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摘要
簡介選擇性背側神經根切斷術(SDR)是一種神經外科幹預，旨在永久性地減少下肢痙攣，改善選定的腦癱(CP)兒童的活動能力。盡管SDR在過去30年裏一直在世界範圍內進行，但有中等質量的證據表明SDR在減少痙攣方麵是有效的，使用分級推薦、評估、發展和評估(GRADE)係統，其在改善步態、功能和參與方麵的有效性的證據很低或很低。已發表的研究描述了在選擇、手術技術和術後康複方麵存在差異的群體的結果，這使得臨床醫生很難使用這些信息為家庭提供最佳管理建議。特別提款權有很大的社會利益。每年有一小部分患有CP的兒童在澳大利亞接受SDR治療，一些家庭在國際網站尋求幹預。獲取澳大利亞接受SDR兒童的臨床結果和不良事件(AE)數據將為臨床醫生提供信息，幫助指導考慮SDR的家庭。
方法與分析澳大利亞特別提款權研究登記處是一個國家登記處，記錄在澳大利亞或海外中心接受特別提款權的澳大利亞兒童的多維結果。將收集手術後長達10年的數據，包括手術和入院細節、手術和長期ae，以及整個身體結構和功能、國際功能、殘疾和健康分類的活動和參與領域的結果測量。數據將在基線、住院期間以及1年、2年、5年和10年後收集。收集這些數據的目的是提高對幹預的短期、中期和長期結果和不良反應的了解。
倫理與傳播這項研究得到了涉及的五家澳大利亞三級醫院的個人人類研究和倫理委員會的批準。研究結果將通過同行評審的出版物和會議報告傳播。
試用注冊號ACTRN12618000985280;Pre-results。
- 選擇性背根切斷術
- 腦癱
- 兒科
- 結果
- 不良事件
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
一項基於人群的研究，調查了澳大利亞和海外接受選擇性背側根切斷術(SDR)的兒童的短期、中期和長期結果。
收集《國際功能、殘疾和健康分類》所有領域的結果測量數據。
收集圍手術期和長期不良事件的數據，以便監測持續的安全性和有效性。
研究方案包括回顧性和前瞻性數據。由於數據缺失而導致的限製，特別是對於去海外做SDR手術的兒童。
澳大利亞人口基數和本研究設計不允許納入對照組進行比較。
簡介
腦癱(CP)是一個總稱，描述了一組影響運動和姿勢發展並導致活動受限的永久性障礙，這是由於子宮內、出生期間或生命最初幾年對發育中的大腦造成的非進行性損傷。1小兒麻痹症是全世界兒童身體殘疾最常見的原因。近年來，澳大利亞和歐洲的CP發病率保持穩定在1.5-2.5/1000活產。2 3
痙攣是CP的主要運動類型(85.8%)。4“痙攣被定義為高張力，其中存在以下一種或兩種跡象:(1)外部施加運動的阻力隨著拉伸速度的增加而增加，並隨關節運動方向的變化而變化和/或(2)外部施加運動的阻力迅速上升，超過閾值速度或關節角度”。5CP的管理通常包括減少痙攣的幹預措施，包括口服藥物、注射A型肉毒杆菌毒素、神經外科手術和骨科手術。6幹預措施的選擇應考慮CP的“負麵特征”，包括肌肉無力、靈活性喪失和選擇性運動控製、疲勞和運動障礙，這些通常與痙攣同時發生。7治療目標通常還取決於其他因素，包括合並症、兒童的年齡、兒童的合作、獲得康複服務的機會以及父母/照顧者的期望。
選擇性背側神經根切斷術(SDR)是一種神經外科幹預，以減少下肢痙攣。8這是通過在腰椎中橫斷一定比例的背側(感覺)神經根來實現的，從而中斷單突觸拉伸反射的傳入輸入。SDR導致痙攣的永久性減少，其影響是不可逆的。SDR最常用來作為一種輔助程序(即，補充其他治療和幹預)，用於無輔助行走或使用行走設備的痙攣雙癱兒童。
