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摘要
客觀的我們試圖探索臨床醫生在全科實踐和急診科使用的診斷策略之間的差異和共同點。
設計定性研究。
設置我們對德國12名全科醫生(gp)的282次會診進行了錄像，無論他們是主訴還是最終診斷。每次會診後進行反思訪談。此外，觀察了美國中西部兩家三級護理醫院16名急診醫生(EPs)的171次會診，並記錄了他們的對話。對會診和全科醫生訪談的記錄進行逐字轉錄，並使用基於已發表文獻的編碼係統進行分析，並對可靠性進行係統檢查。
結果ep通常被認為是急性和嚴重的疾病，即使測試前的概率很低。相比之下，全科醫生更多地讓他們的病人參與決策過程，並對他們的投訴提供保證。為了集中注意力，ep使用了一種更具指導性的麵試風格，包括高比例的例行問題，很少使用開放式問題或積極傾聽。
結論在這兩種情況下，醫生使用的策略似乎很好地適應了各自的環境。急診科醫生主導的診斷過程非常適合於排除危及生命的疾病，但日常問題的診斷和適當治療可能需要一種更以病人為中心的風格。
- 初級護理
- 全科醫學(見內科)
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
具有各自環境代表性的大量患者樣本。
基於真實的醫患接觸的決策調查。
全科醫生樣本偏向有經驗的從業者和那些積極參與醫學教育的人。
據推測，錄像、觀察和訪談幹擾了全科醫生和普通合夥人的行為和他們對推理的描述。
簡介
作出診斷可能是醫生必須完成的最重要的任務。了解他們的問題的原因和相關的預後和治療意義是患者谘詢醫生的首要原因。
在兩個設置中，診斷任務會帶來特殊的挑戰。全科和醫院急診科(EDs)位於醫療保健係統的入口。在這兩種情況下，未選擇的患者出現的問題從良性和/或無差異的情況到危及生命的緊急情況。這兩種環境都與整個醫療保健係統高度相關，因為這兩種環境中的臨床醫生都是看門人，通過轉診患者間接控製對其他專業的訪問。
雖然全科和醫院急診科都是醫療保健係統的入口，但這些設置之間也有重要的區別。如果患者認為自己的症狀很嚴重，甚至有生命危險，就鼓勵他們去醫院急診科就診。這裏有先進的診斷和治療技術，而一般的做法在這方麵受到限製。前者局限於管理單一疾病發作，後者則以提供持續和全麵的護理而自豪。在大多數工業化國家，全科和急診護理專業在臨床策略、教學和研究方麵形成了自己獨特的傳統。
盡管臨床醫生在這兩種情況下都研究了診斷推理和決策，1 - 5目前還沒有進行直接比較。我們試圖探索臨床醫生在這兩種情況下使用的診斷策略之間的差異和共同點。此外，我們旨在探索在這兩種情況下，醫生如何定義和理解他們與患者的關係，以及他們在更廣泛的醫療保健係統中作為決策者的角色。
方法
兩個調查全科醫生(gp)和醫院急診醫生診斷推理的現有數據集為實現上述目標提供了獨特的機會。這兩種研究的方法在以前的出版物中都有詳細的描述。4個5
關於報告定性研究的標準的檢查清單作為在線添加補充文件．
設置，樣本和數據收集
急診科
數據收集於2008年至2009年之間。12名急診醫生(EP)在美國中西部兩所教學醫院的急診科進行了為期10小時的跟蹤工作。兩名觀察員(兩名擁有心理學碩士學位的研究人員)獨立觀察並記錄了EP的行為，以及用速記法與患者、親屬和同事之間的言語互動。所有參與者都同意參與這項研究。未觀察昏迷患者和需要急診治療的患者。特別感興趣的是住院醫生和他們的主治醫生之間的交流，因為他們自然提供了對他們的推理和決策策略的見解，而不需要明確的提示。兩位觀察員都遵循嚴格的靜默觀察協議，以盡可能不引人注目。他們定期比較他們的記錄，並糾正數據收集過程中可能存在的差異。
一般實踐
數據采集時間為2010年至2012年。馬爾堡酒店有12個全職全科醫生-德國黑森的比登科普夫區，所有人都被邀請參加這項研究，他們都同意了。他們至少有10年的臨床實踐經驗，是馬爾堡大學醫學院的活躍教師。全科醫生在與事先同意的患者會診的三個不同場合被錄像。全科醫生招募患者參加研究，不管他們的抱怨如何。唯一的例外是沒有診斷意義的純行政訪問。參與研究的全科醫生將研究情況告知每一位患者，並要求他們書麵同意拍攝他們的谘詢視頻。全科醫生被指示不要在這個階段處理病人當前的抱怨。征得同意後，協商照常進行。每次會診後，全科醫生都有充足的時間進行半結構化的麵談，以解釋他們的診斷理由。訪談由一位經驗豐富的全科醫生研究員進行，並錄製視頻。 GPs were asked to elaborate on their first impression and previous knowledge of each patient, diagnostic hypotheses they considered and diagnostic data they gathered.
