我們試圖探索診斷策略之間的差異和共性的臨床醫生使用慣例和急診室。
定性研究。
12我們錄像282磋商全科醫生(GPs)在德國,無論提出投訴或最後的診斷。反光采訪每個協商後進行。此外,171年16磋商急診醫師(EPs)在兩個三級保健醫院在中西部的美國觀察,和他們的談話記錄。磋商和GP的錄音采訪是轉錄逐字分析使用的編碼係統,是基於出版文獻和係統可靠性檢查。
每股收益更通常被認為是急性和嚴重的條件,即使進行預測概率很低。相比之下,全球定位係統(GPs)更多的病人參與決策過程和提供保證他們的抱怨。重點檢查,EPs使用更多的指令的麵試風格包括一個高比例的常規問題,很少使用開放式問題或積極傾聽。
醫生使用的策略似乎在兩個設置適應各自環境。而physician-led急診診斷過程是適合排除life-threating疾病,日常問題的診斷和適當的治療可能需要更多的病人的風格。
大的患者樣本代表各自的環境。
調查醫患遇到決策基於真實。
GP樣本偏向經驗豐富的從業者和那些積極參與醫學教育。
錄像,觀察和訪談可能幹擾GPs和EPs的行為和賬戶的推理。
讓醫生診斷可能是最重要的任務必須完成。了解他們的問題的原因和相關的預後和治療影響患者谘詢醫生是最重要的原因。
有兩個設置的診斷任務提出了特別的挑戰。通用實踐和醫院急診部門(EDs)在醫療係統的入口。在這兩個設置,沒有病人存在的問題從良性和/或未分化的條件危及生命的緊急情況。設置都是高度相關的醫療體係作為一個整體,因為醫生設置充當看門人和間接控製訪問病人轉診到其他專業的。
而通用實踐和醫院EDs都進入醫療體係,也有重要的區別這些設置。病人解釋他們的症狀嚴重,甚至鼓勵life-threating EDs訪問醫院。在這裏,先進的診斷和治療技術可用,而一般的實踐在這方麵是有限的。前者限製本身管理單一疾病發作,後者自稱提供連續的和全麵的護理。在大多數工業化國家,專業的急救護理的一般實踐和發展自己獨特的傳統的臨床策略,教學和研究。
盡管臨床醫生診斷推理和決策研究了在這兩種設置,
現有的兩個數據集的研究調查全科醫生(GPs)和醫院的急診醫師的診斷推理提供了一個獨特的機會來滿足上述目標製定。的方法研究已經詳細描述了在以前的出版物。
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2008年和2009年之間的數據收集。十二個急診醫師(EP)尾隨在他們10小時ED的兩個教學醫院在美國的中西部。兩個觀察者(兩位研究者與碩士學位心理學)獨立觀察和記錄EP的行為和言語的互動與患者、家屬和同事使用速記。所有的參與者都同意參與這項研究。無意識的需要急救的病人和病人並沒有觀察到。特別感興趣的居民和他們的主治醫師監督交流自然提供了洞察他們的推理和決策策略不需要明確的提示。兩個觀察者遵從嚴格的協議沉默觀察保持盡可能不引人注目的存在。他們比較他們的記錄定期和糾正可能的數據收集過程中的差異。
2010年和2012年之間的數據獲得。十二個全職GPs在馬爾堡
ED的書麵協議和視頻材料轉錄逐字和編碼由兩位研究者MAXQDA為定性數據分析軟件。
利用先前發表的工作,
我們使用一個隨機選擇的子樣品(59磋商的GP和EP數據)為量化的數量提示醫生收集使用每個診斷策略。我們定義為線索的(醫學)相關信息自發用詞語表達的病人或醫生的特別要求。這也包括非語言信息來源於觀察,體檢或診斷測試。
評估的可靠性編碼,31日磋商的子樣品是由兩個獨立的研究人員編碼。生成的代碼不僅關注診斷策略,還參與醫生的診斷線索獲得使用這些策略。確定兩分的(IRR)可靠性,Holsti係數的可靠性進行了計算。
通常(但不一定)階段的開始谘詢,耐心的鼓勵自由解釋訪問的原因和相關的問題。
序列的問題要麼是特定於一個器官係統,一個特定的症狀或pathomechanism。問題引發的症狀或發現,旨在進一步探索臨床領域。
