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文摘
目標研究發現不必要的變化在英格蘭北部的社區傷口護理服務,未充分利用的循證實踐和過度使用的幹預措施有很少或沒有已知的病人受益。本研究探討了影響護理在社區環境因素複雜的傷口,與人的發展的深入了解當前上下文的傷口護理和實踐的變化。
設計定性使用焦點小組研究的理論領域框架(TDF)結構問題,提示和分析。
設置英國英格蘭北部的社區醫療保健設置。
參與者46個臨床專業人員照顧病人複雜的傷口和八非臨床專業人員負責采購傷口護理產品參加在6個焦點小組訪談。
結果我們發現TDF領域:環境背景和資源,知識、技能、社會影響和行為調節最佳解釋變異在傷口護理和未充分利用的研究證據。財政壓力等因素被認為是有負麵影響的連續性護理、傷口護理服務的可用性和工作負載。我們發現實踐是主要基於經驗知識和個人偏好和高度受到同事、病人和製藥行業,雖然不是研究證據。
結論我們的研究提供了新的見解經驗學習和社會影響的角色在決定傷口護理和有限的影響研究。員工壓力和有限的資源被認為阻礙護理減少病人對服務的訪問和提供整體護理的能力。參與大學和醫療機構之間的合作可能會提供一個支持性的途徑解決問題,實現可持續的實踐和服務交付變更和一個堅定的致力於研究使用臨床專業人員。
- 定性研究
- 焦點小組
- 傷口管理
- 醫療專業
- 醫療質量
- 理論領域框架
這是一個開放的分布式依照創作共用署名4.0條Unported (4.0) CC許可,允許他人複製、分配、混音、轉換和發展這項工作為任何目的,提供了最初的工作是正確地引用,執照的鏈接,並表明是否變化。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這個焦點小組研究首次探索的因素影響傷口護理和在實踐中已知的變異的原因。
采用定性方法提供了新的見解的經驗學習和社會影響作用在確定臨床和采購選擇。
焦點小組設計刺激討論允許參與者來檢查自己的和別人的觀點和經驗。
理論領域框架提供了一個理論結構發展中更深入地理解傷口護理交付。
樣本來自社區衛生保健組織在英格蘭的北部,包容的參與者從一個更大的地理人口可能提供不同的觀點。
介紹
人複雜的傷口(開放傷口,如腳、腿和壓力潰瘍、燒傷、創傷和手術傷口很難愈合),1 2更可能是老年人與multimorbidity和生活。3在英國,複雜的傷口與人的管理1 2主要是在病人的家庭或社區診所進行社區護士的建議和支持專家團隊(護士和醫務人員與專業知識在組織生存能力,燒傷,血管醫學或皮膚)。足病醫師也發揮了至關重要的作用在管理複雜的腳傷口,通常結合社區護士工作。
護理複雜的傷口在社區設置通常包括一個綜合評價的人,他們的傷口(涉及人口、傷口愈合的風險因素、生活質量的措施,傷口狀態,傷口參數和症狀),具體wound-related評估壓力如踝臂指數(ABPI)下肢靜脈潰瘍患者來說,適當的幹預措施的實施。4幹預措施可能包括傷口清洗其次是著裝管理滲出物和保護傷口。雖然敷料在傷口類型,廣泛應用與許多不同的選擇,目前還沒有證據表明,一個穿著類型多個臨床或成本效益比另一個,甚至在相對昂貴的情況下抗菌敷料。相比之下,有有效的一線治療應該廣泛使用,如使用壓縮治療下肢靜脈潰瘍,縮短傷口愈合時間。5個6
作為一個更廣泛的計劃的一部分的傷口護理研究由國家衛生研究所資助合作領導應用衛生研究和護理大曼徹斯特(NIHR CLAHRC通用),我們進行了一項調查,評估醫療專業人員如何管理傷口護理橫跨5個社區醫療保健組織在英格蘭的北部。7研究結果將更詳細地討論7但在總結調查顯示不必要的臨床實踐的變化,與一般未充分利用的Doppler-aided ABPI測量,8治療和未充分利用的壓縮9潛在的過度使用抗菌敷料。6在英國,傷口護理的變化被認可和處理等項目的主要變化,增加價值護理和助產學框架10 11;然而,幾乎沒有正式的探索司機變異的傷口護理和壁壘,實現從目前的研究發現的證據。反過來,沒有情報指導實施和進一步的研究帶來有意義的實踐改變病人利益最大化的目的。