兩名研究人員使用MAXQDA軟件對ED的書麵方案和視頻材料進行逐字轉錄和編碼，以進行定性數據分析。6如果病人提出了新的抱怨，我們就認為會診包含診斷事件，這導致醫生收集某種數據，例如記錄病史、進行體檢等。
數據分析
根據以前發表的研究成果，2月7我們開發了一個編碼樹，包含描述EP和GPs診斷推理策略和數據收集行為的類別(編碼樹可按要求提供)。我們小組進行了廣泛的討論，並對編碼樹進行了多次迭代的編碼和修改，最終確定了識別類別的操作定義(見下文)。
我們使用隨機選擇的子樣本(GP和EP數據的59次會診)來量化醫生使用每種診斷策略收集的線索數量。我們將提示定義為任何(醫學)相關信息，無論是由患者自發地口頭表達的，還是由醫生特別詢問的。這還包括從觀察、體檢或診斷測試中獲得的非語言信息。
為了評估編碼的可靠性，兩名獨立的研究人員對31例谘詢的子樣本進行了編碼。由此產生的代碼不僅關注診斷策略，還關注參與研究的醫生使用這些策略獲得的診斷線索。為了確定評分者之間的信度(IRR)，計算了Holsti的信度係數。10數據分析遵循定性內容分析的概念。11
有關守則的定義
歸納覓食
最常(但不一定)在會診開始的階段，在此階段病人被鼓勵自由地解釋他的就診原因和相關的問題。9這種策略主要是由醫生提出的開放式問題引起的。
觸發程序
一組特定於某一器官係統、特定的症狀或病理機製的問題。問題是由症狀或發現引發的，旨在進一步探索一個臨床領域。
演繹測試
醫生心中有一個特定的假設(如疾病)，並提出一個或多個有針對性的問題，以否定或證實他的假設。演繹測試不同於觸發例程，因為它明顯是假設驅動的。
描述性的問題
請病人進一步描述其症狀或身體功能的問題，例如，具體位置、顏色、質量等。
檢查表程序
大量連續的問題，涵蓋廣泛的診斷範圍，通常包含有關風險因素和非常常見的症狀或疾病的問題。這些項目通常與提出的投訴關係不大。
模式失敗
任何不符合患者整體情況的細節或信息，或指向病例中普遍不一致的情況。
概率推理
在考慮診斷時，要考慮發生的統計頻率或可能性。
現場診斷
一種(通常是視覺上的)可感知的特征、症狀或其組合，可立即引起診斷。
Self-labelling
病人或家屬提及或建議診斷。
保證
提供有關症狀或發現的良性性質的信息，減輕相關的擔憂和恐懼。
數據保護和道德規範
本研究中使用的文本材料是匿名的。所有的醫生和患者在觀察前都表示同意。
患者和公眾的參與
患者或公眾未參與研究設計、招募或結果傳播。
結果
參與的臨床醫生和患者
急診科樣本由171名患者組成，而全科樣本中有134名患者進行了診斷過程(來自282個錄像帶會診)。兩組患者性別、年齡分布相似。有16種不同的EP，而有12種全科醫生。EP主要由接受培訓的年輕住院醫生組成，由經驗豐富的主治醫生監督，而全科醫生樣本僅由經驗豐富的醫生組成。全科醫生平均從業21年。在這些EP中，有4名是住院醫師的第一年，5名是第二年，6名是第三年，還有1名是主治醫師。督導主治醫師的臨床經驗為5 - 31年，平均13年表1)．編碼的IRR是根據診斷策略分析中最重要的編碼確定的表2)，介於77%至79%之間。所有編碼線索的IRR為78.9%(詳情見表2)．我們首先報道了這兩種情況下的醫生如何定義他們作為更廣泛的醫療保健係統中的決策者的專業角色，以及他們傾向於如何與患者聯係在一起。然後，我們闡述了在急診科和全科醫生設置中觀察到的診斷策略。
專業角色和耐心保證
職業角色
在評價自己的角色時，股東們將自己描述為“分配者”，而不是診斷者。他們認為自己的主要任務是捕捉急性和嚴重甚至危及生命的疾病的跡象，並確保患者被送入醫院的適當部門，或被送回家進行隨訪。在他們看來，做出積極的診斷不是當務之急。
