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摘要
客觀的探討普通牙科醫生(GDPs)對藥物相關頜骨骨壞死(MRONJ)風險的認知和態度，以及目前/潛在的多學科方法預防該疾病。
設計解釋主義方法使用紮根理論方法和不斷的比較分析進行迭代係列的半結構化訪談。裏奇和斯賓塞的框架分析促進了突出主題的識別和優先排序。
設置英格蘭東北部的初級保健普通牙科實踐。
參與者15 gdp。
結果國內生產總值意識到通常涉及藥物的MRONJ風險;然而，他們報告說，專業團體之間在以人為本避免並發症方麵的合作有限，這是現有文獻中建議的預防建議的關鍵要求。出現了四個顯著且相互關聯的主題:(1)對知識的認知;說明對風險的認識、對相關藥物的有限知識和管理病情的經驗;(2)風險;指出準確的用藥史、初級牙科保健中對低風險患者的治療、對信息不靈通的患者的谘詢、對訴訟的恐懼以及人們認為口腔健康在一般健康和福祉方麵不被優先考慮的重要性;(3)進出和隔離;提到獲取一般醫療記錄、專業隔離以及有些有限和具有挑戰性的專業合作關係;(4)跨專業工作;說明對其他專業群體進行口腔健康教育、合作和溝通，並注重預防保健。
結論由於有限的預防措施和多學科團隊醫療保健的相對不同的背景，患者仍然有發生MRONJ的風險。有效的合作、教育和共享醫療記錄可能會改善患者的安全，並降低發生MRONJ的潛在風險。
- 初級護理
- 定性研究
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本研究的優勢和局限性
雖然藥物相關的頜骨骨壞死(MRONJ)不是一個常見的發現，受影響的患者有顯著的發病率，這種情況的管理需要進一步研究，以改善患者的護理。
這是第一個探討全科牙科醫生(GDPs)對預防MRONJ的多學科方法的態度和看法的定性研究。
定性方法通過對gdp的深度半結構化訪談獲得了豐富的數據;不斷的比較分析可以進一步探索和提煉突發主題。
這項研究的基礎是先天的假設gdp與MRONJ之間的知識有限;參與者提前獲得了患者信息小冊子，因此在訪談前讓參與者接觸到這些概念。
簡介
2003年，雙膦酸鹽首次被發現與藥物相關性頜骨骨壞死(MRONJ)的發病機製有關1；然而，其他藥物，如抗血管生成藥物，貝伐珠單抗，舒尼替和阿泊西普，以及核因子受體激活劑kappa- β配體抑製劑denosumab隨後也與該疾病相關。2MRONJ的定義是:有抗吸收或抗血管生成藥物治療史、無頜骨放射治療史或無明顯頜骨轉移性疾病的患者，在頜麵區持續暴露的骨，或可通過口內或口外瘺探查的骨，持續8周。3.
MRONJ是一種罕見的並發症;在接受抗吸收或抗血管生成藥物治療的癌症患者中，估計發病率為1%，而在接受抗吸收藥物治療的骨質疏鬆患者中，估計發病率為0.01%-0.1%。2然而，MRONJ難以治療，可導致患者嚴重的發病率;我們之前對診斷為MRONJ患者的定性研究強調了重要的生活質量影響，特別是與該疾病相關的身體、心理和社會影響。4
近年來，與MRONJ相關的藥物處方率顯著上升，預計還將進一步上升。在英國，denosumab的處方增加了，2015/2016年至2016/2017年期間，國家衛生服務(NHS)在該藥物上的支出估計增長了24.4%。5在英國，靜脈注射雙磷酸鹽用於早期乳腺癌的治療也相當於每年有2萬名患者接受雙磷酸鹽的治療。6
目前的臨床指南建議，相對於患者的病情，患者應處於最佳的牙齒健康狀態，特別是在開始使用與mronj有關的藥物之前或之後盡快消除或穩定口腔疾病。應該特別關注高危腫瘤患者，包括徹底的牙科評估和優先護理，以減少粘膜創傷或預防性地減少後續拔牙的風險。2
