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文摘
目標各種策略來促進光鎮靜是強烈推薦最近的指導方針,深鎮靜與未達最佳標準的患者的結果。然而,臨床醫生遇到的挑戰在交付高質量analgosedation很少被解決。作為評估的一部分,cluster-randomised質量改進試驗在八個蘇格蘭重症監護病房(ICU),我們旨在了解挑戰優化鎮靜在蘇格蘭ICU設置審判之前。本文報告的發現。
設計定性探索性的設計:我們進行焦點小組(FG)與臨床醫生preintervention期間。
設置和參與者:八個蘇格蘭icu。在每個ICU護士、理療師和醫生工作自願參與。FG記錄逐字轉錄和插入NVivo V.10進行分析。定性專題分析進行緊急發展的主題與鎮靜的模式進行實踐。倫理被蘇格蘭研究獲得倫理委員會批準。
結果三個主題的歸納分析:(a)最近的鎮靜實踐的轉變,(b)的不確定性決策和(c)係統級因素包括ICU環境,組織因素和教育差距。臨床醫生被挑戰的日常管理激動或difficult-to-sedate病人的時代進步的咒語pain-agitation-delirium強加的“穩重更少”的指導方針。
結論當前實現的指導方針不支持行為改變策略允許patient-focused鎮靜管理方法,它阻礙最佳sedation-analgesia管理。識別的各種挑戰時要求更少的鎮靜需要考慮和小說sedation-analgesia策略應該允許係統級方法提高sedation-analgesia質量。
停止注冊號碼NCT01634451
- 定性研究
- 質量在衛生保健
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本研究的優點和局限性
本研究采用定性的設計,使深入探索臨床醫師麵臨的挑戰,在危重病人管理鎮靜和鎮痛鎮靜越少的時代要求通過pain-agitation-delirium國際指導方針。
這項研究提供了一個全麵了解的急救護理需要考慮上下文特定的挑戰,在未來的幹預研究,旨在提高sedation-analgesia質量。
的強度研究是實現最大的參與者角色的變化和經驗,提供豐富的洞察他們的看法。
這項研究的一個弱點是,挑戰與蘇格蘭的重症監護病房,和其他國家和國際設置可能不同;因此,研究結果不能全麵。
介紹
危重患者的鎮靜和鎮痛提供增加符合侵入性程序和防止或減輕疼痛和不舒服,不適、焦慮和壓力。最近的指導方針,1建議避免深鎮靜,因為它與貧困有關生理和心理的結果和恢複幸存者之一。2為了達到這個目標,策略,促進輕鎮靜,如護士讓鎮靜協議,每日鎮靜優惠和analgesia-based策略,介紹了最近和廣泛實施,但可能會增加病人風潮,不適和不良事件。2報道挑戰通過臨床醫生使用這些策略的缺乏協調鎮靜中斷與醫生的時間表主要在大學醫院,3文化變遷對intracollegial開放,4護士的患者安全的關切,缺乏評估鎮靜協議difficult-to-sedate患者如在神經科學,創傷和藥物濫用5關於建議的指導方針和缺乏共識。6盡管積極的結果已經證明,1小和描述一直考慮語境因素和重症監護室(ICU)文化可以影響改變的實現和可持續性的做法。
從2013年到2015年,我們進行了一項cluster-randomised質量改進試驗在八個蘇格蘭icu評估三個幹預措施的有效性提高sedation-analgesia質量的機械通風(MV)患者;定製教育包sedation-analgesia管理,sedation-analgesia質量反饋措施和小說鎮靜監測技術來探測深度鎮靜。7 8在preintervention階段,我們旨在探索臨床醫生對挑戰的看法在實現最優參與icu的鎮靜。本文報告的詳細歸納分析數據。
方法
