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摘要
目標確定在記錄初級衛生保健(PHC)服務的客戶旅程的病例跟蹤方法的可行性，以調查服務響應的全麵性和客戶的經驗。
設計未來的初步研究。定量和定性病例管理數據通過問卷調查或訪談從工作人員中收集。
設置參與了五個澳大利亞多學科初級保健服務機構，包括四個南澳大利亞州管理的初級保健服務機構和一個北領地土著社區控製的初級保健服務機構。
參與者在PHC服務中，使用抑鬱症(95例)或糖尿病(185例)服務的客戶在12個月的時間內進行了病例跟蹤，以便構建這兩種情況的客戶旅程。被跟蹤的客戶被邀請參加兩次半結構化訪談(21)並完成健康日誌。
結果雖然遇到了一些挑戰，但病例跟蹤方法在記錄抑鬱症或糖尿病患者獲得初級保健服務的客戶旅程的複雜性以及應對健康的社會決定因素的必要性方麵是有用的。靈活的研究設計對於響應員工的需求和不斷變化的組織環境至關重要。
結論客戶之旅提供了關於服務對抑鬱症和糖尿病的反應的重要信息，以及關於全麵初級保健所特有的方麵的信息，例如考慮到健康的社會決定因素的宣傳和工作。
- 客戶之旅
- 抑鬱症
- 糖尿病
- 情況跟蹤
- 綜合初級衛生保健
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項試點研究嚐試了多方法病例跟蹤，有可能提供更全麵的客戶旅程圖景，包括服務數據、客戶視角和健康日誌。
案例跟蹤的一個優點是它能夠適用於所研究的不同規模的組織。
由於構成澳大利亞衛生係統的複雜服務提供結構，該研究僅限於跟蹤一個初級衛生保健服務機構的客戶，而不是跨越多個組織。
病例跟蹤未能包括健康結果措施，但確實有可能為服務模式的評價提供強有力的幫助。
簡介
客戶旅程是客戶在疾病的不同階段所采取的步驟的地圖，通常記錄了診斷和管理以及與衛生專業人員的互動。1隨著慢性疾病的流行頻率的增加，客戶旅行的想法已經變得廣泛。2其結果是，人們與衛生服務的互動方式發生了變化，從相對“短暫而尖銳的接觸”到更多的人開始可能需要數年或數十年的護理旅程。2越來越多的人認識到，醫療保健過程本身，不僅是在開始階段(第一個症狀、尋求幫助、得到診斷)，而且是整個過程和經曆，對醫療保健的結果都很重要。3 4
盡管對映射客戶端旅程的關注增加了，但概念是不同的，不同的術語往往可以互換使用。5常用的術語是“患者旅程”、“患者路徑”、“轉診路徑”和“患者護理路徑”。這些術語不同於“綜合護理途徑”和“護理途徑”，後者概述了由多學科團隊製定的商定計劃，可能包括客戶或護理人員參與預期的護理或客戶滿意度反饋。5 - 7在本文中，我們使用術語客戶，因為這項研究發生在基於社區的服務中，使用術語客戶旅程。8
案例跟蹤方法允許通過跟蹤個人從服務開始到服務結束的一段時間或確定的一段時間來構建客戶旅程。它涉及使用多種方法，使用來自若幹來源的定量和定性數據。9病例追蹤方法被用來理解兒童保護的病例管理，賣地在醫療機構，包括醫院，14出院後15和門診。16常用的方法包括使用以下一種或多種來源:審計電子記錄;與客戶、護理人員和衛生專業人員進行麵談;直接觀察和健康日誌。使用這些方法的組合被稱為“行走患者之旅”。14並從客戶和從業者的角度給出了正在發生的事情的全麵圖景。然而，研究往往依賴單一的信息來源;例如,奧利弗等17通過電話采訪的客戶回憶來繪製類風濕性關節炎和理查茲客戶的旅程等18從當地國家衛生服務網站提取數據，描述為抑鬱症和焦慮症患者提供階梯式護理服務的途徑。
我們試圖檢驗多方法病例跟蹤的適用性，以了解初級衛生保健(PHC)的客戶旅程。使用多種方法可以更全麵地了解客戶端過程，包括服務數據、客戶端透視圖和運行狀況日誌。研究結果可能非常有價值，因為通常缺乏長期接受多學科初級保健服務的人的經驗的證據。通過多方法病例跟蹤(包括通過定性訪談收集客戶觀點)繪製客戶旅程，可能是了解初級保健客戶體驗的有用方法，並有可能改善衛生服務。