醫生都有一個特定的假設(如疾病),並要求一個或多個目標問題駁回或證實他的假設。演繹測試不同於觸發程序,因為它顯然是假說驅動的。
問題,邀請病人進一步描述他的症狀或身體功能,例如,確切位置、顏色、質量等。
大量的連續覆蓋廣泛的光譜診斷的問題,通常包含風險因素和問題非常常見的症狀或疾病。這些項目往往隻有遠程呈現相關投訴。
任何細節或信息不符合病人的總體情況,或指出一般情況不一致。
考慮統計頻率的事件或可能性是長大當考慮診斷。
(通常視覺)可感知的特性,症狀或組合立即導致診斷。
病人或家庭成員提建議的診斷。
本研究中使用的文本材料是匿名的。所有醫生和病人在觀察之前給他們的同意。
病人或公共沒有參與研究設計,招聘或傳播的結果。
ED樣本包括171名患者,與134年相比病人在診斷過程中發生(282錄像帶磋商)慣例樣本。病人在兩個樣本相似的性別和年齡的分布。有16個不同的EP,而12 GPs。年輕居民的EP主要包括培訓那些更有經驗的主治醫生來監管,而醫生樣本由經驗豐富的醫生。全球定位係統(GPs)平均練習了21年。EP,四人在第一年實習,五個是在第二年,第三年6和一個的身份參加。監督主治醫師的臨床經驗範圍從5到31年,平均13年(詳情,請參閱
耐心,全科醫生(GP)和急救醫生(EP)的特點
| 沒有病人的每股收益 |
病人沒有被GPs |
|
| 性別 | ||
| 女 | 104 (61) | 85 (63) |
| 男性 | 65 (38) | 49 (37) |
| 未知的 | 2 (1) | 0 (0) |
| 平均年齡 |
52.3 | 48.5 |
| 沒有的每股收益 |
沒有全球定位係統(GPs)的 |
|
| 性別 | ||
| 女 | 9 (56) | 5 (42) |
| 男性 | 7 (44) | 7 (58) |
| 每股收益 | 全球定位係統(GPs) | |
| 意思是臨床經驗(年) | 居民:2 |
21 |
兩分的四個最重要的代碼可靠性
| 代碼 | 可靠性係數(%) |
| 歸納覓食 | R = 77.8 |
| 觸發程序 | R = 76.9 |
| 演繹測試 | R = 76.5 |
| 描述性的問題 | R = 79.2 |
當評論他們的角色,每股收益呈現自己進行“distributionists”而不是診斷。他們看到他們的首要任務提示急性和嚴重的甚至威脅生命的疾病和確保病人醫院承認適當的部門或與後續送回家。在他們看來,做一個積極的診斷並不是一個優先級。
RES:我們看看緊急情況。如果我們不能找到任何東西,你需要好的後續或承認為你回答這些問題(ED;Res.04 Pt.06)。
Att. RES:得到一個超聲檢查血凝塊。我不擔心膿腫。你必須認為:“會殺了他!“我保證有一個表麵的凝塊,(但)深凝,這就是我們要評判!(ED;Res.15 Pt.13)。
Pt:我不喜歡診斷纖維肌痛,因為你把名字放在我的痛苦,沒有任何意義。RES:我不知道,我沒有診斷…我們不會在急診診斷!(ED;Res.05 Pt.07)。
病人希望診斷(是好奇,而不是堅持)。參加說不是非常緊急部門設立的。[…](ED;Att.16 Pt.18)。
與每股收益、GPs通常與他們的病人表達了強烈的債券,包括診斷和治療病人的欲望。
醫生:[…],我們預計有一個想法如何處理這個問題,我試著把自己很多。當然,我可能會說:‘嘿,瘙癢,皮疹,我馬上送你去皮膚科醫生。但我隻是不想這麼做(GP.03 Pt.04)。
與每股收益通常隻看到和治療的單集疾病,保健中發揮核心作用的連續性GPs的職業的理解。
醫生:[…]這是一個病人,我知道有很多的擔憂。每次我見到他,我看著他:他變得更薄嗎?他的旅程帶他在哪裏?(GP.07 Pt.18)。
此外,GPs視自己為照顧急性和慢性疾病,覆蓋範圍廣泛的問題,從生物醫學心理。