我們使用定性的探索性設計研究ICU臨床醫生的最佳鎮靜護理觀念的挑戰。我們選擇蘇格蘭從八醫院icu中,承認MV病人來表示一個典型的英國病例組合。MV病人nurse-to-patient比例是1:1,符合英國國家指導。我們排除了icu,隻有承認病人心髒專家的關懷下,神經外科和兒科團隊。
我們進行焦點小組(FG)與臨床醫生包括護士、醫生、物理治療師,質量改進和藥劑師。最大化經驗和角色變化的示例中,臨床醫生都是有目的的接近研究護士在每個站點,自願同意參加FG。9參與者自願同意前FG。每個成品持續了60 - 90分鍾,使用數字語音記錄儀記錄。麵試指南由研究小組審查評估清晰的問題前成品(在線補充材料)。
兩個定性的護理研究(KK和JH),外部的任何參與icu,促進了FG和反思筆記記錄期間和之後調整偏差的解釋結果。總結的討論提供了在每個FG和參與者確認數據。音頻數據轉錄逐字插入NVivo V.10數據管理。成績單是返回一個參與者從每個FG評論數據的準確性。
數據分析使用歸納的方法從應用主題發展主題結合分析策略分析,10和紮根理論。11數據分析開始隻要是轉錄後首次接受采訪。成績單是由領先獨立閱讀和重讀定性研究(KK)和一個獨立的定性研究(GH)、創建和定義代碼。初步討論了編碼模式,修訂和驗證之前的所有數據在每一個主題是審查同意的研究小組(KK, GH, JH和天水圍)。我們開發了一個碼書保持一致性,允許比較,並確保數據的主題顯然是基於不同代碼和連接關係源自於記錄。我們的分析方法是迭代和討論分析和理論貫穿研究。我們實現了數據充分性,12和主題飽和,當我們觀察到代碼開發迅速減少和增加的頻率分配代碼和主題在五成品進行分析。我們繼續收集數據,因為我們需要有一個詳細的在所有參與icu鎮靜的探索實踐。最後一個報告是通過準備一個參與者在每個ICU的數據的準確性。我們使用統一的標準報告定性研究清單在編寫我們的報告。13
病人和公眾參與
患者沒有參與這些成品,我們並不認為有必要進行一個病人和公眾參與谘詢研究的重點是臨床醫生的看法。
發現
最近鎮靜實踐的轉變
臨床醫生認可的利益鎮靜和反映的挑戰在鎮靜實踐經驗在過去的10年。
SeniorNurse1:當我開始在ICU所有這些年前,每個人都陷入癱瘓。
顧問:我認為有改善呼吸機包類型的事情,人們已經意識到病人好了,當他們開始自發地呼吸,並可以在小劑量的鎮靜後重啟…它是被認為是可以接受的,而之前被認為是不人道的停止鎮靜。
Nurse1:是的,現在你讓你的常規鎮靜了。(ICU5)
有協議,最佳鎮靜挑戰實現病人的清醒和安全之間的平衡(病人清醒,冷靜,舒適,haemodynamically穩定,疼痛免費和安全與減少不良事件的風險,如拔氣管導管或入侵)。一個最佳鎮靜病人是一個病人氣管插管,坐起來看報紙(ICU2,醫生)。在ICU4護士,鎮靜治療的目的不一定要達到最佳鎮靜;但最佳耐心安慰(高級護士ICU4)。不最滿意的鎮靜意味著oversedation和undersedation。一個oversedated病人更有挑戰性的識別特征消極的症狀秘密,並不總是很容易辨認。
Consultant2:就像為什麼病人提出去醫院更經常比中風與心髒病發作迅速;因為中風是一種消極的症狀。心髒病發作給你痛苦,所以人們更容易反應積極的症狀,像爬出來的床上,而不是人是平的。
Consultant3:但是over-sedation的風險是很難看到和隱藏。
護士:是的,我的意思是肯定如果不呼吸和觸發自己的通風,然後他們在鎮靜(ICU3)。
Undersedation麵對風潮,痛苦、通風機和呼吸支持,或激烈的看起來好像他們有野生的眼睛(ICU1護士),明顯的鎮靜時減少或停止。
盡管醫生已經很好地理解這些症狀和體征,他們認為最近的發展在實踐中要求的兩個主要原因:(一)有一個變化的使用鎮靜劑代理與不確定證據的有效性,和(b)規定的“穩重更少”的方式協議並非適用於所有的病人。
改變使用鎮靜劑代理
sedation-analgesia代理提供了每個ICU表3。護士和醫生顯示偏好向斷斷續續的代理模式管理。
