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目標開發一個列線圖來預測剖腹產後陰道分娩的可能性(VBAC)女性在前一個剖腹產(CS)。
設計一個回顧性隊列研究。
設置兩個二級醫院在中國廣東省。
參與者入選標準如下:孕婦和胎兒單例,年齡≥18年,有以前的CS和勞動力安排試驗後剖腹產交付(TOLAC)。下列患者被排除在研究:早產(胎齡< 37周),兩個或兩個以上的CSs,矛盾的陰道分娩,肌瘤切除術等子宮切口的曆史,和不完整的醫療記錄。
主要結果測量主要結果是VBAC,從計算機化病曆回顧性的臨床工作人員。
結果TOLAC計劃的女性中,84.0%(1686/2006)有VBAC。孕齡,陰道分娩史,估計出生體重、體重指數、自發出現勞動力,子宮頸主教得分和胎膜破裂與VBAC獨立相關。接受者操作特征曲線下麵積(AUC)的預測模型是0.77(95%可信區間0.73到0.81)訓練隊列。驗證設置顯示好歧視的AUC 0.70 (95% CI 0.60 - 0.79)。
結論TOLAC可能是一個潛在的策略來降低中國的CS率。的驗證計算圖表預測成功VBAC VBAC谘詢可能是一個潛在的工具。
- 剖腹產後審判的勞動
- 剖腹產
- 剖宮產術後陰道分娩
- 預測模型
- 中國
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是迄今為止最大的研究開發的諾模圖模型預測成功的陰道分娩後剖腹產(VBAC)在中國。
我們生成一個驗證計算圖表預測成功的VBAC相對高接受者操作特征曲線下麵積為0.76 (95% CI 0.73 - 0.80)。
我們產科人口從兩個二級醫院在廣東省,這可能限製generalisability。
的回顧性研究可能折扣電子醫療記錄的數據質量。
介紹
剖腹產(CS)的利率穩步增加世界各地在過去的二十年。1婦女接受CS可能麵臨健康風險,包括出血、輸血、anaesthesia-associated並發症和手術的風險。2世界衛生組織報告說,中國已CS率最高的國家之一,3特別是在東北省份吉林(2014年是62%)和上海(2010年是60%)。4個5降低CS利率,中國政府又出台了各種政策和規劃在國家、省、地區、縣和醫院的水平,包括教育的孕婦,醫生培訓,監督當中顯示CS(定期檢查和監測由國家和省級衛生當局識別任何不必要的CS,這被解讀為一種產科護理質量的指標),為CS利率設定目標並建立激勵降低CS率。4 6 7中國在實現裏程碑目標方麵取得了重大進展,CS利率穩步下降在2012年和2016年之間(從45.3%到41.1%)。8CS率從2009年的60%下降到43%,20 14。4
允許女性生第二胎的政策建立在2015年11月在中國導致了新的挑戰控製CS率考慮到越來越多的重複CS。此外,重複CS與健康風險增加有關,包括胎盤增生、感染、靜脈血栓形成和子宮破裂。8 - 10越來越多的女性與前一個CS是一個緊急的問題,臨床醫生應給予密切關注和政策製定者。審判的勞動後剖腹產交付(TOLAC)是一種替代重複CS和陰道分娩後剖腹產(VBAC)是一個接受實踐。目前的證據表明,女性接受重複CS的風險明顯高於孕產婦和圍產期發病率與CS後交付,陰道分娩的女性。7主要並發症TOLAC包括疤痕裂開,子宮切除術和子宮破裂,但成功TOLAC與更少的血液損失,顯著降低新生兒呼吸道發病率以及前置胎盤的風險,更短的住院時間和更快速的複蘇。11 - 13TOLAC應該考慮女性子宮疤痕如果沒有禁忌症,和成功TOLAC對母親和嬰兒都可以安全地實現在大多數情況下。14
在全球範圍內,TOLAC被認為是合理和安全的選擇。然而,在中國,重複CS率保持高位的婦女中,先前的CS的曆史。15因此,TOLAC將是非常有效的減少整個CS利率考慮主CS利率在中國。雖然女性TOLAC經曆嚴重的並發症相對較少,仍有擔憂的病人和他們的醫生。一些預測模型已經開發成功的概率預測TOLAC在中國,盡管多個篩查工具在其他國家已經開發出來。16日17本研究的目的是確定相關因素與中國醫院和開發成功的TOLAC諾模圖基於所選擇的變量來預測成功的可能性TOLAC女性在以前的CS。
