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摘要
目標研究在澳大利亞偏遠土著社區診所實施性健康持續質量改進(CQI)計劃的障礙和促進因素。
設計定性研究。
設置為澳大利亞北部地區偏遠土著社區提供初級保健服務。
參與者負責支持北領地政府遠程性健康方案的11名區域性健康協調員中的7名。
方法半結構化的麵對麵或電話深度訪談;數據分析采用歸納和演繹的主題方法。
結果盡管有統一的CQI工具和活動，但性健康CQI的執行情況在北部地區各不相同。與會者敘述確定了加強性健康CQI的吸收和可持續性的五個因素。在臨床層麵，這些包括對現有CQI工具進行調整，使其適用於特定的臨床環境和風險環境(如梅毒爆發)，CQI過程的地方所有權和對CQI的管理支持。在區域層麵，這些因素包括積極地將CQI作為一種工具，以確定並采取行動改善領域，以及區域促進臨床層麵的CQI活動。確定了三個障礙，包括與土著初級保健服務的急性和慢性護理相關的大量工作量，高人員流動率和缺乏土著工作人員。影響性健康CQI未來可持續性的因素包括:需要減輕多個CQI項目對診所的負擔，區域性健康協調員和支持結構的貢獻，以及獲得和使用高質量的信息係統。
結論這項研究為CQI方法如何改善澳大利亞偏遠土著社區的性健康提供了越來越多的證據。在此背景下，加強性健康性健康公民責任責任的可持續性將需要持續的區域促進，努力建立地方對性健康公民責任責任進程的自主權，並管理對衛生服務人員的競爭性需求。
- 性健康
- 土著居民的
- 澳大利亞
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- 初級保健
- 遠程
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個定性研究，記錄了在澳大利亞北部地區(NT)偏遠土著社區的政府運營的初級保健服務中，影響性健康持續質量改進(CQI)計劃的吸收和可持續性的臨床層麵和區域層麵的因素。
通過對11名性健康協調員中的7名進行深入訪談，在政府經營的初級保健服務中改善性傳播感染的檢測和治療，獲得了豐富的數據，涉及影響持續使用性健康CQI方法以提高性傳播感染檢測和治療率的挑戰。
這是一項定性研究，樣本量小，非隨機，因此研究結果不應被視為適用於其他情況。
簡介
澳大利亞偏遠的土著居民和托雷斯海峽島民(以下簡稱“土著居民”)社區的居民經曆了很高的性傳播感染(STIs)，一項大型多社區研究估計，淋病、衣原體和梅毒的感染率分別為10%、11%和18%。1這些社區的臨床指南建議至少每年進行性傳播感染檢測、及時治療、伴侶通知和定期複檢，特別是35歲以下的人。2 3然而，最近的估計表明，偏遠社區的年度性傳播感染檢測覆蓋率仍然隻有20%，男性的覆蓋率低於女性。4
自20世紀90年代以來，持續質量改進(CQI)方法-通常包括“計劃-執行-研究-行動”周期，以監測組織係統的功能，並確定和實施改進5-已被用於改善與慢性病等相關的衛生保健質量和結果。6 - 10在澳大利亞，土著社區控製的衛生服務機構(ACCHS)和向土著社區提供初級衛生保健的政府經營的衛生服務機構廣泛使用CQI，以循證改進臨床護理。11 - 13
2011年至2014年期間，在北領地(NT)、昆士蘭州和西澳大利亞州的67個偏遠社區進行了“改善和加強初級保健(STRIVE)的偏遠社區性傳播感染試驗”。14努力表明，在區域專職性健康協調員的支持下，有一個診所級別的性健康CQI方案14 - 16可以提高性傳播感染的檢測率，15隨著CQI項目的某些方麵在臨床實踐中變得正常化。16然而，檢測量的增加來自較低的基線，並沒有導致在試驗期間STI患病率的降低。15
該方案的內容已納入新界政府的遠程性健康方案。3.該方案雇用區域性健康協調員與政府開辦的初級保健服務機構合作，改進性傳播感染的檢測和治療。他們的作用包括通過審計和審查臨床數據提供關於性傳播感染控製的反饋;與工作人員進行年度討論，評估並提出改進支持性傳播感染控製的全臨床係統的建議(係統評估);以及性健康教育和工作人員培訓。3.
