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摘要
客觀的在中國，由於中老年人疾病發病率高、收入不足和沒有醫療保險，自付藥費(OOPPE)是他們的一個相當大的負擔。本研究的目的是評估中國中老年人OOPPE的決定因素。
方法這是基於2015年中國健康與退休縱向調查的橫斷麵研究。采用安徒生行為健康模型選擇因素。二元多變量logistic和廣義線性回歸均用於檢驗OOPPE的決定因素。
結果在受訪者中，分別有15.28%、5.20%和51.35%的人報告門診服務、住院服務和自我用藥的OOPPE。門診服務、住院服務和自我用藥的OOPPE分別為6.66美元、17.93美元和15.32美元。年齡的增加顯著影響門診OOPPE的可能性，老年人(> ~ 65歲)門診OOPPE較低。擁有健康保險顯著降低了門診和住院服務的OOPPE可能性，但增加了自我用藥的OOPPE。總的來說，與低收入群體相比，高收入群體患OOPPE的可能性明顯較低，而且當他們患OOPPE時，患OOPPE的數量也更少。一般而言，自我報告健康狀況較差、日常活動受限、患有危重或慢性疾病的中老年人發生OOPPE的可能性顯著較高，發生OOPPE的數量顯著較高。
結論政策製定應著眼於減少自我用藥的OOPPE和減輕其相關的社會經濟決定因素，以減輕中國中老年人疾病的經濟負擔。
- 自付藥費
- 中老年人
- 中國
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究的重點是疾病的巨大經濟負擔，即自付藥品支出(OOPPEs)，而不是衛生服務的總費用或自付支出。
中國健康與退休縱向調查是第一次全國性的、具有代表性的中國中老年人調查。
這是首次對中國中老年人慢性疾病患者OOPPEs進行分析。
指標的獲得沒有考慮家庭因素對OOPPE的影響。
簡介
近幾十年來，雖然世界各地的總體健康狀況、平均收入和預期壽命都有所改善，但老年人的生活質量卻沒有普遍改善。1平均而言，老齡化與非傳染性慢性疾病(非傳染性疾病)和複雜醫療狀況的流行增加有關，這表明對保健服務的需求將繼續上升。醫療專家短缺和資源分配不公平進一步減少了最脆弱患者獲得醫療保健的機會。2 3此外，老年患者通常比年輕人群有更大的醫療保健和藥物需求。4以往的研究報告顯示，老年人口的醫療保健利用、藥物消費和醫療支出均高於普通人群。5 - 7經濟合作與發展組織(經合組織)關於人口老齡化對公共支出影響的最新預測表明，在2000年至2050年期間，與年齡有關的社會成本增長中，保健和長期護理約占一半。8這種不斷增加的費用已經使老年人負擔過重，甚至導致災難性的醫療支出和貧困。9日10CHE的定義是一個家庭的醫療支出等於或超過家庭負擔能力的40%。
盡管公平的金融體係可以保護家庭免受貧困，11日12它無法免費提供所有必需的保健服務。因此，自付支出仍然是CHE和貧困的一個來源。13自付支出是指直接支付的錢，以後可能會或可能不會從第三方來源償還。此外，自付藥物支出(OOPPE)在總OOPPE中占很大比例。根據經合組織成員國提供的數據，藥品總支出的自付份額(2011年為41%)是醫療總支出的自付份額的兩倍多。14高OOPPE對人們來說是一種負擔，特別是老年人口，隨著慢性病流行率的增加，他們的藥物使用和藥物支出增長更快。15可根據所提供的醫療服務類型或報銷政策進行分類。Sanwald和Theurl16將OOPPE分為三種類型:一種涉及自我用藥的個人獲得的非處方(OTC)藥物，另一種涉及醫生開的藥物和不在保險範圍內的藥物，第三種涉及隻需要在配藥時共同支付的保險範圍內的藥物。公園等估計門診患者的OOPPE，6當托比等17量化了國家健康保險計劃受益人在住院治療中自付醫療費用的程度。一些研究使用絕對值，而另一些研究在計算預算外支出時使用預算外支出的相對比例作為家庭藥物費用或家庭衛生總支出的一部分。6 16 18
由於oop是一種健康結果形式，它可能受到年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫療保險和居住地等人口或社會經濟因素的影響。Rovira和Habibov19日20發現在加泰羅尼亞和塔吉克斯坦，健康狀況、經濟地位、擁有健康保險和其他人口因素都是預防和治療艾滋病的重要決定因素。健康保險當然在藥品支出中起著重要作用。看，阿羅拉21研究了實施《平價醫療法案》和擴大美國年輕人健康保險覆蓋範圍後處方藥使用和支出的短期變化。他們發現，這一年齡組的自付藥物支出隨後下降了30%。21公園等和金等6 7比較了參加國民健康保險的患者和接受醫療救助的患者之間的OOPPE，報告說，參加國民健康保險的患者的OOPPE低於接受醫療救助的患者。其他健康因素，如發病率(特別是慢性病)，也會導致兒童致殘率的增加。Rodbard等22發現2型糖尿病(T2DM)患者與無T2DM的受訪者相比，每年和每月的處方總數和OOPPE均顯著增加。此外，隨著慢性疾病數量的增加，患者的OOPPE也隨之增加。6 20