我們的目的是確定和探討影響護理在社區環境因素對於複雜的傷口。我們想要更好地理解當前上下文的社區傷口護理和研究證據告知如何保健交付。
方法
設計
我們進行了六個焦點小組訪談探討影響患者的保健因素複雜的傷口在社區設置。理論領域框架(TDF)用於結構的問題,提示和分析。12日13TDF提供了一個理論,透過它來看認知、情感、社會和環境因素可能會影響行為。14它已經被廣泛使用在一係列臨床領域。15 - 17日其結構分為14個離散域。12給出了TDF表1顯示了域,定義和例子傷口護理相關的行為和傷口產品采購。
參與者和設置
立意抽樣是用來確保我們招募參與者與相關臨床和/或采購經驗。資格包括以社區為基礎的臨床專業人員照顧病人複雜的傷口或非臨床專業人員參與傷口護理產品的采購。臨床專業人士包括社區護士、足病醫師、組織可行性或燒傷專科護士,傷口研究護士和臨床護士經理(臨床作用,社區護士和管理一個團隊負責傷口產品采購決策)。非臨床專業人員包括:藥物優化藥劑師、采購,采購顧問和藥品管理的領導。有五個多學科臨床專家焦點小組訪談;一個用於每個參與供應商組織。四人來自供應商組織在一個特定地理區域有五分之一在不同的地理區域,但類似的城市進行密閉性在英格蘭的北部。後者被選為其完善與大學的研究人員作為對比的其他組織合作夥伴關係與大學的研究人員在他們的初級階段。一個單獨的焦點團體訪談為非臨床專業人員舉行。作為臨床和非臨床焦點小組訪談的主題不同,我們選擇分離的臨床與非臨床專業人員保持專注和創建一個自由流動的最佳環境的討論。 Potential participants were identified through contacts developed as part of the NIHR CLAHRC GM wound care programme and were approached via email, telephone or face-to-face meeting. Focus group interviews were held locally to participants’ work place in a healthcare setting or conference centre.
參與者來自一個相對同質的人口和麵試時間表都集中在傷口護理和傷口產品采購的具體方麵,我們預期將達到飽和的數據在三到四個焦點小組訪談;然而,將所有合作夥伴供應商組織使用上述格式我們需要招聘50 - 60參與者在總在六組(允許為8 - 10人/組),根據現有文獻的建議。21頁
數據收集
所有焦點小組訪談的形式相似;他們通過一個鉛(標簽)與一個或兩個用做(PW和JCD)。主持人都是經驗豐富的研究人員和熟悉傷口護理的證據基礎。第四個研究小組成員專業筆記。在會議開始之前,參與者被要求完成一個簡短的人口調查問卷澄清他們的學術和專業資格及傷口護理/相關產品采購經驗;這些數據被用來描述所涉及的參與者和不與特定的反應或引用。每個會話或音頻錄音的驗證後與錄音刪除匿名記錄。
過程
討論了特定的行為與TDF域和對特定場地的反應,區域和國家的采購數據使用在網上列出的問題和提示補充附錄1。臨床專業人員被鼓勵考慮因素,從他們的經驗,啟用或阻礙傷口護理的交付,有關他們的回答自己的經曆。通過促使我們進一步探索,允許參與者的反應展開,給他們機會去探索他們自己的和他人的觀點。我們繼續提示如果反應不能自發地提出鼓勵參與者參與。非臨床專業人士的焦點團體訪談之後的相同的格式問題更多相關(在線采購係統和程序補充附錄2)。麵試安排是由專業護士,駕駛臨床經理和采購領先,之後小修改。被調查者驗證結果的準確性和完整性22後口頭總結(從專業筆記)結束時每個焦點團體訪談和通過電子郵件發送後分析報告。
