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摘要
簡介急性腎損傷(AKI)在住院患者中很常見，但沒有得到提供者的認識，但具有顯著的發病和死亡風險。盡管缺乏強有力的證據證明其益處，但AKI的電子警報已變得越來越普遍。我們設計了一項多中心、隨機、對照試驗來評估AKI警報的有效性。我們的目的是強調該試驗設計中麵臨的幾個挑戰，該試驗使用電子篩選、登記、隨機化、幹預和數據收集。
和分析方法AKI電子警報係統的設計和實現是一個重複的過程，涉及到電子病曆係統的限製所設定的幾個挑戰和限製。該試驗將在1.5-2年的時間裏，在6家醫院對6030名患有AKI的成年人進行電子識別和隨機分組，分別接受常規治療和包含AKI特定命令集的電子警報。我們的主要結局將是隨機分組後14天內AKI進展、住院患者透析和住院患者死亡的綜合。在耶魯大學紐黑文醫院(Yale New Haven Hospital)的重症監護病房進行的一個月的試點中，我們演示了自動登記和數據收集的可行性。來自接觸到警報的提供者的反饋被用於通過改進的納入和排除標準不斷提高警報的清晰度、用戶友好度和警報的特異性。
道德和傳播本研究已獲得我們每個研究地點的相關倫理委員會的批準。我們的研究符合放棄知情同意的條件，因為它帶來的風險不超過最低限度，在沒有放棄的情況下無法進行。我們致力於通過clinicaltrials.gov公開傳播我們的數據，並將結果提交給NIH數據共享庫。我們的試驗結果將提交在同行評審期刊上發表。
試驗注冊號碼NCT02753751；Pre-results。
- 急性腎損傷
- 急性腎功能衰竭
- 電子健康記錄
- 隨機、警報
- 臨床決策支持
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本文討論了電子急性腎損傷警報的多中心隨機對照試驗的設計、倫理框架和執行計劃。
這是一項多中心、隨機對照試驗，首次在廣泛實施前在多家醫院嚴格測試電子警報的有效性。
精心設計的篩選標準，以降低誤報率。
完全依賴電子醫療記錄進行受試者篩選、登記、隨機化和提供幹預，這降低了成本，增加了數據收集範圍、效率和普遍性。
依賴電子病曆在警報設計和隨機化方法方麵存在局限性。
簡介
急性腎損傷(Acute kidney injury, AKI)被定義為腎功能突然下降，導致代謝廢物的積累，以及容積狀態、電解質和酸堿平衡的失調。這種情況很常見，估計在所有住院患者中約5%-20%發生，在一些研究中具有高達20%的顯著獨立死亡率風險。1 - 3
AKI的國際治療指南側重於適當的藥物劑量管理，避免腎毒性暴露和小心注意液體和電解質平衡。2早期腎科醫生的介入也可能改善AKI的護理結果。3.然而，如果沒有適當的提供者對AKI的承認，這些措施都無法采取，患者的預後可能會受到影響。不幸的是，AKI(無症狀)經常被臨床醫生忽視，並帶來了巨大的成本、發病率和死亡率負擔。1在之前的一項在三級護理學術醫院的研究中，我們發現隻有43%的患者在醫療記錄中有AKI記錄，並且AKI記錄與降低死亡率相關，根據入院類型和疾病嚴重程度進行了調整。4此外，AKI患者經常繼續接觸腎髒毒性藥物。5個6
自動警報係統已成為影響臨床醫生對特定臨床狀態和後續行為的檢測的一種策略。一些隨機試驗已經證明了使用警報的有效性，特別是在醫院環境中盡量減少藥物相互作用方麵。7 - 112014年，我們小組率先進行了AKI電子警報的隨機試驗。12該試驗隨機選取了2373名AKI患者，結果發現，提醒一名醫生AKI的存在並不能改善AKI的病程，也不能降低透析或死亡率。我們的初步研究表明，在提醒的有效性方麵存在臨床均衡，對這種情況的存在進行提醒不應被視為護理標準。
