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摘要
客觀的評估現實世界中持續的遠程醫療服務對二級醫療保健使用的影響。
設計采用匿名匹配對照的回顧性觀察研究。
設置初級和社區保健。患者在英國利物浦的89個全科診所中招募，時間超過4年，並由利物浦社區衛生的專門臨床團隊遠程管理。
參與者5154例慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭或糖尿病患者納入該項目，其中3562例符合本研究的納入標準。
幹預至少9周的遠程醫療，包括生命體征收集、問卷調查、教育、支持和臨床工作人員的非正式指導。
主要的結果與開始前一年相比，開始後12個月的緊急入院人數減少。次級亞組分析，以改善未來的定位和個性化服務。
結果幹預組在基線時的平均緊急入院數為0.35,95% CI為0.32至0.38。幹預組急診入院率與對照組相比，平均治療效果差異為0.08,95 CI 0.05 ~ 0.11，對應的平均百分比下降22.7%。在亞組分析中，計算一個分數，可以前瞻性地用於預測個體從幹預中獲益。得分高於中位數(37%)的患者預計急診入院率平均減少0.15,95% CI為0.09至0.2，對應於入院率下降25.3%。
結論遠程保健幹預對廣泛的不同疾病患者群體產生了積極影響。對患者進行前瞻性評分並將其分配給有針對性的遠程保健幹預措施可能會提高服務的有效性和效率。
- 初級護理
- 遠程醫療
- 慢性呼吸道疾病
- 心髒衰竭
- 糖尿病和內分泌學
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
一個真實世界的遠程醫療研究，參與者數量相對較大。
使用匿名匹配控製和謹慎的匹配方法來限製選擇偏差。本研究在方法學上的局限性是:
在納入分析的9周最小幹預長度截止之外，患者接受了不同長度和可能中斷的幹預。
拒絕幹預的患者的假名代碼沒有被記錄。因此，不知道他們在多大程度上被包括在匹配的對照隊列中。
盡管在對照組中由於選擇偏差而采取了限製混雜的措施，但仍可能存在一些殘留的混雜。
簡介
英國衛生係統的首要任務之一是減少可避免的入院人數。1在2012年，這些人占緊急入院人數的16%，花費14.2億英鎊，而且還在快速增長。不到一半的增長可以解釋為人口增長和老齡化。2這表明，其他可修改的因素與這些入院的發生有關。衛生保健係統通過疾病管理規劃應對了這些挑戰，這些規劃彙集了主動管理慢性病、增強患者權能、綜合護理模式、支持自我管理和預防等主題。在英國利物浦，這些主題已在臨床調試小組(CCG)的倡議下結合成一個不斷發展和持續的遠程保健計劃。遠程醫療在利物浦各地使用，使患者能夠積極管理慢性阻塞性肺病(COPD)、心力衰竭(HF)和2型糖尿病(T2DIA)等長期疾病，通過支持護理鼓勵行為改變。隨著時間的推移，該服務已經演變為提供更高效和有效的臨床途徑和流程，以提供護理。它可以幫助患者保持健康，變得更加獨立，同時讓他們和他們的家人或護理人員在自己的家中安心。
文獻中承認遠程醫療的證據是相互矛盾的。3.與此同時，正在實施遠程醫療方麵的項目，以解決醫療保健係統麵臨的不可阻擋的壓力。因此，重要的是，大型項目應確保其成果被納入科學文獻，並克服由此必然帶來的方法上的挑戰。在這種情況下，更詳細地查看一些更大規模的試驗和觀察性研究是有指導意義的，部分是為了正確看待我們在這裏報告的患者數量，部分是為了說明幹預措施的異質性，部分是為了為下麵的評估方法討論提供背景。表1總結患者人數和主要結果。為了完整起見，我們將這項工作的結果添加到這個表中。
