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摘要
客觀的本文旨在探討中國農村地區老年人不適當住院的特點及決定因素。
設計比較老年人和非老年人群體的橫斷麵研究。
設置調查對象是中國中西部四個縣最大的縣級綜合醫院。
參與者共調查住院農村患者652例，按年齡分為老年組(≥60歲230例)和非老年組(<60歲422例)。
主要措施采用中文版適當性評價方案對不適當入院率進行評價。采用基於年齡(老年和非老年)與其他因素關係的交互回歸模型和二元邏輯回歸模型對老年人不適宜入院的具體因素和決定因素進行分析。
結果農村老年人不適宜入院率為30%，低於非老年人(40.8%)。與非老年組相比，老年組女性(OR=0.33, 95% CI 0.15 ~ 0.73)不當入院發生率較低，老年慢性病患者(OR=3.33, 95% CI 1.23 ~ 9.04)較非老年慢性病患者更容易發生不當入院。二元logistic回歸分析顯示，縣域、年齡(OR=0.94;影響老年患者不適當入院的因素有:性別(OR=0.49, 95% CI 0.25 ~ 2.98)、科室、對醫生要求的反應等。
結論中國農村老年人不適當入院率較高。我們發現性別和慢性疾病是非老年人特有的特定因素。縣域、年齡、性別、科室和對醫生就診請求的響應對中國農村老年人不適當入院有顯著影響。
- 衛生政策
- 保健質量
- 不適當的承認
- 上了年紀的
- 中國農村
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本研究的優勢與局限性
據我們所知，這是中國第一次深入研究農村地區老年人不適宜入院的問題。
納入非老年人進行比較分析強調了老年人不適當住院的特異性。
在尋找老年人不適當入院的決定因素時，包括社會人口統計、客觀入院狀況和主觀認知狀況。
本橫斷麵研究設計無法確定老年人不適當住院與相關因素之間的因果關係。
適用於整個人群的適當性評估方案可能不是評估老年人不適當入院的最佳工具。
簡介
老齡化是當今中國社會麵臨的嚴峻挑戰。截至2017年底，中國60歲及以上老年人口2.41億人，占總人口的17.3%。1近年來，中國農村老年人住院率從2003年的12.7%上升到2013年的21.5%。2這表明中國農村老年人口對衛生服務的利用大幅增加。中國農村60歲以上老人不適當入住率已達23.2%。3.老年人健康需求不合理已成為中國衛生服務供給中的一大問題。
不恰當的入院是指病人不必要的住院，4個5這是對住院服務過度需求的主要形式之一。6中國特殊的國情決定了中國農村老年人不適宜入院的原因與其他國家有所不同。一方麵，中國農村的初級衛生保健很落後，尤其是家庭醫生製度還很不完善。因此，盡管老年患者的認知水平隨著年齡的增長而下降，但他們在第一次就診時缺乏正確的指導。7另一方麵，中國的機構養老體係仍不完善，住院服務已成為慢性疾病和健康狀況不佳的老年人護理服務的主要來源。8這兩個方麵都與老年人不適當的入院行為有關。近年來，中國政府采取了各種改革措施，旨在引導患者尋求正確的醫療服務;這些措施包括實施基本醫療保險支付改革，9分級診療製度和家庭醫生承包服務。然而，在中國農村，老年人住院服務利用不當仍然是一個問題。
收治不當浪費衛生資源，進一步加重農村老年人的經濟負擔。它還增加了老年人醫院感染的風險，從而危及病人的安全和健康。10 11因此，確定不適當住院的決定因素是製定有針對性的幹預措施的有用方法，可以降低不適當住院率，提高住院服務的效率和質量。
