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摘要
目標應當對在懷孕和產後死亡的婦女的護理進行地方審查。我們調查了醫院評論的數量和質量。
設計匿名病例記錄審查。
參與者2012-2014年，英國和愛爾蘭的所有233名女性在懷孕期間或懷孕後6周內死亡，她們死於與懷孕有關或因懷孕或其治療加重的任何原因。
主要指標進行本地檢討的次數。質量由審查小組的組成進行評估，是否係統地評估了根本原因並詳細采取了行動。
結果對177/233(76%)名死亡婦女的護理在當地進行了審查。對懷孕早期和產後28天後死亡的婦女的護理不太可能得到審查，對產婦服務之外死亡的婦女和因精神健康原因死亡的婦女的護理也不太可能得到審查。beplay体育相关新闻有140份本地審查報告可供評估。65%(91/140)進行了多學科審查。外部介入複查發生率為12%(17/140)，家庭介入為14%(19/140)。13%的死亡根本原因根據國家指導進行了係統評估(18/140)。88%(123/140)的人建議采取行動來改善未來的護理，55%(77/140)的人確定了時間表和責任人。14%(19/140)建議審計以監測變更的執行情況。
結論這項對當地護理回顧的係統評估表明，並非所有醫院都對妊娠期間或妊娠後死亡的婦女進行了護理回顧，而且大多數醫院缺乏護理質量。對這些婦女的護理應使用標準化的健全程序進行審查，包括根本原因分析，以最大限度地學習，並由給予培訓、支持和充足時間的適當多學科團隊進行。
- 保健質量
- 風險管理
- 產科
- 臨床治理
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本研究的優勢和局限性
這是第一次係統地研究了英國和愛爾蘭在懷孕期間或懷孕後死亡的婦女的護理的數量和質量。
本研究係統地研究了英國和愛爾蘭3年期間孕產婦死亡當地綜述的數量和質量，這可能不能代表更廣泛時期或不同國家的當地綜述。
每次審查都是根據提供給母親和嬰兒的匿名案件記錄進行評估的:通過英國各地的審計和保密查詢降低風險(MBRRACE)，因此在某些情況下可能無法反映完整的審查程序。
簡介
60多年來，英國所有在懷孕期間或懷孕後不久死亡的女性的護理都通過保密調查(CEs)的過程進行了獨立審查。這是一種國際公認的方法，用於回顧死亡或有嚴重並發症的個人的護理，以便從不良結果中吸取教訓並降低發病率。1 2這些原則已在全球範圍內用於審查對懷孕期間或產後死亡的婦女的護理。3.采用係統的CE方法的國家包括法國，4瑞典,5美國華盛頓州6和加州,7坦桑尼亞,8澳大利亞,9印度10和南非。11然而，關於審查的質量尚不清楚，而且很難從文獻中確定個別國家是否對審查的內容采取了標準化的方法。自2012年以來，一項名為“母親和嬰兒:在全英國通過審計和保密調查降低風險”的合作項目(MBRRACE-UK)負責繼續實施國家母嬰死亡率方案，監測所有圍產期和孕產婦死亡情況，並審查選定的預定重大發病率。這些專家使用來自該婦女死亡發生地以外地區的臨床醫生組成的多學科小組，審查匿名病例記錄(醫療記錄)，並根據國家準則評估所提供的護理。由這些獨立評審員進行評估，並在多學科會議上就護理是否良好或需要改進達成共識，如果是的話，這些是否可能對婦女的結果產生影響。2018年發表的孕產婦死亡CE的研究結果表明，護理的改善可能對38%的死亡婦女的結局產生了影響。12
關於這些報告的影響存在一些爭議。一些人認為，這些措施促進了全英國孕產婦保健的顯著改善，並有助於降低全國死亡率。13然而，其他人則質疑國家CE或審計等事件報告係統是否對這些改進負責。14事實上，有人認為，除了國家數據外，還需要對不良結果進行地方審查，以便促進對相關問題的所有權，從而增加實踐中改變的機會。15