然而，我們的初步研究有一些局限性，我們在一項新的隨機試驗中解決了這些局限性。之前的研究是在一家醫院進行的，警報本身並沒有描述提供者可以采取的具體行動來應對警報。該警報隻發送了一次，發送給一個提供者(和一個單位藥劑師)，沒有上下文化(即，它發生在相關電子健康記錄之外)。在目前的試驗中，我們擴展了我們之前的研究，以確定電子警報係統在修改提供者行為和減少患者預後方麵的有效性。我們假設，一個附帶AKI特定命令集的AKI電子警報將改善住院AKI患者護理的最佳實踐，並提高住院患者AKI的進展率、透析率或死亡率。這項試驗因其依賴電子健康記錄(EHR)來篩選、登記、隨機化和向患者提供幹預而引人注目。它與我們的試點研究的進一步不同之處在於，警報是在護理點整合的，它們被交付給多個提供者，並且它使用了多中心設計，允許評估警報效果在不同醫院類型和不同患者群體之間的異質性。
和分析方法
該研究設計得到了耶魯大學機構審查委員會(Yale IRB# 1604017596)的批準，並在clinicaltrials.gov網站注冊NCT02753751．它是在放棄知情同意的情況下運作的道德部分)。該議定書符合《赫爾辛基宣言》的原則，完整的研究議定書可在以下網站查閱www.akistudy.org．這篇稿件是使用SPIRIT報告指南提交的。13
這是一項多中心、平行組、隨機、對照試驗，旨在評估AKI警報係統對住院AKI患者的療效。六個參與中心的情況載於表1並在共享電子健康記錄的基礎上被選中(Epic Systems, Verona, Wisconsin, USA)。除了耶魯大學紐黑文醫院(Yale New Haven Hospital)， AKI警報之前沒有出現在任何網站上，我們在該醫院的試驗開始前(下文將討論)試用了一個月。這個試驗階段之後是一個月的洗脫期，在此期間沒有發出警報以減少研究的汙染。該試驗於2018年3月26日開始，預計招募患者1.5-2年。
患者和公眾的參與
患者或公眾不參與研究問題的製定、研究的設計或結果評估。
參與者
6個參與中心所有18歲或以上的患有AKI的住院患者將自動登記參加試驗。腎髒疾病:改善全球預後(KDIGO)指南將AKI定義為48小時內血清肌酐濃度高於基線0.3 mg/L或7天內相對高於基線50%。2由於Epic最佳實踐警報框架的限製，我們在研究中將AKI定義為48小時內肌酐最低值以上0.3 mg/L或7天內肌酐最低值以上50%。這種對KDIGO定義的輕微變化避免了對基線肌酐值的imputation，並可能人為延長AKI持續時間。AKI也可以通過尿量標準來定義;然而，由於很難在大多數(非重症監護病房)患者中收集必要的輸出數據，因此在我們的定義中沒有使用該組件。
排除標準
我們的排除標準旨在降低“假陽性”警報的發生率(向沒有真正AKI的個體發送警報)。在AKI發生前開始透析並有終末期腎病(ESKD)診斷代碼的患者將被排除。初始血清肌酐≥4.0 mg/L的患者也將被排除在外，因為在該人群中缺乏對AKI的一致定義。接受臨終關懷服務的患者或“隻采取舒適措施”的患者也將被排除在外，因為電子警報的使用預計不會影響他們的治療。我們也將排除腎移植術後6個月內的患者，因為這些患者在住院時密切監測腎功能的變化。
幹預
患者將被隨機分配到常規護理或AKI電子警報係統(alert)。該警報包括當提供者訪問病人記錄時在EHR內生成的“彈出”(圖1)．
“彈出式”電子警報。該警報提供有關最近肌酐值的相關信息，並提供訪問AKI訂單集以及相關試驗信息。AKI，急性腎損傷。