病人和公眾參與
表達的觀點NIHR CLAHRC通用創傷研究PPI論壇的成員對他們的經驗與醫療保健專業人士和傷口護理服務被用來通知的一些問題和焦點小組訪談的提示。
發現
參與者的特征
六十參與者被邀請去參加一個六焦點小組訪談(意味著持續時間:106分鍾)。54個參與者參加了在九邀請參與者不能參加其他臨床承諾或年假(其中三個提名的同事參加他們的地方)。參與者由46個臨床專業人員(10專業護士(19%)、25社區護士(46%)、7足病醫師(13%),3臨床管理人員(5%)和1研究護士(2%))和8個非臨床專業人士(15%)。傷口護理經驗豐富(平均14.6歲,標準差8.8)在臨床專業人員(表2)。
主題確定在相關的領域
五個TDF領域占主導地位:環境環境和資源,知識、技能、社會影響和行為的監管。知識和技能領域的緊密聯係,經常重疊,因此,我們結合這些。我們沒有任何源數據的域代碼情感和意圖,發現剩下的六個域重疊的五個主要領域。因此,我們有五個關鍵領域集中在這最好的解釋變異在傷口護理和未充分利用的研究證據。編碼樹(圖2)演示了域和subthemes之間的關係。
編碼樹顯示四個凸域subthemes相連。
環境環境和資源
交付的護理
臨床專業人員在所有組表達感覺的壓力增加的工作負載。一些參與者說他們工作更強烈和沒有休息,經常感到焦慮,他們可能錯過了一些時間耐心協商之間是有限的。他們報告說,有病假,增加有經驗的同事和他們的角色是空置的。
你沒有相同的技能基礎。我們沒有相同的專業,我們失去了經驗豐富的護士聯係本周,我們還沒有得到任何人的傷口的技能水平來取代她的位置…我們有30個職位空缺目前還沒有被填滿。(臨床管理器)
社區護士報道,專家診所被削減,和病人以前在專用的腿部潰瘍診所的護士專業知識,現在在家訪問由人手不足的社區護理團隊。
身體運行診所是基於當時約六、七(腿部潰瘍專家)的員工。…的時候腿部潰瘍的服務。隻有我們兩個,所以我們沒有能力覆蓋這些更不用說做所有的家訪。(社區護士)
社區護士和足病醫師表示擔心過度的時間收集需要患者信息由於糟糕的醫院工作人員提供的信息查詢。
你不停地響,因為他們會(病房人員)(推薦)的傷口,但是…他們有傷口?他們有什麼操作?你想讓我做什麼?非常非常差。(社區護士)
保健和服務的變化
許多臨床參與者認為保健模式的變化調整的服務,由於減少了資金。大多數的臨床專業人士報道稱,專家腿部潰瘍診所被削減導致更多的社區護士家訪。參與者的研究活躍組織報道,實踐護士(位於全科醫生護士實踐為當地居民提供初級保健)管理移動患者傷口,而社區護士照顧病人足不出戶的更複雜的衛生需求。都是這種改變的服務交付模式的社區護士減輕了他們的工作量。
參與者從組織管理都覺得醫院(急性)和社區服務資源優先考慮急性服務的社區服務。參與者提到可用資源之間的差異在急性護理有限的或不可用的社區;這包括傷口護理產品和數字技術。
我不覺得急性一側有一個控製在社區服務方麵,我們所做的…我的意思是,我做一個專家(急性)診所星期二早上和訪問各種各樣的調料。我回到社區…。和we’re very limited, we’ve got one foam (dressing) that we can use. (Podiatrist)
臨床參與者將獲得攝影設備視為寶貴的資源,讓傷口的圖片發送給足病醫生或專業護士快速診斷和護理計劃,然而,隻有醫院衛生保健專業人士提供攝影器材可以利用該服務。一個專業護士道歉使用攝影器材,社區護士在她組織沒有訪問權。
我的傷口(拍照)。我有一個相機。對不起。它是下載到一個項目在醫院。可能這就是為什麼(我可以訪問它)。(專業護士)
變化在產品采購
參與者報告各種各樣的傷口護理產品采購流程;一些(在兩個提供者組織)獲得所有產品通過處方,其他人(在兩個提供者組織)使用處方和股票購買和一組(一個組織)的股票購買係統。所有參與者指出傷口護理的地方使用的處方(當地發達的推薦產品列表),指導處方或購買決策,26承認,然而,通過討論列出的產品和產品的數量不同療效較差。一個組織有一個非常嚴格的規定和監控使用密切;參與者發現這種限製性的規定使他們選擇合適的產品。