顧問:事情已經改變了在過去的幾年中,一個運動遠離咪達唑侖和嗎啡,確實發生了自從我開始在單位。
護士:我很少看到,六年前我開始。
顧問:我希望看到我們離開增加率對丸(ICU2)。
挑戰是觀察到的管理精神錯亂和激動的病人。成本增加的不確定的證據和一些代理不支持一個標準化的方法和允許臨床偏好和試錯的行為,特別是與新代理。
顧問:問題是那些組織,這些藥物可接受的劑量,他們讓其他東西。所以,有人給他們苯並和有人走過來給氟呱啶醇,一些允許prozine。因此,他們最終與多個東西一起給出。我不是至關重要的。這是我們的錯,我們沒有更標準化的方式前進。的組織,你讓他們通過野生眼睛的遠端。
SeniorNurse1:但這可能導致其他比賽結束,因為直到最近幾年,我們從來沒有任何化學藥物,我們熟悉使用除了大沉重的鎮靜劑。也許我們真的沒有最新的藥物實踐。(ICU1)
下麵,臨床醫生評論新代理dexmedetomidine,最近被引入。
SeniorNurse1:它是什麼,我們已經使用,但它似乎並不適合它被設計用來做什麼,它已經授權了。
藥劑師:我們可能還沒有試過足夠的病人。在研究中,他們沒有在難以控製的病人中使用它。
SeniorNurse2:我知道,研究中使用的是在所有來者,它顯示一個邊際改善,而它已經授權了難纏的病人。(ICU7)
偏離“穩重更少”的方法
臨床醫生在icu確定偏差的使用現有的鎮靜護理指南和包(表3)。多數臨床醫生使用試錯的方法調整了鎮靜,由於病人病例的異構性和說明性的鎮靜方法的缺乏,使得臨床的使用偏好和判斷。
Nurse1:這都是個體。
顧問:個性化的病人而不是任何謹慎的參數,因為有些人做確定,剛性參數…像呼吸,速度多少氧氣他們,多少偷看…我們真的不這樣做。(ICU5)
SeniorNurse2:有時候我們會檢查它,我們會說我們會停止異丙酚,但離開嗎啡跑步之類的東西,所以我們必須判斷病人自己。
ANP:我們傾向於嚐試不同的事物對不同的人,我認為我們發現更可行。(ICU8)
不確定性決策
特定的臨床情況,即頭部損傷的患者,藥物戒斷症狀和精神病人,證明在鎮靜管理和被描述為具有挑戰性很難平靜因為,一旦覺醒,他們出現焦慮的症狀,暴力和侵略性。歧義識別風潮的來源(即疼痛,精神錯亂和不適),和病人的改變的不可預知性意識水平是決定適當的壁壘sedation-analgesia管理。
MedicalTrainee1:那些長期吸毒者,他們都很難管理,因為他們將帶你去使用二線藥物…很難使他們得到一種平衡,讓他們可以安全地extubate它們的點。
顧問:和底層條件會使他們精神錯亂或精神錯亂,或者兩者兼有,所以你要確保你有不太重的錘子,但你可能需要一定程度的化學克製為了讓事情好到他們的大腦故障達到最好的恢複。(ICU7)
MedicalTrainee:我認為我們還沒有破解是什麼,我們所做的和一個不工作的人,B不工作或C是行不通的。隔壁,也許(其他病人)…我不知道。
護士:我認為這仍然是非常早期的。我想我們已經找到了我們的腳。(ICU1)
承認物質戒斷症狀的患者在ICU停留是一個常見的現象,特別是在四個ICU(5、6、7和8)。盡管指南的管理物質戒斷症狀有四分之三的ICU,護士使用他們的臨床判斷管理風潮,表現鎮靜擁有選擇性地考慮他們的信心確保病人安全。五的icu承認是潛在精神疾病的患者,臨床醫生使病人鎮靜,直到病人準備拔管,通常增加鎮靜管理攪拌過夜,以確保病人安全。
SeniorNurse1:如果你不想停止他們的鎮靜,因為你必須幫助其他地方,因為,當他們到來時,他們會焦慮不安。
ANP:晚上有區別的,像你停止白天鎮靜,很多時候他們會問你晚上再增加因為激動,有時來確保他們的安全。(ICU8)
缺乏適當的評估工具,特別是疼痛,識別風潮導致臨床醫生的不確定性的來源。在大多數icu,臨床醫生試錯鎮痛管理方法。物理治療師,疼痛治療前治療是非常重要的,以確保病人的依從性,所以護士確保舒適的管理常見的處方止痛藥。