電子警報文本的目的是告知提供者其患者存在AKI，並提供前7天內的最低和最高肌酐值。因此，語言保持廣泛和簡單。警報上寫著“您的患者已被確診為AKI。”以下是過去7天的相關肌酐值。列出最近的肌酐值以及過去7天內的最低和最高值。接著是下麵的聲明“此警報不會對所有患者觸發。”這個病人是隨機試驗的一部分。欲了解更多信息，請點擊這裏:www.akistudy.org”。電子警報還包括到AKI訂單集的鏈接，其中包括實驗室和圖像，以進一步檢查AKI。順序集的設計是為了不促進或增加任何一種特定治療策略的使用，因為這可能因患者而異。雖然沒有針對患者的指導或建議，但我們的試驗網站確實包含了AKI護理的KDIGO臨床實踐指南列表，可以通過點擊警報中的鏈接引用。最後，在警報的底部，提供了一個“同意”或“不同意”警報的選項。
阿基組。此訂單集可以直接從電子警報打開，並包含用於進一步檢查的通用選項。AKI，急性腎損傷。
在我們之前的研究中，每個患者隻有一個主要的內部提供者收到警報;然而，我們假設創建一個更全麵的報警係統可能會提高報警效果。將收到警報的提供者包括醫生、醫生助理、執業護士和高級執業注冊護士。上述任何一種類型的提供者，無論與患者的關係如何，都將在打開患者的圖表時收到警報。選擇這部分提供者是因為(不像護士、藥劑師或醫科學生)他們能夠進入和終止可能影響AKI進程的診斷和治療命令。
報警方式和侵入性是本研究的重要考慮因素。在我們之前的研究中，我們使用了基於文本的分頁係統來提醒提供者AKI的存在。這是一種微創方法，與EHR中的提供者活動無關。在本試驗中，警報發生在護理點，並鏈接到AKI命令集，其中包含進一步檢查的通用選項，以及鏈接到我們的研究網站，其中包含循證實踐指南。
警報頻率
當患者患有AKI時，隻要打開患者的圖表，就會向相關提供者顯示AKI警報。如果提供者“駁回”該警報，它將繼續在該提供者隨後每次打開患者的醫療記錄時“彈出”。在以下情況下，警報將停止為提供商發出:
提供者通過“同意”AKI存在或“不同意”AKI存在並附帶解釋來確認警報(警報將被抑製48小時)。
患者最近的肌酐不再符合AKI的標準。
病人接受血液透析、持續腎髒替代治療或腹膜透析。
病人被轉移到臨終關懷服務，隻做安慰措施或死亡。
病人出院了。
盡管我們認識到重複的警報可能會變得繁重，導致警報疲勞，14我們認為，如果隻提供一個警報，醫生可能無法識別AKI的存在或完全閱讀警報。此外，我們希望研究AKI命令集的實用性和/或KDIGO臨床實踐指南鏈接的使用，如果提供者多次查看和閱讀警報，這將更有可能發生。為了消除潛在的警報疲勞，我們確實為提供者提供了抑製警報的選項，如上所述。此外，由於我們對AKI的定義是基於肌酸酐在48小時或7天內與之前最低肌酸酐值的比較，如果患者的肌酸酐在較長時間內保持不變或幾乎沒有變化，則警報將停止，這將使患者超出這一窗口。這可以通過停止對已知AKI的患者發出警報來幫助減少警惕疲勞。
我們也意識到，反複提醒可能導致幹預的“劑量”變化。因為我們之前的研究涉及到每個患者一個警報，所以我們保證了對警報組的所有患者進行統一的幹預。在這裏，患者可以體驗不同“劑量”的警報，這取決於AKI的持續時間、EHR訪問的頻率和時間以及提供者對警報的響應。因此，該試驗最好被概念化為一種測量警報協議有效性的嚐試，而不是單個警報本身。
隨機
Epic EHR係統使用內部隨機數規則實現了簡單的隨機化。在向EHR報告了aki定義的肌酐值後，合格的提供者第一次打開患者的圖表，就會發生隨機化。如果患者根據KDIGO肌酐標準有AKI，如果患者滿足所有其他納入和排除標準，則自動登記並隨機分組。一旦隨機分配到任意一隻手臂，病人就會在住院期間一直呆在這隻手臂裏。除初步幹預外，本試驗將不再對受試者進行進一步的測試或程序。
