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摘要
簡介越來越多的阿片類藥物和其他受管製物質從醫療機構被盜，將藥物從預期的醫療用途轉移到非法使用或出售。據報道，加拿大醫院的許多藥物丟失事件都是無法解釋的損失。綜上所述，這不僅表明當前藥物使用流程(mup)中存在轉移的脆弱性，而且表明醫院缺乏強有力的機製來準確跟蹤和解釋庫存中的差異和損失。在整個醫院流程中，缺乏調查藥物安全性和會計漏洞的初步研究。本研究的目的是繪製醫院的mup，係統地識別轉移或無意損失的風險，並主動評估改善藥物會計和安全的機會。
方法與分析我們將進行人為因素知情的臨床觀察和醫療失敗模式和影響分析(HFMEA)。我們將在加拿大安大略省的兩家醫院觀察重症監護室、急診科和住院藥房的醫院人員。觀察將捕捉參與者如何完成任務，以及收集有關環境、技術和流程的上下文信息。一個多學科團隊將完成HFMEA，為所觀察的臨床單位的mup繪製工藝流程圖，確定並優先考慮藥物損失的潛在方法(失效模式)，並描述預防、檢測和追蹤藥物損失的機製或行動。
倫理與傳播我們通過安大略臨床試驗簡化研究審查係統獲得了全省範圍內的研究倫理批準，以及每個參與醫院的特定地點批準。這項研究的結果將在會議上發表，並發表在同行評審的期刊上。研究結果將與醫院共享;專業、規管及認證機構;患者安全和醫療質量組織以及設備和藥物製造商。
- 醫院用藥流程
- 轉移
- 醫療保健安全和質量
- 人為因素
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
應用人為因素的方法包含了係統的複雜性，並允許從係統的角度進行研究，而不是從個人的角度進行責怪。
基於通過觀察收集的數據進行分析，使研究能夠根據流程中的實際執行方式，而不是根據它們被感知到的發生方式(實際完成的工作vs想象中的工作)，確定流程中的漏洞。
在兩家醫院的多個單位進行研究，可以證實不同地點之間的結果，並比較醫院之間的工作流程和故障模式，以及作為臨床區域的功能。
失效模式的概率和嚴重程度評分(以及危害分析的其他組成部分)是主觀的;然而，我們的研究設計通過多學科團隊和獨立評分減輕了這一點。
在醫院內，係統層麵和個人層麵的實踐存在廣泛的差異，即使嚐試增加觀察的數量和時間，時間點觀察也可能無法捕捉所有的可能性。
簡介
阿片類藥物危機每天都在奪去生命，濫用阿片類藥物導致加拿大各地發病率和死亡率不斷上升。1 - 4一個令人擔憂的平行趨勢表明，越來越多的阿片類藥物和其他受控物質從加拿大醫療機構失蹤或被盜5-11進入非法街市。7 8盜竊藥物用於個人使用或販運藥物被稱為"轉移"，即藥物從合法醫療用途轉移到非醫療用途。12醫院CS的安全和會計方麵的弱點使藥物丟失或轉移。13越來越多的人認識到，加拿大醫院缺乏健全的流程和基礎設施，以準確跟蹤和解決其CS庫存中的差異。例如，在2016年加拿大醫院向加拿大衛生部發現並報告的1020起CS丟失和盜竊事件中，9>80%的損失被報告為無法解釋的損失，這意味著在報告時(即在發現後10天內)，損失不能歸因於任何特定的原因或行為。尚未探索的是醫院藥物使用過程(MUP，例如采購、儲存、製備、處方、配藥、管理、對賬、浪費、退回和移除)中的漏洞，這些漏洞增加了發生轉移的可能性。隨著加拿大醫院越來越多地正式期望它們將驗證和加強分流保障措施，以保護患者和醫護人員，14日15它們需要係統地了解漏洞存在的位置，並就如何減輕這些風險提供建議和指導。
醫院用藥分流的影響