Physiotherapist2:如果他們痛,不能有理療,因為他們太痛,…
SeniorNurse1:所以,我們試試這個,看看他們是如何,有時給他們第四撲熱息痛或給他們丸與持續輸注。(ICU6)
係統級的因素
ICU環境
缺乏空間和人工ICU環境被認為是障礙的四個ICU(4、5、6、8)。小ICU,缺乏windows允許穿戴,對病人缺乏設備動員不方便時間取向和ICU患者的早期動員。ICU4說的顧問病人太近,心理健康可以影響一個激動是在下一個床位的病人。沒有冷靜的感覺,使病人放鬆。另一方麵,大icu病人能見度和減少近距離觀察焦慮不安的病人。
SeniorNurse:你剛剛喊很大聲尋求幫助,我們有單獨的隔間,很孤立,所以我們不要有情緒激動的病人在那裏。
顧問:而且,建築設計,我們的可見性,混凝土柱子在他們麵前,這些都是改變溝通的能力的問題。(ICU7)
睡眠促銷計劃,提倡sedation-analgesia指南,被認為具有挑戰性的ICU,由於繁忙的ICU環境。雖然臨床適應環境創建一個晝夜效果(即減少噪音和人工照明),這些變化並不總是可行的。一夜之間,增加鎮靜,促進睡眠常見五icu(1、3、5、7和8)。
Consultant2:另一件事,我很內疚,給病人一個寧靜的夜晚。我認為鎮靜入睡,因為我去,晚上時間他們應該睡著了。
護士:你知道當你得到招生在午夜,一個早上…所有的燈都在或正在發生的一切。(ICU3)
組織因素
缺少工作人員,增加了工作量
可用性的臨床支持人員,能夠覆蓋在休息期間病人護理和早期協助動員並不是實現總是由於缺少員工,增加工作量,盡管1:1護士:病人比例。適當的技能組合和可用性的高級護士在每個轉變是非常重要的,以確保支持製定的鎮靜。護士工作負載時,增加新的招生或幹預,他們傾向於增加鎮靜或延遲鎮靜,確保患者安全。
…就在聖誕節有幾天我們就不能做鎮靜病人,因為沒有身體上的員工。(ICU7 SeniorNurse)
管理流程和文檔
臨床醫生指管家流程日常流程,通常以清單的形式,以確保一致性和遵守護理包和指導方針。鎮靜,作為呼吸機相關肺炎護理包的一部分,每天在醫療記錄筆記。有反對意見關於實現這些護理包的剛性和成為一個滴答盒運動減少護士自治的作用。共同關心的護士是鎮靜的同步行為適用於所有的病人在一天的開始轉變,和管理風潮的挑戰。
護士:洗後,休息後當你有一個好的兩個小時和你的耐心,你可以慢慢減少或停止它;而不是擔心你會為你的早上休息,讓護士在病人和他們的病人。
Consultant2:我認為,如果在一天結束的時候,還沒有試過,這是不可接受的。但是我認為你是對的,我們需要改變我們的文化;如果你能解釋為什麼,你應該這樣做是合適的。(ICU3)
護士和醫務人員都支持一個個性化的、整體的和規律的方法鎮靜鎮靜管理的實踐,將提供一個明確的計劃,設定每日的目標和反饋對病人的進步,並將推動臨床醫師之間的溝通。目前,這沒有發生在大多數icu,模棱兩可,增加病人的護理,並允許辯論和護士和醫務人員之間的矛盾。文檔的護理計劃,規定鎮靜劑量水平,和失敗的計劃鼓勵護士自主行動和支持他們的決定。然而,這並不是標準化在客房服務流程和阻礙了信息流和醫生之間的溝通。
Consultant1:另一位這樣的讓我和我可能很內疚;計劃失敗。因為,我會說“大他們擺脫對”但我不實際上發生了什麼,如果你不讓他們說。你們可能覺得有點不受支持的。
護士:事情是這樣的,當我要求重新調整劑量,沒有人否認它對我說“噢,不,他不能去”。(ICU3)
歸咎於文化
歸咎於文化障礙有效的團隊合作;一個視圖在四個icu臨床醫師之間共享(1、3、5和7)。護士覺得他們缺乏支持高級護士和醫療的同事與鎮靜的管理。被指責和質疑的一個不良事件(如意外拔管)讓他們這種無能為力的感覺。護士和醫生之間的信任問題。
護士:沒有人認為你當你說他們(患者)試圖打我。