為了深入了解自2014年STRIVE研究結束以來，在新界的性傳播感染控製方麵的CQI實踐，並探索影響政府運營的衛生服務中這種方法長期可持續性的因素，我們對性健康協調員進行了定性訪談。收集的數據是一項名為striveplus的新研究的一部分，這是一項2015年至2019年期間新界地區性健康CQI的長期觀察性研究。
方法
這是一項采用半結構化深度訪談的定性研究。本研究的設計、數據收集、分析和報告均按照定性研究報告標準進行。17
設置
澳大利亞的新界麵積為140萬平方公裏，估計常住人口為23萬，其中26%是土著居民(全國為3%)。18新界大部分(79%)原住民居住在偏遠地區19並由兩種初級保健服務提供服務，即acchs或新界政府保健服務。偏遠診所的工作人員主要是土著衛生工作者或注冊護士(通常簽的是短期“飛進飛出”合同)，並得到常駐或來訪全科醫生以及其他專家或聯合衛生提供者的支持。16
本研究以新界政府衛生服務部門為背景，特別是新界政府遠程性健康方案。該方案協調了在高端保健服務(覆蓋大約35%的地理區域和80%的人口)和中澳大利亞保健服務(覆蓋65%的地理區域和20%的人口)提供性健康服務的支助。19
研究參與者
2016年，在新界衛生局工作的所有性健康協調員(n=11人)都接受了多達三次的接觸，並被邀請參加深入的定性訪談。結果，在2016年3月至2017年1月期間，有7名性健康協調員提供了知情同意接受采訪。在這7人中，3人在澳大利亞中部工作，4人在Top End工作;其中6人是女性;6人在目前的職位上工作了1年以上，1人在麵試前8個月開始擔任該職位，但此前在性健康專業診所工作了1年以上。協調員與4至11個服務處合作，其中一個還負責全區域的工作。沒有一個是土著居民。
數據收集
製定了半結構化的定性訪談指南，以探討參與者對性健康CQI的理解;之後的試行過渡;影響CQI方法采用和持續應用的因素;以及對CQI對性健康服務提供影響的認識。訪談時間在25 - 80分鍾之間，由三名采訪者(JB, PG, SB)親自(n=2)或通過電話(n=5)進行。
患者和公眾參與
患者和公眾均未參與這項研究。
研究團隊和反思性
訪談由PG, JB和SB進行，他們之前與本研究的受訪者沒有任何關係。憑借豐富的定性研究經驗，這些研究人員能夠與衛生專業人員建立融洽關係，並進行半結構化訪談，以從研究參與者那裏獲得深入的見解。研究和作者團隊的組成也增強了研究結果的可信度。例如，所有麵試官(PG, JB, SB)都進行了嚴格的定性分析，以確保在分析的主要發現上達成一致。所有其他作者都有在澳大利亞不同環境下關注性健康CQI的研究和臨床實踐的職業經驗，這確保了對NT當前和曆史性健康CQI實踐和政策所提供的數據的解釋。
結果
了解性健康CQI
與會者一致將改善性健康服務提供的CQI描述為一個迭代的、持續的過程，用於評估服務的當前績效、確定優勢和劣勢、設計改進績效的戰略和審查數據以評估這些戰略的影響。
你製定一個計劃，進行幹預，然後回顧你所做的，然後采取行動，改進不足之處，或者你選擇優勢，嚐試解決弱點。(澳大利亞中部SH3)
所有與會者都認為，性健康倡議的活動可以幫助工作人員了解哪些人麵臨風險，並找出在提供服務方麵的差距，從而提高性健康保健的質量。他們還認為，為性健康CQI收集的數據可以推動改進，讓服務機構看到它們是如何進行比較的，並獨立於目標衡量它們的表現。
這些診所不知道名單上的其他診所。他們隻看到自己的排名，這很明顯地表明他們做得有多好……而且隻把討論的重點放在錯過的機會上。(SH2，澳大利亞中部)
當前性健康CQI實踐