醫院環境很容易被醫療保健工作者轉移，因為大量的庫存和附近的許多醫院人員與藥物相互作用。易於訪問和與CS的頻繁互動可被視為職業危害，增加醫護人員轉移注意力和物質使用障礙的風險。16日至18日轉用藥物的機會可能加劇尋求藥物的行為，並導致過量和死亡13日19或者是未經消毒的藥物和針頭引起的感染。20 - 22此外，還有專業風險，包括暫停或終止聘用、吊銷執業執照、民事醫療事故索賠和刑事檢控。第23 - 25
已經證明，轉移藥物的負麵影響超出了對轉移藥物的人的影響，包括對患者、醫療機構和更大的社區。當病人的藥物被轉移時，他們接受了不充分的鎮痛或麻醉，直接受到了傷害，代謝途徑當他們的醫護人員受傷時，他們得到了不合格的護理29 30甚至由於藥物或注射器在轉移過程中受損而感染病毒或細菌。20 21 31醫院承擔從庫存中轉移藥物、後續病人護理和因轉移藥物而引起的調查以及向當局報告的費用。26 32 33更大的社區受到了街頭藥物供應增加的影響7 8公眾對醫療專業、機構和工作人員的信任下降。
在了解醫院mup中轉移的脆弱性方麵存在差距
通過技術、流程和環境在藥物交易的安全性和可追溯性方麵存在全係統的差距，可能導致大量藥物損失，而無需對其進行審計或追蹤。因此，許多醫院可能沒有意識到其藥物核算和安全流程中的缺陷。此外，大量不明原因的損失表明，目前對加拿大醫院藥物盜竊、轉移或其他情況的估計低估了這一問題。缺乏描述藥物如何從醫院丟失或被盜的初步研究。娛樂文學主要由專家評論和機構經驗組成，34-37病例報告,38-40過往事件評論21 41以及審計報告。使這些方法是回顧性的，在識別或充分描述導致轉移的係統漏洞方麵能力有限。雖然調查這些事件的影響並更新最佳應對措施很重要，但同樣重要的是，主動識別潛在風險，以防止新的和意想不到的轉向模式。為了解決這一差距，我們提出了一項研究，旨在繪製兩家醫院的mup，並係統地識別這些過程中增加分流風險的漏洞。據我們所知，這是第一項前瞻性和係統地調查在醫院mps範圍內危及藥物安全和會計的漏洞的研究，而不是局限於特定的任務或流程，並提出緩解策略。
目標
本研究的目的是了解安大略省兩家醫院的mup中藥物的安全性和會計，以確定漏洞和現有的保障措施，並主動確定改進的機會。
認識到這一話題的敏感性，我們強調，我們的研究試圖從係統的角度來理解轉移，從經驗和客觀的角度來確定藥物安全和會計的過程失敗，而不是描述、指責或以其他方式將可能轉移的醫護人員定罪。
方法與分析
概述
研究小組由五名具有藥物安全背景的衛生服務研究人員組成，其中三名(MDV、MF和PT)具有人為因素方麵的專業知識，一名具有醫院藥劑師(DT)的臨床經驗，一名是執業醫生(MH)。
我們的研究包括兩個完整的部分，一個(臨床觀察)通知另一個(風險分析)。圖1描述研究設計，顯示每個部分步驟的順序。我們將進行臨床觀察，以了解和對比各單位和醫院的mup。雖然我們對識別MUP中可能導致轉向發生的漏洞感興趣，但我們不期望觀察到轉向事件。相反，觀測的目的是繪製mup。我們將使用醫療故障模式和影響分析(HFMEA)來主動識別和評估mup中的故障模式，並確定改進藥物會計和安全性的機會。研究觀察和分析將於2018年5月至2019年10月進行。
研究設計。臨床觀察與HFMEA的整合。HFMEA、醫療失敗模式及影響分析MUP，藥物使用過程。
臨床觀察
設置