我們對病例跟蹤方法進行了試驗，以在多學科初級保健服務中生成客戶行程，這是一個更大的項目的一部分，該項目研究評估綜合初級保健服務的有效性的方法。全麵的初級保健是一種提供服務和促進健康的方法，其基礎是對健康的社會觀點、社區參與、賦權、社會正義、公平以及對健康的社會決定因素采取行動。19日20因此，全麵的初級保健服務應與客戶開展更廣泛的活動，不僅包括臨床護理，還包括健康促進小組、宣傳和社區發展。我們對我們的初級保健案例研究服務在實踐中有多全麵感興趣，並試圖擴展現有的病例跟蹤方法，以包括對這一係列全麵初級保健戰略的檢查。選擇了兩種關鍵的慢性疾病作為健康問題的例子:糖尿病和抑鬱症。
糖尿病和抑鬱症等慢性疾病會帶來嚴重的健康問題，這兩種疾病都需要持續的護理和管理。全麵的初級保健為解決糖尿病和抑鬱症提供了一種有價值的方法，因為其整體的、全部門的方法強調了促進、預防和早期幹預、多學科團隊工作和社區參與的原則。
衛生服務在培養和支持患有這些疾病的個人的自我管理技能方麵發揮核心作用，以增進健康和福祉。自我管理的能力在很大程度上取決於人民生活環境的更廣泛的社會和經濟背景。21敦促保健服務部門考慮到健康的社會決定因素，包括社會支助、財政資源和住房，這些都影響自我管理，21而綜合PHC有望成為實現這一目標的模式。對客戶旅程的分析提供了一種手段，可以審查這種護理和促進健康的理念是如何在實踐中為初級保健綜合服務的用戶發揮作用的。本文著重討論了使用多方法病例跟蹤的可行性，並討論了應用多方法病例跟蹤的關鍵經驗。這些關於如何研究客戶旅程的關鍵經驗可以用於檢查不同的服務模型。它們還可能導致更好地了解護理質量方麵的差距，並可能為改善服務提供的努力提供信息。該試驗試圖回答以下研究問題:
如何從初級保健服務中切實收集病例跟蹤數據，包括客戶視角，並用於構建抑鬱症和糖尿病患者的客戶旅程，以獲取全麵的初級保健服務可能與客戶進行的工作範圍?
從抑鬱症和糖尿病患者的就診過程中可以了解到患者所接受的護理和經驗，這如何為評估PHC對這兩種健康問題的服務提供提供信息?
方法
案例研究服務
案例跟蹤方法被用於在五個案例研究的澳大利亞初級保健服務機構中跟蹤獲得抑鬱症和糖尿病護理的客戶的旅程。這些地點是一個由土著社區控製的保健組織，即中澳大利亞土著大會、北部地區土著公司("大會")，要求在出版物中公開姓名;以及由南澳大利亞政府資助的四個初級保健服務(A、C、d、一個土著健康小組和E)，它們要求匿名服務。B服務(也是南澳大利亞政府資助的初級保健服務)退出了研究，原因是在討論病例跟蹤方法時發生了重大組織變化。之所以選擇這些案例研究地點，是因為它們代表了澳大利亞PHC交付的長期和新興模式，並在其他地方有更詳細的描述。22日23日簡而言之，服務是多學科工作隊，從10人(事務處A)到320名工作人員(國會)。這些網站的規模變化表明了澳大利亞初級保健服務的性質，因為沒有標準的公共運營服務。
這項研究是在澳大利亞醫療體係發生重大變化時進行的。在研究期間，對初級保健服務進行了重組和快速重新定位，從廣泛的方法轉向以身體慢性疾病為重點的初級保健狹義解釋。這些變化在別處有記載，24這使得研究環境變得特別具有挑戰性。
病例追蹤和客戶訪談方法概述