VHA的工作4個5多年來一直是世界上最大和正在進行的遠程保健方案。2011年，據說該醫院每年要治療5萬名患者，他們患有糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、創傷後應激障礙、抑鬱症和精神健康等各種疾病。beplay体育相关新闻的WSD6該研究針對糖尿病、慢性阻塞性肺病或心衰患者，在三個不同地區采用三種不同的遠程醫療幹預措施。Gesundes Kinzigtal7 8是德國西南部的一個廣泛人口健康方案(ACO)，在20個預防和健康促進方案範圍內招募了9568人。一個地區保險公司在拜仁的項目9針對慢性阻塞性肺病患者。每隔2 - 3周進行一次電話指導，並輔以肺髒測量、血氧測量和問卷調查(CAT和一般健康狀況)。healthline的10該項目為在未來10年內有20%或以上心血管事件風險的患者提供電話指導，使用QRISK2評分計算。由外行健康顧問每月使用杜克大學的指導內容進行指導。患者還會自我監測一些生命體征。
本文的目的是評估利物浦遠程醫療計劃的影響，並將其利益或其他在利物浦的整體醫療保健係統的背景下發表的類似規模的計劃。
方法
參與者
該計劃在全科醫生(GP)實踐的基礎上在利物浦推廣。遠程保健護理中心的臨床主管訪問了每個全科醫生診所，通知診所團隊並尋求他們同意加入該計劃。在與實踐團隊達成協議後，通過搜索實踐登記冊確定患者，其中包括以下標準:
患者必須年滿18歲。
他們必須被確診為COPD、HF和/或T2DIA。
注冊為Palliative的患者被突出顯示，但沒有被排除——主要臨床醫生(GP)負責決定是否納入。
心理能力。這項研究確定了癡呆症患者;這些患者沒有被排除在外，但適宜性在注冊訪問時由護士評估人員進行評估。
該研究還確定了以前使用過遠程醫療的患者。
遠程醫療護理中心代表全科醫生通過電話聯係患者。為他們提供了一次親自訪問，解釋方案並評估個人的需要和適宜性。最終，患者是否希望參與遠程醫療是他們自己的選擇。如果患者同意加入該計劃，則獲得正式的知情同意。這些步驟的細節在項目期間根據患者反饋和臨床投入進行了調整。研究發現，37%的患者在電話階段同意，其中60%的患者會在親自拜訪時同意。該設備由技術專家單獨安裝，他們還進行了患者培訓。在安裝階段發生的磨損可以忽略不計，但7%的患者在項目開始後4周內要求拆除。患者通常會跟隨遠程保健方案5個月，但根據他們的進展和剩餘的臨床和心理需求，方案長度也會改變。在四年的課程中，個人有可能被錄取不止一次。 Where this has happened, the first enrolment date was taken as the start of the programme.
患者和公眾參與
利物浦CCG有一個病人和公眾參與的持續項目。特別是，已發表的研究結果(https://www.liverpoolccg.nhs.uk/get-involved/previous-consultations-engagements/healthy-liverpool/)關於數字護理和創新的“健康利物浦”方案、全科醫生和社區護理以及緊急和緊急護理被納入遠程保健方案的開發。但是，病人並沒有直接參與遠程保健服務的設計。沒有參與者參與本研究的設計或實施。目前還沒有將研究結果單獨傳播給患者的計劃。
數據來源和處理
風險建模已經成為醫療保健服務的重要組成部分。11在利物浦，威爾士預測模型12用於預測每個患者在未來12個月內緊急入院的概率。每個月，從初級保健、二級保健和人口來源收集數據，並根據包括人口統計學、綜合用藥、共病和以前的服務利用在內的許多變量生成風險評分。然後，計算出的風險評分和風險因素，以及一些臨床疾病登記冊和服務使用統計數據。臨床醫生用它來直接護理病人。利物浦CCG收到一個假名版本的調試目的。這裏使用了這些數據。