在英國和愛爾蘭的地方一級，產婦死亡通常會引發提供主要護理的醫院或產婦死亡地點的嚴重事件審查。孕產婦死亡是罕見事件，通常被描述為"意外和可避免的"，因此在"嚴重事件框架" (SIF)下予以考慮。16無論死在哪裏。sif包含明確的建議，即應檢查促成因素和/或根本原因，以確定根本問題，並確保對事件的充分理解，以最大限度地提高學習機會。重點是考慮係統錯誤，而不是對個別臨床醫生的審查。國家患者安全機構開發了一個根本原因分析(RCA)調查工具包17它提供了一種結構化的方式來檢查9個潛在的影響因素:患者、員工、任務、溝通、設備、工作環境、組織、教育和培訓以及團隊因素。目前還沒有對當地醫院對懷孕期間或懷孕後不久死亡的婦女的護理質量進行係統評估。本研究的目的是調查2012年至2014年期間(包括妊娠期間和出生後42天)當地醫院產婦死亡後複查的數量和質量，使用MBRRACE-UK匿名病例記錄。
方法
采用匿名病例記錄審查方法，對2012年至2014年3年期間(含)英國和愛爾蘭妊娠早期和出生後42天內發生的所有孕產婦死亡進行了審查。匿名病例記錄可通過MBRRACE-UK安全網站獲得，其中包括病例記錄、聲明和摘要以及當地審查報告。
目的是確定在發生產婦死亡時，與死亡時間、地點和原因有關的醫院複查的比例;確定哪些專業人員參與了評審工作;有否按照SIF的建議係統評估根本原因，以及有否采取相應的行動。如果有行動，無論是個人的還是係統的，最後，探索是否建議審計以評估實踐中的變化。
開發了一個數據提取表單，以包括SIF的關鍵組件。對於每一個本地綜述，三位作者獨立地進行了數據提取，數據之間的任何差異都得到了解決。
調查了產前和產後死亡的主要原因，並考察了當地是否進行了護理審查。這些數據是根據死亡是否與產科、醫療或精神原因有關進行分組的。產科死亡包括因羊水栓塞、麻醉、懷孕早期死亡、大出血或子癇和子癇前期死亡。被認為是醫療原因的死亡包括心髒死亡、惡性腫瘤、神經病學、敗血症、血栓或血栓栓塞和其他醫療原因造成的死亡。
根據SIF，通過檢查審查小組的組成來評估每次審查的質量，是否對根本原因(促成因素)進行了係統的審查，是否采取了任何行動，並對實踐的變化進行了審計。審查了每個審查小組的組成以及審查中記錄的參與人員的職業。
患者和公眾參與
這項研究是在沒有患者參與的情況下進行的，因為這項研究使用了匿名的病例記錄進行二次分析。
結果
死亡婦女護理回顧的數量和類型
2012年至2014年期間，有262例孕產婦死亡。因道路交通事故等意外或附帶原因死亡的婦女(n=24)被排除在外，無法獲得5套病例記錄，因此有233例產婦死亡病例供評估。在233例產婦死亡病例中，177例(76%)由提供大部分護理的醫院或產婦死亡的醫院複查。然而，沒有證據表明對56例死亡(24%)進行了複查，也沒有證據表明這一比例隨著時間的推移而發生變化。
產婦死亡的時間、地點和原因
審議的產婦死亡時間與審查是否完成有關。在92例妊娠死亡的婦女中，45例(49%)發生在妊娠20周以內，62%的婦女死亡。妊娠20周後，回顧了較高比例的死亡(85%)(表1)．發生在產後的141例產婦死亡中，78例(55%)發生在第一周，其中85% (n=66)進行了複查。在出生後28 - 42天的死亡病例中，略低於一半(n= 9,45%)的病例被複查。
死亡地點
重症監護病房(ICU)是女性最常見的死亡地點(n=88);75%在ICU死亡的婦女的護理被審查，盡管產科服務並不總是參與其中。在分娩套房、劇院和病房等產科服務中死亡的30名婦女中，93% (n=28)被複查(表2)．然而，與死於神經、肝髒、血管或心髒等專科病房或臨終關懷病房(9/ 13,69%)的婦女相比，死於事故和急診科的婦女病例接受複查的可能性較小(28/ 42,67%)。
審查的質量
在死亡的婦女中，60% (n=140)對所接受的護理進行了記錄在案的當地複查。另有16% (n=37)的病例提到了複查，但未包括在病例記錄中，因此無法評估質量，24% (n=56)的病例記錄中未包括複查。最常見的複查類型為嚴重事故報告(29%，n=68)， 18% (n=41)為RCA, 12% (n=27)為醫院複查，2% (n=4)為其他標題。
