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目標標示外藥物處方是一個公共衛生和經濟問題。本研究的目的是描述標示外處方慣例在法國,頻率和性質,並確定其主要決定因素。
設計多中心橫斷麵研究
設置23培訓全科醫師的辦公室
參與者所有自願病人醫療谘詢或訪問國內累積一段5天/辦公室2015年11月至2016年1月。
方法十一個實習生,作為觀察者,收集數據。兩個評論家分析了教練規定的藥物,以識別那些規定標示外的指示或病人的年齡。我們使用一個單變量,然後多變量模型,基於分層mixed-effects邏輯回歸。
結果在4932年藥物處方登記,911年(18.5% [CI17.4% 95%到19.6%])標示外,其中865(17.6%)由於藥物的指示和58例(1.2%)病人的年齡。處方沒有提到核準標示外使用,沒有病人知情,法國法律的要求。多變量分析,變量導致標示外處方藥物的數量為每個額外的藥物(或= 1.05),啟動新的藥物治療(或= 1.26)和非特異性的目標處方(或= 1.43);病人的年齡≤14年(或= 1.42);鄉村醫生執業的位置(或= 1.38)和低頻率的訪問國家健康保險代表(或= 0.93)。
結論幾乎一個五個法國慣例規定的藥品標示外。似乎有必要更好地培訓醫師在臨床藥理學,給他們提供更有效的藥物處方軟件,加強上市後的監測,明確標示外使用的共識。
- 標示外使用
- 藥物處方
- 一般實踐
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
沒有丟失的數據從數據庫中我們使用。
每個藥物處方的標示外狀態評估的兩倍。
這項研究涉及慣例運動鞋,這可能需要選擇偏見。
我們隻研究藥物處方的指示和年齡,沒有包括劑量、給藥途徑和藥物相互作用的風險。
介紹
市場營銷授權(MA)是強製性的營銷藥之前,從而確保安全,質量和藥物的功效。1 2在美國,食品和藥物管理局(FDA)自1962年以來,馬問題,主管整個聯邦國家。2fda批準的藥物標簽提供處方信息或包插入(PI)醫生和病人包插入到病人。π包含兩個主要組件:π的重點(HPI)和完整的π。3在歐洲,歐洲藥品局(EMA)自1995年以來,馬的問題。4自1941年以來,國家在法國馬存在5和已經完成的三個過程來協調藥品批準歐盟國:中央集權的相互承認和分散。6歐洲馬有三個附件:產品特點的總結(SPC)醫療保健專業人士,病人的藥物傳單和標簽與包裝。HPI和SPC包括藥品的名稱、組成、製藥形式,治療指征,臨床資料(劑量學和給藥方式),警告和預防措施的使用、禁忌症和產品的不利影響。7然而,有重大分歧的信息開處方者和患者在不同的國家。8
使用藥物並不總是根據馬醫療實踐的標準。任何故意使用的授權產品不受的馬被認為是藥物處方。舉例來說,這可能是使用不同的指示,使用不同的劑量、給藥頻率和持續時間的使用,使用不同的管理方法或使用一個不同的病人組。1標示外處方是一個公共衛生和經濟問題。質量和安全的規定以外的藥物並不保證其馬。標示外處方增加醫源性風險的1.4倍,無論是成人還是孩子。9日10除此之外,並不總是有科學研究來評估其有效性。最後,許多非處方藥為病人和/或更廣泛的社區。11
評估藥物藥物處方進行直到現在僅限於設置(主要是醫院設置12),或者一個目標人群(主要是兒童13),或者一些藥物類14或其他專業(如腫瘤、15精神病學16或罕見疾病1)。
本研究的目的是描述標示外處方在法國將軍實踐中,頻率和性質,並確定其主要決定因素。
方法
這是一個多中心橫斷麵研究,進行慣例的病人,在法國阿爾卑斯大區區域,作為處方一般醫學研究項目的目標。17它涉及23培訓辦公室從裏昂1大學實習生。
入選標準