RES:我們在這裏關注緊急情況。如果我們什麼都找不到，你需要良好的隨訪或入院為你回答這些問題(ED;Res.04 Pt.06)。
呼叫急救員，用超聲波檢查深部血塊。我不擔心膿腫。你得想:‘什麼能殺了他!“我敢保證這是表麵的血塊，(但)是深層的血塊，這才是評判我們的標準!”(ED;Res.15 Pt.13)。
病人:我不喜歡纖維肌痛的診斷，因為你給我的疼痛起了一個毫無意義的名字。RES:我不知道，我沒有診斷…我們在急診科是不會診斷的!(ED;Res.05 Pt.07)。
病人想要診斷(是好奇，不是堅持)。主治醫生說這並不是急診科真正的目的。[…](ED;Att.16 Pt.18)。
與ep相反，全科醫生通常表現出與患者的強烈聯係，包括診斷和治療患者的願望。
GP:[……]我們希望有一個方法來處理這個問題，我嚐試自己治療很多。當然，我可以說:‘嘿，你出現了瘙癢，出現了皮疹，我馬上送你去看皮膚科醫生。但我就是不想那麼做(GP.03, Pt.04)。
與通常隻看到和治療“單一發作”的疾病的ep不同，全科醫生的專業理解中，護理的連續性發揮了核心作用。
GP:我知道這個病人有很多煩惱。每次見到他，我都會看著他:他是不是變得更瘦了?他的旅程將把他帶向何方?(GP.07 Pt.18)。
此外，全科醫生認為自己負責治療急性和慢性疾病，涉及從生物醫學到社會心理等廣泛問題。
這就是事情的發展，經過一段時間之後的發展。你們有一些共同點，你們在不同的地方見過麵，對他們有所了解，比如他們的工作。我也經常認識這家人。因為我對此很感興趣，而且我覺得作為一個全科醫生這很重要。我想認識坐在我前麵的人。我來這裏不僅僅是為了疾病和治療(GP.03, Pt.02)。
她是一個非常焦慮的病人。今天講的不多，但我也談到了這個問題。她有致癌症，感覺不舒服或生病使她害怕一個嚴重的原因。她被恐懼所折磨(g11, Pt.23)。
病人安心
在18%的急診科會診中出現了安慰，而全科醫生在64%的會診中使用了安慰。兩個專業群體之間存在著典型的差異。全科醫生使用安慰的話主要是為了解決或可能緩解患者對某一診斷或個人擔憂的恐懼。主治醫師向患者傳達他們的總體印象，特別是當他們認為沒有必要住院並計劃讓患者出院時。
GP:嗯，有一些早搏。我會調查一下是什麼類型的。但它們實際上是無害的，一如既往，對嗎?肺沒有(病理結果)，所以沒有什麼不好的。是不是像當年;是不是像八十歲生日前，你想:“我永遠過不了八十歲了”，但很快就過了八十歲?是這樣嗎?例子:有點像(笑)(GP.09, Pt.10)。
RES:我認為以你現在的狀況來看，(阿片類止痛藥)應該對你有效。你看起來氣色不錯。當然，如果有必要的話，你可以再來，我們很高興你在這裏，我們會照顧好你的。病人:我能再喝點水嗎?我能不能少吃點惡心的藥?當然，你應該一小口一小口地喝。病人:如果它在這裏有效，在家裏也應該有效。RES:你應該做得很好，你看起來很好(ED;Res.02 Pt.02)。
診斷策略
我們依次描述每種編碼診斷策略的觀察模式。有關急診科和全科醫生設置中診斷策略頻率的摘要，請參見表3．
歸納覓食
在谘詢的開始幾乎隻使用歸納覓食。全科醫生在大多數情況下(91%的會診)使用這種策略，而普通醫師僅在三分之一的患者(33%的會診)使用這種策略。對於全科醫生來說，這一階段的診斷過程平均產生26.5%的診斷線索，而在ED中，隻有4%的線索是通過歸納覓食獲得的。為了啟動歸納覓食，全科醫生使用開放式問題，比如“你是怎麼找到我的?”、“我能為您做些什麼?”或“有什麼問題嗎?”在少數情況下，全科醫生不使用歸納搜尋法，通常有關於病人就診原因的預先確定的信息。在急診科，病人通常已經被其他衛生專業人員看過了，比如分診護士。因此，在與醫生谘詢之前，已經從患者那裏獲得了相關信息，減少了進行誘導覓食的需要。