性健康協調員報告了不同程度的性健康CQI參與和能力在他們工作的服務。一端是定期審查數據和部署戰略以解決差距和改進關鍵指標(如性傳播感染檢測)的服務。對於這些服務，性健康CQI能力似乎是提高護理不同方麵表現的更廣泛能力和興趣的一部分:
[某些服務機構]總是按照他們的績效指標工作……他們總是查看紅綠燈報告，看看他們是否完成了成人健康檢查……我們最近才意識到，在15歲到24歲之間有差距，所以我們在社區中進行了一些有針對性的篩查。(SHC7, Top End)
相比之下，其他服務被認為承擔較少的性健康CQI活動，或需要性健康協調員的支持才能這樣做。
他們需要不斷的提示，因為你會發現，如果你走出去，他們的測試率已經提高了。這就是發生的事情，當你出去給他們一些教育，他們的考試就會提高。你不能把注意力從球上移開。(SHC5, Top End)
性健康CQI能力水平的提高歸因於更多的管理支持，以及CQI數據和活動被用於確定需要改進的領域並采取行動。
我想到的這兩家(診所)做得很好，是因為他們的診所經理真的很重視它，並把它作為優先事項。那些診所經理已經有一段時間了。(SH2，澳大利亞中部)
用於STI控製的CQI活動、工具和相關操作
將STRIVE CQI方法納入性健康協調員的角色，包括使用具體工具——在其他地方有詳細描述14日16特別是在增加測試方麵。總之，這些工具包括審計、係統評估、數據審查和行動計劃，以確定改善服務提供方麵差距的具體活動。此外，“紅綠燈報告”是新界政府使用的一種管理工具，它從政府服務部門使用的初級保健信息係統(PCIS)中自動提取數據，以季度報告選定的臨床表現指標。一位與會者指出，診所工作人員特別欣賞可視化數據報告。
我已經做了統計，我的係統評估工具……這是一個非常強大的工具，因為診所會坐下來，‘哦，哇’……他們會看著蜘蛛圖，真正進入視覺化的東西，找出他們的優點和缺點，以及如何改進。(SH5, Top End)
與會者認為CQI過程應確定簡單但可重複的行動，以改善護理。為了增加檢測和再檢測，一些與會者列舉了一些具體行動，包括將性健康納入常規成人健康檢查，使用召回和提醒卡以及嵌入電子健康信息係統的提示。
現在性健康被納入成人健康檢查，通過男性和女性的檢查，這是一個最重要的變化。在PCIS中召回性健康問題實際上改善了這一狀況。確保我在旁聽，這樣我們就知道是否有人沒有跟進。然後我們會問一些難回答的問題，為什麼要這麼做。(SH7, Top End)
有一些事情，比如召回再感染的測試，使用嵌入在PCIS中的STI模板，以及諸如此類的提示，以幫助更好的性健康傳遞。(SH4, Top End)
一位與會者報告說，各服務機構開展了一些活動，例如定期監測社區內和社區間的個人移徙，以便更好地滿足其客戶的性健康需求。雖然這種以病人為中心的護理元素不符合CQI的定義，但協調員認為這與CQI活動密切相關，有助於確定服務提供方麵的差距。
(服務人員)知道要留意那些在草叢中(離開社區一段時間)又回到社區的人。這就是我們談論的東西的暗流，確保你在檢查，那種沒有記錄的CQI，你沒有做CQI。(SH7, Top End)
一些與會者報告說，需要對諸如STRIVE係統評估等工具進行調整以適應持續使用。一位協調人指出，在護理的不同方麵，對這種類型評估的需求不斷增加，診所經理不願讓員工參與在STRIVE試驗期間被認為是冗長的評估會議。
現在，新界的每個程序都附有係統評估。當我們去年去做係統評估時，我的老板對我說‘不，我們沒有’，他們一直取消。我說，‘聽著，我們為什麼不這樣做呢?為什麼不給我們半個小時的時間呢?’他們說‘好吧，我們可以給你半個小時’。在此期間，我們進行了係統評估。行動迅速，目標明確。(SH7, Top End)
目前實施性健康CQI麵臨的挑戰