臨床觀察將在加拿大安大略省多倫多的兩家大型(超過400張急症護理床位)全服務醫院的三個病房(重症監護病房、急診科和住院藥房)進行。我們有目的地選擇設置來滿足三個標準:一個學術和一個社區醫院站點，高使用率和可訪問CS的單位，以及使用不同自動點膠櫃(ADC)平台的站點。表1描述我們期望在每個單位觀察的單位和人員，並列出流程和人員。鑒於兩家醫院都有中央住院藥房，向各樓層分發單位劑量的藥物，在臨床單位設有adc，並在同一省衛生係統內運作，預計有幾個流程任務將遵循類似的程序/協議。然而，由於技術(例如，使用不同的adc)和協議(例如，對浪費證人的要求)的差異，醫院和臨床單位之間的某些流程任務預計會有所不同。例如，急診科經常使用藥物處方和管理的紙質文件，而在重症監護病房則使用電子係統來記錄這些事件。
參與者
我們將采用有目的抽樣來招募參與者進行臨床觀察。我們將包括在MUP的至少一個組成部分中發揮作用或與之互動並同意接受觀察的一線衛生保健工作者。這包括直接與藥物接觸的衛生保健工作者(例如，分發和管理藥物)，以及間接參與的醫院人員(例如，在清潔病房時遇到部分藥物瓶)。我們估計，20個參與者的樣本量是達到理論飽和所需的最小觀測數量，因此額外的會議不太可能產生進一步的見解。因此，估計參與者人數為160人(每個單位20人× 2家醫院× 4個單位)。然而，由於人員配備、輪班時間表和與MUP相關的任務數量不同，預計各單位為觀察而招聘的保健工作者人數略有不同。例如，在重症監護病房，我們預計將觀察至少14名護士、2名藥劑師、2名醫生、1名呼吸治療師和1名環境服務人員，而在住院藥房，我們預計將觀察18名藥房技術人員和2名藥劑師(見表1參閱每個地點的每個臨床單位將觀察的mup和人員的描述)。
研究團隊將要求參與者在觀察前簽署同意書。在決定是否參與之前，研究團隊將給參與者盡可能多的時間來審閱同意書，並回答他們的問題。研究小組將強調，參與是自願的，可以在任何時間因任何原因停止，臨床表現沒有被評估或評估。
數據收集
研究小組的兩名成員(一名人為因素專家和一名臨床醫生)將在每個醫院單位聯合觀察，每周約5次，持續4周。觀察將在一周的所有日子進行，包括一天中的所有時間。每個觀察期將持續2-8小時，視乎參加者是否有空、輪班時間及所觀察的任務而定。有些任務是頻繁和重複的，所以需要更少的時間來捕捉，而另一些任務發生得不頻繁或需要更長的時間，所以需要更長的觀察時間。當參與者進行日常活動時，觀察員將不引人注目地跟隨他們。觀察的目的是詳細了解參與者的典型任務和責任，以及與MUP有關的程序和設備。觀察還將描述觀察到的有問題的問題(例如，沒有退出ADC係統)或參與者向觀察者描述的問題(例如，同行不願目睹浪費)。觀察將捕獲所有藥物的MUP，但將重點放在CS上，以確定這些藥物的具體保障措施和漏洞。
觀察員將做自由形式的筆記，收集臨床實踐的人工製品(如空白的預打印表格)，以及拍攝環境、技術和用品的照片。在繪圖過程中，這些照片將用於回憶或可視化過程步驟。在展示和描述結果時，圖像還將用於提供上下文。自由形式的筆記將逐步記錄參與者如何完成任務以及上下文信息，包括單元的物理布局，員工的角色和輪班，用於記錄分配的技術以及單元中的藥物位置。觀察員將其自由形式的筆記完全轉錄為Word©，並將其上傳到研究團隊所在組織托管的安全SharePoint©網站上。新發現將由各單位的醫護人員確認。
觀測數據編碼
觀測期間收集的數據將上傳到MAXQDA©V.2018.1數據管理和分析軟件。一名人為因素專家將使用醫院單位(重症監護室、急診科和住院藥房)、任務和漏洞或安全措施的代碼對觀察數據進行編碼。另一個研究小組成員將審查這些規範，任何差異將通過討論解決。在MAXQDA©中對觀測數據進行編碼將創建一個結構化的數據集，以便研究團隊可以搜索和篩選與特定MUP任務、角色、技術或環境相關的數據。這些是實施HFMEA的重要輸入，不僅提供任務如何執行和由誰執行的信息，還提供進行下文所述危害分析的背景信息。