材料和方法
研究人群
這是一個回顧性隊列研究2011年1月至2017年12月在兩個二級醫院(東莞市塘廈醫院和深圳龍華區中心醫院)在廣東,中國。醫院在中國被歸類為小學、中學或大專院校根據能力提供醫療、醫學教育和醫學研究。TOLAC幾十年來一直實行的兩個中心。入選標準如下:孕婦和胎兒單例,年齡≥18年,有前一個定於TOLAC CS和。下列患者被排除在研究:早產(胎齡< 37周),兩個或兩個以上之前的CS,矛盾的陰道分娩,先天性胎兒異常,肌瘤切除術等子宮切口的曆史,和不完整的醫療記錄。這項研究得到了兩個參與醫院的機構審查委員會的批準。知情同意並不是獲得,這是一個回顧性隊列研究。
數據收集
人口和產科特點的數據,以及數據交付結果和分娩並發症從計算機化病曆回顧性的臨床工作人員。收集的數據在基線包括母親的年齡、教育水平、孕前體重指數(BMI)、孕齡、平價、流產史,陰道分娩史,時間從以前的交付,病史(糖尿病或孕前的糖尿病、高血壓),估計出生體重、複發前剖腹產指征和生產的開始。此外,從分娩也收集信息,包括催產素增加,鎮痛管理、胎膜破裂和子宮頸主教得分。常見的超聲生物測量,包括二頂的直徑,頭圍,腹部周長、股骨長度和肱骨長度,被用來估計胎兒出生體重根據胎兒生長圖表。18那些與推遲懷孕,孕婦長期懷孕、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、胎膜早破或女性在考慮要求勞動力感應接收催產素增加。女性宮頸主教分數≥5或胎膜早破是直接與催產素誘導,否則單引號或雙氣囊導管被用來促進宮頸成熟感應勞動與催產素緊隨其後。
主要結果是TOLAC成功率(陰道出生)。次要結果孕產婦和新生兒不良事件,包括子宮破裂,產婦感染、輸血、孕產婦死亡,阿普加分數< 7,新生兒重症監護室(NICU)住院和新生兒死亡。
統計分析
使用SAS軟件V.9.4進行分析。合格的參與者中,80%被隨機分配到訓練集,而剩下的20%分配給外部驗證集。分類變量被報告為頻率(百分比)和使用χ組之間的差異進行了比較2測試或確切概率法,適當的。
培訓組,單變量和多變量邏輯回歸模型被用來確定與成功TOLAC相關聯的因素,以及相關因素之間的關聯和成功TOLAC被描述成口服補液鹽CIs與相應的95%。變量是重要的在單變量分析中逐步進入標準的多元邏輯回歸模型p < 0.20和退出標準p > 0.05。列線圖是構建基於多元邏輯回歸分析的結果和所選變量納入計算圖表預測TOLAC成功的概率。使用C統計模型性能評估,相當於接受者操作特征曲線(ROC)接受者操作特征曲線下麵積(AUC)。頻率校準性能(觀測結果之間的協議,並預測概率成功的TOLAC)評估了Hosmer-Lemeshowχ2統計數據。
外部驗證,當時諾模圖應用於驗證隊列,歧視和校準模型的性能也進行了分析。可選的列線圖的分界點是由中華民國和Youden指數下的麵積。此外,敏感性、特異性、準確性,陽性預測值(PPV),陰性預測值(NPV)和95%置信區間預測成功TOLAC計算。所有測試都是雙邊和p < 0.05被認為是所有分析的統計學意義。
病人和公眾參與
患者沒有參與研究設計、招聘或實現。這項研究的主要結果將通過國際會議海報和社交媒體傳播。
結果
在研究期間,2006位女性曆史的CS TOLAC被包括在研究計劃:1175年在深圳龍華區中心醫院(58.6%)和831年在東莞塘廈醫院(41.4%)。大多數參與者< 35歲(88.7%)和有一個以前的交付(86.5%)。超過十分之一(N = 267, 13.3%)的參與者報告了陰道分娩的曆史。不到十分之一(N = 171, 8.5%)婦女患有糖尿病或孕前的糖尿病,而35(1.7%)有高血壓。婦女的人口和臨床特點培訓組(N = 1604, 80%)和驗證組(N = 402, 20%)所示表1。基線數據的比較表明,訓練和驗證組沒有顯著差異。