醫生:這是它是如何,如何發展一段時間後。你有一些共同點,你見到他們在不同的地方,了解他們,例如關於他們的工作。我也知道這個家庭。因為我感興趣,因為我發現這個重要的全科醫生。我想知道的人坐在我的前麵。我在這裏不僅對疾病及其治療(GP.03 Pt.02)。
醫生:她是一個非常焦慮的病人。今天,不是太多,但是我也解決了這個問題。她有恐癌症,感覺不適或生病使她擔心嚴重的原因。[…]她患有恐懼(GP.11 Pt.23)。
保證有18%的ED磋商時使用的全球定位係統(GPs)在64%的邂逅。有典型的兩個專業團體之間的差異。GPs使用安慰的話可能主要是解決和緩解病人的擔憂一定診斷或個人擔憂。EPs病人交流他們的總體印象,尤其是當他們認為住院出院病人不必要和計劃。
醫生:嗯,有一些期外收縮。我將變成什麼樣。但他們實際上是他們一直是無害的,對吧?肺是免費的(病理結果),所以沒有什麼不好的。它是像當時;它就像在你八十歲的生日,當你想:“我永遠不會把八十”,然後輕鬆地走過八十?是這樣的嗎?Pt。這有點像(笑)(GP.09 Pt.10)。
RES:我想和你有多好,(阿片類止痛藥)應該為你工作。你看起來很好。當然,回來如果有必要,我們很高興你在這裏,好好照顧你。Pt。:我可以有更多的水,如果我能一直惡心的藥物?RES:當然,你應該小口。Pt。如果在這裏工作,它也應該在家裏工作。RES:你應該做的很好,你看起來不錯(ED;Res.02 Pt.02)。
我們描述觀察到的模式為每個編碼的診斷策略。總結的頻率的ED和全科醫生的診斷策略設置,明白了
頻率的四個最重要的診斷策略和它們的相對貢獻所有線索生成的數量
| 策略使用 | 急診科 |
全科醫生 |
| 生成的所有線索歸納覓食(%) | 33% (4) | 91% (26.5) |
| 觸發程序生成的所有線索(%) | 50% (26) | 45% (10) |
| 演繹測試生成的所有線索(%) | 28% (5) | 46% (10) |
| 描述性問題生成的所有線索(%) | 21% (4) | 89% (19) |
歸納覓食幾乎是專門用於谘詢的開始。雖然GPs使用它在大多數情況下(91%的協商),每股收益利用這個策略隻有三分之一的患者(33%的磋商)。對GPs、診斷過程的這個階段生成的平均26.5%的診斷線索,而在ED隻有4%的線索歸納覓食了。為了啟動歸納覓食,GPs使用開放式問題像“什麼讓你我嗎?”,“我能幫你做什麼?”或“似乎是什麼問題?。GPs在少數情況下,沒有使用歸納覓食,有病人的原因通常是預先設定的信息的訪問。艾德,患者往往已經被另一個保健專業人士,比如分診護士。因此,相關信息已經獲得病人與醫生協商前,減少了需要進行歸納覓食。
RN(注冊護士)ED帶圖的新病人:氣短、氣喘的曆史。RN稱為呼吸已經(ED;Res.09 Pt.02)。
現場診斷醫生設置更為普遍,占13%的情況下,相比之下,隻有5%的。
Att.說這叫做甲溝炎和解釋說,這是一個感染的指甲(ED;Pt.01 Att。16日)。
Pt:早上好。醫生:那麼,是什麼呢?哦。是的,你有帶狀皰疹?(GP.09 Pt.04)。
GPs使用引發了例程,在其他類型的定向問題,通常繼續和重點調查與歸納覓食。基於獲得的見解ED preacquired信息往往是可用以便歸納覓食並不是必要的。相反,EPs傾向於選擇最重要的一塊preacquired信息,經常提出投訴的分類表,用它觸發進一步的常規問題。
觸發程序利用在磋商的50%,在45%的情況下被GPs。線索的數量這一戰略產生了不同的教育與GP設置相比,26%的所有線索/谘詢來自引發了ED的例程,相對於10%的全球定位係統(GPs)的一側。同時,觸發程序的內容不同。ED,最常見的分類是神經係統,心血管和胃腸道症狀,而GPs使用大多數觸發程序與上呼吸道感染。
