作體係的一個特點。畢業注冊護士與更好的結果相關，而較高的注冊護士與患者的比率或支持人員與注冊護士的比率與較差的結果相關。16波義耳的研究等17發現隨著時間的推移，較高的注冊護士小時數與總跌倒率的改善有關。這一發現並不是唯一的，許多研究都揭示了同樣的聯係，例如斯塔格斯和鄧頓18發現輔助人員比例較高的技能組合與跌倒的增加有關，但存在差異。在急症醫療單位，跌倒的減少與注冊護士人員的增加之間存在微弱的關聯，但在台階下和醫療單位，作者得出的結論是，增加非注冊護士人員對減少跌倒無效。增加注冊護士的人員配備確實有積極的影響，但這因單位類型而異。白色等19在另一項橫斷麵研究(n=353 333)中，以30天死亡率和搶救失敗為終點，檢查了一個曆史數據集，發現畢業護士比例每增加10%，老年人群的死亡率就會降低4%，癡呆症患者的死亡率就會降低10%。這與部署畢業生護士的更好的救援幾率有關。
人員配置因素和結果之間的關係是複雜的20 - 22因果關係還不完全清楚。然而，我們從其他研究中了解到，如果人員配備不足，就會出現護理赤字。例如，在鮑爾的一項研究中等，23護士(86%)報告說，一項或多項護理活動由於上次輪班時間不足而未完成。最經常被忽略的護理是安慰或與患者交談(66%)，教育患者(52%)和製定/更新護理計劃(47%)。當護士要照顧的病人少於6個時，護理未完成的幾率會減半。未完成的工作已經成為一個更具體的研究領域，更多的作者得出了基本上相同的結論。24缺乏症似乎很常見，甚至可能是可以預見的。布拉加多提爾的作品等25采用回歸分析方法探討醫院護理遺漏的相關因素及預測因素。這些方法可能有助於未來的基於需求的模式。
已經建立了大量的證據，使用護士、護理或患者作為工作活動單位的方法。
許多因素影響工作負荷，與安全的關係經常被調查。充分的人員配備和資源、行政支持和協作的工作場所關係已被證明可以改善患者的安全，而低工作滿意度、人員流動和高工作量等因素會增加患者安全的風險。26日27日
護理工作量使用大量的測量工具進行“測量”，這些工具可以計算任務。這些工具大多傾向於將護理工作量視為可數任務，這很可能是對複雜工作的過度簡化。這些工具沒有識別出護士所做的與工作場所文化和氣候相關的“其他”工作。28Fasoli等29在對護士工作量分類係統進行廣泛審查後，報告稱沒有這樣做的金標準係統，目前的措施不夠敏感。這反映在研究結果中，即護士常規收集的數據質量不高，無法進行如此複雜的建模。18 30 31
人們一直專注於“時間和運動”的研究，但這些研究在複雜的工作中用處有限32 33因此，該方法不能處理關係工作34因此很可能低估了護理工作量。
有一些措施考慮到工作的複雜性35工作量作為一個主題出現包括對工作量對病人安全影響的係統回顧。12個36出現了幾個歸納子組，包括工作負載的作用和隨後的任務委托，這導致了安全關鍵活動的委托，如生命體征監測，例如，跟蹤和觸發係統的局部修改如何降低預測算法的準確性37或者工作環境是工作量的一個因素。38
對工作量的重新分配進行了一些研究39通過工作量的重新分配，臨床時間有了一些可測量的增加。雖然這篇綜述沒有考慮人員配備的成本，但關於這方麵有一些有趣的論文。也許最有趣的是紐博爾德2008年的車型40使用艾肯的研究等41從權衡的角度來看護士的教育水平和病人的死亡率:成本/死亡率是什麼樣子的。其他研究人員也利用橫斷麵工作迭代數學模型，並取得了一些成功。
勞動力
勞動力技能和教育水平也在文獻中有所體現。許多將人員配備(單位或教育)與結果聯係起來的工作著眼於護理或傷害的具體方麵。博伊爾等17使用縱向模型(903家醫院超過6年)發現專業護理教育(注冊後認證)與跌倒率改善之間存在關聯，這與Kendall-Gallagher和Blegen的發現相呼應，42蘭格等43和博爾茨等．44例如，蘭格的論文發現，擁有兩名或兩名以上老年認證護士的單位，其跌倒率明顯低於隻有一名或沒有老年認證護士的單位。43似乎有大量證據支持高技能教育的勞動力與更少的傷害相關，盡管有趣的是，磁鐵醫院與更高的摔倒率相關。45有許多論文將注冊護士人員配備與患者結果/傷害聯係起來，但關於教育的論文較少。一項有趣的單中心研究觀察了外圍病人到非專科病房的後果，這與死亡率的增加有關。46
在最近的一次係統回顧中，47研究人員檢查了18項研究，這些研究給出了遺漏護理的主觀報告。75%或更多的護士報告遺漏了一些護理。其中14項研究發現，低護理人員配備水平與較高的漏診報告顯著相關。幾乎沒有證據表明，在團隊中增加輔助人員可以減少這種情況。作者指出，觀察到的關係與結果的聯係程度還有待調查。