TOLAC計劃的女性中,1686(84.0%)有一個成功的TOLAC,而有320(16.0%)重複CS。失敗的原因TOLAC請求重複CS的病人或他們的家庭成員(142 44.4%),其次是胎兒窘迫(63 19.7%),異常階段的勞動力(59歲的18.4%),沒有感應的勞動(35歲,10.9%)和其他人(21歲,6.6%)。有六個(0.3%)的女性子宮破裂,6(0.3%)與輸血、七與產婦感染(0.3%)和一個與子宮切除術(0.05%),但幸運的是沒有孕產婦死亡報告在研究期間。五分鍾的阿普加分數10在大多數新生兒(N = 1987, 99.1%),但< 7三個新生兒(2 0分和1和2分)。有21個(1.0%)例新生兒窒息與重複CS(7例),128(6.4%)例NICU住院和2(0.1%)新生兒死亡(1例重複CS)記錄。
參與者與重複CS要求自己或他們的家庭成員,而不是醫療適應症開發預測模型時被排除在外。婦女的人口和臨床特點的培訓組(N = 1491, 80%)和驗證組(N = 373, 20%)所示表1。基線數據的比較表明,訓練和驗證組沒有顯著差異,除了平價(p = 0.03)和陰道分娩史(p = 0.02)。
表2介紹了單變量成功TOLAC和人口之間的關係和臨床特點的女性在訓練隊列。女性< 41周的胎齡,≥2之前交付,曆史的陰道分娩,降低BMI(< 30公斤/米2),估計低出生體重和自發出現的女性勞動力TOLAC明顯更可能獲得成功。此外,在交付過程中,女性子宮頸主教分數≥5 TOLAC更高概率的成功,而女性使用催產素與胎膜破裂和女性增加TOLAC明顯不太可能取得成功。
下列變量仍具有統計學意義的多元邏輯回歸模型訓練隊列(表3):胎齡< 41(或= 1.69),陰道分娩史(或= 1.72),估計出生體重(或= 5.33),BMI(或= 1.81),自發出現的勞動(或= 2.50),子宮頸主教分數≥5(或= 3.39)和胎膜破裂(或= 2.50)。成功TOLAC的諾模圖預測模型,其中包括這些獨立變量,開發基於多元邏輯回歸分析(圖1)。
列線圖TOLAC預測成功率。體重指數、體重指數;剖腹產手術後TOLAC,審判的勞動。
AUC的預測模型為0.77 (95% CI 0.73 - 0.81),和Hosmer-Lemeshow測試結果不顯著(p = 0.82)。外部驗證模型的AUC是0.70 (95% CI 0.60 - 0.79)和荊棘的得分是0.08,這表明諾模圖預測模型中歧視(圖2和圖3)。
ROC曲線在訓練集的女性。中華民國,接收機操作特點。
ROC曲線驗證組的女性。中華民國,接收機操作特點。
表4顯示的成功率TOLAC驗證隊列根據列線圖的預測模型。根據分布在每個TOLAC成功的概率,發現兩組:高概率TOLAC成功組(TOLAC成功率≥0.85,78.6%的驗證組和TOLAC成功率92.8%)和低概率TOLAC成功組(TOLAC成功概率< 0.85,21.4%的驗證組和TOLAC成功率81.3%)。截止0.85,敏感性為80.7% (95% CI 76.5%到84.9%),特異性為41.7% (95% CI 25.6%到57.8%),PPV 92.8% (95% CI 89.9%到95.8%),NPV 18.8% (95% CI 10.2%到27.3%)和正確分類比例為76.9%(95%可信區間72.7%到81.2%)被發現。
討論
很少有研究報告的速度TOLAC由於前者在中國獨生子女政策。15日19從目前的研究結果表明,TOLAC的成功率(84.0%)是相對較高的嚴重並發症的發生率較低(0.3%子宮破裂),這意味著潛在的好處TOLAC女性子宮疤痕在中國。我們已經開發和驗證一個簡單的計算圖表預測模型基於共同產前預測、獨立與成功TOLAC有關,包括孕齡、陰道分娩史,估計出生體重、BMI,自發出現勞動力,子宮頸主教分數和胎膜破裂。
TOLAC成功率達到84%在當前的研究中。然而,重複CSs女性的首選方式交付前一個CS在中國的曆史。15消極態度有關TOLAC從臨床工作人員從TOLAC罕見但嚴重的並發症(尤其是潛在子宮破裂)和女性的恐懼是在中國進行TOLAC的主要障礙。意識到VBAC成功機會高,一些婦女計劃重複CS可能轉而決定追求TOLAC作為他們的第一選擇,這會導致顯著減少CS交付的數量。考慮CS率高和新實施的2015年的二胎政策,TOLAC在中國是一個重要的公共衛生策略和TOLAC應該廣泛推薦適當選擇孕婦與先前的CS。