理療師:我同意…如果有人打出一個氣管造口術,你感到有點內疚。(ICU3)
教育的差距
臨床醫生被認為是缺乏持續發展和教育他們的最佳sedation-analgesia實踐的障礙。由於金融限製,教育協調員誰能支持護士教育需求隻能在兩個icu(6和7)。剩下的六個,高級主管護士這個角色在他們的職責。當特別要求的教育差距,臨床醫生確定了需要關注的管理未達最佳標準的鎮靜,評估工具的使用,鎮靜方法為特定的臨床情況下,如精神病人和更廣泛地了解藥物動力學和藥效學。
教育顧問:這是一個巨大的問題。人們有時需要自己的時間能夠教育;和護士得不到。
Nurse1:…唯一的教育,我們要做的是試著解決它自己。(ICU5)
討論
這個獨立研究了臨床醫生確定挑戰在管理sedation-analgesia八蘇格蘭icu的時代進步的口號“穩重更少的指導方針,實施1和識別相似之處大於差異。影響sedation-analgesia語境因素的深入理解實踐通知擬議中的實現策略和設計的一些幹預措施(即教育包)所使用的蘇格蘭icu參與的開發和評估策略來提高鎮靜在重症監護質量改進審判質量。盡管因素,如病人的臨床狀態和行為的不可預測性喚醒時,不確定的證據sedation-analgesia代理和鎮靜的實施使用策略曾被報道的研究中,14本研究強調,缺乏適當的評估工具認識到焦慮的來源,和缺乏sedation-analgesia規劃護理臨床醫生sedation-analgesia管理的不確定性增加。我們的研究證實,係統級的因素包括ICU環境,增加工作量,缺少工作人員,指責文化和阻塞性日常流程已報告以前阻礙員工溝通、工作流程和團隊精神。15日16
本研究強調,鎮靜策略的剛性和缺乏適應性sedation-analgesia規劃為醫生創造了張力支持一個個性化sedation-analgesia管理方法。大多數先前的試驗,使用日常鎮靜持有/協議支持,這些幹預措施的有效性是不確定的,可能與上下文相關,17日因為他們並沒有目標改變鎮靜的臨床醫生的行為管理。sedation-analgesia相反,一個特定於上下文的方法練習,提高溝通、自治、規劃護理和關注行為的變化將更有可能推動現有sedation-analgesia管理。意識到這些語境因素可以幫助設計未來的幹預措施提高sedation-analgesia質量。
是注意疼痛和不適的管理,和促進睡眠,強調作為進一步發展的區域。最近的工作21展示了大量減少ICU滯留時間(洛杉磯),死亡率,需要呼吸機支持通過使用一個集成的方法對疼痛,精神錯亂和風潮。本研究證實,未達最佳標準的鎮靜評估證明困難,不適,疼痛很少是評估和通常驗證工具不合適或不佳,病人的病情進一步複雜化22和減少patient-staff溝通。23睡眠促銷策略一直提倡的幹預研究,24 - 26日盡管最近的Cochrane綜述,27在睡覺的後備手段促進發現低質量證據並強調需要更多高質量的研究。參與者提出的問題是未來的幹預應該嵌入一個全麵的方法來提高sedation-analgesia質量,而不是簡單地實現遵守鎮靜協議和指南。
最後,缺乏持續sedation-analgesia保健和教育質量曾被報道。28在過去的10年中,蘇格蘭有顯著減少教育支持重症監護護士由於金融約束在國民健康保險製度,使重症監護護士支持和更少的sedation-analgesia管理的準備迎接挑戰。