其他研究表明，增加沒有專業護士資格的輔助護理人員可能會導致可預防的死亡，損害醫院護理的質量和安全。15有研究探討了二級護士的影響，類似於注冊護士資格，證據並不支持這一作用。48
工作滿意度和其他因素，如環境、工作量、工作時間和技能組合的效果也是一個因素。在某些情況下，有證據表明輪班長度、員工滿意度和患者結果之間存在關聯49這與長時間的輪班和更多未完成的護理有關。這些研究通常采取橫斷麵調查的形式，因為這些數據似乎沒有常規的數據收集。與人員配備的概念不同，在報告與工作量有關的問題時，如道德困境、倦怠和個人和職業價值觀的妥協，包括身份的侵蝕，具有更大的一致性。50這一推論也出現在描述道德困境的論文中，也將人手不足作為一個致病屬性。51
人員配備和人員流動率偶爾也會根據結果進行報告，例如，人員流動率和患者結果。2014年，樸等52檢查了2008年至2010年的單位水平數據。本研究采用多水平回歸分析了10 935個單位/季度的觀察結果(2294個單位，465家醫院)。他們發現，注冊護士更換對單位獲得性壓瘡的影響是顯著的，並且在時間上“滯後”。在一個季度內，注冊護士的營業額每增加10%，患者在下一個季度患壓瘡的幾率就會增加4%。一個季度中較高的注冊護士流動率與當前和後續季度中較低的注冊護士人員編製有關。較高的注冊護士人員配置與較低的壓瘡發生率相關，但它不能調節人員流失率與壓瘡之間的關係。
似乎有越來越多的文獻研究複原力。護理的情緒勞動包括管理護理工作中的情緒需求。德爾加多的綜合評論等27認識到工作的困難，以及建立個人適應力的機會。
多斯桑托斯阿爾維斯等53自主性強、工作關係好、能掌控工作環境的注冊護士情緒耗竭程度較低，工作滿意度較高，離職意願較低。雖然他們沒有將研究結果與患者的結果聯係起來，但這些作者和其他作者發現了自主性、搶救率和死亡率之間的正相關，而且他們更有可能在小型和非教學醫院中經曆這種情況。54這是文獻中一致的主題，反映在12項研究的範圍綜述中55結論是，結構性賦權影響醫院的護理質量和患者安全。這也反映在對安全文化和結果的看法上。當在人員配置方麵分配足夠的資源時，安全性和患者滿意度會提高。56
理解複雜的關係
有許多研究使用了數據科學的各個方麵。這些方法包括貝葉斯方法，57到係統思維，建模，計算數學和方法，如機器學習。其中許多論文出現在護理文獻之外，並通過服務於物理科學、工程和數學的數據庫找到。
這包括艾克林這樣的工作等，58Who開發了一種模因進化算法，以實現基於規則的護士名冊的顯式學習，其中包括對每個護士的分配應用一組啟發式規則。這使用了一組構建塊方麵的數據和規則來構建一個估計分布算法。正如作者所指出的，盡管這在一些“現實世界”的情況下表現良好，但它受到學習能力的限製——解決方案之一是向模型中添加更多的護士，而不了解這可能是一個限製。
Pitkaaho等59使用芬蘭超過35000次護理事件的數據來確定護士人員配置和患者在急性護理單位的住院時間之間的關係，並使用貝葉斯方法確定變量之間是否存在非線性關係。他們發現，在護理人員配置和短住院時間的依賴網絡中，敏銳度是連接所有11個變量的最重要因素。短住院時間與RNs比例之間存在非線性關聯。由平均比例的注冊護士(65%-80%)組成的技能組合有利於短期停留，預測短期停留的可能性為66%。較低比例的RN預示著較短的住院時間。
這些方法中最重要的主題是現實世界中的挑戰。在實際測試中，構造良好的計算人員配備的方法需要比作者預期更多的工作。這並不罕見——這些方法往往是迭代的;然而，有趣的是注意到，一些這些方法的結論是，以前的員額配置模式低估了所審查領域的比率和所需員額，例如恢複。60
其他作者如Park61現在正在建立基於操作數學方法的更優化的模型，並可能產生更全麵的方法來解決計算人員配備和結果的問題，因為它們適應複雜性。
在21世紀早期，數據科學方法是唯一考慮知識存量或知識流動的方法，但在這之後，很少有人考慮這一點。62
數據科學的出現提供了許多機會;然而，護士可能不能利用這些機會。63無論是基於單位的方法還是使用數據科學來檢查複雜性的方法，缺乏高質量的數據都是一個反複出現的問題。護理數據通常是偶發性的，對護士所從事的活動缺乏敏感性。在研究中，大多數信息係統使用的分類法或任務列表是有限的，並且與所花費的時間沒有明顯的關係。另一個問題是供給方占主導地位(例如，護士單位的時間)，而不是很少被關注的患者需求。
提煉和離開解釋學圈