急診科的注冊護士給一個新病人帶來了一張表:呼吸短促，有哮喘病史。RN叫respiratory already (ED;Res.09 Pt.02)。
現場診斷
斑點診斷在全科醫生中更為常見，占病例的13%，而在急診科隻有5%。
醫生說這叫做甲溝炎，並解釋說這是一種指甲周圍的感染(ED;Pt.01 Att。16日)。
Pt:早上好。GP:那麼，你有什麼病?哦。你有帶狀皰疹，對吧?(GP.09 Pt.04)。
觸發程序
在其他類型的定向問題中，全科醫生使用觸發例程，通常是基於歸納搜索獲得的見解來繼續和集中調查。在ED中，預先獲得的信息通常是可用的，因此不需要歸納覓食。相反，ep傾向於選擇預先獲得的信息中最重要的部分，通常是分診表中出現的投訴，並將其作為進一步例行問題的觸發點。
50%的急診科會診使用了觸發程序，45%的全科醫生看過的病例使用了觸發程序。與全科醫生相比，這種策略產生的線索數量在急診科醫生中有所不同，每次會診的所有線索中26%來自於急診醫生中觸發的常規程序，而全科醫生隻有10%。此外，觸發例程的內容也有所不同。在急診科，最常見的類別是神經係統、心血管和胃腸道症狀，而全科醫生使用的觸發程序最多與上呼吸道感染有關。
描述性問題和演繹測試
全科醫生在89%的谘詢中使用描述性問題，他們提供了19%的線索。ep在21%的案例中使用了它們，4%的線索是通過這種方式產生的。演繹法檢測在28%的急診科會診和46%的全科會診中出現。在各自的子樣本中，它平均貢獻了5% (ED)和10% (GP)的所有線索。
檢查表的例程
檢查表套路是急診科特有的，在所有會診中使用了19%，在給定的診斷發作中平均產生了9.5%的線索。
惡心，嘔吐，頭暈?Pt:沒有;RES:腹部疼痛?Pt。:沒有。RES:血腥的凳子嗎?病人:沒有RES:寒顫?病人:沒有RES:喉嚨痛?Pt。:是的。RES:多久?患者有嚴重過敏反應; RES: Ahh, me too! Other medical history? Pt.: Antiphospholipid syndrome. […] Patient has diabetes; RES: High blood pressure? No; Is there a chance you are pregnant? No; Pt.: [My] last period was 2 weeks ago; RES: Was it normal? Pt: Heavy. RES: When was it that they last checked your iodine? Pt.: Last Friday, it was 3.0. RES: Any allergies? Pt.: Morphine, Toradol. RES: Are you a smoker? Pt: No. RES: Alcohol/drugs? Pt: No. RES: Do you have a history of blood clots? Pt: On my dad’s side of the family. RES: Surgeries? Pt.: DNC [dilation of the cervix and curettage of the uterus] two times (ED; Res.05, Pt.03).