檢討小組的組成
65%(91/140)的審查是由聯合診斷診斷機構進行的，盡管這並不總是包括產婦服務，18%(25/140)的審查是由單一審查員進行的(表4)．在進行的綜述中，60%(84/140)涉及產科醫生或婦科醫生，59%(82/140)包括助產士。在死亡發生在不同醫院或同一醫院的非產科(例如，事故和急診或重症監護室)的情況下，顯然沒有產婦服務代表。在16%(23/140)的評審中，進行評審的專業人員的職稱沒有記錄。在14%(19/140)的評審中，家庭被記錄為有特定的問題或問題由專家組解決，12%(17/140)的評審涉及外部評審員。
該組的確切組成有時是缺乏的，雖然沒有明確的建議，但作者認為回顧MDT的最佳最小組成對於三種死亡原因的每一種都是不同的。對產科原因導致的孕產婦死亡的回顧應包括產科醫生、助產士和麻醉師，但這僅在12/30(40%)的地方回顧中有記錄。對因醫療原因導致的孕產婦死亡的複查應包括產科醫生、助產士和任何醫療狀況的專家，如心髒病專家，但在所檢查的102份複查中，隻有43/102(42%)份記錄了這一點。與精神原因有關的孕產婦死亡病例的複查應包括產科醫生、助產士和精神科專家，但沒有一名接受檢查的孕產婦死亡病例是這樣做的(0/8)。隻有55/140(39%)的孕產婦死亡被認為得到了最佳聯合化療的審查，71/140(51%)的構成不清楚。
貢獻的因素
在使用國家指南中列出的標題的地方文獻中，隻有13%(18/140)對促成因素進行了係統評估表5)．另有11%(15/140)使用了這些因素中的一些:總體而言，最常報告的因素是溝通(31/140,22%)。一小部分評論(4%)使用標題來評估與國家指南中列出的護理不同的護理，如個人知識和技能、臨床、外部、其他因素、文件或係統。在32%(45/140)的審查中，隻在摘要段落中描述了促成因素，而在36%(50/140)的本地審查中，沒有證據表明對促成因素進行了審查。
審查的大多數地方審查(88%)包括改善持續護理的行動;其中大多數是係統性的(79%)。沒有一篇綜述單獨報告了個人行動，而9%(12/140)的綜述同時包括了係統行動和個人行動。少數複查(9/140)僅包括非臨床行為，如進行複查、完成死亡通知或支持醫院工作人員。在對死亡婦女護理的所有審查中，隻有14%(19/140)建議或進行審計，以監測變化的執行情況。
討論
這是第一次係統地研究了英國和愛爾蘭在懷孕期間或懷孕後死亡的婦女的護理的數量和質量。報告顯示，隻有四分之三的孕產婦死亡得到審查，並強調，對妊娠不足20周和分娩後28至42天死亡的婦女的護理不太可能得到審查。對產婦服務以外死亡的婦女(如在家死亡)和因精神健康原因死亡的婦女的護理也不太可能得到審查。beplay体育相关新闻該研究還表明，這些當地護理審查的很大一部分不是最佳的，因為它們不是由多學科小組進行的，沒有包括RCA，並且提出了相對薄弱的建議和行動。
本研究係統地審查了英國和愛爾蘭3年期間孕產婦死亡的地方綜述的數量和質量。因此，這可能不能代表更廣泛時期或不同國家的當地審查。評估是根據提供給MBRRACE-UK的匿名病例說明中所包含的內容進行的，因此在某些情況下可能無法反映完整的審查程序。
研究結果似乎在更廣泛的背景下與孕產婦發病率和圍產期死亡相關的護理審查相一致。沙阿等18調查了英國六家醫院的嚴重產婦發病率審查，發現一些患有嚴重發病率的婦女的護理沒有得到審查，在那些有嚴重發病率的婦女中，影響結果的關鍵問題並不總是得到確定，或者是吸取了經驗教訓。一項對美國當地和全州31例孕產婦死亡病例的調查比較發現，當這些病例被匿名並由外部審查小組調查時，州審查發現更多的是可預防的係統因素，而不是患者因素。19對足月、正常形成的產前死產的婦女進行護理的國家CEs發現，23%的人進行了當地複查，隻有10%的人根據皇家婦產科學院的指導進行了複查。20.雖然其中一些評估的重點不是孕產婦死亡，但似乎缺乏對發生重大不良後果後醫院內護理的有效調查。