一些研究已經描述了通過實施適當的篩查和預防性牙科保健，MRONJ發病率的降低。7 8然而，2015年的一項調查(n=129)發現，90%的全科牙醫(GDPs)不知道除雙磷酸鹽外與MRONJ相關的藥物，58%的參與者對在初級保健中對處方口服雙磷酸鹽的患者進行拔牙不自信。9應由多學科醫療保健小組促進MRONJ的預防，以協作的方式對患者進行教育，並促進高標準的口腔衛生和預防措施。2 - 12
我們之前的研究發現，患者對MRONJ的認識有限，全科醫生和藥劑師很少推廣適當的預防策略。4日13這兩個專業團體經常忽視與MRONJ的風險和預防相關的建議;造成這種情況的原因是多方麵的;然而，缺乏對病情的認識、患者病史的複雜性和其他信息的優先次序，都是最佳患者護理的潛在障礙。4日13在本研究中，我們調查了國內生產總值對MRONJ風險的態度和認知以及預防方法。
目標
探討國內生產總值對MRONJ風險的態度和看法。
探討國內生產總值對預防MRONJ的多學科方法的態度和看法。
探討優化該患者群體管理的任何已知障礙或促進因素。
方法
設計
該研究采用了紮根理論方法，14通過不斷的對比分析，通過數據收集和分析的迭代循環來豐富數據。15在參加者的工作地點進行個別的半結構化麵談，每次麵談的時間最長為1小時。最初的主題指南(在線補充文件1)是由主要研究人員基於現有的出版文獻和我們之前的定性研究的結果。4日13專題指南由多學科研究小組審查和完善，並作為建立初始問題的基準。但是，這一過程的靈活性和特別新主題的出現促進了訪談期間和隨後與其他參與者收集數據時的進一步探討。訪談是錄音和逐字記錄的，作為定性分析方法的組成部分。
參與者
邀請函(網上補充文件2)及參加者資料表(網上下載)補充文件3)，並在本地牙科專業網絡的協助下，刊登在本地生產總值內。最初對響應邀請的參與者進行了方便抽樣，並采用滾雪球抽樣，以成功地確保進一步招募到研究中。
分析
不斷的比較分析有助於豐富數據，並在隨後的訪談中進一步探索新興的理論概念。裏奇和斯賓塞的框架分析16為數據分析提供了一種係統的方法，並允許從數據中識別突出主題並確定其優先次序16；主題由首席研究員(AS)和研究團隊審查，直到明確的概念變得明顯。
患者和公眾的參與
來自桑德蘭大學患者、照顧者和公眾參與小組的患者代表參與了圍繞設計的實際意義和與該研究相關的倫理問題的共同構建的討論。
結果
共有15個本地生產總值參與了這項研究(表1)．在2018年5月至2018年9月期間進行了深度半結構化訪談，直到數據的理論出現用盡。
從數據中發現了四個顯著的相互關聯的主題:(1)感知知識;(2)風險;(3)進出和隔離;(4)跨專業工作。
感知到的知識
在訪談前提供的參與者信息表中介紹了MRONJ的概念;然而，所有參與者都報告說，他們事先意識到某些藥物會引起頜骨骨壞死的風險。
雖然風險很低，但作為一名牙醫，也許我知道這是一種很難控製的疾病不能控製得很好。(D1)
所有參與者都能識別出雙磷酸鹽與MRONJ有關;對其他相關藥物的了解有限。
這是我唯一知道的一種(雙磷酸鹽)。也許還有其他的，但我真的不知道是什麼。(D4)
所有參與者都至少有一些(盡管很少)管理MRONJ患者的經驗;這主要是在他們的本科學習期間獲得的，參與者在隨後的全科實踐中很少或沒有接觸MRONJ患者。
我在本科的時候見過，但在實踐中從未見過。我認為我看到的這個病人已經被它毀容了很長一段時間都在牙科醫院。(D1)
大多數參與者都了解MRONJ的預防和管理指南。盡管所有參與者都在英格蘭執業，但蘇格蘭牙科臨床有效性計劃(SDCEP)指南被引用為一個很好的信息來源2；那些最近獲得資格的參與者描述了他們在本科學習期間被指導使用這些指南。
我通常使用的指導方針是蘇格蘭的SDCEP。(D3)
風險
參與者描述了記錄每個患者準確用藥史的重要性;特別關注的是某些藥物，如抗凝血劑和雙磷酸鹽。