我認為這是一個推動者,…有很多(敷料選擇)你可以完全成本如此之多的東西,不會是正確的…但有規定意味著,我們知道我們可以選擇。(社區護士)
知識和技能
教育和培訓
所有護士參與者同意有一個有限的傷口護理教育學生護士和大多數傷口護理知識和技能是通過社區位置而不是在教室裏。隻有專業護士參加了一個大學校園post-registration傷口護理課程。相比之下,足病醫師接受普通本科和研究生的傷口護理教育。所有臨床專業人員查看傷口護理知識在其他服務(醫院、初級保健和療養院)貧窮,這增加了他們的工作量如果方麵的保健,文檔或處方信息是不完整的。
專科護士報告說由於工作壓力,他們提供的內部課程通常都是取消或出席較差。由於這些困難,依賴製藥行業提供專業護士傷口產品培訓。特別提出了擔心的非臨床專業人士的教育貢獻行業代表高度有可能支持自己的產品。
但同時他們間諜的競爭和會基本上表明他們的產品相當於那些已經在貨架上的產品……。然後我們應接不暇的要求的新產品。(非臨床專業)
使用的研究證據
隻有參與者從提供者組織合作的曆史傷口護理的研究表明,他們積極地保持更新的研究。專業護士從這個焦點小組討論與大學的研究人員建立聯係和參與創造傷口研究學者。他們討論了傳播相關研究成果通過電子通訊、研討會和會議與社區工作人員和能力允許,員工實現研究成果的支持。研究參與者報告說,他們的組織是高度活躍在傷口護理;臨床專業人士參加了研究發現壓縮襪子更具成本效益比壓縮繃帶下肢靜脈潰瘍患者來說9他們隨後實現結果付諸實踐。剩下的參與者小心觀察研究,他們發現很少的時間去尋找證據或參與研究。6 27 28
我不能了解所有調料,所以你經常堅持你所知道的,你不經常有時間觀察研究。(非臨床專業)
隨著衛生保健專業人士並不是建立在我們的合同做研究…沒有時間放在一邊。(專業護士)
社會影響
團隊工作
良好的團隊合作的重要性是由所有參與者經常強調和承認。大部分進行非正式交流經驗。臨床專業人士報道,團隊支持緩解一些當前工作負載壓力和共享護理被視為一個有價值的方法,共同決策。從一個焦點小組參與者隻報道存在的傷口護理護士的角色與級聯新信息,新研究證據和產品更新專業護士,他們的同事。然而,能力問題影響了這個角色的範圍。
工業和病人的影響
正如上麵提到的,所有與會者都擔心影響醫藥行業對產品的選擇。的感覺是,這種影響取決於密切醫藥代表的訪問是如何監控。非臨床參與者尤其是負麵宣傳對醫藥代表的影響但警務任何促銷活動的角色視為一個專業護士的責任。
你可以在急性警察這一點,你不能,但是在社區裏,我們打了一場注定失敗的戰爭與代表當他們隻是給予免費範圍提供培訓。(非臨床專業)
參與者非常清楚影響病人的傷口護理,這有時很難找到一個合適的著裝引起了患者的期望。參與者提前報道,一些病人移除敷料必要如果出現輕微染色。參與者被注意,小心評估和監測患者堅持治療是必要的在做產品的選擇。參與者還發現,病人在互聯網上尋找信息,以影響產品決策。
她(病人)讀到蜂蜜很好,她認為我會去買我自己的…。並發誓它起了作用,所以我們跟她爭論是誰?(社區護士)
行為的監管
社區護士稱抗菌敷料(特別是silver-impregnated醬)用於個別病人兩周的試用期,然後回顧了,然而,他們承認,如果使用沒有密切關注潛在的過度使用。非臨床專業人員和專業護士們意識到高抗菌敷料支出但承認困難的有效監控和提供足夠的培訓和支持由於能力問題。
銀花仍然是一個問題,這是一個長期……我認為仍然有習慣性的使用,區護士有時間停下來思考和回顧和停止治療,而不是繼續。(專業護士)
專業護士定期報道,全科醫生規定的高成本抗菌敷料養老院居民。這些調料的處方通常會重複沒有審查,除非居民被稱為專業護士。參與者中有一個觀點,一些處方銀敷料可能意外因為調料按字母順序列出了一些處方平台和銀敷料最先發布(因為它們是用銀的化學符號,“股份公司”)。