雖然在臨床試驗中經常使用，但沒有使用置換分組隨機化方法，因為該EHR既沒有生成置換分組列表的功能，也沒有導入外部隨機化列表。由於警報過程是完全自動化的，並在EHR內執行，因此保持了分配隱藏。此外，我們選擇不在提供者層麵隨機化，因為這被認為是不可行的;參與醫院的患者由多個提供者照料，在患者住院期間，這些提供者可能會發生變化。雖然聚類隨機化是一種常用的策略，可以降低各研究單元的汙染風險，但由於可聚類實體的數量有限(即6家醫院)，該方法在本研究中被認為是不可行的。15基於病房的聚類是不可行的，因為醫生(尤其是谘詢師)在整個醫院都要診治病人。此外，由於我們的六個研究地點範圍從小型社區醫院到較大的三級護理中心，因此很難評估包含混雜因素的研究部門之間的差異，這些混雜因素可能來自可能存在巨大差異的患者和提供者人群。在患者層麵進行簡單的隨機化將允許在每個醫院和個別病房獨立地進行警報效果的亞分析。階梯式楔形聚類也越來越多地用於評估與服務提供相關的幹預措施。此方法允許集群間和集群內的比較。然而，跨研究部門的影響很可能被未預料到的時間和季節趨勢所混淆。此外，研究人員很難保持盲目，因為交叉時間是已知的。兩種研究設計都具有固有的統計複雜性，以解釋簇內相關性，並降低了統計效率，但這並不超過它們的優勢。考慮到這些因素，我們認為一個簡單的隨機方案對我們的研究設計是最好的;然而，我們確實認識到這對汙染有重要影響(見下文)。
基礎墊層
參與者和研究團隊將對幹預措施一無所知，但顯然護理提供者將知道治療任務。
臨床推廣
雖然隨機分組的單位是患者，但臨床醫生也可以被認為是這項研究的對象。我們將參與試驗前和定期聯係所有可能接觸到這項研究的臨床醫生，告知他們研究的性質，這是一個隨機試驗的事實，並不是所有AKI患者都發出警報。我們還將通知他們，我們正在收集有關提供者行為的有限數據。試驗前教育將在小組會議和部門會議上以簡短的教育報告的形式進行，由研究的主要研究者(臨床腎病學家)或研究協調員進行。當警報激活時，研究協調員也將到達每個站點，以便提供進一步的提供者教育並回答任何問題。研究協調員每月將在每個地點進行定期現場訪問，或與當地現場調查員進行登記，以確保警報正常運行，並對各樓層的任何新提供者進行再教育。雖然我們相信臨床醫生教育是重要的，但我們認為最好保持這一過程相對簡單，以便在未來更廣泛地采用警惕證明是有益的。此外，彈出的警報包含聯係研究團隊的方法。最值得注意的是，如果點擊“不同意”，就會打開一個自由文本框，讓供應商直接向團隊傳達他們的擔憂。當在審前活動中試用彈出窗口時，我們使用這些響應來進一步調整警報的語言。 We will also make it clear that data subject to clinician behaviour (such as AKI documentation) will NOT be linked to individual clinicians.
主要的結果
主要結局將是AKI發展到更高階段、住院患者透析和14天內的住院患者死亡的綜合，選擇這樣的結果，我們可以客觀地衡量可以很容易從EHR中提取的AKI的硬臨床結局。AKI的嚴重程度與長期預後密切相關，如慢性腎病和ESKD，而透析和死亡使我們能夠捕捉到限製肌酐升高的事件，如果不加以解釋，可能會導致嚴重AKI病例的漏診。我們選擇這個時間框架進行結果評估，因為AKI警報的效果可能會隨著住院期間出現更多問題而被稀釋。然而，我們也認識到，這一時間框架可能反映急性腎髒疾病(AKI後持續腎髒功能障礙的一段時間)期間發生的結果。16
興趣的次要結果
感興趣的次要結果列於表2．其中許多是過程度量，因為我們特別感興趣的是可能由於AKI警報而更改的度量。在確定次要結果時，我們需要平衡臨床醫生和其他醫護人員感興趣的結果與準確確定這些特定結果的可行性。這尤其與“最佳實踐”相關，如藥物劑量調整，這可能有點主觀，因此需要直接查看圖表來確定。