模式失敗
在9%的ED病例和8%的全科醫生所見病例中，模式失敗在診斷推理中發揮了作用。由於ep對患者不熟悉，模式失敗主要與患者故事的可信度有關。
她是個古怪的人，她還問我多大了。如果你很痛苦，就不會問這個問題。在過去的幾個月裏，她做了五次手術(急診;Res.05 Pt.07)。
概率推理
總的來說，30%的全科病例和4%的急診科病例包含概率推理。全科醫生在很多情況下使用概率來深入解釋他們的推理，無論是對病人還是對采訪者。
GP:我主要懷疑是前列腺有問題，我希望是良性的。嗯，這個病例的主要問題是:50%的人在那個年齡確實有腫瘤，甚至更多。70%在70歲時，這是大致的分配。因此，他實際上有可能是在擬合統計數據，並有類似的東西(GP.07, Pt.22)。
在EPs使用概率推理的情況下，它們以類似的方式進行推理。
RES: 10%的心電圖改變的患者可見肺栓塞改變。[RES意味著10%的肺栓塞患者的心電圖有變化]她有一些這樣的變化(ED;Res.05 Pt.03)。
Self-labelling
在7%的急診科患者和64%的全科醫生就診的患者中可以觀察到自我標記。
病人:[…]上星期我在花園裏，然後我就再也動不了了。但這可能是由於我以前的椎間盤病史造成的肌肉酸痛(GP.07, Pt.06)。
ep對自我標記的反應主要取決於診斷過程中提出建議的階段。當EPs提出定向問題時，患者最常嚐試自我標記。在這些病例中，ep通常沒有反應，可能是為了將診斷重點放在急性和嚴重疾病上。
節奏看起來很好。你沒有腹痛嗎? -沒有;腹瀉嗎? -不。大便有血? -沒有;你在吃什麼藥?病人:阿司匹林和一些增強記憶力的東西，他們檢查了阿茲海默症。女兒:也許他有輕微中風。是[藥物名稱，聽不清]嗎?Pt不知道。我去查一下。 Do you take anything for hypertension? […] (ED; Res.01, Pt.06).
討論
我們的研究表明，盡管全科醫生和全科醫生都是醫療係統的通才和看門人，但在他們的專業角色、使用診斷策略的頻率以及他們與患者的互動方麵存在顯著差異。每個專業群體似乎都有一套非常具體的技能和流程，以適應其各自的工作環境。
在對患者的診斷評估中，ep傾向於專注於急性嚴重的、危及生命的疾病和分診，以確保患者在醫療保健係統的正確位置接受治療。他們決定的結果基本上是二元的。他們要麼讓病人住院，要麼隨訪出院。在他們的觀點和行動中，除了關注威脅生命的疾病外，他們幾乎不關心診斷和治療。由於他們認為大多數病人會從其他醫療服務提供者那裏得到明確的治療，他們也比全科醫生更少地向病人保證。雖然這種策略乍一看有點簡化主義，但它確實是一種實用的策略，有助於避免遺漏罕見但可能危及生命的疾病，盡管在不確定和有壓力的環境中診斷任務很複雜。
另一方麵，全科醫生治療患者出現的各種生物醫學和社會心理問題，包括長期管理。他們之所以能這樣做，是因為他們會反複查看患者，以便積累有關每個患者的風險因素、以前的疾病發作、治療方法、醫療保健利用行為等方麵的知識。盡管在全科治療中，個人會診時間可能很短，但持續的關係和積累的病人病史知識的優勢，有助於全科醫生迅速專注於當前最緊迫的問題，從而解決更多種類的問題，而不是在孤立的急診科治療期間，即專注於急性和嚴重疾病。
診斷策略
有些策略在這兩種設置中使用的頻率差不多，如觸發例程或模式失敗。然而，對於其他策略，我們發現了特征差異。歸納搜尋和描述性問題在一般實踐中經常出現，提供了相當多的診斷線索。此外，在全科醫生設置的三分之二的病例中，患者通過交流自己的解釋有助於診斷過程。另一方麵，清單程序是急診科的典型策略。在描述性的層麵上，這些差異相當於患者在全科實踐中扮演了更積極的角色，而急診科的醫生在很大程度上控製著遇到的情況，例如，通過詢問患者與潛在威脅生命的疾病有關的主要封閉問題。這種關注可能也解釋了為什麼普通股東使用概率推理的頻率比普通股東低。盡管急性病需要立即采取行動，但其發生的可能性往往低於較常見的良性疾病。5