討論
我們相信這是第一個研究探索影響因素護理在社區設置複雜的傷口雖然尋求理解與人在實踐中已知的變異的原因。總的來說,參與者描述了一個具有挑戰性的工作環境,與勞動力短缺和減少治療資源等影響對護理的連續性,產生顯著影響患者對服務的訪問和工作負載。臨床實踐似乎主要是基於經驗知識,人員偏好和高度影響的同事、病人和製藥行業。
工作壓力和減少資源
傷口護理服務被參與者描述為一個工作環境日益增長的特點是時間壓力和不斷減少的資源。角色被認為成為麵向任務感到稀釋醫療服務的質量。參與者報告有一個病,同事們去減少壓力的角色和職位空缺並沒有被填滿。英國社區護理服務的調查也發現了類似的結果。29-31英國護士相對於人口少於許多歐盟國家。32社區護士的數量正在下降,據估計9.4%的空置率。33有經驗的護士職位空缺的百分之四十。34支持靈活的職業路徑,整體護理和引入聯合醫院和社區的帖子(標準化實踐,提高護理協調,不同工作經曆)已經被英國管理機構提出提高留存率。35-38
參與者報道,專家門診會話已被切斷,導致增加工作負載壓力為社區護士。係統回顧27個研究發現改進的信息技術,包括遠程專家會診,改善專家輸入,提供教育支持上線,縮短轉診時間和避免不必要的旅行和不恰當的訪問。39
經驗學習和社會影響
所有護理參與者同意有一個傷口護理教育在基礎護理教育的缺乏。傷口護理技能學習社區而不是醫院實習。這是驗證了參與者的參考信息從醫院護理和醫護人員不足推薦形式和通過電話導致延遲為社區護士評估和沮喪。盡管所有專業護士團隊提供持續的傷口護理培訓社區護士、取消或糟糕的出勤經常發生由於人員短缺。相比之下,足病醫師認為他們傷口護理教育資格之前和之後要堅強。
根據當前勞動力問題和困難社區護士更新他們的傷口護理知識,其他強烈影響傷口護理中扮演重要角色的選擇,如個人、同事和病人的偏好的影響以及製藥公司代表。這種影響可以穿著的變化和治療選擇取決於訪問醫療醫藥代表的數量設置和臨床專家的態度他們提供的信息。40正在削減英國自2015年以來持續專業發展資金可能會導致更大的依賴製藥行業培訓和“教育”,問題是由於公司的既得利益在特定產品的使用。41 42Interprofessional教育可能打破專業界限,提供相互學習的機會和共同解決方案專業團體和專業。43進一步評估培訓投資高質量的幹預措施和獨立是必要的,以確保教育是一致的和有效的;提供衛生保健專業人士的信心做出正確的決策來提高連續性和護理質量。36 44-46
傷口護理研究的影響
通過研究來指導產品的選擇
有大量的傷口產品可供使用,但一些Cochrane係統評價表明,有一個缺乏臨床研究證據表明產品是有效的。6 47-52盡管如此,產品使用和支出增長;尤其是抗菌敷料使用,沒有令人信服的證據支持或指導方針建議存在常規使用(哈斯等2018年出版的手稿提交)。
我們發現一個限製性的規定被視為使病人更好的管理,特別是如果指南規定的配合。社區護士發現了規定和指導給了他們更多的保證做出正確的決策和專科護士發現處方減少不恰當的產品選擇和協助標準化產品使用在他們的服務。對於大多數組織,然而,規定僅作為指導,“off-formulary”處方沒有限製,除非可能發生資源可用密切監視處方行為。國家指導方針存在特定產品的使用,4 6 27 28然而,國家標準來指導選擇在傷口護理產品的範圍將會減少變異的產品使用和指導更合理的處方。53
參與研究
研究提出影響傷口護理作為一個因素隻有一個,高度research-active提供者組織。在這個網站,完善與大學的研究人員已經具有重要影響。目前證據表明,有一個協會之間的個人接觸和醫療機構在醫療研究和改進性能。54在其他網站,與大學的研究人員更有新成立的協作聯係,研究知情決策更有限,研究一般被認為與謹慎。的大部分討論通知傷口護理決策獲取知識和技能與經驗的影響;日常傷口護理經驗,看別人,與經驗豐富的同事和專家谘詢。這種結果與其他研究表明,經驗學習和知識同行而不是研究的社會影響是主要影響者在護理實踐。55-57
