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摘要
客觀的以病人為中心的護理被認為是綜合保健評估的一個重要因素，在解決口腔健康差異方麵行之有效。本研究探討了以患者為中心的口腔衛生服務綜合護理患者的觀點，該口腔衛生服務納入了一個初級衛生保健組織，服務於魁北克省北部克裏族人口。
設計本研究采用定性方法和發展性評價方法內的多案例研究設計。兩個理論模型，Picker 's Principles of patients - centered Care and valententijn 's Rainbow Model of Integrated Care，指導數據收集和數據分析。專題分析包括抄寫、彙報、編纂、數據展示和解釋。
設置本研究在魁北克北部有目的地選擇了四個克裏族社區進行。
參與者采用最大變異抽樣和滾雪球技術對需要口腔保健和到當地牙科診所就診的成年患者進行識別和招募。
結果測量以患者為中心的綜合口腔保健的患者視角。
結果數據分析產生了六個主要主題:增強無障礙環境、創造支持性環境、通過共同決策建立信任、讚賞公共衛生規劃、提高口腔衛生意識和在醫療保健提供者中培養文化謙遜。患者指出，將牙科保健納入初級保健，涉及到以下方麵:合設地點、提供免費口腔保健服務、護理協調和護理連續性、轉診服務、建立支持性環境、共同決策、促進口腔健康和文化上有能力的護理。
結論這些結果證實了以患者為中心的護理是綜合護理的一個重要組成部分。患者重視在所有領域和層次的整合中使用這一概念。他們建議進一步加強臨床整合，讓家長參與口腔健康促進，優化護理協調，並在組織整合中賦予支持性環境。
- 初級護理
- 保健服務組織
- 在醫療質量
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這項研究是第一個在全球範圍內探索患者對土著初級衛生保健組織整合口腔保健的觀點的研究。
深入的個人訪談允許豐富的探索患者的觀點，以患者為中心的綜合口腔保健在這個組織。
結果表明，以患者為中心的護理是綜合護理的一個重要組成部分，可以通過以下因素來促進，如共同地點、提供免費牙科服務、促進口腔健康、轉診服務、護理協調、支持性環境、共享決策和文化能力服務。
結果基於從Cree社區醫院招募的小樣本量患者。
簡介
整個20世紀後期，有影響力的著作，如恩格爾的生物心理社會模型和巴林特的以病人為中心的醫學在北美和歐洲，激發了醫療保健服務提供向以病人為中心的整體方法的轉變。1 - 3在20世紀80年代末，以患者為中心的護理(PCC)被醫學研究所概念化並定義為:“提供尊重並響應患者個人偏好、需求和價值觀的護理，並確保患者價值觀指導所有臨床決策”。4PCC適用於各級保健組織，不論人口、種族或文化群體。3個5研究表明，在醫療保健組織中實施PCC可以降低醫療保健成本，提高醫療保健質量和結果、患者依從性、患者滿意度和護理提供者滿意度，並有可能緩解醫療保健差異。3 6 - 9
世衛組織還為規劃製定了一項全球戰略，將PCC納入綜合保健，以應對當前衛生係統遇到的障礙，如人口轉型、高度流行的慢性病和隨之而來的經濟負擔。8根據世界衛生組織的定義，綜合護理是“將與診斷、治療、護理、康複和健康促進相關的服務的投入、提供、管理和組織結合起來”。10
包括加拿大護士協會、加拿大醫學協會和健康行動遊說團在內的幾個保健協會和組織已將PCC確定為綜合護理的五大基礎之一，其他基礎還有可及性、關係連續性、管理連續性和信息連續性。8 11 12此外，歐洲、澳大利亞和北美的一些口腔保健組織將PCC作為綜合保健服務評估的核心要素，認為PCC在口腔保健中發揮著重要作用。3 4 13 - 15人們強調，初級衛生保健中整合口腔保健的PCC模式可有效解決土著社區之間的口腔健康差異。16日17此外，在土著人口考慮到殖民和同化政策造成的曆史創傷的情況下，PCC的作用變得勢在必行。18這些曆史創傷包括失去家園、寄宿學校的兒童失去家庭、傳統文化習俗的喪失以及對非土著人民意圖的不信任、苦惱和恐懼。19日20因此，在土著人口中實施PCC時，必須考慮到土著患者的文化價值觀、信仰和偏好，以及他們對健康的整體看法。18