我們改編了湯姆森和戈達德的作品9病例追蹤方法，追蹤在12個月期間在每個服務機構接受抑鬱症或糖尿病護理的客戶的旅程。Tomison和戈達德9他們在對維多利亞兒童保護係統的研究中開發了這種病例跟蹤方法，並開發了兒童保護案例管理和決策模型。一個關鍵的區別是，Tomison和Goddard在多個組織中跟蹤病例，而我們隻能跟蹤在同一服務中看到多個專業人士的客戶。我們查看了向其他服務機構轉診的情況，但我們無法追蹤這些服務機構的客戶。這在很大程度上是由於澳大利亞衛生係統的複雜服務提供結構，由州、聯邦和地方政府共享的公共和私人資金組成，這使得在多個組織之間進行跟蹤不可能，超出了本研究的範圍。雖然我們遵循了Tomison和Goddard的病例追蹤方法的一般原則，但我們開發了自己的問卷，包括開放式和封閉式問題，以回答我們關於護理全麵性的研究問題，並提供了一係列靈活的選項來從工作人員那裏收集這些數據。由於客戶視角是我們研究問題的核心，我們添加了客戶訪談和客戶健康日誌，以補充病例跟蹤(第二階段)。該日誌改編自Veale使用的健康日記25在她調查澳大利亞全科醫療應用的研究中。健康日誌是補充客戶訪談中獲得的數據的一種有用方法，並已用於記錄客戶旅程的其他研究。15這種多方法設計用於提供必要的“走客戶旅程”的多個視角。14表1列出數據收集的各個階段和每個服務中使用的案例跟蹤工具。
在開始病例跟蹤之前，每個服務機構都舉行了多次會議，就方法的可行性、衛生專業人員的工作量和管理人員對參與工作人員的批準進行協商和獲得反饋。每個PHC服務機構都確定了一個“冠軍”——一個關鍵的聯絡人——來與研究人員聯係，並幫助在他們的站點組織研究。一旦在每個場址建立了數據收集工作，就定期舉行電話和會議，討論進展情況，監測和協商工作量問題，並隨時向工作人員通報研究情況。研究小組由大學研究人員組成，他們在衛生服務評價方麵具有豐富的經驗，並采用定性訪談方法。
患者和公眾的參與
該研究是與一些服務機構(國會、服務B和C)合作開展的。雖然衛生專業人員沒有參與分析或作為作者，但研究人員采用的病例跟蹤方法是與服務管理人員共同設計的，由衛生專業人員提供數據。本項目設計沒有客戶參與。更廣泛的項目通過每年兩次的關鍵參考小組會議(包括服務部門的管理人員)和項目經理定期實地訪問以參加保健專業會議的方式與服務部門進行接觸。病例跟蹤數據通過中期和最後報告反饋給服務部門(管理人員和保健專業人員)。訪談指南和健康日誌對來自另一個PHC服務機構的抑鬱症和糖尿病患者進行了試點，以在使用這些方法之前獲得反饋。糖尿病和抑鬱症的客戶行程沒有反饋給客戶。
第1階段:病例跟蹤方法
在五個地點為抑鬱症或糖尿病患者看病的衛生專業人員(一對一自我管理支持、谘詢和/或糖尿病教育小組等小組工作)應邀參加了這項研究。衛生專業人員記錄了他們每個月看抑鬱症或糖尿病患者的次數。客戶被跟蹤了12個月或直到他們停止使用健康服務。
同意參與的衛生專業人員選擇電子問卷、郵寄紙質問卷或每月訪談，對上個月因抑鬱症或糖尿病就診的所有客戶填寫問卷。問卷收集了關於全麵性要素的信息，並借鑒了全麵的初級保健文獻，並開發了一個規劃邏輯模型，以評估初級保健服務。26封閉式問題和開放式問題都被采用，以便有更大的靈活性。這些問題包括客戶如何使用服務、健康的相關社會決定因素(如住房和就業)、衛生專業人員知道客戶獲得的內部或外部服務、轉診情況(與健康或健康的社會決定因素有關)以及與內部或外部專業人員的任何接觸。反思部分還記錄了會議是如何進行的，哪些方麵進展順利，哪些方麵本可以做得更好，以及工作人員感到無力影響的任何問題。
衛生專業人員和客戶的身份通過附在問卷上的代碼進行識別。當在服務機構內轉診時，新加入的保健專業人員每次見到客戶時也要完成問卷/麵談。該方法捕獲涉及多個工作者(同時或連續)的情況，並監視客戶機通過服務的路徑。
每個客戶的旅程都是分開處理的，因此可以檢查每個客戶通過服務的路徑。在非土著專門服務機構(C、A和E)中，這些機構往往在不固定的一段時間內為客戶提供服務，客戶的旅程是從他們開始因抑鬱症或糖尿病去看保健專業人員的日期開始的。這並不一定是他們抑鬱或糖尿病的最初發作。在有全科醫生在場的土著初級保健服務(服務D和國會)中，客戶是服務的長期用戶，因此被跟蹤的人通常都不是新服務人員。