國際上關於老年人不適當住院的研究主要集中在醫院不適當住院率、特點和影響因素的評價上。主要從個體特征和供應商角度考慮影響因素。在大多數研究中，供求因素的綜合考慮往往被破壞。對住院老年患者的個體特征分析一般集中在疾病和病情嚴重程度上。大傘等12發現患有慢性病的老年人更容易被不當收治。梅納德等13發現疾病的嚴重程度和心髒病的提及與80歲老人的不適當入院有關。供應方的影響因素分析主要集中在醫療服務提供者和初級衛生保健的決策上。比安科等14研究表明，意大利南部65歲以上老年人的不適當入院主要受醫生或醫院管理者為避免醫療事故風險而做出的保守入院治療決策的影響。Mytton說道等15發現，在英國，醫院急診科是否適當收治老年人取決於醫生入院決定的質量和社區衛生服務的能力。目前國內關於老年人不適當入院的研究和唯一的研究僅停留在描述性分析階段，各因素的影響尚不清楚。我們假設老年人入院的適宜性受到供給和需求的雙重影響。
因此，我們旨在從供需角度確定中國農村老年人不適當住院的比例和決定因素，並為幹預和控製老年人住院行為提供有針對性的策略。
方法
環境和參與者
本橫斷麵研究於2017年進行，采用整群隨機抽樣。選取中國中西部的安徽定遠縣、甘肅會寧、威遠縣、四川宜龍縣四個縣作為樣本縣。中國東部的縣沒有被包括在內，因為大多數縣正在通過經濟和社會的快速發展向城區水平轉移。調查對象為各縣最大的縣級綜合醫院，受訪者為農村家庭住院患者，分為老年人組(60歲及以上)和非老年人組(60歲以下)。
采樣和數據收集
對於樣本量的計算，估計了不適當的入場率P農村地區為25%，絕對容忍度δ =0.035，置信水平為95% (α =0.05):
采用整群抽樣方法，在每個縣醫院隨機抽取170例農村患者。通過問卷調查的方式獲得回答，並在出院後收集其病曆。為保證各項指標數據的完整性，我們剔除了不合格的樣本記錄。在收集的680份記錄中，最終保留了652份有效記錄，其中230份為長者記錄，422份為非長者記錄。
測量
經醫院和患者同意，采用結構化問卷調查，包括詢問人口統計學特征和主觀認知指標。提取患者的病曆，收集客觀的入院情況，評估入院的適當性。
變量
結果變量為入院的適當性，適當入院=0，不適當入院=1。
自變量主要包括人口統計學特征(如縣域、性別、年齡)、主觀認知狀況(如對醫生要求的響應情況[RTDAR]、疾病嚴重程度、住院費用負擔能力、住院門診報銷比較情況[CORR]和住院方便程度)和客觀入院狀況(如科室、疾病、健康狀況和慢性病診斷情況[DOCD])。在上述變量中，性別、年齡、主觀認知狀態、疾病、健康狀況、DOCD來自需求角度，而縣、RTDAR、住院費用負擔能力、CORR、住院便利性、科室、DOCD也可以直接或間接反映供方對老年人不適當入院的影響。
記錄適宜性評價
適宜性評價方案(AEP)16被廣泛應用於評價錄取的適當性。Yingchun陳17製定了農村適宜性評價方案(R-AEP)，適用於中國農村地區醫院的入院適宜性(在線)附加文件1詳情)。
采用R-AEP標準對652例患者進行入院適宜性評價。評估由受過專業培訓的人員進行。這些訓練有素的人員都是衛生政策研究方麵的專業人員，他們都獲得博士學位，並致力於以嚴格標準的方式作出公正的記錄判斷。R-AEP標準基於醫療記錄的價值。因此，提取所有r - aep相關指標，並將其實際值與標準值進行比較。與標準值相匹配的實際指標值的記錄被認為是適當的。所有相關值的醫療記錄不符合AEP標準被認為是不適當的入院。具體病例評估流程如下:(1)由兩名專家對每張病曆進行評估。(2)比較兩位專家研究結果的一致性。(3)將兩名專家鑒定結果不一致的病例交由第三方鑒定，由第三方鑒定。 (4) Comparing the results of admission appropriateness made by a third party with the previous results and making the final judgement about appropriateness of patient admission.