醫療故障模式與影響分析
HFMEA概述
HFMEA是一種前瞻性風險分析，包括繪製詳細的流程流程圖，然後通過結構化決策算法係統地識別和優先考慮漏洞。46HFMEA是由退伍軍人事務部國家患者安全中心(nps)於2002年開發的。47它已經成功地應用於幾個醫療保健過程，包括藥物的訂購和管理，以及手術器械的消毒和使用。- 52HFMEA結合了失效模式和影響分析(FMEA)、危害分析和關鍵控製點(HACCP)以及根本原因分析(RCA)的概念和組件。47FMEA最初用於航空、製造和核工業，用於評估產品的風險，並已用於醫療保健，對高風險技術和流程進行主動風險分析。53 54
製定HFMEA方法是為了解決在醫療保健中使用FMEA的批評，特別是關於使用單一風險優先級編號(RPN)對漏洞進行排名。55FMEA中的RPN是通過從三個有序尺度(嚴重性、概率和可檢測性)乘以分數來計算的。將這些分數相乘產生的RPN在數學上是有缺陷的，不穩定的(一個分數的微小變化可能導致RPN的巨大變化)，並且掩蓋了重要的區別。55-57例如，盡管具有不同的風險含義，但具有高可檢測性、高概率、但低嚴重性的故障模式與具有高可檢測性、低概率、但高嚴重性的故障模式具有相同的優先級。55考慮到具有最高RPN的失效模式將被視為具有最高優先級的危險，基於誤導的RPN評分可能會導致工作方向錯誤。HFMEA通過使用決策樹分析對漏洞進行優先排序來解決這些問題。決策樹分析不僅考慮嚴重程度和概率分數，而且還評估故障的嚴重性(即單點弱點)，以及是否有適當的控製來預防或檢測這些故障。在HFMEA決策樹中使用“是”和“否”響應來評估臨界性、控製措施的存在和故障模式的可檢測性46不那麼主觀，比打分更容易達成一致。58
HFMEA流程包括五個主要步驟。47在研究小組確定了將進行分析的主題並組建了一個多學科團隊後，來自臨床觀察的信息將被用於繪製臨床單位藥物管理和使用的流程流程圖。接下來，我們將確定藥物損失的潛在方法，並評估其嚴重性、風險和可檢測性，以及確定可以實施緩解戰略的潛在領域。我們的研究的獨特之處在於，HFMEA將在兩個地點對相同的過程進行，使我們能夠發現過程、故障模式和控製方麵的異同。
定義主題
第一步是定義HFMEA主題，包括限製其範圍的邊界。我們的HFMEA將檢查醫院的MUP，包括藥物的采購、儲存、訂購、分發、準備、管理和浪費。研究小組將主題限製在醫院內的特定單位(即重症監護室、住院藥房和急診科)。任何直接或間接與藥物相互作用的醫院人員角色、技術或物體都將包括在內。醫院單位外部的流程或不隸屬於醫院的角色將不在範圍內(例如，輔助醫務人員管理藥物和從分配中心分發藥物)。
組建團隊
第二步是組建一個多學科團隊。HFMEA小組將包括三名人為因素專家、兩名藥劑師、一名醫生、兩名護士和兩名藥房技術人員。該團隊的成員確保在收集和分析觀察數據和主動風險分析方麵具有專業知識，以及在不同醫院環境中工作的知識和經驗，並執行覆蓋MUP範圍的任務。對於HFMEA的特定步驟，團隊成員將根據所分析單元的功能而變化(例如，藥劑師將對藥房的故障模式進行頭腦風暴)。團隊將通過電子郵件和麵對麵的會議進行溝通。每個臨床單位將至少舉行五次麵對麵會議，以涵蓋mup的圖形描述;故障模式的識別和描述;分配嚴重性和概率分數;決策樹分析和識別關鍵故障模式、原因和控製;以及行動和結果衡量。 These meetings are embedded within the remaining steps described below.