有越來越多的證據表明，在醫療保健中使用RCA是有問題的，因為在審查嚴重事件時，調查工具的使用是可變的。21在緊迫的期限內進行審查的複雜性，以及當地團隊可能提供護理或與提供護理或工作的人一起工作，這可能會降低客觀性，使情況進一步複雜化。的確，這也許可以解釋為什麼這種審查通常導致糾正措施薄弱和調查結果傳播不力，而類似事件繼續重複發生22日23日表明沒有吸取教訓，解決問題的行動不足。“不指責”文化和“公正文化”之間似乎也存在緊張關係。24那些接受護理檢查的人會感到情緒緊張。需要在製度和個人責任之間保持平衡;評審不應該成為替罪羊，任何專業上的失敗都必須集中在學習和質量提高上。支持質量平衡審查的建議解決方案包括事件調查專業化的需要(包括適當的培訓)，需要患者親屬的參與得到認可和重視25為了更好地理解責備的作用。24很明顯，審查的質量應該由一個加強的監督係統進行適當的監督和評估，比如不僅在英國，而且在歐洲其他地方，26日27日北美28和澳大拉西亞。29
審查的目的是從事件中學習，這應該包括報告、調查、學習和行動計劃、實施和結束15然而，在調查的審查中，並非所有的審查都有行動計劃，隻有一半多一點的審查有指定的行動負責人，14%的審查隻建議檢查實踐中的變化。雖然沒有進行係統評價，但許多建議都是關於更新指導方針、進行培訓或傳播調查結果。有一些證據表明，容易實現的行動並不像係統變化那樣有效，但這些最常在審查中發現，因為相對較低的財務和時間成本，以及改變組織文化的壓力較小。20.這些“較弱”的行動類型可能無法防止事件再次發生。30.需要進一步研究以探討地方審查的後續行動，包括行動的短期和長期影響。
結論
這項研究首次表明，在英國和愛爾蘭，並不是所有在懷孕期間或產後42天內死亡的婦女都由當地醫院審查她們的護理。它還發現了醫院在參與審查的人員和質量方麵的差異。
對懷孕期間或懷孕後死亡的所有婦女的護理需要通過適當的聯合化療使用標準化的穩健過程進行審查。如果通過審查確定了可以改進的護理，則需要采取強有力的行動來改變實踐，並通過審計來監測實施情況以改進實踐。
醫院需要分配足夠的時間來準備、參與和適當的隨訪，以審查護理。需要對參與審查的人員進行培訓，以確保對產婦服務係統、文化和護理進行充分評估，而不僅僅是在死亡時進行評估，以便清楚地了解母親的護理情況，以及如果有什麼措施可以防止同樣的結果再次發生。
致謝
我們要感謝來自衛生服務和其他組織的許多醫療保健專業人員和工作人員的貢獻，他們參與了英國和愛爾蘭的病例通報、數據提供和個案評估。
參考文獻
腳注
貢獻者該研究由SK和MK設計，數據提取由FCS、LG和SK進行。FCS撰寫了論文的初稿，所有作者都對其進行了評論，並批準了提交的版本。所有作者都可以訪問研究中的數據，並可以對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
資金本文介紹了由國家衛生研究所支持的瑪麗安·奈特教授(NIHR-RP-011-032)研究教授獎所產生的獨立研究。本出版物中表達的觀點是作者的觀點，不一定是NHS、國家衛生研究所或衛生部的觀點。這項工作也得到了西米德蘭茲郡應用健康研究和護理領導合作項目的支持(資助號IS-CLA-0113-10018)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準獲得了作為數據控製者的醫療質量改善夥伴關係的許可，以允許訪問本次二級病例記錄回顧研究的匿名病例記錄。這項匿名數據的二次分析不需要研究倫理委員會的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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患者發表同意書不是必需的。