統計分析
人口學特征、主觀認知狀態和客觀入院狀態通過Epidata V.3.2進行處理。使用《國際疾病分類》第十版對疾病進行分類。
采用IBM SPSS Statistics V.22.0進行統計分析。的ttest和Pearson χ2采用檢驗方法分析老年人不適當入院的分布特征。對於652名受訪者，采用基於年齡(老年人和非老年人)與其他因素關係的交互式logistic回歸模型，對影響老年人不適宜入院的具體因素進行分析，並與影響非老年人不適宜入院的具體因素進行比較。我們以錄取的適當性為因變量，直接將自變量的主效應納入回歸模型，通過逐步回歸的方法篩選出交互效應納入模型。最終形成模型。
對230名老年受訪者，采用二元logistic回歸分析來確定老年人入院不當的決定因素。患者入院適宜性為因變量，自變量采用逐步回歸選擇。回歸模型如下:
患者和公眾參與
患者沒有參與這項研究的發展。研究結果可在同行評議的期刊上發表。目前還沒有計劃專門向研究參與者傳播研究結果。
研究倫理
患者信息在分析前未公開。
結果
研究人群的選定特征
本研究共納入652例患者，其中老年患者230例(平均年齡70.73歲，女性52.6%)，非老年患者422例(平均年齡28.33歲，女性49.3%)。各醫院抽樣率分別為:宜隆市0.53%(2017年全年住院病例157例/ 29 461例)、會寧市0.54%(28 101例/ 153例)、定遠市0.28%(62 096例/ 176例)、威遠市1.41%(11 734例/ 166例)。所選研究人群的特征顯示在表1和表2．老年患者以內科住院居多(79.1%)，因循環係統疾病住院居多(43.9%)。隻有43.9%的老年患者健康狀況良好，大部分患者有慢性疾病(74.3%)。年齡較大的患者對入院的期望較高，總覺得自己的疾病很嚴重。考慮住院報銷高於門診報銷的老年受訪者僅占43.9%。隻有32.2%的老年患者認為自己可以全額支付住院費用，49.6%的老年患者認為住院不方便。
在調查的230名老年患者中，有69名患者入院不當，比例為30%，低於非老年患者(40.8%)。老年人不適當入院率以定遠最高(51.8%)，宜隆最低(14.5%);四個縣之間的差異有統計學意義(χ2= 222.8, p < 0.001)。
老年人不宜入院的特點
老年患者客觀入院指標(表1)在性別、年齡、科室、疾病、健康狀況、慢性病診斷等方麵的入院適宜性分布無顯著性差異。對於非高齡組，年齡越小，不適當入院率越高(p<0.001)。此外，不當入院率最高的兒科病人(χ2=255.742, p<0.001)，慢性疾病患者更有可能不適當入院(χ2= 9.092, p = 0.003)。
在患者主觀知覺下的不適當入院的特點表2．老年患者不適當入院率因住院和門診報銷的不同而不同(χ2= 211.8, p = 0.003)。認為住院費用報銷高於門診費用報銷的老年患者不適當入院率最高(43.9%)。此外，老年患者的住院費用負擔能力與不適當的入院有顯著相關(χ2= 29.52, p = 0.009)。難以負擔住院費用的老年患者不適當入院率最低(38.3%)。在醫生的入院要求、疾病嚴重程度和住院方便程度方麵，老年人入院適宜性的分布差異無統計學意義。
在非老年人組中，由自己決定入院的患者不適當入院率高於由他人決定住院的患者(χ2214.258, p = 0.007)。認為住院報銷比門診報銷高的患者不適當入院率最高(χ2=211.542, p=0.003)，與老年組結果一致。
老年人不適當住院的決定因素
基於年齡(老年組與非老年組)與其他因素交互作用的Logistic回歸顯示，年齡與性別、年齡與慢性疾病的交互作用影響患者不適當入院(表3)．與非老年人相比，女性老年人不適當入院的風險較低(OR=0.33, 95% CI 0.15 ~ 0.73)，患有慢性病的老年人不適當入院的風險較高(OR=3.33, 95% CI 1.23 ~ 9.04)。