定性研究有局限性。首先,它是在八個蘇格蘭icu進行和結果表示參與者的看法。我們沒有收集臨床醫生的年齡或社會經濟背景的信息我們不打算做出相關分析的結果。我們沒有目的來概括我們的研究icu在國家或國際水平,因為它們是與上下文相關;然而,我們取得了深入了解在蘇格蘭sedation-analgesia實踐的挑戰。其次,我們使用了一個混合的專業經驗和角色樣本FG,這可能會冒著初級員工自由表達他們的觀點的能力。信譽被包括各種增強icu在一個國家和采用立意抽樣產生最大樣本的變化,減少選擇偏倚。但是,我們承認隻有一個藥劑師參與樣本所以藥劑師的角度看是低報。我們沒有進行個人訪談,因為我們旨在識別每個ICU的動態,雖然我們承認限製檢查獨立觀點。麵試官的減少偏見的不可避免的風險的存在,增加設計的嚴謹性和確保三角,綜述了記錄的參與者,編碼方案是由獨立研究員和研究團隊檢查。 We increased dependability by conducting all eight FG, transcribing and analysing them within a short timespan.
結論
本研究了解當前文獻的挑戰要求更少的鎮靜和強調需要考慮那些在設計未來的幹預措施,旨在提高sedation-analgesia質量。這樣的幹預應該讓員工參與改變使行為改變,提高了人們對臨床表現和產生質量改進措施,可以為優化sedation-analgesia作出貢獻。
確認
審判是由首席科學家辦公室)的資助下,蘇格蘭(CZH / 3/3),從通用電氣醫療集團提供一種無限製的補助金。
引用
腳注
貢獻者天水圍是首席調查員,最初的想法在這項研究中,獲得了資金,設計項目,學習管理和分析起到了推波助瀾的作用。KK設計定性過程評價,導致研究管理,數據收集和分析。農協為研究設計和研究分析,是審判管理器。JH導致了研究設計、數據收集和分析。GH導致研究分析。所有的作者進行審核和批準最後的手稿。
資金停止研究由格蘭特從首席科學家辦公室,蘇格蘭(Ref CZH / 3/3),來自通用電氣醫療集團的一種無限製的補助金。
相互競爭的利益通用電氣醫療集團部分資助停止研究,無限製的支持,但沒有控製的研究設計,數據分析和解釋,手稿撰寫或發表這項研究的決定。
倫理批準倫理被蘇格蘭研究獲得倫理委員會批準。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。
合作者麻醉藥、急救護理和疼痛醫學教授T S沃爾什博士KK博士K Everingham博士E C菲利普斯MBChB),愛丁堡臨床試驗單位(JA二元同步通信,J斯蒂芬博士),人口健康科學中心(R J李MSc,教授C J堰博士),愛丁堡大學,愛丁堡,蘇格蘭,英國。愛丁堡納皮爾大學和愛丁堡,蘇格蘭,英國(KK博士,JH博士);愛丁堡的衛生服務研究中心,愛丁堡,蘇格蘭,英國(JH,教授C J堰);通用電氣醫療集團芬蘭Oy Kuortaneenkatu 00510赫爾辛基芬蘭(K Uutela博士P Peltola BN);麻醉藥,Ninewells醫院NHS泰賽德區,蘇格蘭,英國(S科爾FFICM);麻醉藥,格拉斯哥大學、格拉斯哥皇家醫院,格拉斯哥,蘇格蘭,英國(T Quasim MD);麻醉藥,Monklands醫院NHS拉納克郡,蘇格蘭,英國(J紅潤FFICM);克,麻醉學,維多利亞醫院NHS橫笛,蘇格蘭,英國(M麥克杜格爾FRCA);麻醉藥,維多利亞醫院NHS GGC,格拉斯哥,蘇格蘭,英國(戴維森FFICM);麻醉藥,鄧弗裏斯蓋洛韋皇家醫院,NHS鄧弗裏斯蓋洛韋。 Scotland, UK (J Rutherford PhD) and Department of Anaesthetics, Forth Valley Royal Hospital, NHS Forth Valley, Scotland, UK (J Richards FFICM). The DESIST investigators: ROYAL INFIRMARY EDINBURGH: Prof TSW, Dr Alasdair Hay (PI), Dr KK, Fiona Pollock, Louise Boardman, Corrienne McCulloch, Heidi Dawson, David Hope, Dr Kallirroi Kefala, Dr