據我們所知,這是迄今為止最大的研究開發的諾模圖模型預測成功TOLAC女性子宮疤痕在中國。模型具有最佳性能在高估計成功概率TOLAC大約93%的女性,估計≥90%有陰道分娩。該預測模型可能是臨床上重要的工具,因為它可以用來識別TOLAC女性有更大的機會成功。這些女人,估計成功概率高TOLAC可以建議並告知追求TOLAC是值得的,因為一個成功的TOLAC與產後恢複時間更短更少的並發症。
類似與成功相關的因素TOLAC也被其他的研究發現。< 41周的孕齡女性TOLAC更有可能成功。一群在泰國進行的研究還表明,晚孕齡顯著更高的失敗率。20.與先前的報道一致,20 21BMI是另一個因素納入我們的預測模型。先前的研究已經確定了高孕產婦BMI明顯TOLAC失敗的風險更高。20 21van der Merwe等發現,肥胖患者近50%不太可能有一個成功的VBAC(或0.47,95%可信區間0.24到0.91)。22之前的女性陰道分娩是TOLAC三倍更有可能取得成功。類似的發現對陰道分娩的曆史已經被大量研究報道。20日23在Haumonte的研究也得出結論等主教的成功VBAC的分數是一個重要的預測指標。16日24Kalok等顯示修改後的主教分數≥6是獨立與成功VBAC混雜變量調整後。23各種研究進行評估新生兒出生體重的影響在TOLAC的成功,和一致的結果發現低出生體重估計有更大的機會擁有成功VBAC比他們的同行。20.就像Kruit所做的研究等,女性與自然發病VBAC勞動力更有可能成功。25重複CS的速度高於女性勞動力進行感應(38% vs 20.2%;p < 0.001)。25
本研究受到一些限製。首先,很大一部分女性(44.4%,142/320)請求重複的CS本身或其家庭成員在所有參與者重複CS。盡管這些參與者被排除在開發預測模型,對模型的潛在影響不容忽視;然而,這是一個主題,可以為未來的研究提供一個重要的方向,探索相關因素並建立新的措施,鼓勵持續TOLAC。第二,缺失的數據是不可避免的由於回顧性的性質研究;然而,護理人員被訓練在抽象數據從高質量的電子醫療記錄。第三,我們從兩個二級醫院產科人口在廣東,可能不能代表中國的人口,限製generalisability異質種群。樣本容量太局限於評估孕產婦和新生兒不良事件是次要的結果在我們的研究中。此外,發展的預測模型是基於一群婦女TOLAC未遂,雖然一些女性適合使用TOLAC選擇選修重複剖腹產手術。
結論
TOLAC的成功率相對較高(84.0%)成立於女性之前CS的曆史,這意味著TOLAC CS利率下降是一個潛在的重要的戰略在中國。TOLAC的諾模圖預測成功生成研究中可能是一個潛在的工具更直接TOLAC谘詢主要剖腹產分娩的女性。進一步前瞻性驗證研究更大的樣本量和一般人群之前應該確認有效性進行普遍的應用在中國婦女和估計TOLAC孕產婦和新生兒不良事件。
確認
我們希望感謝項目員工的努力。我們也要感謝他們的參與的主體發生了變化。
引用
腳注
貢獻者YXL, ZB, D-JL H-BW、Y-FW S-RH Y-JJ導致了發展研究的協議。YXL ZB, S-RH和Y-JJ主要調查人員和管理協議。H-BW和KHR負責數據管理和統計分析。YXL、H-BW KHR和Y-FW參與初稿的手稿和寫作。YXL, KHR和H-BW參與審查手稿。所有作者閱讀和批準最終的手稿。
資金這項研究是由2017年廣東省科技計劃項目(2017 a020214007)和社會科技開發項目2016年東莞市(2016108101004)。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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病人同意出版不是必需的。