根據世衛組織最近的報告，仍然缺乏關於在初級衛生保健環境中應用以人為中心的綜合保健的證據。8此外，正如米爾斯在係統審查中強調的那樣等2014年，PCC概念在患者角度的應用和口腔健康研究中仍有一定差距。3.此外,Harnagea等在最近的範圍審查中強調，缺乏關於弱勢群體中綜合初級口腔保健規劃結果的證據。21因此，本研究的目的是探討在一個服務魁北克北部克裏族人口的初級保健組織中，患者對以患者為中心的綜合口腔保健的觀點和經驗。
方法
研究設計
這項合作研究是由加拿大衛生研究院資助的一個更大的項目的一部分，該項目題為“口腔健康納入初級保健:魁北克省克裏族社區實施和績效的參與性評價”。22我們在定性方法和發展性評價方法中采用了多案例研究設計。23日24案例研究設計允許深入理解現實環境中的單個或少量“案例”。24
發展性評估通過在關鍵利益相關者和研究人員之間建立夥伴關係來解決他們的需求，在他們的組織中評估新出現的計劃。23因此，該項目從計劃階段開始，包括在克裏族社區之一(Mistissini)停留3天，幾個月後(Mistissini和蒙特利爾)進行了2天的視頻會議研討會。25講習班的詳細情況以前已發表過。25在規劃階段，研究小組進行了幾次口頭介紹，並與克裏社區保健中心的管理人員、社區工作者、保健提供者和病人舉行了幾次焦點小組討論和個別麵對麵會議。在這些不同的交流中，討論了研究的不同方麵，例如研究目標、數據收集、征聘戰略以及概念框架。
研究設置，參與者和數據收集
超過18000名Eeyou Istchee的克裏人居住在加拿大魁北克省北部詹姆斯灣東部的9個偏遠社區。28這些社區的衛生和社會服務由詹姆斯灣克裏族衛生和社會服務委員會(CBHSSJB)提供。15該組織製定了2004-2014年和2016-2021年兩個戰略區域計劃，授權在克裏族社區綜合提供保健和社會服務，包括口腔保健的模式。15 29每個社區都有一個社區保健中心，通過包括準專業社區保健代表在內的初級保健提供者團隊提供保健和社會服務。28每個社區都有一個設備完善的當地牙科診所，由牙醫和牙科保健員提供免費服務。28
這項研究是在四個克裏族社區進行的，根據人口規模以及地理、文化、保健和口腔護理特點，有目的地選擇了這些社區。我們使用最大變異抽樣和滾雪球技術來識別和招募2016-2017年在當地牙科診所就診的需要口腔保健的成人患者(≥18歲)。兩名接受過定性方法訓練的研究團隊成員用英語或法語進行了深度錄音訪談，平均時長60分鍾。這些團隊成員與參與者沒有現有的關係。以綜合護理彩虹模型為基礎，設計了半結構化訪談指南。30 31同時進行數據收集和分析，直到達到數據飽和。32 33第11次訪談後達到數據飽和;盡管如此，為了確保飽和水平，數據收集一直持續到第14次訪談。
數據分析
數據分析包括抄寫、彙報、編纂、數據展示、專題內容分析和三角測量。32我們使用PCC的八個Picker原則和valententijn的綜合護理彩虹模型作為概念模型，以指導探索和確定綜合護理網絡中PCC要素的範圍。30 31 34Picker的原則包括:尊重患者的喜好、信息和教育、獲得護理、情感支持、家人和朋友的參與、連續性和過渡、身體舒適和護理的協調。34彩虹模式的綜合護理領域的特點有三類:範圍、類型和整合的推動者。範圍包括以人為本和以人群為本的護理;類型包括係統、組織、專業和臨床整合;促進因素包括功能和規範的整合。30 31我們使用ATLAS進行了演繹和歸納相結合的主題內容分析。ti V.1.6.0軟件;ti, GmbH是一家;柏林,德國)。35演繹方法包括從概念模型中先驗地推導出臨時範疇。這包含了一種歸納方法，即根據抄本的內容將這些臨時類別改編為新的類別和主題。32個35兩名研究學員(RS, NK)獨立進行分析，然後詳細討論新出現的代碼，直到他們對新出現的類別和主題達成共識。然後由其他研究團隊成員(EE, YC, FG, CB, JT, MEM)修改主題分析。研究結果與社區利益相關者進行了討論和交叉驗證。
患者和公眾的參與
患者積極參與並接受參與研究。研究結果將通過CHBSSJB與社區成員分享。
結果
表1介紹了14名參與者的人口統計概況。其中，有4人以患者的身份前往該牙科診所接受治療。以下六個主題來自我們的主題分析。
增強的可訪問性