在抑鬱症病例追蹤方麵，南澳大利亞州所有服務部門的17名工作人員中有13人同意參與。據估計，A、C和E服務中心每個月接待大約10名患有抑鬱症的新客戶。11名為抑鬱症患者看病的健康專業人員同意每月與研究人員會麵，進行病例追蹤問卷調查。其餘兩名衛生專業人員填寫了紙質問卷。
糖尿病病例跟蹤方法各不相同，因為每個月新就診的糖尿病患者數量要比抑鬱症患者數量多得多。在非土著服務機構(C、A和E)，所有29名被邀請的保健專業人員都同意參加。同樣，在D服務，所有4名參與糖尿病管理的保健專業人員都被邀請參加，他們都同意參加。每月新轉診的糖尿病患者人數估計在25至100人之間。跟蹤所有這些客戶是不可行的，因此管理人員每月選擇前10個新客戶進行12個月的跟蹤。行政工作人員通知跟蹤病例的客戶的保健專業人員，並進行審計，以監測客戶預約與已完成的問卷記錄相匹配的完整性，並對未完成問卷的任何工作人員進行跟蹤。
在國會上，病例跟蹤的方法不同，因為衛生專業人員報告了相當大的現有研究數據收集負擔。沒有邀請保健專業人員參加;相反，糖尿病和抑鬱症患者的識別數據來自Communicare，這是一種用於該醫療服務的電子客戶記錄係統。為了補充收集的常規數據，要求衛生專業人員完成一份簡短的定性問卷，對他們的實踐進行反思。五個地點雇用的保健專業人員的範圍載於表2)．
客戶行程分析
病例跟蹤問卷導入Excel，並按識別的客戶端代碼分組。在Microsoft Word中構建流程圖，並在客戶行程圖上添加來自衛生專業人員的定性反饋和評論作為注釋。根據問題的評估框架對客戶的旅行進行了分析，這些問題旨在審查不同的初級保健綜合屬性的證據，如可獲得性、混合治療、預防和推廣、多學科護理、跨部門合作、宣傳和文化尊重以及對健康的社會決定因素采取行動。Miles、Huberman和Saldana指導了客戶旅程的分析27采用確定行和列的矩陣，用於比較對抑鬱症和糖尿病的服務反應，並與評價框架保持一致。矩陣的使用使我們能夠將數據壓縮到幾個易於查看的頁麵中，並支持對服務內部和服務之間的響應模式進行詳細分析。應用了案例內和跨案例分析，其中使用評估框架的綜合PHC屬性記錄了服務向參與者提供的響應範圍。跨案例分析接著是跨案例的專題分析。使用矩陣來比較和對比主題，解釋短期和長期後果以及這些初級保健服務之間的全麵初級保健實施程度。
第二階段:客戶麵談和醫療保健日誌
衛生專業人員邀請了一些被跟蹤的客戶參加(1)在他們旅程的早期進行半結構化采訪，(2)記錄6個月來從PHC服務或其他服務獲得的醫療保健記錄，(3)第二次采訪，記錄他們在這6個月期間接受醫療保健的經曆。選擇6個月是為了有足夠的時間來研究客戶的體驗，同時又不想降低數據的完整性、參與者的參與度和留存率，因為較長的時間可能會帶來風險。在邀請糖尿病患者參加研究的訪談部分時，衛生專業人員有目的地抽樣，以最大限度地提高多樣性，以一係列年齡、性別和生活環境為目標。由於獲得服務的抑鬱症患者人數低於預期，因此要求衛生專業人員邀請所有被跟蹤的抑鬱症患者參加訪談。在第一次麵試中，客戶被提供了一份健康日誌，每次他們去看健康專業人士都要完成。針對英語水平較低的人，提供了不同的選擇，如電子日誌、紙筆和圖片日誌。研究人員每月都會聯係客戶，以提醒他們完成記錄，然後在第二次麵試時進行討論。
分析訪談
QSR Nvivo的研究人員使用主題分析的方法分析了客戶訪談數據，這些主題分析以一些關鍵服務質量和支持全麵PHC方法的機製為指導。客戶訪談數據的分析以“框架”方法為指導。28分析從熟悉和確定主題框架開始。在這一階段，與研究團隊舉行會議，就突發主題達成一致。然後根據主題框架對整個數據集進行“索引”或編碼。研究人員將抄本中的數據“提取”到Microsoft Word中的表格中，根據核心主題和研究問題設置標題。然後進行解釋和繪圖，對客戶在PHC服務中的感受和經驗進行比較和對比。圖表與客戶端旅程一起進行解釋，以尋求解釋並將數據集作為一個整體進行解釋。客戶使用假名以保證匿名。