GPs使用描述性問題89%的磋商,他們貢獻了19%的線索。每股收益在21%的情況下,使用4%的線索是生成的。演繹測試發生在28%的磋商在ED和46%的全科醫生谘詢。它貢獻了5% (ED)和10% (GP)的平均信號各自的子樣品。
ED檢查表的例程是獨特的,在那裏,他們用於19%的磋商和生成的平均9.5%的線索在給定的診斷。
RES:惡心、嘔吐、頭暈?Pt:沒有;RES:腹部疼痛?Pt。:沒有。RES:血腥的凳子嗎?Pt。:沒有RES:發冷嗎?Pt。:沒有RES:喉嚨痛嗎?Pt。:是的。RES:多長時間?病人有不良過敏; RES: Ahh, me too! Other medical history? Pt.: Antiphospholipid syndrome. […] Patient has diabetes; RES: High blood pressure? No; Is there a chance you are pregnant? No; Pt.: [My] last period was 2 weeks ago; RES: Was it normal? Pt: Heavy. RES: When was it that they last checked your iodine? Pt.: Last Friday, it was 3.0. RES: Any allergies? Pt.: Morphine, Toradol. RES: Are you a smoker? Pt: No. RES: Alcohol/drugs? Pt: No. RES: Do you have a history of blood clots? Pt: On my dad’s side of the family. RES: Surgeries? Pt.: DNC [dilation of the cervix and curettage of the uterus] two times (ED; Res.05, Pt.03).
失敗模式發揮了作用在9%的診斷推理ED病例和8%的情況下被GPs。每股收益不熟悉他們的病人,主要模式失敗相關病人的故事的可信度。
RES:她是一個奇怪的鴨…,她問我多大了。你不要問,如果你在痛苦。她有5個手術在過去幾個月(ED;Res.05 Pt.07)。
總體來看,30%的醫生和4%的病例ED包含概率推理。GPs使用概率多次深度解釋他們的推理,病人和麵試官。
醫生:我的主要懷疑是前列腺問題,嗯…一個我真的希望良性。嗯,主要關注在這種情況下也是這樣:50%有一個腫瘤在那個年齡,如果不是更多。70%,享年70歲,這是大致分配。這實際上是可能的,他是擬合數據,這樣(GP.07 Pt.22)。
的情況下,每股收益使用概率推理,他們以類似的方式。
RES:肺栓塞的變化中可以看出10%的患者心電圖變化。(RES意味著10%的肺栓塞患者心電圖的變化)她有一些變化(ED;Res.05 Pt.03)。
Self-labelling可以觀察到在ED患者的7%,64%的病人被醫生。
Pt:[…]我上周在花園裏,然後我甚至不能移動了。但這可能是一個肌肉酸痛,因為我的舊椎間盤曆史(GP.07 Pt.06)。
EPs反應self-labelling主要根據不同階段的診斷過程的建議。病人嚐試self-labelling EPs問導演問題時最頻繁。在這些情況下,每股收益通常沒有回應,大概是為了保持他們的診斷關注急性和嚴重的疾病。
RES:節奏看起來不錯。你沒有腹痛嗎? -不。腹瀉嗎? -不。血液在你的凳子嗎? -不。你服用什麼藥物嗎?Pt。:阿司匹林和記憶的東西,他們檢查阿爾茨海默氏症。女兒:可能他有一個小中風。RES:[藥物聽不清的名字]嗎?Pt不知道。RES:我查一下。 Do you take anything for hypertension? […] (ED; Res.01, Pt.06).