圖形化地描述這個過程
第三步是製定流程流程圖，並為每個任務和子任務編號。創建工藝流程圖是從工作係統的不同方麵(如個人、技術和管理)識別安全風險的重要第一步。59HFMEA小組將使用在臨床觀察期間收集的數據，以圖形方式繪製每個醫院地點每個臨床單位的逐步mup。使用對過程的直接觀察，而不是根據任務應該如何發生來映射過程，將加強我們結果的有效性。60地圖將通過檢索為特定單元和任務編碼的數據，並使用draw.io©將流程步驟轉換為可視化的流程流程圖來創建。在臨床觀察期間，觀測者之間將協作並迭代地完成繪圖過程，以便在下一個觀察會議中收集需要澄清的空白或步驟。如果觀察人員注意到參與者如何執行相同的過程的差異，則團隊將討論這種變化，並在過程流程圖中進行描述，因為變化可能表明過程中的漏洞。圖2顯示了將從HFMEA的這一步中產生的工藝流程圖構建的任務和子任務圖的示例。團隊將審查詳細的流程流程圖，一名人為因素專家將轉錄每個任務(例如，從ADC分發)和子任務(例如，登錄ADC，選擇患者和選擇所需的藥物)到Excel©。
示例任務和子任務圖，用於將藥物從住院藥房分發到臨床單位。圖的第一級是藥房流程，第二級是任務流程圖，第三級是每個任務中發生的編號子任務。分別描述兩個醫院站點的子任務。FM1、FM2等表示識別出臨界失效模式的子任務。C1、C2等指示子任務，這些子任務在一個站點上作為控製，用於在另一個站點識別出關鍵故障模式。關鍵故障模式和控製的編號對應於圖5．ADC、自動點膠櫃;CS，受控物質。
進行危害分析
第四步由四個子步驟組成:(A)列出並編號所有潛在的失敗模式(子任務中的步驟可能無法完成其預期目標的方式)以及失敗發生時的潛在影響;(B)對潛在失效模式的嚴重程度和概率進行評分;(C)使用決策樹分析來識別關鍵失效模式;(D)列出關鍵失效模式的所有原因。
兩名HFMEA團隊成員將獨立討論每個子任務的失敗模式和影響，任何差異將被討論。如果無法決定是否包含失敗模式，則團隊的第三個成員將協調差異。故障模式將被整理成工作表(圖3)，以方便記錄結果。
兩名HFMEA團隊成員將根據故障模式的嚴重程度和概率獨立對其進行評分，如NCPS所述(表2)．46危險分數是由嚴重性分數和概率分數相乘來計算的。類別內相關性(ICC)將計算一個子集的風險評分，以評估評級者之間的可靠性。量表得分的定義將被討論和細化，直到達成可接受的一致水平(ICC≥0.60)。其餘故障模式的嚴重程度和概率將被評分。
HFMEA團隊將使用決策樹來確定故障模式的優先級(圖4)．具有足夠危險分數或單點弱點的失敗模式(即，這一步的失敗將不可避免地導致不利事件)將被考慮到決策樹的下一步。如果存在有效的控製措施(例如，將藥物存放在一個上鎖的抽屜中，以防止個人打開抽屜並從抽屜中取出藥物)或失效模式是如此明顯和明顯，以至於不需要控製措施，則失效模式不會通過HFMEA的下一個步驟。所有剩餘的失效模式被標記為關鍵，並在子步驟D中考慮。圖2及5一起提供一個危害分析預期產出的例子。圖2以FM1、FM2等為標記，顯示各部位哪些子任務與關鍵失效模式相關聯。當一個站點有適當的控製以減輕在另一個站點中識別的關鍵故障模式時，這將被標記為C1、C2等。圖5提供對應的關鍵故障模式和控件的說明。
HFMEA團隊將對關鍵失效模式的潛在原因進行頭腦風暴，並將其記錄在工作表中(圖3)．完成危害分析將產生一個關鍵故障模式及其原因的列表。
HFMEA工作表示例。CS，受控物質;急診科;HFMEA、醫療失敗模式及影響分析ICU，重症監護室;藥房，住院藥房。
決策樹分析。用於執行HFMEA的第4C步。HFMEA，醫療失敗模式和影響分析。改編自VA國家患者安全中心。46
製定行動和結果衡量標準
第五步是確定哪些故障模式的原因可以消除或控製，並描述可以使用哪些行動來實現這一目標。這一步還包括開發可用於測試和分析重新設計過程成功與否的度量。HFMEA團隊將使用來自危害分析的關鍵失效模式列表來描述MUP中增加醫院藥物損失潛在風險的每個步驟，包括與藥物安全性和會計相關的步驟。該小組將考慮失效模式所列出的原因，並描述可用於預防、檢測和追蹤藥物丟失事件的機製或行動。最後，該小組將提出可用於評估這些機製的成功實施和過程改進的措施。
患者和公眾參與