SDR有很長的曆史，可以追溯到1908年。9該手術常伴有手術並發症，在1978年Fasano在術中電生理刺激的基礎上引入背側神經根部分切斷術之前，該手術一直是一種不太受歡迎的幹預選擇。這導致了更好的結果，並增加了對20世紀80年代患有CP的兒童使用該程序的興趣。這一時期的研究表明，SDR對患有痙攣性雙癱CP、無運動障礙或共濟失調、無顯著認知障礙、有新出現/已形成行走能力或行走能力的幼兒最為有益(表1)．10有中度證據表明SDR在減少痙攣方麵有效，但在改善步態、功能和參與方麵有低到極低的證據。11鑒於此，特別提款權仍然存在爭議，因為其程序仍然未知，特別是在選擇標準和長期結果方麵。
兒童SDR的證據
特別提款權的選擇標準因中心而異，並沒有得到普遍的驗證，最近的係統審查說明了這一點。12孔雀在1987年定義的一般選擇標準10目前仍在應用，但最近的研究研究了在大肌肉運動功能分類係統(GMFCS) IV級和V級嚴重痙攣兒童中進行SDR，作為一種具有成本效益的幹預措施，以改善護理和舒適度。13 - 15
評估SDR在CP患兒中的有效性的研究大多為III和IV級證據。16已發表的研究描述了不同群體在選擇、手術技術和術後康複方麵的結果。隨訪時間為6個月17長達26年。18 19已發表的研究中的結果測量主要來自身體結構和功能的國際功能、殘疾和健康分類(ICF)領域20 21(改良的Ashworth量表，活動範圍，步態參數，疼痛)和活動22-31(大肌肉運動功能測量，GMFM)。除了在非標準化調查和/或訪談中，參與領域、生活質量和個人因素很少被報道，26 32 33除了蘭格拉克，他使用生活習慣問卷來衡量活動和參與。18
還需要更好地理解與特別提款權相關的潛在風險和並發症。不良事件(AEs)在文獻中被報道為短期和長期並發症。術後短期並發症包括痙攣、低張力、尿失禁、頭痛、傷口愈合和感覺異常。31日34一項係統回顧記錄sdr後長期不良事件的研究表明，脊髓異常和/或背部疼痛是最常見的不良事件。35目前尚不清楚SDR在多大程度上導致了脊髓異常，因為在任何研究中都沒有與匹配的對照組進行比較。》
特別提款權在澳大利亞
目前的SDR手術項目始於2003年的澳大利亞。悉尼威斯特米德兒童醫院(CHW)、墨爾本皇家兒童醫院(RCH)和奇倫托夫人兒童醫院(LCCH;由吉列兒童專業保健和明尼蘇達州Shriners兒童醫院附屬的訪問神經外科醫生培訓。有關手術程序(術中監測和麻醉方案)和術後康複的方案均采用這些設施製定的方案。選擇標準由孔雀提供等是次幹預的最大受益者(表1)．10目前，大多數入選SDR的兒童年齡在4至8歲之間。
2012年，成立了一個多學科工作組，以解決在澳大利亞接受SDR的兒童在關鍵時刻進行標準化評估的需求，以確保未來的數據池將成為可能。該數據集形成了特別提款權後長期隨訪的商定評估時間表(最小數據集)。2014年，澳大利亞SDR (SDR- aus)研究注冊委員會的成立進一步完善了這一點，該委員會由澳大利亞所有參與SDR管理的三級兒科醫院的醫學、外科和聯合健康(物理治療師)臨床醫生組成。該委員會的主要目的是建立一個商定的國家特別提款權評估議定書和AEs登記處。該登記將包括手術和手術並發症的詳細信息，以及與功能流動性和活動、目標實現和生活質量相關的長期不良事件和結果測量。結果測量方案是基於涵蓋ICF所有領域的評估工具的最佳可用證據。由於澳大利亞接受SDR的兒童數量較少，因此認識到進行多中心研究以收集數據的好處。書記官處委員會確定了一套研究問題。
在登記處收集的數據將用於回答以下研究問題:
澳大利亞患有CP且經曆SDR的兒童有哪些特點?