結果
在五個PHC服務中總共記錄了95名抑鬱症患者的旅程，並對28名參與者進行了采訪表3)．大多數為女性(76%)，平均年齡為45歲(23-67歲)。對於非土著特有的服務，大多數客戶是初次接觸保健服務，最近才開始使用抑鬱症服務。這包括接受一對一的抑鬱症治療服務，對一些人來說，獲得促進和預防服務，以幫助他們防止抑鬱症複發。宣傳和預防服務以小組形式提供，涉及健康飲食、鍛煉、正念、冥想、家庭暴力、戒煙和育兒等一係列主題，但這些服務的資金在收集數據的中途被削減。對樣本客戶的采訪強烈強調了他們從參加這些團體中獲得的技能和改善的社會聯係等好處。
共有185名糖尿病患者跨越五項初級保健服務(表4)，對46名客戶進行了訪談。由於PHC服務缺乏對客戶端的監視，我們無法檢查客戶端是否退出了病例跟蹤。不知道客戶為什麼不再來，他們是退出了，還是已經得到了所需的服務，不需要再預約。有一些客戶參加了最初的訪問，並開始完成健康日誌，然後就沒有繼續。在南澳大利亞州的抑鬱症和糖尿病病例追蹤中，有一個糖尿病患者和一個抑鬱症患者無法聯係上進行第二次麵談，完成率為95%。在國會會議上，抑鬱症患者跟蹤的完成率為50%，其中3名患者退出了服務，無法與他們取得聯係;糖尿病患者跟蹤的完成率為58%，其中5名患者要麼搬走了，要麼健康狀況不佳，無法參加第二次麵試。
抑鬱症和糖尿病患者旅程概述
總的來說，客戶的旅程強調了一係列不同的途徑，為客戶在PHC服務機構獲得抑鬱症服務。客戶有不同層次的需求，這反映在客戶旅程中。D處和國會有更多的轉介和聯係外部服務，這可能反映出更大的需要和/或對提供服務采取更全麵和綜合的辦法。來自服務D和服務A的客戶行程顯示了在研究中途發生的衛生係統改革之前的一些全麵方麵。
糖尿病客戶之旅表明，提供了一係列強度的醫療保健服務和社會支持，從與糖尿病護士、教育家和營養師(圖1)轉至看過不同專業醫護人員的客戶，例如“Callista”(圖2；他們的客戶旅程與其他PHC服務中發現的糖尿病客戶旅程相似)，在那裏有轉診、治療和服務內外的從業者之間的溝通。在國會，客戶有時會接觸到10多個不同的專業人士。糖尿病和抑鬱症患者的旅程都表明，許多患者經曆了複雜的生活環境，包括住房問題、心理健康問題以及家庭和照顧者的責任。beplay体育相关新闻圖2了解工作人員如何在臨床護理中考慮到客戶的健康社會決定因素，他們圍繞這些問題提出的轉診和建議，以及他們對自己充分解決這些問題的能力的擔憂。
糖尿病客戶旅行服務的例子D: ' Desiree '。全科醫生、全科醫生。
糖尿病客戶旅行服務的例子C:“Callista”。全科醫生、全科醫生;過去,初級衛生保健。
病例跟蹤數據的跨案例分析揭示了初級保健服務之間提供服務的不同模式。多學科團隊合作有不同的方法，服務的共同位置似乎支持多學科護理。在D服務和國會，在保健服務中有一名全科醫生意味著考慮到客戶的身心健康需要，這一點從這些服務機構的大量轉診可以看出。beplay体育相关新闻相比之下，非土著初級保健服務機構的保健專業人員很少與全科醫生合作，即使全科醫生診所與這些初級保健服務機構同處一處或相鄰。內部合作和溝通是D服務和國會的一個優勢，客戶旅行展示了全科醫生與包括精神衛生工作人員在內的專職衛生人員合作的方式，糖尿病護士教育工作者、PHC護士的不可或缺的作用，以及衛生服務內部和外部的一些工作人員合作。beplay体育相关新闻例如，與與客戶合作的其他支助服務機構定期舉行會議和案例會議，以協調服務的提供。團隊也是一些客戶旅行的特色，包括糖尿病信息小組、超市參觀、營養和烹飪技能小組、鍛煉小組以及正念和冥想。