我們的研究顯示,盡管EPs和GPs都是多麵手,守門的衛生保健係統,對於自己的職業角色有明顯差異,使用的診斷策略的頻率及其與病人的互動。似乎每個職業組一組特定的技能和流程適應各自的工作環境。
的診斷評估病人,EPs傾向於關注急性嚴重的、威脅生命的疾病和分類,以確保病人治療醫療體係的正確位置。他們的決定是二進製的結果。承認一個病人到醫院或排放與隨訪。在他們的觀點和行動,他們並不關心診斷和治療以外關注威脅生命的疾病。因為他們認為大多數病人將獲得明確的治療由其他醫療服務提供者,他們也比GPs安撫病人少。雖然這一策略似乎相當簡化的乍一看,它肯定是一個務實的策略,有助於避免丟失罕見但有可能致命的疾病,盡管診斷的複雜性任務在一個不確定的和壓力的環境。
GPs,另一方麵,生物醫學和心理治療的病人所呈現的問題,包括長期管理。他們隻能這樣做,因為他們看到他們的病人反複,這樣他們可以積累知識有關的風險因素,每個病人以前的疾病發作,治療、醫療利用行為等等。雖然個別磋商可能短一般實踐,連續關係的優勢和病人的曆史積累的知識有助於GPs快速關注當前最緊迫的問題,從而解決一個更大的各種各樣的問題而不是一個孤立的ED治療期間集,也就是說,專注於急性和嚴重的疾病。
一些策略被用於設置或多或少相同的頻率,如觸發程序或模式的失敗。其他策略,然而,我們發現了特征的差異。歸納覓食和描述性的問題經常發生在通用實踐和貢獻相當數量的診斷線索。此外,有助於患者的診斷過程,交流自己的解釋在三分之二的情況下醫生設置。檢查表的例程,另一方麵,是一個典型的策略。在描述性層麵,這些差異量病人扮演更積極參與慣例,而醫生埃德控製遇到的更大的程度上,例如,通過詢問患者主要是封閉式問題相關的潛在的威脅生命的疾病。這種關注也可以解釋為什麼EPs使用概率推理比GPs頻率更低。雖然急性,時間至關重要的疾病需要立即采取行動,它往往比更常見的,不可能良性疾病。
歸納覓食和檢查表的例程都是樂器探索問題空間大通才醫生通常麵對。他們相差是領導過程。一般實踐中,至少在一個短暫的瞬間的開始谘詢,患者指導相關問題的討論。艾德,病人輸入控製的醫生。該模式的一種解釋是,在後者的設置,初始勘探通常是護理工作人員的手中得到的信息傳遞給醫生。
模式失敗,發現偏離一個假定的模式或違約,扮演一個角色在兩組診斷推理,但以不同的方式使用。每股收益,最常見的參考係是“可信的病人”。對於GPs,模式失敗往往立即診斷作用。先驗知識比較個別病人至關重要的體征和症狀與一個假定的“正常”狀態(這並不需要一個健康的或無症狀的狀態,尤其是在慢性疾病)。
EPs和GPs不同典型的默認假設是否存在威脅生命的疾病。每股收益總是考慮威脅生命的疾病,因為他們的主要目標是排除嚴重的病因。一般實踐,嚴重的疾病很少發生。借Stolper建議的措辭
我們的研究不同於大多數出版工作領域的醫療決策,我們調查醫患遇到決策基於真實。在這兩個設置,類似的關注在數據收集記錄自然,一成不變的對話和動作在磋商。為了這樣做,我們包括磋商有關任何症狀或疾病,患者在醫生或域。作為樣本主要代表各自的患者人群,我們假定我們的觀察代表EPs和GPs的接觸病人和他們的行動盡可能自然地讓醫生的診斷策略的比較在這兩個領域。