SDR後12個月、2年、5年和10年步態、大肌肉運動功能和活動能力如何變化。
GMFCS水平如何影響SDR後12個月、2年、5年和10年的步態、大肌肉運動功能和活動能力的變化。
在澳大利亞接受SDR手術的兒童與海外兒童在SDR術後12個月、2年、5年和10年的步態、大肌肉運動功能和活動能力的變化有何不同?
接受SDR治療的兒童(在澳大利亞)的功能目標導向結果是什麼? SDR在手術後1年和2年的目標實現效果如何?
手術時的GMFCS水平如何影響術前目標的設定以及sdr術後1年和2年目標的實現。
目標實現的變化如何與總流動性的變化相比較。
SDR後10年需要什麼(類型和頻率)痙攣管理和矯形幹預?
GMFCS水平如何影響SDR後10年的痙攣管理和矯形幹預(類型和頻率)?
在澳大利亞接受SDR治療的兒童與在海外接受SDR治療的兒童在SDR治療後10年內所需的痙攣管理和矯形幹預(類型和頻率)方麵如何比較?
SDR手術後發生手術並發症的常見程度、類型和嚴重程度?
GMFCS水平如何影響SDR手術後發生手術並發症的頻率、類型和嚴重程度?
SDR後12個月、2年、5年和10年長期AE的患病率是多少?
GMFCS水平如何影響SDR後12個月、2年、5年和10年長期AE的患病率?
手術地點(澳大利亞vs海外)如何影響SDR術後12個月、2年、5年和10年(上述長期AE)的患病率?
SDR後基線、1年、2年、5年和10年兒童的疼痛體驗如何?
GMFCS如何影響SDR後基線、1年、2年、5年和10年兒童的疼痛體驗?
手術地點(澳大利亞vs海外)如何影響兒童在SDR後基線、1年、2年、5年和10年的疼痛體驗?
特別提款權後2年、5年和10年兒童的生活質量(代理報告)如何?
GMFCS如何影響SDR後2歲、5歲和10歲兒童的生活質量(代理報告)?
手術地點(澳大利亞vs海外)如何影響SDR術後2年、5年和10年兒童的生活質量(自我或代理報告)?
方法與分析
本研究是對接受SDR手術的澳大利亞兒童的多維結果的國家登記。兒童將被招募到澳大利亞的多個三級兒科中心。收集的數據將來自這些中心有經驗的臨床醫生在SDR之前和之後進行的臨床評估，並將包括診斷和分類數據、臨床評估、幾種標準化工具的結果以及作為兒童日常護理一部分的放射檢查結果。收集到的數據將由研究人員輸入專門設計的研究數據庫。
研究人口和招聘
研究參與者將從(a)曾在澳大利亞或海外中心接受SDR教育的兒童和(b)計劃在澳大利亞或海外中心接受SDR教育的兒童中招募。在SDR之前的臨床回顧或後續隨訪時，將與家庭接觸該研究。將由臨床醫生和/或研究研究者對研究進行簡短的口頭介紹，隨後提供一份信息表和同意書。家庭將被要求考慮參與，如果願意，在討論時或在SDR住院期間的任何時候將簽署的同意書傳遞給研究團隊。不希望參與的家庭將被要求通知研究人員，以免再次被詢問。家庭將得到保證，不參與不會對他們孩子的臨床護理產生任何影響。所描述的數據集都是目前在澳大利亞接受SDR的兒童的護理標準。
目前參與SDR-AUS注冊研究的醫院包括新南威爾士州悉尼CHW醫院;西澳大利亞珀斯瑪格麗特公主兒童醫院;RCH，墨爾本，維多利亞;昆士蘭州布裏斯班LCCH和南澳大利亞阿德萊德婦女兒童醫院。
招聘將是回顧性的和前瞻性的，詳見圖1和圖2．
回顧性招募在研究開始前接受過SDR的兒童。SDR，選擇性背根切斷術。
研究開始後接受SDR的兒童的前瞻性招募。SDR，選擇性背根切斷術。
結果測量
數據收集將分三個階段進行(表2)：
在選擇和基線的時候
特別提款權時和術後
在過渡到成人服務之前，在康複和10年的長期隨訪中收集完整的數據集。