為了對我們的“AKI持續時間”終點進行操作，我們將“C1”定義為定義AKI的肌酐，將“C0”定義為過去48小時或過去7天內的最低肌酐，具體取決於滿足KDIGO AKI標準。對於兩者都有定義的人，C0將是兩個肌酐值中較低的一個。當隨後的肌酐測量值在0.3 mg/L或C0的50%以內時，將停止AKI，再次取決於最初滿足KDIGO AKI標準(如果兩個標準都滿足，則在兩者之內)。雖然C0可能不能代表患者真正的“正常”腎功能，但選擇這個時間點可以避免基線的歸因，同時避免人為延長AKI持續時間。此外，可以想象的是，患者可能在康複前出院，沒有接受後續的肌酐測量，我們將通過使用Kaplan-Meier估計器評估AKI持續時間的差異，允許在死亡或出院時進行審查。
亞組分析
警報的效果可能因患者的幾個特征而不同。因此，我們預先指定了幾個興趣的子組表3這將被認為是未來設計針對更有可能從警報係統中受益的人群的針對性警報的假設生成。此外，由於我們在六家醫院招募了不同規模、類型和患者群體的患者，我們將在每個地點進行探索性分析，以確定警報的有效性。該分析將采用邏輯回歸和逐點隨機交互項，以便同時評估逐點基線事件率和AKI警報的逐點效應。
汙染
由於供方不是隨機分配的，並且會知道哪些患者是隨機分配到實驗組的，因此存在幹預汙染的風險。醫療機構可以使用AKI警報中提供的信息(即AKI的定義、AKI護理的最佳實踐等)來提高他們在未隨機分配到實驗組的患者中檢測AKI的能力。此外，隨著時間的推移，有關AKI定義及其適當管理的知識的提高可能會提高檢測AKI的能力。為了解決這個問題，我們將檢查對照組隨時間的轉換率;如果對照臂的結果率隨著時間的推移而提高，這可能意味著汙染。
除此之外，我們將通過回顧性收集每個研究地點一年的試驗前患者數據，建立試驗前基線隊列，這些患者將被試驗積極招募。雖然治療的時間變化可能會隨著時間的推移而改變結果，但與試驗前隊列相比，試驗對照組AKI結果的顯著改善將進一步提示汙染。
最後，接觸警報的提供者實際上可能麵臨增加的風險注意力不集中對照組患者的AKI，因為他們可能會習慣或依賴於接收AKI識別的警報。我們將嚐試通過定期聯係臨床醫生，並在警報中明確說明並非所有患有AKI的患者都會觸發警報，來緩解這種情況。
統計分析
主要結局將作為AKI進展、透析和隨機分組後14天或出院時死亡(以先發生者為準)的簡單組合進行分析。如果這三個因素中的任何一個是積極的，綜合結果將被認為是積極的。初步分析將采用意向處理原則。幹預組和對照組發生主要轉歸的患者比例將采用χ²檢驗+ Mantel-Haenszel校正(χ²檢驗+ Mantel-Haenszel校正)對6個研究層次(按醫院分類)進行比較。統計學意義將基於雙側p<0.05。由於所有預先指定的次要結果在本質上都是分類的，因此將使用χ²檢驗和Mantel-Haenszel校正進行類似的分析。我們不會對多次測試進行校正，特別是因為我們的許多次要結果很可能是相關的，使得真正的Bonferoni校正過於保守。因此，我們認為這些結果隻是假設，任何重要的發現都需要進一步探索。
功率和樣本量的考慮
為了估計樣本量，我們對六所研究醫院中的三所的AKI患者進行了回顧性分析。在本分析的29027例AKI患者中，24.5%發生AKI進展、透析或死亡的綜合結局。該比例降低20%(至19.6%)將具有臨床意義。為此，每組2512個樣本量可達到90%的檢測率，以0.05的雙邊alpha值檢測如此大的差異。這是用PASS軟件包V.13.0計算的，17使用Cochran-Mantel-Haenszel檢驗的連續性修正形式來解釋6個醫院層次。18 19因此，AKI患者總數為5025人。我們決定將這一數字增加20%，以考慮到跨研究部門的潛在汙染效應，最終樣本量為6030人。除了為主要臨床結果提供足夠的動力外，這個樣本量將使我們能夠檢測到幹預組中完成更多最佳實踐的幾率至少增加16%。
臨時的分析