我要注意任何雙磷酸鹽，華法林，任何抗凝劑，它們是主要的。(D2)
參與者意識到口服雙磷酸鹽的患者發生MRONJ的風險很小，靜脈注射的風險更高。在處方口服藥物的患者拔牙後發生MRONJ的風險被認為是很小的，該程序被認為是典型的適合於一般實踐。接受與癌症診斷相關的靜脈藥物治療的患者被認為風險更高，參與者報告說，他們通常會將這些患者轉到二級保健。
在我看來，如果他們正在靜脈注射或者最近曾靜脈注射過雙磷酸鹽，那麼我會認為這是高風險的，我可能會建議做口腔手術。如果他們是長期口服，那麼我不擔心，我會做拔牙。(D10)
所有參與者報告說，他們在進行治療前與患者討論了風險;然而，參與者描述了患者對與MRONJ藥物相關的口腔風險認識有限。通常情況下，這方麵的信息是由牙醫在侵入性手術前向患者介紹的，而不是在開處方或配藥時介紹的。
說實話，病人們並不知道，我認為牙醫們知道，但我不確定其他人是否知道。(D10)
我想它應該來自開處方的人，不是我讓病人服用這些藥物，但它將由我來指導他們，一旦他們開了處方，什麼是適合他們的。(D6)
雖然有指導方針告知MRONJ的預防、治療計劃和管理，但對骨壞死取出和後續發展的訴訟的恐懼是數據中緊急出現的主題。
我不認為這是一個很大的風險，至少不是口服(口服雙磷酸鹽)，但我認為這真的是一個訴訟的事情，保護你自己，並確保病人知情，而不是一個巨大的風險。(D9)
口腔健康被認為是其他醫療保健專業人員的優先事項列表中較低的位置，特別是在醫務同事中。
我覺得，每當我和全科醫生談論任何與牙科有關的事情時，他們的觀點都是，‘那是你的工作，不是我的，你知道更好，所以解決它’。(D14)
很多時候他們並不認為口腔健康是最重要的。你知道，他們會考慮其他的事情，但牙齒和牙齦是事後才想到的。(D10)
訪問和隔離
參與者描述了從一些患者那裏獲得準確用藥史的挑戰;要求牙醫聯係全科醫生所需的相對時間被視為改善病人護理的一個重要障礙。
我一定要為病人記錄用藥記錄，但他們並不總是知道自己到底吃了什麼。有時很難確定他們給你的清單是準確的。(D15)
我認為有時聯係非常困難，如果我們試著給他們打電話，他們也給我們打電話，顯然我們都很忙，我們不會同時有空閑時間，這真的很浪費時間。(這裏)
獲得護理總結記錄被描述為節省臨床時間和確保牙醫充分了解患者當前的醫療狀況和用藥曆史的一個關鍵機會。
如果我們能看到，哪怕隻是他們記錄的一部分，哪怕隻是他們服用的藥物，那就太棒了。這對我們來說是最重要的，從病人身上提取用藥史需要很長時間。(D13)
與會者描述了一般牙科執業中出現的職業孤立。這表明與其他醫療保健專業人員隔離，可能與其他牙科同事隔離。
我認為牙醫的很多事情，我們都是圈外人，我似乎沒有和任何其他醫療專業人員有過太多的互動。(D6)
與會者描述了現有組織基礎設施中有限的專業間關係和與其他醫療保健專業人員的溝通。通常，與全科醫生的溝通是一種方式，很難開始，隻有在需要確認複雜的用藥曆史時才會進行。
和他們取得聯係真的很困難，而且需要時間，和全科醫生交談非常困難。(D3)
我從來沒有從全科醫生那裏得到過任何推薦。(D2)
參與者報告與藥劑師的合作很少，一些人描述了對藥劑師的角色缺乏理解。與藥劑師的溝通通常是討論有關處方錯誤或潛在藥物相互作用的問題;一些參與者報告了與提供抗凝治療監測服務的藥劑師的溝通。
我個人並不覺得我對藥劑師的工作有足夠的了解。(D2)
我唯一和藥劑師有過對話的病人是那些服用華法林的。藥劑師負責抗凝血監測服務。(D5)
Interprofessional工作
在其他保健專業人員的培訓中更多地關注口腔健康教育，可能會使牙科專業和全科醫療實踐之間更好地合作，並促進對口腔健康在藥物不良影響方麵的重要性以及口腔健康與全身疾病之間的聯係的更多理解。