十一慣例實習生,作為觀察者,收集了數據在他們訓練的醫生,和每一個實習生正在調查在兩到三個不同的辦公室。我們計算樣本量2119磋商,基於估計的2.9藥物平均每協商規定18和20%的藥品標示外規定19CI的±1%。所有2149名患者的醫療谘詢或訪問國內累積一段5天/辦公室,2015年11月的第二和第六之間的2016年1月,被要求學習。八個病人拒絕參加此項研究。數據庫包含2141磋商,其中1649(77.0%)包括至少一種藥物處方。
數據收集和數據輸入
調查實習生受益於培訓會議數據收集和條目根據國際分類的初級保健(ICPC-2)。20 21在每個谘詢,他們收集了以下變量自由文本問卷:谘詢長度、年齡、性別、socioprofessional類別,潛在費用豁免地位(為低收入或長期條件),病人的資曆(新的或已知),健康問題管理,對於每個衛生問題,處方藥,他們先前(新的或更新的處方)和他們的主要目標處方。處方目標被分成三類:具體(減少死亡率或發病率的風險,疾病的治療或提供緩解),非特異性(改善症狀、生活質量或功能狀態)和未指明的。數據已經收集了運動鞋:年齡、性別、實踐位置(農村、半農村的或城市),類型的練習(個人或集體),醫藥代表和公共健康保險的代表。調查實習生進入匿名數據在紙上以前收集的問卷調查在一個中央數據庫可以在一個專門的網站。他們已經進入了根據ICPC-2健康問題管理的數據,使用一個在線編碼引擎。他們進入了處方藥使用搜索引擎結合Theriaque藥品數據庫,22其中包括解剖學治療化學分類係統。23他們進入了職業的八項數據根據法國職業分類和socioprofessional類別,24之前重組數據分為五類。
數據分析
每個兩個評論家(FD)分析了5036年藥物處方登記識別藥品標示外規定的指示或病人的年齡。在差異的情況下,這兩個評論家谘詢對方找到一個妥協。在分歧的情況下,另一個作者(我)擔任仲裁員。我們排除了104無法使用藥物處方的數據分析,由於指示不一致(n = 33)或藥物失蹤Theriaque數據庫(n = 71)。我們的數據庫包含4932種藥品。我們用單變量,然後多變量分析,基於分層mixed-effects邏輯回歸來考慮數據結構。我們選擇的變量包括在最終的模型通過向後逐步選擇臨床相關的變量或那些在單變量分析p值小於0.25。統計顯著性閾值設置為5%,p值用似然比檢測得到。我們用R軟件V.3.1.0進行分析。
病人和公眾參與
病人和公眾沒有參與的設計研究。
結果
在4932年藥物處方登記,911年(18.5%(95%可信區間17.4%到19.6%))標示外,其中865(17.6%)由於藥物的指示和58例(1.2%)病人的年齡。磋商與至少一個標示外藥物的比例是38.2% (95% CI 35.8%到40.6%)。病人從未告知處方藥物和處方時沒有提到標示外使用。十大最規定標示外藥物:阿司匹林,奧美拉唑,雙氯芬酸、舒喘靈、強的鬆,阿莫西林,艾美,mometasone,維生素D和比索。其中,處方簽的比例從17.8%到76.2%不等(表1)。單變量分析,變量導致標示外藥物處方的啟動一個新的藥物治療(或= 1.27)和醫療處方的非特異性目標(或= 1.48);低於或等於14歲(或= 1.44)和工人的職業(或= 2.11)或專業活動(或病人(= 2.38)表2)。
多變量分析,變量導致標示外處方藥物的數量為每個額外的藥物(或= 1.05),啟動一個新的藥物治療(或= 1.26)和非特異性的目標處方(或= 1.43);病人的年齡低於或等於14年(或= 1.42);鄉村醫生執業的位置(或= 1.38)和年度訪問頻率較低的國民健康保險代表(或= 0.93)(表3)。接受者操作特性曲線方程,利用多變量模型解釋方差的44.7%。
討論
幾乎一個慣例規定的五種藥物(18.5%)是在法國標示外,沒有通知病人。一般而言,處方有更高的風險如果它包含許多新處方藥與非特異性的目標,對於一個病人不到14歲被他的醫生,他是練習在農村地區公共健康保險而不是會議代表。
優勢和局限性