中國超過30%的成年人年齡在50歲以上，預計到2050年這一比例將接近40%。23盡管中國在過去幾十年裏建立了全民健康覆蓋，24老年人作為弱勢群體，由於疾病患病率高、收入不足、社會保障機製缺失，更容易產生較大的醫療支出。10此外，嚴重的健康狀況往往導致這一群體貧窮。雖然先前的一些研究調查了全球範圍內的小兒麻痹症，但大多數研究都集中在整個成年人群，而不是特定的和更脆弱的群體。隨著人口的快速老齡化，減輕老年患者的經濟負擔在中國變得至關重要。作為OOPE的主要組成部分，有必要對老年人的OOPPE及其相關因素進行研究。本研究的目的是根據各種類型的衛生服務計算中國中老年人的OOPPE，並估計中國中老年人OOPPE的決定因素，為政策製定者提供證據，並解決與老齡化社會相關的疾病經濟負擔。
數據和方法
數據源
本研究使用了中國健康與退休縱向調查(CHARLS)的數據，該調查由北京大學國家發展研究院進行和指導。這項調查包括來自28個省150個縣的人，為研究老年人構建了一個高質量的、具有全國代表性的中國社區成年人樣本。調查的全國基線於2011年進行，獲得了來自10 257個家庭的17 708名年齡≥45歲的個人的詳細信息。每2年進行一次隨訪研究;2015年共有180人參與了這項調查。我們的研究使用了2015年的數據。
縣級單位(縣或城區)直接抽樣。這些縣覆蓋了中國大陸30個省中的28個，不包括西藏。在國家統計局的幫助下，使用最近更新的村級人口數據，選擇了縣單位內的村莊和社區單位。樣本以農村地區的行政村(村)和城市地區的社區(社區)為主要抽樣單位。在每個縣級單位內選擇3個電源模塊，采用與大小成比例的概率抽樣，共選擇450個電源模塊。從每個電源單元中選擇家庭單元。使用穀歌地球基礎地圖構建抽樣框架，然後使用計算機輔助的個人訪談程序對家庭進行抽樣，並通過筆記本電腦進行訪談。門診、住院和自我用藥的OOPPE由參與者連同他們在醫療服務期間的收據一起召回。
調查問卷收集了人口背景、家庭、健康狀況、醫療和保險、職業、退休和養老金、收入、支出和資產等方麵的信息。根據提供的數據計算OOPPE，並提取相關信息。
患者和公眾參與
在450個psu的基礎上，使用charls -地理信息係統(GIS)軟件隨機選擇家庭。確認了45歲以上的個人及其家庭。參與者在參與研究前提供了書麵知情同意書。患者和公眾均未參與研究分析。
變量的選擇
自變量OOPPE可根據所提供的醫療服務類型進行分類。在我們的研究中，我們考慮了門診患者、住院患者和自我用藥的OOPPE類型。自助用藥主要指在藥店購買藥品，如處方藥、非處方藥、中草藥、保健品等。給出了三種類型OOPPE的定義表1．
根據安徒生醫療保健利用模型選擇自變量。該模型指導了對導致使用衛生保健服務的因素進行係統調查，包括易感性、使能性和需要性因素。安徒生模型自20世紀60年代末創建以來，已被廣泛用於闡明醫療保健服務的利用情況。25誘發因素包括人口統計學(年齡、性別和婚姻狀況)、健康信念(與健康和疾病有關的價值觀或態度)和社會結構(文化適應、移民和識字率)。在本研究中，誘發因素包括年齡、性別、婚姻狀況和教育程度。促成因素包括允許個人獲得醫療保健的人物、家庭和資源特征。因此，家庭收入水平、個人健康保險和居住地被認為是本研究的使能因素。需求因素與感知到的護理需求或由醫療保健專業人員診斷或評估相關。感知需求通過自我報告的健康狀況來衡量。評估或診斷的需求被認為是由醫生確定的健康狀況，涉及特定指標，如慢性或危重疾病的存在、身體質量指數(BMI)、日常生活活動的限製和日常生活工具活動的限製。吸煙和飲酒也被列為需求因素的組成部分。
數據分析
門診、住院和自我用藥的OOPPE是根據問卷數據計算的。門診OOPPE是過去一個月個人報告的醫生就診費用。住院病人OOPPE包括過去一年個人報告的住院費用。自我用藥OOPPE是過去一個月個人報告的非處方藥支付金額。