醫院工作人員對這項工作給予了支持，為在CS使用率和可達性較高的單位觀察和分析MUP的不同方麵提供了機會。衛生保健提供者和醫院工作人員也將參與HFMEA，並將為傳播戰略提供信息。患者和公眾均未參與本研究的設計。
倫理與傳播
道德
本研究已通過安大略臨床試驗簡化研究審查係統獲得全省研究倫理委員會(REB)的批準，以及該框架下每個參與醫院的特定地點批準。
觀察需獲得被觀察的醫護人員的同意。在拍攝照片時，不會拍攝患者或醫護人員，所有身份標識符將被刪除(例如，患者姓名/身份證將被覆蓋)。選擇參與的醫院將保持匿名，並將在出版物和介紹中使用通用術語(例如，社區醫院)進行描述。
所有簽署的同意書、自由形式的觀察筆記、文物和照片以及數據庫記錄將被保密。觀察數據將與參與者編號相關聯，以降低參與者識別的風險。在研究團隊之外報告的所有數據均為彙總形式，不涉及任何特定參與者。
觀察員僅負責收集作為研究一部分的數據，不履行臨床職責(例如，協助完成任務)。然而，在觀察者懷疑可能危及患者安全的錯誤即將發生的不太可能的情況下，觀察者將通過要求參與者澄清來進行幹預，如REB所示。
傳播
我們研究的受眾包括一線醫院工作人員和管理人員，以及專業、監管和認證組織、患者安全和醫療質量組織以及設備和藥物製造商。我們的研究結果將被組織用來提供建議、指導和標準。
通過與加拿大安全用藥實踐研究所合作，研究結果將與安大略省和加拿大各地的醫院共享。這項研究的結果將在會議和會議上發表，並以手稿形式提交出版。這項研究將是第一個主動獲取經驗證據的研究，即如何改進安大略省醫院對mup的現行控製，以防止藥物損失。
限製
通過觀察來捕捉參與者如何實際執行任務是具有挑戰性的，因為參與者可能會因為研究團隊的存在而改變他們的行為(即霍桑效應)61)．我們將通過向參與者保證，結果不會用於評估個人表現，而隻用於描述整體過程，從而減輕這種影響。為了最大限度地減少幹擾並進一步使我們的存在正常化，我們將盡可能不引人注目，並在多個地點與多個參與者進行數小時的觀察。
通過觀察員的準確筆記，結果的有效性得到了加強。但是，可能會遺漏環境的一些子任務或上下文特征。為了減少資料缺失的程度，觀察員在開始觀察前將接受對每個單位的介紹，觀察時將提出澄清問題，並將全麵記錄實地記錄。兩名觀察員將在每一單位內捕捉最高目標，以便證實和確定需要進一步觀察的任務。一致的研究小組成員將觀察、轉錄和分析數據。
識別潛在故障模式和對其影響的概率和嚴重性進行評分的主觀性質可能會損害結果的可靠性。62但是，通過使用通過觀察收集的數據進行HFMEA，通過將工作基於觀察到的行為，而不是基於公認做法的感知行動，降低了危害分析的主觀性。58 63 64為了進一步限製對可靠性的威脅，將由HFMEA團隊的兩名一致的成員獨立進行頭腦風暴，對概率和嚴重程度進行評分，並完成決策樹，第三名成員在需要時協調分歧。
結論
預計臨床觀察和HFMEA將導致對當前影響一個社區和一個學術醫院的mup的工作流程和故障模式的理解。該分析結果將允許比較醫院之間的工作流程、故障模式和控製，以及作為臨床區域的功能(例如，急診科與重症監護病房)。對關鍵故障模式和控製的識別將說明哪些地方存在轉移或非故意損失的漏洞，以及如何減輕這些漏洞，包括與物理安全以及CS的文檔和會計相關的漏洞。
致謝
作者要感謝Devika Jain對研究方案的製定和提交研究倫理委員會批準的支持。
參考文獻
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腳注
貢獻者PT, MF, MDV, DT和MH參與了研究的概念化。MDV負責起草議定書手稿。PT, MF, DT和MH審閱並修改了稿件的知識內容。所有作者審閱並批準了手稿的最終版本。
資金這項工作得到了BD - Canada (Becton Dickinson Canada Inc)的支持[批準號為ROR2017-04260JH-NYGH]。
相互競爭的利益MDV, MF和PT在BD讚助的活動中獲得了加拿大BD的榮譽。加拿大沒有參與研究設計或本文的寫作，也不會參與數據的收集、分析或解釋;在撰寫報告或決定提交文章發表時。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明由於這是一個協議提交，我們沒有其他未發布的數據可以共享。
調整通知這篇文章自發表以來已被更正。文章標題已修改。
患者發表同意書不是必需的。