我們計劃在試驗中期進行一次中期分析，那時有50%的患者被納入。中期分析將允許我們改變樣本量或因倫理考慮、意外不良事件或高療效而提前停止試驗。如果效應量大，試驗將停止宣告療效。我們將使用O 'Brien和Fleming停止規則在療效p值為0.001時停止試驗。20.也將使用主要結果評估預警危害，但停止研究的閾值將更大，p值為0.005。DSMB將對這些評估的研究結果進行揭盲，但研究團隊將始終保持揭盲。
Preintervention數據
醫療加護病房試點
在所有六家醫院係統實施電子警報之前，我們於2018年8月1日至2018年8月2日在耶魯-黑文醫院的醫療重症監護室進行了警報試點。這一試驗階段的目的是評價發出警報的適當性，征求提供者的反饋意見，並確保電子數據收集方法是有效的。77例患者隨機分組(37例為警覺組，40例為對照組)。該警報總共觸發了2355次，每個患者的警報中位數(IQR)為48(23-89)次。在有資格收到警報的509個提供者中，323個提供者至少收到了一個警報，每個合格提供者的警報中位數為1(0-9)個(圖2)．每個患者的提供者數量中位數為17(9-24)，這可能解釋了盡管發出警報的總數很高，但每個提供者看到的警報數量較低的原因。在試點的30天內，單個提供者收到的最大報警數量是來自12個不同患者的78個報警。該提供者是一名在試點期間分配給特派團的急症護理執業護士。警報持續時間中位數為0.84(0.47-1.64天)圖3)．
直方圖顯示在試驗階段由提供者收到的警報數量。
所有隨機分組患者的結果與醫療重症監護病房人群的預期一致。29例(37%)患者住院死亡，4例(5.1%)出院回家。其餘患者被送往護理機構、臨終關懷機構或轉移到另一個醫療機構。就AKI結局而言，大多數患者(52%)從未發生AKI進展，29%進展至2期，18%進展至3期。
為了響應供應商的反饋和內部測試，在試點過程中對警報進行了多次迭代。這些總結在表4：
道德和傳播
倫理問題
這項研究提出了幾個值得討論的倫理問題。首先，為了有效地進行研究，我們獲得了棄權的知情同意。美國聯邦指導方針要求，為了獲得棄權同意，(1)研究對受試者構成的風險不超過最小限度，(2)棄權不會對受試者的權利和福利產生不利影響，(3)如果沒有棄權，研究就無法實際進行，(4)在適當的情況下，在受試者參與後應向受試者提供額外的相關信息。我們認為，我們的研究符合上述所有標準，有資格放棄知情同意。
受試者將不會被告知他們的隨機化狀態或參與本試驗，因為如果受試者被告知他們已入選，試驗就無法進行。由於幾個原因，我們認為在本試驗中隨機分配的患者事後通知是不合適的。首先，AKI沒有基於指南的具體隨訪或幹預。第二，許多患者可能錯誤地認為AKI是一種醫源性疾病，是由醫療護理不良引起的，但事實並非總是如此，相反，他們的AKI表明了潛在疾病的嚴重程度。最後，大多數患者對“急性腎損傷”並不熟悉，如果告訴他們這種情況的存在，可能會產生明顯的壓力或焦慮，而不會帶來切實的好處。由於幹預(警報)是一種工具，使醫療服務提供者了解已經從電子病曆中獲得的信息，因此醫療服務提供者有權酌情告知患者有關AKI診斷、嚴重程度和預後的任何相關信息。我們認為，AKI對特定患者的臨床影響和意義的確定取決於主要提供者，並相信他們在披露相關醫療信息方麵將采取道德行為。
然而，在尋求放棄知情同意之前，我們權衡了患者自主權問題與實際獲得每位患者同意的可行性。為了獲得同意，我們需要在AKI發生時迅速登記所有發生AKI的患者，或者前瞻性地告知所有患者發生AKI的可能性，以便他們在AKI發生時已經獲得同意。前一種方法效率低下，需要研究人員花費大量時間和精力，因為大約10%的住院患者經曆AKI。後一種方法可能會使大量住院患者失去保密性，其中約90%的患者將永遠不會發展成AKI。此外，將AKI的存在告知患者將作為一種單獨的警報，因為控製組的患者可能無意中將此信息傳遞給提供者，或被置於向提供者隱瞞信息的位置(在控製組和試驗組)，這可能會破壞醫患關係。