采用Logistic回歸和多元線性回歸模型分別評估三種因素對OOPPE發生的可能性和數量的影響。OOPPE的可能性分為0=“報告無OOPPE”和1=“報告OOPPE”。使用log (U)函數處理OOPPE數量，以避免數據非平穩性。分別對門診、住院和自我用藥患者的OOPPE進行回歸分析。基於家庭抽樣權值，個體抽樣權值以無響應修正。采用逆概率加權因子構建個體權重和家庭權重。將自變量分為誘發因素、使能因素和需要因素，作為虛擬變量處理。因變量和自變量在表1．
2015年的後續調查共包括15 180名參與者。排除了任何缺失變量的受訪者，以確保分析的準確性。最終有9932名參與者參與了這項研究。
結果
樣品基本情況
所評估樣本的描述性統計數據見表2．報告門診、住院和自我用藥OOPPE的人數和百分比分別為1518人(15.28%)、516人(5.20%)和5100人(51.35%)。在調查對象中，27.54%的人年齡為65歲，10.96%的人至少受過中等教育。未參加基本醫療保險的比例為4.82%，參加新型合作醫療保險、城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的比例分別為78.29%、10.44%和4.38%。在這些人中，76.15%集中在低收入群體(0 - 1639美元)，近65%的中老年人生活在農村。大多數被調查的老年人沒有報告日常生活或工具性活動的限製。在接受調查的中老年人中，近一半人的BMI大於24，這意味著肥胖。門診、住院和自我用藥三種類型OOPPE均顯示各變量的樣本分布總體上遵循相同的趨勢。
OOPPE用於門診服務、住院服務和自我用藥
如表3，該9932名人士的門診服務、住院服務及自我用藥的OOPPEs分別為6.66美元、17.93美元及15.32美元。
易感因素分析顯示，50-65歲的個體更傾向於自費門診服務和自我用藥。住院服務的OOPPE最高的人是50歲以下的人。與男性相比，女性為門診和住院服務支付的費用略高。受過高等教育的中老年人為自我用藥支付更多，但為門診服務支付較少。具有高中和職業培訓教育水平的個人為住院服務支付的費用最高，平均為17.93美元。與分居、離婚、喪偶或單身人士相比，已婚或伴侶人士支付的門診、住院和自我用藥費用相對較高。
對促成因素的分析顯示，參加URMI的患者為門診服務支付的OOPPE最高。參加城鄉居民醫療保險(URRMI)的人繳納的金額最低。參加URMI的個人在住院和自我用藥方麵支付的費用最高。高收入群體為門診服務和自我用藥支付了更多的費用，但低收入群體為住院治療支付了最高的費用。城市居民在住院服務和自我醫療方麵的費用支出較高。然而，他們支付的門診費用略低於農村居民。
對需求因素的分析表明，隨著自我報告的健康水平從“非常好”下降到“非常差”，門診護理、住院和自我用藥的OOPPE普遍增加。報告自己健康狀況較差的人所承擔的費用大約是報告自己健康狀況良好的人的4到9倍。日常活動不受限製的個體比那些受限製的個體為自我藥物支付的錢要少得多，在日常生活中有或沒有工具活動限製的人也是如此。患有一種或多種慢性疾病的個體在門診、住院和自我用藥方麵支付的費用更高，患有多種慢性疾病或患有嚴重疾病的個體比隻有一種慢性疾病或沒有嚴重疾病的個體支付的藥物費用更高。肥胖和報告不健康生活習慣(如飲酒)的中老年人的成本也高於生活方式健康的人。
OOPPE發病率的logistic回歸結果
表4顯示中老年人OOPPE可能性應用二元邏輯回歸的結果。在誘發因素中，年齡顯著影響任何類型醫療保健的OOPPE的可能性。與年輕的中年人(年齡≤50歲)相比，老年人患OOPPE的可能性較低。大多數促成因素預計將顯著影響OOPPE的可能性。具體而言，社會健康保險計劃的參加大大降低了中老年人在門診和住院治療中獲得OOPPE的可能性。此外，在現有的三種社會健康保險計劃中，參加URRMI的人出現OOPPE的可能性最低(OR=0.42;或= 0.34)。與UEMI的參與者相比，參加居民健康保險(NCMI和URMI)的人發生任何OOPPE的可能性相對較低。此外，與低收入群體相比，收入較高的中老年人患OOPPE的可能性較低。除了一些生活習慣指標，其他需求因素都被發現與OOPPE顯著相關。 