我認為口腔健康的重要性可以被其他職業更多地強調，我們可能真的可以更好地合作。你知道，有時有些藥物會有副作用，比如治療骨壞死，有時對其他疾病有好處，比如糖尿病對口腔健康有好處。(D15)
與會者表示願意與其他醫療保健專業人員合作，以改善患者護理。加強合作、明確轉診途徑和與全科醫生和藥劑師的溝通將受到歡迎。
如果有更好的多學科關係，更好的溝通，對我們提供更好的病人護理會更好。(D2)
肯定是的。是的，如果藥劑師能推薦合適的病人，我將非常高興，這隻是為了確保病人知道，並讓他們盡快來見我。(D2)
在開處方時，更多地關注預防保健，並討論與MRONJ相關的藥物對口腔健康的影響，將改善對這一患者群體的護理。這將允許牙醫在MRONJ的潛在風險發展之前實施預防策略。
如果病人要繼續使用阿倫膦酸或任何雙磷酸鹽，他們應該首先進行牙科篩查，因為我認為根本不會發生這種情況。如果我們能做一些工作，並先向病人正確地解釋事情，這將有助於降低風險。(D8)
討論
在本研究中，我們進行了半結構化訪談，調查gdp對MRONJ風險的態度和認知以及預防方法。盡管罕見，MRONJ與顯著的發病率相關，並可在常見的牙科手術後發展，如拔牙。因此，我們選擇gdp作為醫療保健專業人員的關鍵群體，他們可以在MRONJ的預防策略中發揮重要作用，探索他們在這一領域的知識，並從他們之前的多學科工作經驗中學習。所有參與者都報告意識到MRONJ的風險;然而，應該指出的是，這是通過作為同意過程的一部分發給參與者的患者信息小冊子介紹的，因此在訪談前讓參與者接觸到這個概念。盡管參與者在管理MRONJ患者方麵的經驗很少，但很明顯，GDPs意識到與雙膦酸鹽治療相關的風險，並意識到在該患者組中優先考慮預防性護理的重要性。我們之前對普通醫療專業人員、藥劑師和患者的定性研究發現，患者對MRONJ風險的認識較差，在開涉事藥物時很少實施預防策略。4日13目前研究的參與者也報告了類似的經曆，因為他們經常治療對使用雙膦酸鹽相關風險知之甚少的患者。所有三項研究都表明，患者對需要高標準的口腔健康知之甚少，也不建議進行預防性牙科護理。多學科團隊似乎在彼此相對隔離的情況下工作，在處方和管理已經被開出與MRONJ潛在發展相關的藥物的患者時。
除了雙膦酸鹽外，還需要進一步教育牙醫使用與MRONJ發病機製有關的特定藥物。在我們的研究中采訪的參與者對其他涉及的藥物知識有限，大多數參與者隻知道與雙膦酸鹽治療的關係。這些發現與Tanna的發現一致9他們發現超過90%的gdp不知道與MRONJ相關的雙膦酸鹽以外的藥物。9
與會者清楚地認識到，作為日常護理的一部分，需要從患者那裏獲得準確的病史和用藥史。參與者描述了他們目前的做法和對在初級保健背景下治療許多開出涉及藥物的患者的信心;然而，他們通常會發現患者不知道與之相關的風險。很明顯，目前指南中的建議並不總是被遵循，需要對處方醫生和藥劑師進行關於MRONJ風險的教育，以確保患者在開始藥理治療時充分了解。
與會者強調了在治療前充分谘詢患者風險的重要性，他們還提到了來自不知情的患者或在牙科手術後發生MRONJ的患者的潛在訴訟風險。雖然不是所有人都報告，但對訴訟的恐懼顯然是一些參與者的一個考慮因素。Tanna的調查9對129個gdp的調查發現，21%的人認為害怕訴訟是在初級保健機構不進行拔牙的原因。9然而，我們研究的參與者願意對初級保健中開出口服雙磷酸鹽處方的低風險患者進行拔牙;這遵循了目前臨床指南中的建議，大多數參與者都知道這些建議。2014年的一篇論文強調，MRONJ的法律影響是複雜的;然而，法律責任和醫療事故索賠已經提出。17作者指出，牙醫和其他醫療保健專業人員需要了解MRONJ知識、向患者提供信息、預防、診斷和治療。17