與會者強調了將口腔保健納入初級保健對促進獲得口腔保健的影響，因為牙科診所的位置很容易到達，而且距離中央醫療中心很近。大多數患者認為共定位是權宜之計，特別是在並發症和緊急情況下。
我喜歡它(診所的位置)二合一的感覺，就像……我知道其他地方是完全獨立的。(3)參與者
我認為最好是靠近以防有時並發症發生，你知道幾率很低但確實發生了。(4)參與者
他們還重視綜合保健中提供的免費口腔保健服務。
這很重要，我會好好利用它，我知道它就在那兒，這就是為什麼我總是來。參與者(11)
(治療是免費的)這是有史以來最好的事情!我愛它!(3)參與者
與會者還讚賞CBHSSJB組織的綜合護理轉診機製。這些轉診機製通過將初級保健與二級或三級保健聯係起來，促進了專門牙科治療的提供。
我很喜歡(牙齒矯正服務)周末的探訪，這樣我們就不用耽誤工作，大部分時間我都帶著孩子來。(3)參與者
患者承認需要更好的護理協調，以解決漫長的等候名單，並使隨訪成為可能。他們還將長時間等候的問題與牙科保健提供者的數量有限和非永久性聯係起來。盡管如此，他們仍然重視牙科保健提供者提供高質量牙科治療的能力。
我兒子來過一次，但他們再也沒有回電話……我填好了表格……3個月後他們聯係了我……這就像一個痛苦的拒絕。5.當我們到這裏的時候，他們不得不拔掉他的牙齒(參與者13)
候補名單，我不認為他們會被點名!我在臉書上看到人們抱怨....他們為他們預約了，因為他們很痛苦，但仍然沒有電話。(1)參與者
我想，我們隻需要再找一個牙醫。因為這樣才能保持長列表。(6)參與者
創造支持性環境
患者表示，通過在診所創造一個支持性的環境，實現護理的重要性，特別是對那些有牙科恐懼和焦慮的人。他們更喜歡牙科診所的環境和口腔保健團隊更友好，更有同理心，從而為他們提供心理支持。
是的，方法，環境。你知道房間裏的積極氣氛。就像我說的，他們走進來很害怕。他們甚至不會開口。(4)參與者
它需要是行為:‘嗨，你好嗎?你最後一次看牙醫是什麼時候?“……更人道，更有同情心。”如果有人能來，而不是填寫表格，與接待員交談，然後預約離開，那就太好了。參與者(13)
通過共同決策建立信任
與會者強調了將患者納入綜合護理的重要性，讓他們參與共同的治療決策。大多數患者認識到口腔保健提供者提供的治療方案信息的價值，並尊重他們的選擇和偏好。
參與治療，有些人參與，有些人不參與。我和我的一個牙醫有過很糟糕的經曆，另一個說，‘好吧，如果你想這樣做的話。’然後他們就會告訴我們，‘如果你這樣做，就會發生這樣的事。參與者”(4)
此外，與會者表示，共享決策加強了與醫療保健提供者之間的信任，並提高了保健質量。
我認為讓這個人參與到這個過程中來，並不是一件壞事。它實際上建立了更多的關係-信任。(5)參與者
讚賞公共衛生方案
與會者讚賞通過全國口腔衛生和社會健康委員會公共衛生方案提供的持續護理，這些方案將促進和預防性口腔保健與初級保健聯係起來。這些公共方案包括日托所和學校為兒童和兒童提供的口腔保健方案一個Mashkupimatsit淹沒為孕婦和兒童提供的保健方案，由牙科和非牙科保健提供者提供促進和預防牙科服務。
我的孫子現在上幼兒園了……他們(牙科護理人員)在學校裏做一些事情……他們隻是教他如何刷牙，他們用大牙齒模型教他們使用牙刷……他們給他們包裝好的小牙刷。(7)參與者
提高口腔健康意識
患者討論社區居民缺乏口腔衛生意識。他們表示有必要通過製定提高認識方案和讓父母參與口腔衛生教育來促進口腔衛生和提高口腔衛生知識。
我想，對我來說，我在家裏和父母一起學會了如何照顧我的牙齒。參與者(9)
父母應該是，我想這可能是最重要的地方。[有些家長應該接受更多的教育?)是的。因為我知道有些父母很早就輟學了，他們沒有經曆很多父母應該經曆的事情，比如牙醫去學校，很多父母沒有這樣的經曆。(4)參與者
患者通過廣播、電視、社交媒體和短視頻以及在健康之夜(青年認識活動)、青年節和體育活動等社會活動期間提出了提高認識運動的新想法。
視頻是短視頻，比如某人刷牙兩秒鍾，用牙線潔牙，然後露出非常可愛的笑容，可以使用不同的產品，大概兩分鍾的視頻，視頻一開始就很有趣，可以繼續下去，他們可以分享。參與者(13)
這是體育，曲棍球——做廣告……會很有幫助的。人們可能聽不進去，但你知道他們會這麼想。(4)參與者