我們還認為，放棄知情同意對患者的傷害將是最小的，因為通知提供者AKI的存在是一種低風險的幹預，依賴於理論上已經可以獲得的數據的新呈現。
數據傳播
由於我們認識到我們試驗的新策略和潛在影響，我們致力於公開和及時地傳播我們的數據。我們的試驗已在clinical trials.gov (NCT02753751)，並會持續檢討及更新。我們計劃在試驗完成後的1年內提交試驗結果，包括總體一級和二級結果、參與者人口統計數據、統計分析和任何不良事件。我們還打算通過出版物和向NIH數據共享庫提交我們的研究結果來傳播信息。
討論
AKI顯著增加住院患者的發病和死亡風險。我們設計了一項多中心、隨機、對照試驗，以確定AKI警報係統的使用是否會改善這種情況下患者的預後。該試驗的設計具有挑戰性，原因有以下幾點，在此進行總結。首先，我們需要針對這個臨床試驗創建一個新的電子警報係統;要做到這一點，我們需要在Epic電子病曆係統的限製下工作。其次，選擇AKI進展、住院患者透析和14天內住院患者死亡的複合結局是仔細選擇的。我們的過程結果也是經過仔細選擇的，在最佳實踐結果的效用和測量的可行性之間保持平衡。最後，仔細考慮了與缺乏知情同意相關的倫理問題。
隨機試驗對於防止警報係統的實施至關重要，這些係統對臨床醫生的行為或患者的結果缺乏任何可證明的益處，並可能對醫療保健係統造成不可預見的後果或負擔。21警報係統的潛在效用由於在實施之前必須考慮的各種患者特定和提供者特定因素而變得複雜。臨床療效的積極結果應與潛在風險進行權衡。例如，一個經常被記錄的現象，警報疲勞，是由於頻繁或過多的警報導致對警報的注意力下降。22 - 24這可能導致所研究的警報缺乏效力，並可能對已存在的警報產生負麵影響，一旦被認為是成功的。此外，由於醫生無視警報是當前警報係統的一個常見問題，因此必須仔細考慮警報的設計和實現，以便創建可能增加提供者依從性的元素，從而提高警報的成功率。25 - 29用戶反饋和用戶對報警好處的積極看法對於創建成功的報警係統至關重要，並深受供應商的歡迎。30 31
總之，通過設計、實施和測試的反複過程，我們開發了一個自主AKI警報，與自動試驗篩選、登記和隨機化引擎相結合。這種方法大大降低了這種試驗的成本，同時增加了普遍性(因為幾乎所有符合條件的患者都參加了試驗)。雖然這種方法並不適用於所有臨床試驗，特別是那些使用新療法的臨床試驗，但它是嚴格研究基於係統的幹預的理想係統。
致謝
我們要感謝使這項研究成為可能的患者和提供者。
參考文獻
腳注
貢獻者對研究概念或設計有重大貢獻的:HF, AG, NG, SL, HL, PMP, CP, FPW。數據采集、分析或解釋:MMutter, MMartin, YY, AB, BE, HF, AG, SL, HL, PMP, CP, EM, FPW。認真起草或修改工作:MMutter, MMartin, YY, AB, BE, HF, AG, NG, SL, HL, PMP, CP, EM, UU, FPW。待公布草案的最終批文:MMartine, MMutter, YY, AB, be, HF, AG, NG, SL, HL, PMP, CP, EM, UU, FPW。同意對所有方麵的工作負責，並確保與準確性或完整性相關的問題得到適當的調查和解決:MMutter, MMartin, YY, AB, be, HF, AG, NG, SL, HL, PMP, CP, EM, UU, FPW。
資金該研究得到了美國國立衛生研究院資助的R01DK113191, FPW和耶魯O 'Brien中心P30DK079310。
相互競爭的利益沒有宣布。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
病人同意發表不是必需的。