數據在來源處使用帶有唯一密鑰的工具進行匿名化。NHS的數字被假名化的字母數字代碼所取代，出生日期改為年齡，郵政編碼縮短為前四位數字。對於這篇論文的作者來說，假名化是不可逆的。因此，數據流超出了《一般數據保護條例》，滿足了保密義務。
完成了數據保護影響評估，以了解為數據流實施的控製措施。與各方存在數據共享協議。
匹配控製
匹配方法如下:
幹預受試者與最多三名隨機抽取的對照組進行匹配，他們在幹預受試者入組(第一天)時，在COPD、HF和糖尿病發病率方麵與該受試者完全匹配，並且在過去12個月內有相同數量的急診入院。此外，還對風險、年齡、剝奪和多重用藥等連續變量在最大組合距離內進行匹配。對照組是隨機抽取的，並有替換，因此它們可以作為其他幹預對象的候選對象，盡管不是在同一個開始月份。
每個幹預主體的控製被合並(平均)為每個幹預主體的一個單獨的、構造的控製主體。這一步驟避免了那些有全套控製的幹預對象對那些有較少控製的幹預對象的評價偏差。
幹預組和對照組的子組總是成對創建的。這避免了選擇偏差，例如，高敏銳度幹預受試者，其高敏銳度對照組可能會從數據集中退出。因此，對於每個子集，隻包括具有現有對照數據的幹預受試者。
納入分析
要納入分析，每個患者的記錄必須滿足以下條件:
他們有他們開始服務的那個月和之後三個月的風險數據。這樣，在服務開始時，控製就可以與患者的特征相匹配。
在選定的評估月(通常是服務開始後12個月)，有幹預組患者和匿名對照患者的風險數據。
患者至少參與了9周的服務。
納入項目2和3對主要結果的影響在在線研究中進行了探討補充信息．
幹預
臨床主導的護理中心與患者及其主要護理人員連接，負責對患者的病例進行日常監測和分類。該中心的主要目標是通過指導和教育使患者能夠積極自我管理疾病。接受這項服務的病人獲發一台平板電腦(https://www.philips.co.uk/healthcare/solutions/population-health-management)無線連接到體重秤、血壓儀和脈搏血氧計等生命體征測量設備。患者還定期接受有關其病情的教育視頻、症狀調查和定期的心理和身體健康問卷。信息通過平板電腦收集，並安全地傳輸到臨床中心的臨床用戶界麵(CUI)。CUI在必要時發出警報，以便工作人員作出響應。CUI為所有患者提供臨床概述，工作人員還可以查詢每個患者的全科醫生記錄。工作人員與患者互動，並通過CUI或電話與全科醫生聯係。
在臨床參考小組的監督下開發了一係列臨床設計的數字護理計劃，根據患者的病情確定了問卷、教育視頻的調度和選擇以及收集生命體征信息的規律性。所有的護理計劃都遵循NICE的指導方針，但可以由高級臨床醫生定製以滿足個人需求。
未來的得分
為了幫助未來服務的適當定位，並實現遠程醫療的個性化，我們分析了能夠識別的特征、活動和態度，提前與對照組相比，這些患者的入院率可能會顯著下降。
遠程保健活動指標可能是遠程保健服務有益結果的預測因素。我們使用的因素是一個人每月生成任務的天數(中心工作量)、他們完成的生命體征測量的平均數量(計劃符合性)以及自我報告的指標，如生活方式的變化、未來使用遠程醫療的準備情況以及朋友和家人測試(參與度)。這些預測因素有助於優化所提供的服務，並可用於更準確地確定將從服務中受益的患者。這裏使用的預期評分是使用威爾士模型計算的遠程保健活動指標回歸評分和急診入院風險的等權重組合12參數，後者具有針對利物浦總體優化的回歸係數。
結果
病人的特點