老年患者的二元logistic回歸結果見表4．以一隆為參照組，定遠地區農村老年患者不適當入院風險較高(OR=9.74, 95% CI 3.30 ~ 28.41)。年齡越高，不適當入院的可能性越低(OR=0.94, 95% CI 0.90 ~ 0.99)。外科的老年人不太可能不適當地入院(OR=0.21, 95% CI 0.07至0.61)。對於老年患者的主觀認知，我們的研究顯示，隻有對醫生的入院要求有懷疑，但與醫生溝通後決定住院的患者，不適當入院的可能性最小(OR=0.07, 95% CI 0.01 ~ 0.76)。
討論
通過描述性分析和logistic回歸分析，研究了中國農村地區老年人入院不當的特征及其影響因素。我們的研究結果將通過討論決定因素，幫助我們從供給和需求的角度確定中國農村老年人不適宜入院的原因。我們的研究也將為中國政府控製不適當的老年人準入提供一些建議，並為該領域的研究者提供新的觀察結果。
中國農村不適當接納老年人
在本研究中，中國農村地區60歲以上患者的不適當入院率為30%，普遍高於英國報道的27%。18意大利9.8%，149.2%瑞士19法國為8.8%。13張等20.發現中國農村60歲以上患者不適當入院率為14.3%，也低於本研究結果。這一結果可能是由於各研究在衛生服務體係、地理環境或研究時間方麵存在差異。這些研究主要涉及不同年齡段和不同招生部門的老年人。老年患者的不適當入院率(30%)低於非老年患者(40.8%)，可能是由於老年患者的身體功能比非老年患者差。此外，老年人在發病時表現出更明顯和嚴重的症狀，因此不太可能被不適當地收治。
不適當住院的老年病人的特征
不同縣老年患者不適當入院的分布存在顯著差異。在四個調查區域中，定遠不當錄取率最高，宜龍最低。這可能是由於兩國在衛生政策、地理環境和習俗方麵的差異。有困難負擔住院費用的老年患者不適當入院率最低。這可能是由於經濟困難限製了中國農村地區老年患者使用衛生服務。21我們的研究證明，對醫保報銷有正確認識的老年人不適當入院率較高，可能是因為醫保報銷政策推動了老年患者住院服務過度釋放的需求。22
老年人入院不當的決定因素
性別和慢性病是影響老年人不適當入院的具體因素。與非老年患者相比，女性老年患者不適當住院傾向不明顯。此外，老年慢性疾病患者不適當入院的風險較高，這與Gamper的發現一致，可能是因為相對於非老年人，老年人對疾病的意識較低。此外，中國農村地區缺乏完善的慢病管理。當慢性病的症狀出現時，老年人更容易早期誤判疾病，盲目選擇住院。
Logistic回歸分析表明，中國農村地區不同縣域的不適當入院風險存在差異。不同縣域的衛生政策，尤其是醫保政策，是導致老年患者不合理入院的關鍵因素(2017年調查地區新農合報銷政策見網上附加文件2)．在調查地區，門診和住院補償之間存在很大差距。特別是在縣級醫院，一般的門診報銷不包括在內，因此農村老年人更傾向於住院，以獲得更多的醫療費用報銷。定遠縣老年患者不適當入院風險最高，這可能與定遠縣的新農合報銷政策較高有關。2017年，定遠縣縣級醫院新農合報銷比例為85%，每位住院患者年支付限額可達20萬元，高於億隆和威遠。雖然一隆的新農合報銷比例和每位住院患者的年支付限額高於威遠，但威遠老年患者不適當入院的風險更高，可能是因為其地理環境的影響更大。宜龍地處低山，交通方式便利，而威遠地處高山區，地形複雜，交通不便，老年患者出行較為困難，為方便治療而選擇入院。23
性別和年齡也對中國農村地區老年人不適當入院產生影響。與女性老年患者相比，男性老年患者不適當入院的傾向更為明顯。這種現象可能是因為男性在家庭和社會中普遍享有較高的地位24男性的健康狀況受到更多的關注，使他們願意住院以確保治療，導致不適當的入院。隨著年齡的增長，老年患者不適當入院的可能性較小。這一結果與其他研究的結果一致。25究其原因，主要是因為老年患者身體功能嚴重減退，病情較為嚴重;因此，不適當的入院是相對罕見的。