Compared with those who reported their health to be ‘very good’, middle-aged and elderly persons with ‘poor’ and ‘very poor’ self-reported health levels were found to have a high likelihood of having an OOPPE for outpatient care and self-medication. Individuals with a self-reported health that was ‘good’ and ‘fair’ demonstrated a lower likelihood of OOPPE for inpatient services. Individuals who were limited in their daily activities and suffered from chronic diseases were found to have a higher likelihood of OOPPE for outpatient care and self-medication. Individuals afflicted with chronic or critical diseases exhibited a higher likelihood of OOPPE for outpatient care, inpatient care and self-medication, and the likelihood increased as the number of chronic diseases suffered by individuals increased. Middle-aged and elderly adults with a normal BMI were found to have a lower likelihood of OOPPE involving any types of health services.
OOPPE的多元回歸模型評價結果
從OOPPE數量的多元回歸模型分析獲得的數據顯示在表5．門診患者、住院患者和自我用藥患者的OOPPE回歸擬合優度分別為0.51、0.42和0.93。在有易感因素的個體中，老年人(> - 65歲)門診治療的OOPPE較低。與男性相比，女性的門診服務費用明顯較高，但住院護理費用較低。受教育程度較高的個人在住院服務和自我用藥方麵支付的OOPPE較多。此外，在已婚或有伴侶的人群中，自我用藥的OOPPE數量明顯更高。使能因素的存在表明，擁有社會健康保險與退休後就業能力之間存在顯著的正相關關係，這意味著參加健康保險可顯著提高退休後就業能力。與沒有健康保險的人相比，國家健康保險保險所覆蓋的個人為所有三種職業健康保險支付的金額都要高得多。UEMI、URMI和URRMI覆蓋的個體在自我用藥上花費了更多的OOPPE，並且估計在門診或住院服務上的係數大於OOPPE。與低收入組相比，中收入組和高收入組住院服務和自我用藥的OOPPE較低。 Respondents living in urban areas spent more on OOPPE involving self-medication. Persons whose self-reported health status was poor or very poor paid the highest for all three kinds of OOPPE. Individuals with physical or instrumental limitations were also significantly associated with high OOPPE. Furthermore, as chronic diseases increased in individuals, their cost for all types of healthcare increased. This effect was estimated to be greatest in OOPPE for self-medication. Individuals suffering from critical diseases were also found to have higher OOPPE. BMI also positively associated with OOPPE for self-medication. Drinkers paid significantly more OOPPE for inpatient services, while smokers paid less.