另一方麵,關於方法和設置選擇重要的差異。全科醫生樣本故意偏向經驗豐富的從業者(平均21年的行醫)和那些積極參與醫學教育。通過這樣做,我們將獲得有效深入的臨床推理。艾德,我們有相同的目標,但專注於教育居民之間的相互作用和主治醫生去實現它。而ED樣本主要包含年輕居民在培訓監督由經驗豐富的同事,經曆觀察到的GPs是自己。因此,居民和參加EPs闡述他們的推理作為自然的一部分,互動,和GPs不得不接受采訪後反思他們的推理每個谘詢。此外,錄音技術,錄像和速記寫文檔,產生了不同程度的細節數據中可能影響數據分析。同時,幹擾由於觀察者ED和攝像機的GPs的實踐可能會影響醫生的反應不同。差異培訓每組的醫生和差異的具體“文化”周圍的工作環境可能會影響我們的結果。,可能是我們比較困惑的數據收集進行不僅在不同的設置,用於本研究的目的,而且在兩個不同的國家和醫療保健係統(德國和美國)。 Lastly, our analysis largely focused on the initial history taking and interaction with the patients. We did not analyse the examination techniques or how physicians used the result of test orders and further investigations to revise their reasoning. We did also not include the patients’ perspective on the different diagnostic approaches of their physicians.
研究決策者的策略作為一種適應特定的結構和環境的挑戰一直是在決策科學卓有成效的方法
physician-dominated過程建立了ED一般診斷方法的設置,以避免丟失的罕見但致命的疾病。然而,日常投訴的診斷和治療可能需要更多的病人風格,例如,當病人的情況下輸入和疾病經驗是中央醫生理解手頭的問題。
每股收益的關注分類是一種有效的策略,以避免丟失的威脅生命的疾病在一個環境中,也就是說,伴隨著不確定性高,有限的資源和時間。作為一個戰略相左,然而,與患者的臨床需求和期望尋求幫助,解釋和治療經常小抱怨。需要相關的非致命,日常投訴可能會更可靠在GP設置和會見了我們觀察到的診斷策略。因此,我們的研究結果支持兩個實際意義。第一個含義與教育的努力,旨在幫助多麵手醫生計當依靠EPs的省錢的方法檢測關鍵疾病和當從事GPs更耗時,但病人的診斷策略。第二個含義與努力在政策層麵,旨在改善初級護理患者日常投訴,確保患者足夠高危及生命的疾病的可能性可以隨時訪問醫院接受急性治療ED。
ND-B,某人和MF設計研究的問題。是主要的數據分析和討論的所有作者和修改後的結果。某人ND-B準備出版的初稿和MF和JA修正它。
這項研究支持的全球定位係統(GPs)是德國研究基金會(DFG)與格蘭特513/2-1和胃腸道170/8-1。沒有對研究EPs的資助。
某人,是的,MF和ND-B沒有關係的公司可能會感興趣的提交工作前3年;他們的配偶、合作夥伴或孩子沒有金融關係,可能是提交相關工作;和某人,是的,曼氏金融和非金融利益ND-B沒有提交相關工作。研究的資助者沒有影響研究設計,收集、分析和解釋數據,報告的寫作或決定提交文章出版。所有作者都完全訪問所有的數據研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。第一作者(某人)肯定這手稿是一個誠實的,準確的和透明的研究報告;,沒有省略研究的重要方麵;按計劃,任何差異的研究已經解釋道。
涉及醫院的倫理委員會(# 08 - 034)和醫學院/ (SC # 3650)批準了研究大學的ED數據報告。馬爾堡大學醫學院的道德委員會批準了全科醫生的研究數據(文件號39/10)派生而來。
不是委托;外部同行評議。
GP示例:錄像、錄音和轉錄采訪存儲的慣例,馬爾堡大學。EP示例:筆記和記錄存儲在柏林技術大學,心理學、人體工程學、人體工程學分工。這兩個數據集目前隻適用於上述機構的研究人員。
不是必需的。