與會者報告說，gdp往往在背景、情境和地理上與同行和其他醫療保健專業人員隔離;參與者認為這是該患者群體獲得最佳護理的潛在障礙。這與之前的一項定性研究的發現相似，該研究探索了糖尿病患者的協作管理;研究人員發現了一個孤立的知識庫，以及醫學和牙科專業之間的感知劃分對患者護理產生了負麵影響。18其他研究也報告了牙醫之間的職業隔離;英國牙醫協會最近對英國牙醫的心理健康和福祉進行的研beplay体育相关新闻究發現，職業孤立是牙醫心理疾病和倦怠的一個促成因素。19
scr是由全科醫生醫療記錄生成的關鍵臨床信息的電子摘要，如藥物、過敏和藥物不良反應。英格蘭96%以上的人口目前擁有SCR，可從各種NHS服務提供商獲得，包括醫院和社區藥房;然而，國內生產總值目前無法獲得可控矽。20.與會者報告稱，現有的醫療保健基礎設施在獲取準確的用藥記錄方麵存在挑戰，而訪問患者的scr被描述為改善護理和保障患者安全的潛在有用機會。與牙科診所共享醫療記錄可以為牙醫節省臨床時間，並通過確保國內生產總值擁有就擬議的牙科保健幹預措施作出知情決定所需的信息，降低患者的風險。這可能使有MRONJ風險的患者受益，並直接有助於改善口腔健康相關結果，並可能增加其他患者群體的安全(r)管理機會。
還應審查減少感覺上和實際的專業隔離、改善協作護理和專業間溝通機製的機製。護理之家模式為糖尿病管理中以患者為中心的協調護理提供了一個框架，21日22該模型依賴於四個關鍵組成部分:(1)參與和知情的個人，(2)致力於夥伴關係的專業人員，(3)組織和支持過程，(4)係統範圍的調試方法。按照這種模式，將口腔保健整合到更廣泛的醫療保健係統中，可以潛在地解決我們研究中發現的問題，優化MRONJ的預防，並解決口腔健康影響患者整體健康和福祉的其他領域。進一步研究如何實施這一模式，發展協調一致的服務，並將口腔衛生納入初級保健環境，可能會給患者帶來巨大的好處。
參與者認為口腔健康是其他(非牙科)醫護專業人員最不重視的問題。很明顯，gdp與其他專業團體之間的關係是有限的，有效的合作和溝通可以顯著改善這一患者群體的護理。將重點放在多學科團隊的集體教育上，強調預防性牙科保健的重要性，並抓住機會積極加強患者對良好口腔健康的需要，這可能是促進和潛在降低患者患MRONJ風險的關鍵機製。
結論
參與者認識到MRONJ的風險，但對除雙磷酸鹽外的相關藥物了解有限。GDPs重視建立患者的準確用藥史，並確保患者在需要進行侵入性牙科治療時了解發生MRONJ的風險。
對患者進行最佳護理的障礙包括:認為口腔健康對其他醫療保健專業人員來說不是優先考慮的領域、職業孤立感、專業間合作有限以及缺乏獲取醫療記錄的機會。
加強對預防性牙科保健的重視，教育其他保健專業人員了解口腔健康的重要性，將口腔健康納入協作護理模式，獲取醫療記錄，可能會改善患者的安全，並在實踐中減少MRONJ發展的風險。
致謝
我們感謝慷慨地抽出時間的與會者
參考文獻
腳注
貢獻者AS, SW, CH和PMP設計了該研究。AS招募了參與者並進行了研究。AS確定了主題框架並解釋了數據。AS, SW, PMP和CH對數據進行了審核和完善。AS撰寫了這篇論文，所有作者都修改了它。AS接受了研究小組的定性研究技能培訓，並參加了倫敦大學學院的健康定性研究方法課程。
資金這項工作得到了桑德蘭大學內部研究獎的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準該研究獲得了桑德蘭大學研究倫理委員會的倫理批準(REF: 001169)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明包括與會者資料表和邀請函(補充文件2和3);沒有進一步的數據共享。
病人同意發表不是必需的。