沒有丟失的數據從數據庫中我們使用。每個藥物處方的標示外狀態評估的兩倍。多變量分析允許我們考慮數據層次結構和解釋近45%的方差非處方的藥物特性,而且病人和醫生的特點。我們所知,沒有之前的研究分析這些因素相結合。這項研究涉及慣例運動鞋,這可能需要一個藥物處方頻率選擇性偏差低估了。然而,我們觀察到病人和藥物處方並不十分不同於其他GPs。25此外,平均年齡和性別參與的全球定位係統(GPs)並沒有與法國GPs(數據沒有提交)。我們隻研究藥物處方的指示和年齡,沒有包括劑量、給藥途徑和藥物相互作用的風險。Non-inclusion這些標準使我們相信藥品核準標示外處方頻率的估計是最小的。
與現有文獻相比
我們估計標示外處方頻率(18.5%)接近美國參考研究的評估(21%)在2001年社區醫學,隻有基於指示標準。19法國2012年的研究,僅限於11臨床情況,發現19.3%的全科醫師的處方藥物。26我們的結果更重要的考慮到高平均水平的藥物處方在法國,有超過80%的慣例協商導致至少一種藥物處方。18以前我們所知,沒有研究已經檢查時患者信息接收處方簽。
我們可以找出兩種類型的處方簽:是否科學合理。隻有27%的處方簽2001年在美國被認為是合理的。19標示外處方確實不會總是錯的,有害的,尤其是當遵守臨床實踐指南,因為他們通常是根據程控闡述。原則上可以建議更多的適應性和定期更新,而馬跡象通常保持不變後,除了臨時建議使用。此外,大多數程控標簽文本處理監管或工業問題而不是公共衛生和臨床的目標。因此,它們通常是有限的或不精確的,不適合臨床使用,特別是在慣例。1例如,在規定的十大最標示外藥物確定在我們的研究中,乙酰水楊酸沒有外周動脈疾病的跡象時推薦的法國國家衛生權威(已經)表示,27甚至是一個標準的公共衛生績效工資係統。28奧美拉唑也不是表示預防非甾體抗炎藥(非甾體抗炎藥)全身的病變,雖然它是一種質子泵抑製劑(全劑量)推薦的跡象。29日在這些情況下,醫生應該尊重規定,藥物的病人不會報銷沒有馬的跡象。相反,一些處方簽在我們的研究中並不合理。舒喘靈是規定標示外治療嬰兒毛細支氣管炎的成人急性支氣管炎,不建議在這兩個指標。30.阿莫西林是上呼吸道感染的規定標示外,特別是急性鼻咽炎,與臨床實踐指南。31日強的鬆治療咳嗽還規定標示外,盡管沒有證實有效減少症狀持續時間和嚴重程度。32唑規定標示外,上腹疼痛,盡管涉嫌嚴重副作用當使用質子泵抑製劑的一段時間。33
標示外處方是合法的在法國和醫生可以自由開他們的處方是否符合當前的科學知識。34然而,醫生是負責處方簽,必須證明他的處方的有效性缺乏替代藥物和治療的絕對必要性。他還必須告知患者,潛在的風險和處方是無償的,之前獲得知情同意。35不通知病人已經被認為是一個偏見在法國受法律懲罰。36我們可以假設在某些情況下,醫生並沒有故意規定標示外。這部分可以解釋為缺乏清晰的一些從業者的程控很難記住。之間的跡象可以改變在治療類,或一個原始藥物和仿製藥。例如,不同的局部非甾體類抗炎藥有特定的病因學方麵的跡象(創傷、骨關節炎等)和(膝蓋、手指等)的位置。比索洛爾的品牌版本(Cardensiel)沒有一個馬治療高血壓,但其仿製藥所示簡單的高血壓。相反,品牌版本的普瑞巴林(普瑞巴林)表示治療神經性疼痛,但其仿製藥。
我們觀察到更頻繁的處方簽,當他們沒有一個明確的目標。超過一半的藥物處方一般實踐中沒有一個明確的目標,主要是為了緩解症狀。17病人的高期望在這些情況下可以解釋這些處方簽。我們的研究證實,兒童特別暴露於處方簽(23.3%)。以前的研究主要包括兒童和沒有比較兒童和成人。2011年,法國的一項研究估計,近38%的兒童社區醫學處方藥品核準標示外,根據指示,劑量、年齡或給藥途徑。37一個係統的文獻綜述發現,11% - -37%的社區醫學兒童藥物處方。13這可以解釋為對這個群體缺乏臨床試驗被認為處於危險之中。38領域的止痛劑,尤其是許多藥物都建議,盡管他們沒有測試兒童,因此,沒有馬。39在歐洲層麵上,新規則已建立的歐洲監管藥物兒科使用的計劃,以促進兒童藥物開發。40有些藥物可能馬後獲得一個用於兒童雖然這樣原本標示外使用。此外,現實世界的證據在這樣的標示外使用人群有時被用來為馬應用在新的人群提供支持證據。41