2013年3月至2017年11月期間，利物浦89家全科醫生共注冊了5154名患者。在這72名參與的患者中，有一段時間之前登記/退出登記。總共有5082名患者被假名代碼唯一識別。
其中，4875名患者滿足標準1,3562名患者滿足所有三個標準。中給出了描述性基線統計數據圖1和圖2．
患者隊列的特征。維恩圖顯示了不同疾病組和共病的患者數量。例如，59名患者患有糖尿病、心衰和慢性阻塞性肺病。該表提供了平均值和95% CI。E-Am/年:加入該計劃前一年的緊急入院次數，E-Adm風險:在加入時計算的未來12個月內發生一次或多次緊急入院的概率，長度(周):個人計劃的平均持續時間，生命體征/周:每周提交的生命體征測量的平均次數，警報/月:每月在臨床中心產生警報的平均天數。慢性阻塞性肺病;心衰，心力衰竭。
整個幹預隊列的分布統計。平均值在“all”列中給出圖1．顯示的是參加方案時參與者年齡的分布、參加時計算的未來12個月內一次或多次緊急入院的概率，以及人們參加方案的周數。請注意，9周是較低的截止日期，因為這是一個納入標準。
生命測量的平均次數(血壓、體重、SpO)2人們通過該技術提交的數據為每周12.4(12.2,12.5)，這一數據因每種遠程醫療協議的不同而有所不同，範圍從8到17。每個協議組內的平均SD為3.8，而協議組的平均值SD為2.5。因此組間的變化小於組內的變化。人們還提交了調查回複。調查回複的平均數量為每周2.2次。
平均而言，每個患者提交的生命體征、調查和計劃的檢查每月有9天觸發警報。
匹配的質量
滿足條件1的所有4875個唯一的患者id都用於匹配。平均而言，每個幹預患者有2.998 (CI 2.996至2.999)個對照。對於高危患者，這一平均值略低。例如，高於25%的風險，平均值為2.994 (CI為2.99至2.999)。
因為控件匹配是通過替換執行的，所以一個控件可以在不同的月份使用多次。表2說明總共使用唯一控件的次數。在10627個獨特的控製中，7986個被使用了一次，1818個被使用了兩次等等。
如前所述，疾病幹預和對照組個體與先前入院人數之間的匹配設計是精確的，因此是完美的(R2= 1,年代= 1)。風險、年齡、剝奪和多重用藥連續變量的匹配情況見圖3．請注意，風險的斜率接近於統一(S=0.99)，但年齡、匱乏和多用藥的斜率較小(S= 0.9-0.93)，這意味著(平均而言)對照受試者略比各自的幹預受試者更年輕、更富裕和更少用藥。
幹預參數與控製參數匹配。所示為在加入時計算的未來12個月內一次或多次緊急入院的風險相關圖。年齡、剝奪評分和多重藥物使用也都在加入該計劃時觀察到。
子組的結果
影響四分位數
為了研究結果如何在患者/對照組中分布，根據急診入院率的降低將患者/對照組分組為四分位數。圖4顯示了這些的箱形圖。第一個四分位數包含了增加在超過12個月的緊急入院中，而最後一個四分位數包含了下降幅度最大的一對。結果顯示，在第一個四分位數中，緊急入院人數平均增加，在第二個四分位數中平均沒有變化，在兩個四分位數中，12個月內緊急入院人數大幅減少。
入院人數淨減少四分位數的平均緊急入院統計數字。箱線圖表示中值(粗體線)、四分位數(方框)和極值(須)。COPD，慢性阻塞性肺病。
對於頂部的兩個四分之一(上半部分)，幹預組的緊急入院率下降與對照組的平均治療效果下降之間的差異為0.56,95% CI為0.53至0.59，對應的入院率下降了138%。請注意，有可能出現大於100%的百分比下降，因為部分影響是由於控製組急診入院率的增加。
疾病組