結果測量和標準化評估工具的選擇已被選擇以反映ICF的領域，並為CP和/或兒科人群開發(表3)．概述數據集的《數據收集評估手冊》被上傳到REDCap數據庫，並描述了每次評估、何時以及如何管理和記錄在數據庫中。這將使收集的結果保持一致，允許比較文獻中的研究，並進一步加強兒科人群中SDR的文獻。
參與者背景和人口統計數據
需要收集的數據包括
個人及醫療資料:性別、出生日期、居住州/地區、郵編、診斷、出生時懷孕和神經影像學結果(腦和脊柱MRI，如有)。
CP評價:主要的運動障礙(痙攣/肌張力障礙/混合/其他)，使用高張力評估工具表示肌張力障礙，地形(偏癱/雙癱/四肢癱)，並根據大肌肉運動功能(GMFCS)、上肢功能(手動能力分類係統)和與熟悉和不熟悉夥伴的交流(交流功能分類係統)對樣本進行分類。
幹預措施和術後即時的詳細情況
需要收集的數據包括
手術和入院手術日期，手術部位(CHW/RCH/海外/其他)，手術入路(多節段椎板切除術/多節段椎板成形術/錐入路椎板切開術)，有無電生理引導，全根橫切(側側)。
手術並發症:住院期間手術/術後並發症類型，按Clavien-Dindo分類法分類。40
長期AEs
需要收集的數據包括
骨骼畸形的存在:這包括脊柱畸形(前凸、脊柱側凸、脊柱後凸、脊椎滑脫和脊椎病的存在和程度)、髖關節半脫位(Reimers遷移率)和足畸形(駝背足、平足)。
存在下肢感覺障礙。
膀胱和腸道紊亂。
數據輸入
在每個醫院站點收集的數據被識別，並輸入到SDR-AUS研究注冊中心的REDCap數據庫。數據庫根據手術日期和倫理批準日期自動區分回顧性和前瞻性患者。對於回顧性參與者，數據將從醫療記錄中排序並相應輸入。對於潛在申請人，將在基線、手術時和術後即刻以及sdr後1、2、5和10年收集和輸入數據。長期聲發射數據將收集至研究終止之日。
患者和公眾參與
患者和公眾均未參與該方案的設計。這種幹預符合公眾利益;因此，目的是調查澳大利亞兒童SDR的經驗，並為患者和公眾提供知識翻譯。
統計分析包括樣本量計算
據估計，澳大利亞每年有10名兒童接受SDR手術，其中出國的兒童比例更高。大肌肉運動結果研究的初步統計分析將在樣本量達到14時進行。這是基於之前的一項研究，在SDR一年後，GMFCS I或II類兒童的GMFM-66得分從69 (SD 8.9)增加到76.2 (SD 8.5)。26這是通過配對t檢驗確定的，冪為0.8，α為0.05。
根據數據的類型和分布，將使用均值和標準差、中位數和範圍或頻率和比例來描述描述性數據。
主要研究問題(大肌肉運動功能)將集中在GMFM-66的結果上。大肌肉運動功能隨時間的變化將首先使用原始評分進行評估。當有兩個時間點可用時，將使用配對t檢驗。當存在三個或三個以上的時間點時，將使用混合模型方法來解釋時間點之間的相關性。考慮到可能的小樣本測試或模型，假設可能會被違背。然後將使用數據轉換或非參數方法。
GMFM-66允許與參考曲線隨時間進行比較，從而對數據進行縱向評估。41每個孩子的GMFM-66分數將參照其GMFCS水平的平均發展模式。在分配了百分位之後，將使用80%的覆蓋概率確定兩個百分位測量之間的功能變化。對於GMFCS I功能的兒童，第二個百分位測量有80%的機會是第一次測量的±20。對於GMFCS II級，臨界值為±19.9。在每個時間點，根據這些截點，將兒童的大運動功能分為下降、增加或穩定。這種技術在以前的文獻中已經描述過。41 42隨著時間的推移，將檢查每組兒童的頻率和比例，並與CP人群的預期結果進行比較。
在海外和澳大利亞進行的手術將分別進行分析，以盡量減少抽樣偏差。將使用獨立t檢驗、Mann-Whitney U檢驗或Χ比較手術地點(海外與澳大利亞)之間的結果差異2測試，這取決於數據的類型和分布。
將使用散點圖檢查痙攣減少與橫切細根比例之間的關係。相關性(使用Spearman相關係數)和簡單線性回歸將被用於進一步檢驗這種關係。