圖3和4展示這兩種健康服務如何與客戶合作的抑鬱症客戶之旅的例子，提供他們對客戶的響應能力的洞察，這是這些服務的強項。圖3和4是這些旅程的快照，展示了“Cassie”是如何接受谘詢、定期檢查藥物、被送往當地醫院以及被轉診到精神科醫生那裏檢查她的抑鬱症的。土著保健工作者和精神保健護士為" Robert "提供了住宿和家訪方麵的協助。beplay体育相关新闻D服務和國會對客戶旅程的個案分析揭示了許多例子，說明這些服務根據客戶的個人需求，並考慮到他們的社會和經濟情況，量身定製服務提供的方式。這包括接受財務谘詢的交通、家訪、住房支助(將客戶與支助服務聯係起來)、代表客戶進行宣傳，例如與警察和福利進行宣傳，以及鼓勵參加健康促進/支助小組，以促進社區聯係。“艾倫”(圖5)與全科醫生和土著精神衛生工作者會麵。beplay体育相关新闻向精神健康診所和土著人法律權利機構轉診。beplay体育相关新闻服務部門試圖通過代表他就住房、福利和支助等社會問題進行宣傳來解決社會決定因素。初級保健服務機構對社會問題的宣傳和幫助尤其受到D服務機構和國會的重視，這表明這是他們工作的一個重要方麵(圖3、4和5)．
抑鬱症客戶之旅的例子——國會:“Cassie”。全科醫生、全科醫生。
D:“Robert”。全科醫生、全科醫生;過去,初級衛生保健。
抑鬱客戶旅行服務的例子D: ' Allan '。全科醫生、全科醫生;初級保健。
在服務A、C和E，客戶行程顯示部分實施的初級保健方法不符合全麵保健和跨部門合作的全麵初級保健理想(見圖6“亞丁灣”)。E服務是將客戶轉介到社區促進健康和支助團體的唯一服務。總體而言，A、C和E服務機構的初級保健工作者(通常是社會工作者或心理學家)大多與服務機構的其他專業人員隔離，與客戶進行一對一的工作，隻有少數內部轉診和在這些保健服務機構內部溝通以及與其他機構進行外部轉診和溝通的例子。
糖尿病客戶旅行服務的例子A:“Aden”。糖尿病護理教育家DNE;全科醫生、全科醫生。
討論
這項研究試圖回答從PHC服務中收集病例跟蹤數據的可行性，包括員工和客戶的視角，為抑鬱症和糖尿病患者構建客戶旅程。試驗病例跟蹤方法被認為在為訪問初級保健服務的客戶構建客戶旅程方麵是有效的，因為多個數據源能夠被濃縮成一張可視化地圖，它提供了有關服務如何應對抑鬱症和糖尿病客戶的有價值信息，並突出了重要元素，如轉診途徑、與服務內外工作人員的合作、宣傳以及服務人員如何考慮影響客戶健康的社會決定因素。此外，這些旅程顯示了一些參與者生活的複雜性，以及影響他們處理抑鬱症或糖尿病能力的因素，如住房問題、歧視和種族主義、低收入、家庭支持程度和社會聯係。
這種對健康的社會決定因素的重視反映了旨在減少衛生不平等的全麵初級保健的一項關鍵原則。所產生的客戶旅程突出了為支持客戶而開展的更廣泛工作，如客戶宣傳。這包括代表客戶的利益，如幫助獲得食物和財政援助，支持信和幫助尋找住房，在與其他與客戶有合作的服務機構的聯席會議上支持和促進客戶的權利，協助客戶獲得法律服務和與客戶一起參加法庭聽證。還強調了一些差距，例如缺乏轉診到社區其他服務的機會。這些數據是有幫助的，因為缺乏長期在初級保健服務機構接受護理的人的經驗的證據，而專注於護理的臨床方麵和結果的衛生服務研究可能忽視了客戶健康的社會決定因素所起的作用。例如，在Trebble生成的病人路徑中，沒有提到健康的社會決定因素等14和理查茲等，18它既以臨床為重點，又強調衛生服務的效率和效益。了解病人的經曆對於提高護理質量和為服務計劃和實踐提供信息非常重要。
案例跟蹤方法的效果很好