各疾病組上半部分的結果說明在圖5．第一個箱形圖顯示了所有患者的上半部分。其他三個箱形圖圖5按疾病分組。HF的影響最大。對於心衰，這種效應是由於幹預組的緊急入院人數減少，而對於COPD，對照組的緊急入院人數大幅增加，這增加了該組的效應量。因此，雖然對一組人來說，幹預減少了入學人數，但對另一組人來說，建議是它阻止了入學人數的增加。對於糖尿病，幹預和控製顯示出大致相同但相反的效果。總體而言，糖尿病患者的絕對影響較小，為0.45,95% CI為0.41至0.49，但由於基線較低，對應的百分比下降了171%。
按疾病組劃分的上半部分的影響。箱線圖表示中值(粗體線)、四分位(方框)和極值(胡須)，以及超過1.5的異常值。IQR以點表示。COPD，慢性阻塞性肺病。
預期得分亞組
前瞻性評分結合了緊急入院的風險和預測性遠程醫療活動指標。對於中位數評分高於0.15,95% CI為0.1至0.21的患者，存在統計學意義上的顯著下降，對應於入院率下降27%。關於這一結果的更多信息可以在網上找到補充信息．
討論
在本文中，我們評估了一個大型的、正在進行的、真實世界的遠程醫療服務的效果。主要發現是，遠程醫療使每年的急診入院人數淨減少22.7%。這些結果與其他大型患者組的研究結果一致。4 6 7 10本文的一個關鍵特征是它涉及一個大型的、持續的、真實世界的遠程醫療服務。現實世界的服務有更大的患者數量4個7甚至超過大型隨機對照試驗6 10可以管理。本文的優點之一是我們試圖限製評價和選擇偏差，並提供匹配本身質量的詳細結果。然而，我們承認有一些混雜因素13可能依然存在。
結果的一個特點是存在廣泛的統計差異，並具有複雜的依賴性。我們推測，如果在其他研究中也存在，那麼它可能是導致遠程醫療文獻相互衝突的一個因素。3.這也使得很難保證個人會從減少緊急入院的服務中受益。通過前瞻性評分，可以在一定程度上解決這個問題，以確定哪些患者更有可能從減少急診入院中受益。雖然前景廣闊，但前瞻性評分工作仍處於早期階段，外部驗證還無法進行，這是一個局限性。
遠程醫療服務的唯一好處並不是急診人數的減少，實際上也不是唯一的，甚至不是主要的理由。利物浦的醫療係統在許多方麵受益於這項服務，並將其作為變革的工具。14遠程醫療一直是社區和醫院護理服務和文化變革的驅動力。例如，注冊訪問的範圍已經擴大到包括代表全科實踐的其他初級保健評估，臨床轉診途徑已經擴大到急性醫院入院後的“軟著陸”，並逐步過渡到初級保健。此外，醫療保健專業人員報告說，他們能夠管理更多患者的病例負荷:心衰專科護士是一個特別的例子。
對於病人來說，設定現實的目標是讓他們充分參與服務的必要條件。一位患者的目標是:“如果我能向家人解釋我的COPD意味著什麼就好了。”遠程醫療通過教育材料來支持這一目標，讓他們在自己的閑暇時間觀看和消化，幫助他們和他們的家人了解病情，它如何影響他們，以及他們可以做些什麼來保持健康。
腳注
貢獻者所有作者都為本文所述的工作做出了貢獻，包括論文的準備、相關章節的起草、嚴格的修改和最終的批準。他們同意對工作的各個方麵負責。作者在以下方麵做出了貢獻。CvB:統計分析和協調論文的準備。PA:遠程保健服務的項目管理，幹預方案的編製。CH:遠程醫療中心、利益相關者管理和患者捍衛者的臨床領導。MS:高級全科醫生臨床領導。作為CCG董事會成員，負責遠程醫療服務的願景和目標。DH: CCG項目的高級管理人員。負責整合和可持續的設計和交付。 HD: CCG Intelligence Lead. Responsible for data quality and stewardship.
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明這些數據是在CCG的法律授權下處理的，不能轉移給第三方。