規定協商期間,更多的藥物被標示外的機會越高。這種累積風險可能導致增加不良反應的概率與複方用藥(估計有6%至15%的額外的藥物)。42我們的結果證實了一個更高的標示外頻率在農村地區,已經在德國的一項研究觀察到孩子。43困難獲得繼續教育,因為隔離可以解釋這一發現。在醫生處方簽觀察到的低頻率與公共健康保險代表會議可能是與他們,提醒他們良好的醫療實踐和為他們提供處方指南基於當前的建議。44在我們的研究中,與製藥行業代表會議沒有增加標示外處方,但表明,它增加了處方藥的數量和成本,並降低藥物處方的質量。45
對實踐和研究的影響
這些結果提出問題的教育和處方支持係統。根據法國報告關於促進和監測藥品的正確使用,醫生沒有足夠的培訓基本原理的基礎好處方及相關藥物的使用。這份報告的作者建議改善初始醫療培訓,使處方醫生意識到他的處方,給誰,如何以及為什麼。在他們看來,缺乏繼續教育和層次的內容關於健康和經濟優先級是處方不當的重要因素,尤其是標示外。46
從業者的藥物處方軟件不夠有效,即使是那些已經注冊。46這將是明智的,這些軟件包括處方支持係統顯示所有數據可用藥物為每個指示益處和風險。原則上,醫生應該把藥物診斷證明他的處方。47他的軟件應該能夠表明如果這個診斷是藥物馬的一部分,考慮到患者的年齡。藥物是否有碩士學位的跡象,軟件應該能夠表明支持的治療方案臨床實踐的建議或科學數據。48在美國,Drugdex係統是一個國家藥物使用參考標準描述的證據水平的功效和安全指示,由一個馬。醫療軟件的使用這個工具來批準報銷規定的治療藥物適應症基於足夠水平的證據。49
開發一個上市後藥物監測係統測量在日常實踐中會獲得處方藥物有效性和風險,特別是處方簽,涉及重大不利影響的風險。50在法國,有一個“臨時建議使用”過程允許監控臨時處方藥物適應症簽他們沒有許可,並評估他們準備一個應用程序。這個監管過程的目的是為特定組患者和罕見的疾病,並不真正關心GPs。51
沒有官方定義藥品核準標示外使用處方和各種定義。52國際或歐洲共同定義將允許更好的處方簽評價和比較。意向性要求,EMA,特別是,1可以作為這一標準的障礙很難評估。
確認
我們要感謝路易斯·伯納德監督數據收集,和實習生收集數據:Morgane Aillet, Sofien Amraoui, FD,弗洛倫特·Debruyne, Aurelie Fleurentin勞拉Laperriere,露西爾·Moracchini托馬斯·勒科克,Arnaud Poncon和曼儂Ubera。我們還要感謝他們23 GP運動鞋。我們感謝Philippe Ameline開發服務器進行數據錄入和存儲。我們感謝Natane雷諾英語編輯的手稿。
引用
腳注
FD和一個同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者我構思的研究和設計以及FD和一個。XD幫助使用Theriaque藥物數據庫。一個和FD標識規定的藥品標示外,你的支持。詹執行統計分析。BK和弟弟導致研究結果的解釋。一、FD和起草了手稿。所有作者進行審核和批準的最終版本。
資金沒有,既沒有在這項研究中也沒有原來的OPREM研究。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準濟貧院倫理委員會的民事裏昂批準OPREM研究項目,包括目前的研究(N°15-02)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明數據庫可以在請求從相應的作者。
病人同意出版不是必需的。