如果證據從研究獲得通知管理和實踐,健壯的、長期戰略支持和促進其使用需要。在英格蘭,NIHR資助研究激勵合作生產的研究,例如,NIHR CLAHRCs表示一個正在進行的全國實驗關閉之間的距離研究生產和研究使用。
限製
主要的限製是來自社區的醫療服務提供者的樣品組織在英格蘭的北部,包括隻有一個research-active組織。包含的參與者從一個更大的地理人口可能提供不同的觀點,然而,我們捕捉到的許多問題影響醫療(比如工作壓力,工作人員短缺和有限的資源)在英國30 58 59和更遠的地方60 61由於全球金融醫療危機。我們寧願包含多個research-active組織但由於數量有限的research-active組織在我們的地理區域以及限製我們不能招募更多的資金和時間。我們可以招募的推薦數量為每個焦點小組參與者但工作壓力決定的範圍臨床專業人員和一組沒有足病醫師可能減少觀點的多樣性,為這個麵試。然而,從足病醫師有好的表現在其他組織從高級管理層到初級職位。隻有一個研究護士能夠參與和research-active組織是唯一的組織采用一個小團隊的傷口研究護士毫不奇怪,我們隻能招一個。30 58 - 61
使用TDF的一個挑戰是跨領域如重疊知識和技能,對後果的信念和社會/職業角色和身份。其他作者也報告了類似的問題。17 62年最近出版的指南使用TDF解決這些和其他挑戰促進TDF的使用更廣泛的觀眾。14
最後,我們的目標在這個研究是表麵因素可能解釋變化的傷口護理。我們當然承認,傷口護理是複雜的、多方麵的涉及範圍廣泛的行為。有鑒於此,我們認識到,任何正式的嚐試開發策略來修改現有的實踐和行為需要的粒度級別超出了可用的數據。我們研究並闡明這些領域未來應該努力。
結論
我們的研究提供了新的見解經驗學習和社會影響在決定扮演的角色管理和治療選擇和有限的影響,從研究中獲得的證據。參與者的工作壓力和有限的資源被認為阻礙保健通過減少病人對服務的訪問和提供整體護理的能力。研究證據通過參與合作大學的合作生產和醫療服務提供者組織可能提供一個支持性的途徑解決問題,實現可持續發展的實踐和服務交付變更和堅決致力於研究在臨床專業人士使用。
確認
作者要感謝很多同事在NIHR CLAHRC大曼徹斯特傷口護理計劃,協助和支持這項工作。作者要感謝所有參與者給他們的時間,分享他們的觀點和他們的熱情。
引用
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腳注
貢獻者南汽,JCD和標記為整個項目構思的想法和設計。PW導致研究設計的進一步發展。標簽,PW和JCD收集數據。標簽和PW負責數據分析。標簽創建的最初草案手稿。所有作者導致研究結果的解釋,重要的修訂手稿的重要知識內容和批準最終的手稿。
資金這個項目由國家衛生研究所領導的協作應用衛生研究和護理(NIHR CLAHRC)大曼徹斯特。NIHR CLAHRC大曼徹斯特是一個夥伴關係供應商和委員從NHS,工業和第三產業,以及從曼徹斯特大學的臨床和研究人員。
免責聲明在這篇文章中表達的觀點不一定是作者和NHS, NIHR或衛生部。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準倫理批準是尋求並授予來自曼徹斯特大學的研究倫理委員會(參考文獻15272、15327和2017-0559-1767)和極品是尋求並獲得批準(Refs IRAS 174691、184865和219918)。從所有參與者獲得書麵知情同意
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明對數據的訪問請求,應向相應的作者。
病人同意出版不是必需的。