科室也是導致老年患者不適當入院的關鍵因素。內科患者與外科患者相比，更容易發生不適當入院(不適當入院率為31.3%)，這與Ferrero的結果一致。26這可能是由於兩個原因造成的:一方麵，AEP中許多與手術相關的指標被納入了原有的評估指標中，27提高了外科病人入院的合理性。另一方麵，老年患者多為慢性病患者，選擇內科治療較為方便。然而，中國醫院的績效考核往往與科室收入直接掛鉤。內科收入明顯低於外科，這使得醫生在追求科室收入的過程中產生了更多的誘導需求。28此外，該醫院缺乏針對疾病嚴重程度的入院標準，以及所需醫療服務的強度。這些因素增加了老年人不適當入院的可能性。
農村老年患者對住院要求的反應直接影響到住院的適宜性。老年患者如果對醫生的入院要求有疑問，並在決定入院前與醫生進行過溝通，不適當入院的可能性明顯降低。這一因素對農村老年人住院適宜性的影響主要體現在兩點上。首先，中國農村尚未建立完善的“家庭醫生優先”會診機製，農村老年患者缺乏對首發診斷的指導和對自身疾病的正確認識。中國農村老年患者文化程度較低，對疾病的判斷完全依賴於臨床醫生。對於醫生的入院要求，如果老年患者能與醫生進行有效的溝通，了解自己的病情，並據此做出入院決定，老年患者不適當入院的傾向會大大減少。其次，醫生對患者的入院要求是基於對患者基本情況的判斷，並考慮到醫療事故風險規避、科室收入等因素。29 30Aida Bianco和Mytton證明，醫生的臨床決策已經成為影響患者入院適當性的關鍵。
結論
本研究發現，中國農村地區縣級醫院老年患者不適當入院率較高。我們發現慢性病是老年患者不適當入院的具體因素，而縣、科、對醫生入院要求的響應是導致老年患者不適當入院的決定因素。我們認為，這些因素與中國農村慢性病管理、區域衛生政策(特別是新農合)、部門管理和家庭醫生服務密切相關。因此，本研究認為政府可以從以下幾個方麵控製老年人的不當入院。(1)新農合管理部門應根據實際檢查情況，調整住院和門診報銷比例，一定程度提高門診報銷比例，減少不必要的住院需求。(2)醫院科室需建立以醫療質量和患者滿意度為核心的績效考核體係，並建立以疾病嚴重程度和所需醫療服務強度為標準的入院標準。(3)為了提高老年患者對疾病的認知，中國農村需要建立基於健康管理理念的家庭醫生服務，31並為老年患者提供醫療谘詢和指導。
限製
這項研究有兩個局限性。首先，橫斷麵研究設計無法確定老年患者不合理入院與相關因素之間的因果關係。二是目前研究中對老年患者入院不當沒有統一的認定標準，32使不適當入院的識別依賴於AEP。適用於整個人群的AEP可能不是評估老年患者不適當入院的最佳工具。17歲到三十五
參考文獻
腳注
XH和HG的貢獻相當。
貢獻者XH, HG和YZ參與了稿件的構思和設計。XH和HG對本研究的發展貢獻相同。YZ、HL、DS、JC、SL、DJ參與數據收集和統計分析。YC幫助起草、審核和修改手稿。所有作者都同意發表這個版本的手稿。
資金本研究由國家自然科學基金資助(71473096)。
免責聲明這項工作從未發表或在過去的任何時候。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究的研究方法和調查工具經華中科技大學同濟醫學院倫理委員會(IORG編號:IORG0003571)批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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患者發表同意書不是必需的。