歸納搜索和檢查表程序都是探索通才醫生通常麵臨的大問題空間的工具。他們的區別在於誰在領導這個過程。在一般的實踐中，至少在會診開始的一小會兒，病人會引導討論到相關的問題領域。在急診科，病人的輸入更多地由醫生控製。對這種模式的一種解釋是，在後一種情況下，最初的探索通常由護理人員負責，他們將結果信息傳遞給醫生。
模式失敗，即注意到與假定模式或默認模式的偏差，在兩組中都在診斷推理中發揮作用，但使用方法不同。對於ep，最常見的參考框架是“可信的患者”。對於全科醫生來說，模式失效通常是直接的診斷目的。對於與假定的“正常”狀態(這並不一定是健康或無症狀的狀態，特別是在慢性疾病中)進行比較，對個別患者的事先了解是至關重要的。9
對於威脅生命的疾病是否存在，ep和gp的默認假設存在顯著差異。由於其主要目的是排除嚴重的病因，所以ep總是考慮到危及生命的疾病。在一般情況下，嚴重的疾病很少發生。借用斯托爾珀的說法等12:雖然全科醫生隻是偶爾會感到“警覺感”，並必須由特定的症狀和/或發現觸發，但這似乎是ED的正常狀態。全科醫生和ep之間的這種特征差異反映了嚴重疾病在各自環境下的不同流行程度，也是觀察到的診斷策略差異的一個解釋。
優勢和局限性
我們的研究不同於大多數在醫療決策領域發表的工作，因為我們調查的決策基於真實的病人和醫生的相遇。在這兩種情況下，在數據收集過程中都給予了類似的關注，以記錄谘詢期間自然的、未改變的對話和行動。為了做到這一點，我們包括了關於患者在全科或急診科出現的任何症狀或疾病的會診。由於這兩個樣本在很大程度上代表了各自的患者群體，我們假設我們的觀察代表了醫生和全科醫生與患者的接觸和他們的行為盡可能自然，以便在兩個領域比較醫生的診斷策略。
另一方麵，在選擇的方法和設置方麵有重要的區別。全科醫生樣本有意偏向有經驗的醫生(行醫平均21年)和積極參與醫學教育的人。通過這樣做，我們期望獲得有效的臨床推理的深入敘述。在急診科，我們有同樣的目標，但側重於住院醫師和主治醫師之間的教育互動來實現這一目標。ED樣本主要是由有經驗的同事監督培訓的年輕住院醫生，而被觀察的全科醫生本身也有經驗。因此，住院醫師和主治醫師在自然互動中闡述了他們的推理，全科醫生在每次谘詢後都必須接受采訪，讓他們反思自己的推理。此外，記錄技術，即錄象記錄與書麵速記文檔，在數據中產生了不同程度的細節，這可能會影響數據分析。此外，由於在急診科的觀察者和全科醫生的視頻攝像頭的幹擾，可能會對醫生的反應產生不同的影響。每組醫生的培訓差異和周圍工作環境特定“文化”的差異可能會影響我們的結果。也就是說，我們的比較可能被混淆了，因為數據收集不僅是在不同的環境中進行的，正如本研究的目的，而且是在兩個不同的國家和醫療係統中進行的(德國vs美國)。 Lastly, our analysis largely focused on the initial history taking and interaction with the patients. We did not analyse the examination techniques or how physicians used the result of test orders and further investigations to revise their reasoning. We did also not include the patients’ perspective on the different diagnostic approaches of their physicians.