性健康優先CQI
患者群體中與急性和慢性疾病相關的顯著工作量5 21 22意味著初級保健工作人員不能優先考慮性健康。這既影響了日常診所實踐中的性健康活動，也影響了性健康協調員訪問期間CQI的可用時間。
診所被各種東西轟炸。性傳播感染，我的意思是它大部分是無症狀的，可能不會造成太大的麻煩，這不是土著居民參與的首要任務。(SH2，澳大利亞中部)
當我在社區裏的時候，我會做一個演講，這取決於我有多少時間。有時我真的很有時間壓力，他們隻會分配給我這麼多時間，這取決於社區或診所的情況。(SH5, Top End)
一些與會者報告說，自2013年以來，在新界偏遠社區持續爆發傳染性梅毒，因此在監測和應對方麵開展了大量工作。23然而，一名與會者認為，疫情的爆發增加了人們對性健康的認識，以及使用CQI來推動性傳播感染檢測和隨訪的重要性。
我們有報告，我們可以把社區裏在過去12個月裏沒有做過性傳播感染檢查的人，以及沒有做過梅毒檢查的人拉出來。這些是非常有價值的…它給[診所經理]一個重點，就像它給他們提供了他們實際上可以去[測試]的人，而不是說，'看，你隻測試了40%的人' (SH2，澳大利亞中部)
缺乏員工和人員流動
大多數與會者提到，人員短缺和高人員流動率對持續進行的高質量性健康CQI構成了重大挑戰。
我會去(一家診所)製定行動計劃，然後下次再去，那裏會有新員工，他們不會知道你在說什麼。(SH5, Top End)
一位與會者報告說，缺乏土著保健工作人員日益影響到提供高質量、文化上適當的保健服務的能力。人們認為，招募、培訓和支持年輕的土著社區成員從事保健服務工作非常重要，特別是在履行這些職能的社區成員退休之後。
你會發現保健中心的土著工作人員越來越少。[土著]保健人員減少。新的[非土著]員工，即使他們很好，很認真，想把每件事都做好，但仍然在溝通上有困難，要去不同的地區。他們不了解這些人。他們中的一些人在那裏的時間不夠長，無法與人們建立融洽的關係，並獲得他們的信任。(SH6 Top End)
性健康CQI的未來考慮
CQI過程的本地所有權
一些與會者認為，雖然協調員促進了這一進程，但性健康民事責任進程最終應由初級保健服務機構的工作人員和管理人員掌握;並可用於倡導增加資源以改善性健康服務的提供。
(我們的角色)是一個促進角色。你允許這些信息，並提出正確的問題來得到更多的答案，有點指導性，但允許臨床醫生自己提出，這樣他們就有了所有權。(SH4, Top End)
如果性健康不是優先考慮的問題，因為他們隻有一個員工，而且他們整天都在處理緊急情況，他們可以轉向管理層，說:“是的，當然，給我更多的員工”，這對他們來說也是一個工具。(澳大利亞中部SH3)
一些與會者認為，性健康協調員維持性健康CQI所需的便利程度取決於診所和診所經理。
對於一些社區(診所)，我認為他們不像其他社區(診所)那樣需要(進行CQI的促進和支持)，而且，我認為這真的取決於實際的社區(診所)和診所經理。(SH2，澳大利亞中部)
相互競爭的CQI需求
與會者討論了維持性健康特定的CQI工作或將其納入更廣泛的CQI實踐之間的緊張關係。13日24
每個人都在這樣的筒倉中工作、審計和進行質量改進，以至於似乎真的沒有相互通信的服務集成。(SH2，澳大利亞中部)
一些與會者報告說，將性健康CQI與更廣泛的CQI工作分開會造成混亂，並增加涉及多個係統和流程的服務的負擔。然而，大多數與會者也認為，與現有初級保健係統和流程相結合的性健康特定CQI對於確保性健康得到解決至關重要。如果沒有具體的程序，由於其他服務優先事項，以及由於患者和衛生工作者的不適，性健康很容易被忽視。