伽達默爾的一個關鍵方麵9方法是不離開解釋學的圈子，因為它是不可逃避的，因此，回顧集中在搜索。然而，作者來自實證主義範式，因此在這個節點上打破了這個循環。這種方法是一種歸納方法，因此認識到搜索和分析的迭代可以是無限的。在這篇文章中出現的主題並非詳盡無遺，但在搜索和分析的循環中提供了一個突破點。這些主題的探索可以進一步加強。審查的論文提供了許多方向，以擴大這一領域的調查，這些顯示在圖2，一個維恩圖，顯示了所探索的領域、所審查的論文數量以及與本文未審查的知識領域交叉的潛力。
一個維恩圖的研究領域和潛在的重疊與其他跨學科領域-邊界區域包含文獻綜述。
討論
盡管護理文獻中的證據似乎沒有就人員配置模式或絕對解決方案提供堅定的指導，但這可以被視為一種保證，因為它也表明了問題的複雜性。文獻描述了各種因素之間的不同關聯，如結果和員工數量/技能組合。每一項工作都提供了一個略有不同的視角，但一個首要的新興主題是，不同因素之間確實存在一種關係，即使這些關係沒有被完全理解，也有明顯的影響。
在人員配備方麵出現的概念上的困難和安全是一個新出現的主題。如何區分安全與不安全，什麼是最佳的人員配置，以及應該在哪裏進行權衡。這些研究有助於澄清問題，但在解決方案方麵，這項工作幾乎沒有一致性。
這裏的主題之一是，不僅與注冊護士的數量有關，而且與工作場所的教育水平有關。這似乎表明，在雇用注冊護士和具有學位資格的注冊護士方麵有總體好處。一些作者在就業市場中注意到這一點——雇主正在根據這些發現采取行動，並記錄了美國使用輔助角色的下降趨勢。64
有趣的是，隻有一篇論文提到了知識存量和知識流動。沒有一篇論文從知識密集型職業的角度考察了護士工作人員，這是其他安全關鍵行業或其他運營高度依賴專業知識(如信息技術)的領域勞動力建模的一個因素。65這可能是因為在護理中勞動力建模的方法側重於線性的，確定性的方法，如時間和運動或充滿任務的時間。這更類似於服務業的勞動力模型。66
有一種敘述側重於固定比例的護理人員配備模式。在其他安全關鍵行業或地區，如大規模集會，比例很常見;然而，它經常被用作一種故障保險，而不是一種人員配備模式67這可能是一個更實際的護理選擇。
文獻支持人員配備、技能組合和教育之間的關係，這在以前已經被審查過3.;然而，在護理文獻之外圈出來肯定了這一點。許多評論或政策文件似乎僅限於護理或醫學文獻，但在這些領域之外出現了豐富的調查。令人驚訝的是，在安全關鍵操作研究、需求建模或知識型勞動力研究和急性護士人員配備等調查領域，幾乎沒有重疊(圖2)．這些區域顯示在維恩圖(圖2)，表示所審查的知識集和那些沒有專門審查但這些不同領域似乎相交的知識集。研究人員應該拓寬他們對方法和方法的觀點，包括其他學科，特別是安全關鍵行業的方法。通過這樣做，可以迭代對需求的初步理解，從而開始集成諸如勞動力和安全等領域——本文給出了一種解釋圖3．
從需求的角度分析調查結果。
本研究的優勢和局限性
這是對許多領域現有文獻的回顧，並側重於跨學科方法。由於涵蓋了許多領域，廣度而非深度限製了分析，但確實將文獻放在上下文中形成了一個整體觀點。這種規模的文獻和知識有過度簡化的風險。
結論
有來自不同範式的各種各樣的文獻，支持在急性護士人員配置中不同因素之間複雜的相互關係。盡管知識體係不斷增長，但似乎很少有人提到護理是安全關鍵的，也沒有人從這個角度來看待這個問題。有人建議，看看外麵的護理學科可能會增加有價值的見解，這個問題。
護士配備是一個複雜的問題，護理和患者結果等因素之間的關係也很複雜。盡管如此，沒有論文將護理作為知識密集型操作或安全關鍵的勞動力進行研究。在護理之外，有越來越多的知識集中在這個主題上，但很少被利用。
雖然這是一個新興領域，證據一再表明護士人員配備和各種因素，如患者安全之間的複雜相互依存關係。解釋學方法可以通過關注解釋提供新的見解，並已被用於生成知識。68
考慮到工作的複雜性，應避免時間和運動或其他簡單的活動分析(以線性或確定性的方式測量護理)。在審查人員編製時應考慮到這種新出現的關係的重要性。這項研究表明，從更廣泛的運營安全角度看待安全人員配備問題，可以發現更多的見解和解決方案。
致謝
作者要感謝M·亞曆山大醫生在驗屍官鑒定案件方麵的幫助。請伊萊恩·麥克斯韋博士幫助製定調查領域。
參考文獻
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腳注
推特@alisonleary1
貢獻者AL設計，分析和寫作。GP分析和寫作。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這是一篇文獻綜述。沒有尋求倫理許可。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明所有被審查的論文都屬於公共領域。
患者發表同意書不是必需的。