病例跟蹤方法的應用有許多重要方麵，增加了它的成功應用(見箱1在其他設置中應用此方法的教訓列表)。這項研究參與的更廣泛的項目是與一些服務機構(國會、服務B和服務C)合作開展的。這種參與支持了與衛生專業人員之間的關係，以收集數據和邀請客戶進行麵談，並有助於提高研究結果的有效性、可信度和相關性。按照古巴和林肯的說法29使用標準、可信性、可轉移性、可靠性和可確認性來評估病例跟蹤方法的可信性。特別是，根據上下文和參與者偏好，通過不同的方法收集數據，增強了數據的可確認性。例如，客戶在訪談中確認了客戶的行程，通過與衛生專業人員進行的個案跟蹤問卷收集數據，以及在每個站點進行的年度審計，收集了關於人力、資源、資金變化、活動和提供的服務、客戶編號以及與其他機構的夥伴關係和合作關係的服務數據。結果，這些數據的三角化使得在護理軌跡中對抑鬱症和糖尿病的服務響應得以檢查。
在其他情況下應用病例跟蹤方法的主要經驗教訓
病例跟蹤方法是與衛生服務部門合作共同設計和製定的。
根據參與者參考和更廣泛的背景靈活地收集數據。
支持行政人員與衛生專業人員就被跟蹤客戶的情況進行跟蹤。與合作夥伴服務機構簽訂諒解備忘錄，以償還服務機構的行政人員時間。
每個服務部門都有一名關鍵聯係人，在與衛生專業人員溝通數據收集方法和階段方麵發揮重要作用。
對於抑鬱症病例跟蹤，通過與健康專業人員麵對麵的會麵完成問卷，可以有效地產生豐富的定性反思，包括會議如何進行，哪些方麵進行得很好，哪些方麵可以做得不同。這一節還有助於強調障礙，如患者認為自己無法控製的複雜不利社會決定因素，以及衛生係統對全麵提供初級保健的障礙，如慢性疾病優先於精神健康，以及限製為患者提供的治療次數的壓力。beplay体育相关新闻Tomison和戈達德9還發現，與基於紙質問卷的調查相比，訪談產生了更豐富的高質量數據。跟蹤衛生專業人員完成問卷調查是一項耗時的任務。Tomison和戈達德9采用定期拜訪員工的策略，以激勵員工完成問卷;然而，在我們的研究資源不允許這一點。
支持性行政人員對A和C服務中心糖尿病患者跟蹤的成功至關重要，這兩個服務中心的病例跟蹤最為成功。該項目與夥伴服務機構簽訂了一份諒解備忘錄，其中包括每年為參與研究的行政工作人員償還0.1工作時間的服務安排，這對在這些地點獲得這種行政支持至關重要。成功的病例跟蹤還依賴於在服務中有一個專門的關鍵聯係人，如糖尿病護理教育工作者或社會工作者。同樣重要的是，我們能夠靈活應對衛生專業人員的工作量。例如，每月向糖尿病病例跟蹤客戶列表中添加10個新客戶的工作在一個站點上暫停了4個月，因為工作負載變得過高，然後在工作負載減少時再次恢複。
這種試點方法的靈活性是其成功的關鍵因素，因為它能夠適應不同的場地，這些場地的大小和組成都有很大的差異，這是澳大利亞PHC的一個特點。這一點在國會上表現得很明顯，在國會上，該方法進行了談判，並對其他軍種進行了修改。使用電子病曆的好處是，從Communicare獲得的病曆非常詳細，不需要擔心病曆的完整性或衛生專業人員的工作量。但是，病例記錄不包括從其他服務機構收集的定性反映數據。
使用病例追蹤方法的挑戰
這項研究發生在南澳大利亞初級保健中心進行重大重組和重新定位的時期，24影響了我們五個案例研究服務中的四個(國會總部位於北領地)。這種結構調整在保健服務中並不罕見，但在服務連續性低、研究對象不斷變化和保健專業人員流動率高的情況下，對保健服務的研究構成了威脅。讓衛生專業人員參與這項研究有時很困難。這些障礙包括對時間的競爭要求、士氣低落、高水平的壓力和人員流動，其中許多人是兼職工作或簽訂非常短期的合同(如3個月)。衛生專業人員參與這項研究的積極性較低，一些人，特別是兼職人員，拒絕參與這項研究。