我確實認為，有一個專門的性健康團隊來研究CQI確實會讓它成為焦點，我認為肯定會讓從業者反思，你知道，他們是如何將性健康實踐融入日常實踐的。(澳大利亞中部SH1)
這對每個人來說都是一件丟臉的事。就像臨床醫生做這個不舒服，病人也不舒服，所以我認為需要強調。(SH4, Top End)
信息係統和CQI
參與者認為，理解和交流服務活動數據對於激勵采取行動以改善服務提供至關重要。人們認為，新界政府保健服務部門目前使用的病人信息管理係統已得到改善，特別是在自動報告方麵。然而，一些與會者認為，該係統可以更簡單，對臨床指南的變化更敏感。
我的意思是，現在的健康是如此多變，你知道我們有不同的檢測能力，不同的，我認為你必須有一個信息係統，可以跟上，靈活，可以改變。PCIS有時有點難以駕馭和改變事情。(澳大利亞中部SH1)
一位與會者強調，信息管理係統不應隻是產生彙總報告，還應能夠用於支持臨床醫生管理個別患者，例如，允許臨床工作人員識別哪些患者沒有得到隨訪治療或召回進行重新檢測。
你可以轉身說，‘對，這就是我們沒有表現的原因，因為有一半的人實際上並不生活在社區裏’……我們應該能夠很容易地得到一份患者名單，能夠去診所，給他們信息，如果需要，進行有針對性的質量審計，可以真正深入並做出明確的改變。(澳大利亞中部SH3)
討論
我們的研究為澳大利亞偏遠地區性健康和CQI的現有研究做出了貢獻11 16 21 25 26通過確定在診所和地區層麵上改善和阻礙性健康CQI實踐的吸收和可持續性的因素。
在臨床層麵，增強性健康CQI的吸收和可持續性的一個重要因素是將STRIVE CQI工具和報告用於特定的臨床環境，並對梅毒爆發等風險環境作出反應。調整CQI活動以確保其持續適合目的的必要性已經在其他地方有記載。7 27這項研究還確定了傳統上不被定義為臨床CQI的活動，如監測社區之間和社區內部的活動，但這些活動幫助服務從業者監測進展並實施新戰略，以改善性健康結果。
支持性健康CQI實施和可持續性的另外兩個臨床層麵因素包括這些過程的地方所有權和管理支持。然而，這是由兩個區域層麵的因素促成的。第一個是由性健康協調員在區域內促進正在進行的診所一級性健康CQI，這有助於提高性健康在服務範圍內的地位，包括與管理人員的關係。先前的研究表明，區域性健康協調員在偏遠土著社區有效的性傳播感染幹預中發揮了關鍵作用。16 28第二是將CQI作為確定有待改進領域並采取行動的工具的積極框架。在領地層麵，與澳大利亞其他州相比，北領地正在進行的全麵CQI實施歸功於高水平的政策支持。27
我們的研究還確定了阻礙性健康CQI實施和可持續性的因素。正如澳大利亞其他研究發現的那樣，5 16 21 22與會者描述了急性和慢性護理對土著初級保健服務的巨大需求如何使性健康CQI相對較低的優先級。就像慢性疾病一樣29目標可用於鼓勵更加重視性健康。探索團隊結構和工作流程策略，以充分關注預防保健30.減少性健康繼續被更緊迫的優先事項所掩蓋的可能性，也被建議作為應對這一挑戰的戰略。31
勞動力短缺和工作人員流動率高也被認為限製了工作人員持續參與性健康民間倡議活動，這反過來又抑製了性健康民間倡議在區域一級的可持續性。由於土著保健工作人員和從業人員能夠建立強大的社區關係和信任，缺乏有經驗的土著保健工作人員特別成問題。22日31日這些問題在其他地方被記錄為向土著居民提供優質保健服務的障礙，16 21 25 31在提供高質量的性保健方麵可能尤其重要。解決土著勞動力參與障礙的戰略有可能對這些社區的性健康CQI產生積極影響，應予以支持。