其餘結果指標(儀器步態分析、生活質量、加拿大職業績效指標和疼痛)將在兩個時間點存在時使用配對t檢驗進行分析。當存在三個或更多時間點時，將使用混合模型方法。任何缺失的數據將被報告為頻率和百分比。考慮到可能的小樣本模型，假設可能會被違背。然後將采用數據轉換或非參數方法。
所有數據將使用Stata V.14.1 (StataCorp, College Station, TX, USA)進行分析。Alpha將被設置為0.05。
討論
本文介紹了澳大利亞接受SDR手術的兒童多維結果國家登記處的背景和研究設計。這將是澳大利亞第一個報告SDR手術後結果和不良事件的研究。本研究的局限性是抽樣偏差的風險和缺乏對照組。雖然目的是對整個人群進行抽樣，但由於手術位置和潛在的缺失數據，存在抽樣偏差的風險。同樣，控製組的價值也得到了認可。然而，由於以下原因，在確定足夠大小的合適對照組進行比較方麵存在挑戰:接受SDR治療的兒童與未接受SDR治療的兒童之間存在差異，而且被認為適合SDR治療的兒童很少會拒絕手術。本研究的優勢在於選擇了為CP和/或兒科人群開發的標準化結果測量，並捕獲了ICF的領域，並使用了專門建造的數據庫進行記錄。兩者都允許數據收集的一致性，並有可能在未來與國際站點合作。
倫理考慮和傳播
所有參與的澳大利亞站點都獲得了人類研究倫理委員會及其各自的研究治理單位的個人倫理和治理批準:HREC/16/SCHN/383 (NSW, SA, VIC, QLD);Prn: rgs0000000323 (wa)。
所有符合條件的參與者及其家庭/護理人員都將獲得一份概述該研究的父母信息表，並在進入研究時獲得簽署的同意書。所有研究人員將嚴格保守參與者的機密和隱私。
本研究結果將發表在相關的同行評審期刊上，並在相關的國家和國際研討會和會議上發表。
致謝
作者感謝國家SDR最小數據集工作組參與初步研究設計:JL, Mary-Clare Waugh, MW, Jill Rodda, FB, AS, Adrienne Forsang, Ray Russo, NB, Anna Gubbay, Dayna Pool, Kylie Aroyan, KM。
參考文獻
腳注
貢獻者JL、NB、FB、AF、OL、KMcL、ER、AS、NS、PT、AT、MW和SP參與了協議的設計和手稿的起草和修改，並批準了該版本提交。JL, FB, OL, NS, PT, MW和SP負責招聘和數據管理。此外，NB還對統計方法做出了貢獻，並將參與結果的解釋。
資金這項研究的資金來自維多利亞州的卓越研究中心，作為本項研究中使用的REDCap數據庫的啟動費用和初始開發的一次性撥款，研究經費由腦癱聯盟(CPA)研究基金會提供。兩個資助機構都無法獲得數據或手稿。
相互競爭的利益JL和NB由於CPA研究基金會提供的部分資金存在潛在的利益衝突。所有其他作者都沒有利益衝突。所有作者都是研究登記處的成員，自2015年項目啟動以來，他們對項目設計和該項目的全國會議做出了同等的貢獻。
倫理批準所有參與的澳大利亞站點都獲得了人類研究倫理委員會及其各自的研究治理單位的個人倫理和治理批準:新南威爾士州韋斯特米德兒童醫院HREC/16/SCHN/383, SSA/17/SCHN/303;西澳瑪嘉烈公主兒童醫院PRN: RGS0000000323[JL3];西倫托夫人兒童醫院，QLD SSA/17/QRCH/151;皇家兒童醫院，VIC SSA/17/RCH;和婦女兒童醫院SA SSA/17/WCHN/174。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
患者發表同意書不是必需的。