在對抑鬱症患者使用這種試點病例跟蹤方法時存在特定的挑戰。在最初的約見中，工作人員不願意邀請客戶參加研究的麵試部分，因為客戶被認為太脆弱，通常非常痛苦。在一些服務中，向客戶提供的照料期相當短，推遲邀請參加有時意味著太晚了;病人往往已經完成谘詢或不再返回服務。在一些服務機構，特別是A和C，雇用的心理保健工作人員非常少，部分原因是將服務轉向身體慢性病，這是服務結構調整的一部分，這beplay体育相关新闻降低了多學科團隊的工作能力。
這個試點應用程序有一些限製。由於跨服務跟蹤客戶超出了本研究的範圍，因此客戶行程僅限於單個PHC服務。這反映了構成澳大利亞衛生係統的衛生服務提供結構的複雜性質，這些結構是由州、聯邦和地方政府共享的公共和私人資金的碎片化組合，而州和聯邦政府之間的集中管理記錄很差。這項研究被設想為一個行動研究項目，但大多數地點的重組意味著很難向衛生服務部門提供任何關鍵的研究結果。我們的病例跟蹤抽樣在很大程度上能夠避免選擇偏差，包括所有抑鬱症患者，以及諸如每月隨機抽樣10名新患者等技術。這在客戶麵談中是不可能的，而且工作人員在決定邀請哪些客戶參與時可能會引入選擇偏差。此外，雖然衛生專業人員確實參考了客戶的病例記錄來完成病例跟蹤問卷，但他們也依賴於記憶，因此可能存在一些少報的信息，如轉診。
結論
盡管存在一些困難，但試點病例跟蹤方法和客戶訪談在生成抑鬱和糖尿病患者個人旅程方麵是有用的。它提供了關於為應對這些情況而采取的初級保健綜合行動服務範圍的重要信息，以及關於通過護理軌跡使用初級保健綜合服務的客戶體驗。客戶之旅成功地抓住了全麵初級保健所特有的重要方麵，例如通過客戶宣傳處理健康的社會決定因素。這一點很重要，因為文獻中很少報道衛生服務如何應對客戶健康的社會決定因素所帶來的挑戰的細節，Levesque指出，需要創新的方式來捕捉宣傳、文化敏感性和可能促進公平的行動等．30.事實證明，這些試點病例跟蹤方法是可行的，可以適用於任何規模不同的保健服務機構，這些機構希望檢查保健模式的全麵性、保健專業人員之間的合作和溝通、轉診到其他服務機構以及保健方麵可能存在的差距。特別是，這一方法有助於強調服務在何種程度上通過關於健康的社會決定因素的宣傳和行動等戰略來響應客戶的需求，從而為服務規劃和實踐提供信息，並有可能改善衛生係統一體化。未來的研究可以將該方法應用於其他慢性疾病，以檢查客戶路徑，並突出服務提供和與其他服務協調方麵的差距。
致謝
作者感謝五個初級保健服務機構的員工和客戶參與這項研究。我們還要感謝Pei-Hua Tsai為創建客戶旅程圖做出的寶貴貢獻，以及Bronwyn Veale為客戶醫療保健日誌提供的建議。
參考文獻
腳注
貢獻者EB開展了研究的抑鬱部分，包括數據收集，客戶旅程的生成，開發了分析客戶旅程的框架，並對抑鬱客戶旅程進行了分析。TF開展了研究的糖尿病部分，包括數據收集，主導客戶旅程的生成和他們的分析。EB撰寫了手稿的草稿和最終版本。TF撰寫了糖尿病病例追蹤方法，並對包括本手稿最終版本在內的所有版本做出了重大貢獻。FB、AL和SJ在研究設計、數據收集和數據分析方麵做出了貢獻，對稿件做出了重要貢獻。所有作者閱讀並批準了最終稿件。
資金這項工作得到了國家衛生和醫學研究委員會535041號撥款的支持。
免責聲明本文中提到的客戶端名稱是虛構的，以保護參與者的身份。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準獲得了南阿德萊德臨床人類研究倫理委員會(499.11)、土著人健康研究倫理委員會(04-12-429)和南澳大利亞州健康人類研究倫理委員會(486/11/2014)的倫理批準。工作人員和客戶都簽署了參與這項研究的同意書。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明由於匿名性和隱私方麵的考慮，本研究期間生成和/或分析的數據集不對外公開。
病人同意發表不是必需的。