討論
隨著非傳染性疾病在老年人口中的流行增加，對保健利用的需求也增加了。隨著中國人口的持續老齡化，因醫療費用而導致的健康問題和貧困將越來越普遍。雖然許多研究評估的是影響健康和自付費用的因素，而不是OOPPE本身，特別是在弱勢群體中，但本研究旨在評估中老年人的OOPPE。結果表明，社會經濟因素影響門診服務、住院服務和自我用藥的OOPPE的可能性和數量。
門診患者、住院患者和自我用藥患者的OOPPEs差異較大
在本研究中，15.28%、5.20%及51.35%的受訪者表示在門診服務、住院服務及自我用藥方麵的OOPPE為6.66美元、17.93美元及15.32美元(表2和表3)．明顯的差異可能取決於考慮供個人使用的保健服務類型。據2015年衛生統計，2015年全國門診人數69.31億人次，住院人數18.85億人次。住院率低於門診或自我用藥。個人傾向於根據其疾病的嚴重程度和收到的醫生建議來選擇保健服務類型。大多數輕微的病情可以通過門診治療或自我用藥來治療，這導致OOPPE的比例顯著降低，並注意到平均值。與門診服務相比，自我用藥的OOPPE比例和數量較高，這可能是因為中老年人更傾向於根據他們獲得的健康信息和對自己病情的看法來用藥，而不是在輕度疾病的情況下根據醫生的建議來用藥。這一群體對就醫重要性的認識不足或中國衛生資源的不合理配置也可能影響了這種行為。
門診、住院和自我用藥的易感因素與OOPPE
與先前研究報告的結果不同，我們對易感因素的分析顯示，老年人不太可能支付OOPPE (表4)．1 16 18 22此外，65歲及以上的老年人為門診服務支付的OOPPE低於年輕人(表5)．這些發現可能是由於老年人沒有充分有效地利用現有的健康和藥物資源。隨著個人年齡的增加，由於高齡、缺乏保險、收入不足和缺乏社會保障網絡，前述護理的可能性增加。4 10受教育人士、中老年人在住院服務和自我用藥方麵支付的OOPPE較高(表5)，顯示受教育程度高的人健康意識較強，更能充分利用醫療保健和治療方案。已婚或有伴侶的人有較高的可能性自行治療OOPPE，並傾向於支付較高的金額(表4和表5)，如先前報道。6 7 16
促成因素和門診、住院和自我用藥的OOPPE
有保險的中老年人在門診及住院服務中獲得OOPPE的可能性較低(表4)，表明參加健康保險可保護參與者免受OOPPE和大量醫療費用的影響，這與先前的研究結果一致。代謝途徑然而，對自我用藥的OOPPE可能性沒有顯著影響，這反映了中國醫療保險福利計劃提供的覆蓋範圍有限。此外，正如Wang報告的那樣，我們發現NCMI的注冊顯著提高了所有類型衛生服務的OOPPE等．9然而，URMI、UEMI或URRMI單獨的參與顯著提高了自我用藥的OOPPE。這一發現表明，參加健康保險實際上導致中老年人的OOPPE顯著增加。特別需要注意的是，在所有三個健康保險計劃中，OOPPE對自我用藥的誘導效應相對更大。這也反映出社會醫療保險並沒有明顯減輕中國的自我藥費負擔。在許多情況下，自我藥費不完全由醫療保險支付，或所需藥物不被醫療保險視為基本藥物。因此，中老年人必須自己支付大部分或全部藥費。因此，應進一步調整社會醫療保險政策，擴大福利範圍，有效保護個人避免因自我用藥而出現嚴重的OOPPE，從而有效減輕老年人的疾病負擔。研究發現，高收入群體支付職業生涯津貼的可能性明顯較低，而且職業生涯津貼的數額也較低(表4和表5)，這表明中國的醫療保險或其他社會保障政策可能更傾向於保護富人免受OOPPE的影響。
門診、住院和自我用藥的需求因素和OOPPE