最後，我們的研究結果指出了影響性健康CQI未來可持續性的三個因素。首先，雖然協調員解釋說，性健康專項CQI確保了對這一困難的健康領域的關注，5 21 22他們承認有必要減輕診所因多個綜合醫療質素計劃而帶來的負擔。持續監測最近獲得的全港性健康指標，將有助於了解這類措施是否足以在初級保健診所內提高性健康和性傳播感染控製的重要性。但是，還需要確定哪些具體的公民權利監督工具和活動可以納入一般的公民權利監督程序，以確保性健康不被忽視。
第二，調查結果強調了區域性健康協調員和支助結構對新界地區持續改進服務和CQI參與的重要貢獻，特別是在工作人員流動率高的情況下。可能需要重新評估性健康CQI支持的資金來源和管理方式，以及是否將其納入傳染病監測和應對(目前主要是這樣)，還是更廣泛地作為初級保健服務發展的一部分。
第三，獲得和使用高質量的信息係統和數據被視為性健康CQI的主要優勢，這反過來又增加了性健康CQI在未來的持續使用。通過允許服務與其他服務進行比較，使用基準測試來激勵行動和改進，這與其他研究的發現類似。6 11 16 31 32政府診所目前使用的信息係統被認為在很大程度上支持CQI的工作，包括定期審查數據，但建議簡化和持續的靈活性。這表明需要一個不斷發展和響應迅速的衛生信息係統。
研究的局限性
這項研究有幾個局限性。首先，這是一項定性研究，樣本量小，非隨機，因此不應將這些發現視為適用於所有遠程環境。盡管樣本量小，“外部效度”33-通過采訪該地區政府主導的初級衛生保健服務中負責支持性健康CQI的大多數員工(11人中7人)，提高了調查結果在nt不同環境下的推廣程度。它還通過數據解釋過程得到了加強，這些數據解釋過程涉及到對CQI持續參與和感興趣的研究人員和臨床醫生，他們能夠在當前和曆史的背景下批判性地反映這些發現，在新南威爾士州和澳大利亞的其他環境中，性健康CQI實踐和政策。
其次，數據收集策略——涉及三名采訪者，並進行麵對麵和電話采訪——可能增加了個人回答之間的差異。然而，“內部可靠性”33通過采訪者的共同工作，以確保數據分析的嚴謹性和一致性，以及研究結果陳述的一致性。第三，鑒於研究重點是政府運營的服務，研究結果可能不適用於ACCHS。作為“加強奮鬥計劃”的一部分，進一步對政府和社區控製部門的領土一級主要舉報人和保健服務工作人員進行定性研究，將消除這些差距。
結論
CQI隻是減少偏遠社區土著澳大利亞人的高性傳播感染發病率和患病率所需的幾種策略之一。為確保在服務和州一級的可持續性，性健康CQI活動需要反應靈敏和高效的信息係統，在人員流動率高的情況下，還需要區域協調功能。必須製定和評估消除性健康CQI接受和可持續性障礙的戰略，以減少這一人群中與性傳播感染相關的疾病的沉重負擔。
參考文獻
腳注
貢獻者PG, GS, JB和SB設計了這項研究。PG, JB和SB進行數據收集。PG, JB和SB對數據進行了分析。PG, GS和SB主導了手稿的起草。所有其他作者(LM, RB, JW, RG, AR, NR, CKF, BD, LM, JK)協助解釋數據和審閱連續的手稿草稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金STRIVEplus研究由國家衛生和醫學研究委員會夥伴關係撥款(APP1060471)資助。
免責聲明資助者在本研究的設計或實施中沒有發揮任何作用。
相互競爭的利益作者作為研究人員、臨床醫生和政策製定者持續參與澳大利亞的土著健康、性健康和CQI。
倫理批準該研究獲得了澳大利亞中部人類研究倫理委員會(HREC 15-298)、北澳衛生部人類研究倫理委員會和孟席斯健康研究學院(HREC 2015-2374)的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明不適用，因為這是一個定性研究。
患者發表同意書不是必需的。