結論
將決策者的策略作為他們所處環境的特定結構和挑戰的適應來研究，是決策科學中卓有成效的方法13日14以及改進工作係統性能的方法。15如果從這個描述性的角度來考慮我們的發現，醫生在兩種情況下使用的策略似乎都很適合他們各自的環境。然而，這種描述性的視角不應阻止我們詢問是否以及如何改進現有的方法。
醫生主導的過程已被確立為急診室的一般診斷方法，以避免錯過罕見但危及生命的疾病。然而，日常投訴的診斷和治療可能需要一種更以患者為中心的風格，例如，在患者輸入和疾病經驗是醫生了解手頭問題的關鍵的情況下。16當病人有足夠的時間詳細闡述他或她的抱怨、解釋和建議時，急診科人員可能不需要查閱冗長的核對表，這可能會給許多病人造成不必要的認知負擔，並導致答案的有效性有問題。此外，隻被動回答封閉式問題的患者很可能不會指出問診醫生沒有想到的症狀或發現。因此，傾聽病人的聲音——例如，通過使用歸納搜尋——可能是在急診科環境中更經常使用的一種策略。在急診科護士分診過程中，它在多大程度上已經被使用，我們不能用這項研究來回答。
計劃的重點是分診，這是一項有效的戰略，可避免在具有高度不確定性、資源和時間有限的環境中錯過危及生命的疾病。然而，作為一種單一的策略，它與患者尋求幫助、解釋和治療的臨床需求和期望不一致。與非致命性、日常投訴相關的需求可能會在全科醫生設置和我們在那裏觀察到的診斷策略下得到更可靠的滿足。因此，我們的研究結果支持兩個實際意義。第一個影響涉及教育工作，目的是幫助全科醫生判斷何時依靠普通醫生更節省時間的方法來檢測嚴重疾病，何時采用全科醫生更耗時但以患者為中心的診斷策略。第二個影響與政策層麵的努力有關，其目的是改善日常抱怨患者獲得初級保健的機會，同時確保極有可能罹患危及生命疾病的患者能夠隨時前往醫院急診科接受急性治療。17日至19日
腳注
貢獻者ND-B、SB和MF設計了研究問題。JA進行了主要數據分析，所有作者討論並修改了研究結果。SB和ND-B編寫了出版物的初稿，MF和JA對初稿進行了修訂。
資金這項關於全科醫生的研究得到了德國研究基金會(DFG)的支持，資助項目為DO 513/2-1和GI 170/8-1。對EPs的研究沒有資金支持。
相互競爭的利益SB、JA、MF和ND-B在過去3年內與可能對提交的作品有利益關係的公司無關係;他們的配偶、伴侶或子女與所提交的作品沒有可能相關的經濟關係;而SB, JA, MF和ND-B與提交的作品沒有可能相關的非經濟利益。研究資助者對研究的設計、數據的收集、分析和解釋、報告的撰寫或提交文章發表的決定都沒有影響。所有作者都可以訪問研究中的所有數據，並可以對數據的完整性和數據分析的準確性負責。第一作者(SB)確認該手稿是一個誠實，準確和透明的研究報告的帳戶;沒有遺漏研究的重要方麵;任何與計劃中的研究不符之處都已得到解釋。
倫理批準相關醫院的倫理委員會(# 08-034)和醫學院/大學(SC #3650)都批準了報告ED數據的研究。馬爾堡大學醫學院倫理委員會批準了該研究，從中獲得全科醫生數據(文件號39/10)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明全科醫生樣本:錄像、錄音和轉錄訪談存放在馬爾堡大學全科醫學部。EP樣本:筆記和轉錄本存儲在Technische Universität柏林，心理和工效係，工效學部。這兩組數據目前隻供上述機構的研究人員使用。
病人同意發表不是必需的。