自我報告健康狀況較差、日常活動受限、患有嚴重或慢性疾病的個人支付OOPPE的可能性顯著較高，而且支付的金額也較高(表4和表5)．健康狀況不佳可能迫使這一人口更多地使用保健服務，從而為此承擔更大的費用。具體而言，患有一種或多種慢性疾病的人患OOPPE的可能性更高，與沒有任何慢性疾病的人相比，他們支付的費用可能顯著更高;這些發現與以前的研究結果一致。6 20 29在進一步加強預防和控製慢性病的戰略以降低中老年人的失保率的同時，政策努力應側重於增加福利補貼和優化健康保險計劃的福利方案，以減輕慢性病患者失保率的負擔。此外，慢性疾病患者自我用藥的OOPPE應引起更多關注，因為已發現這對OOPPE的緩解效果最大。研究發現，BMI值正常的中老年人接受各類醫療服務的OOPPE可能性較低。因此，健康倡議應側重於預防肥胖或低體重，以避免不必要的OOPPE。
研究的局限性
我們的研究結果為政策製定者提供了減輕與老齡化社會相關疾病的經濟負擔的方法。然而，在解釋我們的發現時，應該考慮到一些局限性。首先，根據Andersen模型選取指標;但是，一些指標的定義並不完全完善。例如，健康保險是一種病人參加的健康保險，而不是在醫療服務發生期間實際使用的保險。這種不一致可能在一定程度上影響了我們的計算精度。其次，為了保證分析的準確性，剔除了數據缺失的樣本。這將在一定程度上影響樣本在總體中的代表性。第三，即使從最近的醫療服務中獲得了OOPPE的數量，回憶和反應偏差仍然存在。召回在中國中老年人的心理上是昂貴的。 Therefore, the costs of drugs may be overestimated to some extent. Fourth, all indicators were obtained without considering the impact of household factors on OOPPE. Finally, cross-sectional data cannot be used to draw any causal conclusions about why these individuals paid OOPPE.
結論
盡管在過去幾十年裏，中國已經建立了全民健康覆蓋，並推廣了全民健康覆蓋的好處，但自我用藥的OOPPE發生率仍然遠高於門診和住院服務的OOPPE。此外，自我用藥的平均OOPPE金額高於門診服務。基於安徒生醫療保健利用模型，發現年齡等易感因素和健康保險和收入水平等促成因素對OOPPE有顯著影響。需求因素，包括自我報告的健康狀況、多種慢性疾病、日常活動的限製和BMI，也顯著影響衛生服務的OOPPE。旨在降低中國中老年人自我用藥失敗率的政策應側重於減輕中老年人自我用藥失敗率，並解決影響中老年人自我用藥失敗率的社會經濟和人口因素。
致謝
作者感謝北京大學國家發展研究院和其他成員的支持與合作。作者也要感謝李向軍，他為本文提供了寶貴的意見和建議。對江蘇省教育廳優秀中青年教師和校長海外研修項目的大力支持，中望也表示感謝。
參考文獻
腳注
貢獻者ZW主導了這項研究，設計了這項研究，主導了數據分析，並幫助撰寫了草案。JD參與了研究設計和數據分析，並牽頭撰寫了手稿。XY和MC幫助整理和分析數據，並幫助撰寫最終稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金本研究由江蘇省教育廳優秀中青年教師、校長海外科研項目和國家自然科學基金項目(資助號:71503137)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準本研究得到南京醫科大學學術研究倫理委員會(文獻編號:2018431)的批準。所有程序都符合《赫爾辛基宣言》的道德標準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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