Michael Gillies, Louise Bell, Deborah Rodgers, Sue Wright, Dr Kirsty Everingham, Dr Emma Phillips. DUMFRIES AND GALLOWAY ROYAL INFIRMARY: Dr John Rutherford (PI), Dr Dewi Williams, Catherine Jardine. GLASGOW ROYAL INFIRMARY: Dr Tara Quasim (PI), Dr Alex Puxty, Steven Henderson, Naomi Hickey, Elizabeth Lennon, Jane Ireland, Natalie Dickinson, Marie Callaghan, Dominic Rimmer. VICTORIA INFIRMARY, GLASGOW: Dr Alan Davidson (PI), Katherine McGuigan, Anissa Benchiheub, Laura Rooney. FORTH VALLEY ROYAL HOSPITAL: Dr Jonathan Richards (PI), Janice Grant, Pamela Scott, Marianne Mallice. VICTORIA HOSPITAL, KIRKCALDY: Dr Marcia McDougall (PI), Claire McGinn, Sarah Gray, Keith Boath, Louise Doig, Lesley Berry, Edward Greenwood, Elish Daglish, Carolyne Bullions, Elaine Black, Donna Beattie, Elaine Paton, Alison Connelly, Nancy Hudson, Neville Tomkins, Julia Cook, Terry Hughes, Lynne Cairns, Jennifer Rowe, Ben Slater, Susan Russell, Bob Savage, Gavin Simpson, Ben Shippey. NINEWELLS HOSPITAL, DUNDEE: Dr Stephen Cole (PI), Louise Cabrelli, Jackie Duffy, Pauline Amory. MONKLANDS HOSPITAL: Dr James Ruddy (PI), Margaret Harkins, Elizabeth Reaney, Lyndsey Kearney, Angela Hamill, Isobel Paterson. EDINBURGH CLINICAL TRIALS UNIT: JA (Trial Manager), Ronald Harkess, Samantha Thomas. STATISTICAL TEAM: Dr Christopher Weir, Robert Lee, Jacqueline Stephens. GE HEALTHCARE: Petra Peltola, Kimmo Uutela, Lasse Kamppari, Mika Sarkela. LEARNPRO (Education Module): Christine Blaydon, Shaun McWhinnie. Edinburgh Health Services Research Unit: Dr Janet Hanley. Independent Data Monitoring Committee: Prof Danny McAuley (Chair); Prof John Norrie, Dr Stephen Wright.