醫療保健提供者中日益增長的謙遜文化
與會者對在牙科小組中有土著人以及在提供護理時聽到土著語言表示讚賞。患者還高度重視非克裏族保健專業人員通過參加文化活動和傳統儀式學習他們的文化、傳統和語言的興趣，這些活動和儀式有助於他們與社區建立親和和信任。他們還讚揚了非土著護理提供者努力學習和說土著語言，以使他們在治療期間感到舒適。
我喜歡(牙科護理人員)喜歡學習。就像他們和家人一起去叢林裏學習一樣。或者去沙礫坑……在那裏你可以學到很多東西。他們總是在做一些事情……
即使是牙醫。他們嚐試了克裏語(克裏語)“張嘴”，他們太棒了!(3)參與者
討論
PCC的概念首次被引入綜合醫療已經有20年了。36肖等確定PCC是綜合護理的關鍵，並建議將患者的觀點作為服務提供的組織原則。36據我們所知，這項研究是第一個在全球範圍內探索患者對土著初級衛生保健組織整合口腔保健的觀點的研究。
研究結果表明，這些患者重視口腔保健在初級保健中的整合，包括聯合位置、免費口腔保健服務、協調和護理連續性。他們強調了在臨床決策中尊重土著人員的觀點、將土著人員納入牙科團隊、優化護理協調、提供支持性環境和促進口腔健康的重要性。強調對文化敏感的護理、發展更具支持性的環境和父母參與口腔健康促進工作，也與處理代際創傷、文化習俗的喪失、恐懼和不信任以及養育技能的喪失等曆史影響有關。
我們使用Picker的PCC原則來分析結果，因為它們的相關性、全麵性和概念化PCC的各種元素的能力。37我們的研究結果支持這些原則作為在綜合口腔衛生保健中提供PCC的基本要素34（表2)．根據文獻，患者是綜合護理的焦點。38 39歌手等定義了綜合患者護理，並基於此定義開發了一個框架:“跨專業人員、設施和支持係統協調的患者護理;連續的時間和訪問之間;根據患者的需求和喜好量身定製;並基於患者和護理人員為優化健康而分擔的責任”。39我們的研究結果強調了護理協調、護理連續性、共同決策和患者在PCC中的健康意識的重要性，這與澳大利亞、美國和各種歐洲國家的其他醫療保健學科的研究結果一致。38 40-42這表明，PCC的關鍵特征在綜合醫療保健中是相同的，而不考慮患者的情況、他們的健康問題類型和醫療保健組織的性質。同樣,古德溫等比較了七個不同國家(澳大利亞、加拿大、荷蘭、新西蘭、瑞典、英國和美國)為有複雜需求的人成功實施綜合衛生和社會服務方案的案例研究。43所有這些規劃都通過讓患者和護理人員參與進來，將PCC納入其中，並將PCC確定為實施綜合護理規劃的基礎。43因此，我們的研究結果與新西蘭針對農村和土著慢性病患者的文化敏感性社區綜合護理Te Whiringa Ora(護理連接)項目一致，該項目通過讓患者和家庭成員參與，強調與文化相關的PCC。43 44我們的研究結果也與重視土著護理提供者在提供PCC方麵的作用的證據相一致，包括Te Whiringa Ora項目。44 45
我們的結果顯示，臨床共享決策和支持性環境作為PCC的關鍵特征的價值與Mills進行的係統綜述和原始研究一致等在一般牙科實踐中的PCC，以及從護理提供者和患者的角度。3 46此外，我們的研究結果也得到了美國衛生資源和服務管理局的建議和其他關於整合牙科和醫療護理的必要性以及在PCC中取得成功的聯合選址的重要性的研究的支持。17 42
我們研究的主題支持Harnagea進行的全麵範圍綜述和原始研究的結果等顯示了Rainbow框架在領域方麵的有效性(表3)和綜合護理的促進者，包括與文化相關的服務和公共口腔健康計劃的存在。17日21我們的研究還發現了與Harnagea發現的類似的整合障礙等包括人力資源問題，如缺乏訓練有素的牙科護理人員。17日21
在解釋這些結果時應考慮到很少的局限性。首先，該研究包括了前往Cree牙科診所就診的一小部分患者樣本。這可能影響了研究結果，因為它沒有包括那些沒有使用牙科服務的人的觀點。其次，參與研究的男性很少。這可能是因為女性比男性更多地使用牙科服務。47-50最後，雖然定性方法不是為了推廣結果，但研究參與者在人口統計和口腔健康狀況方麵具有一定程度的異質性。在這項定性研究中，對特定環境和組織的關注產生了豐富的信息，為進一步研究將口腔健康納入初級衛生保健奠定了基礎。
結論
CBHSSJB的患者承認將PCC納入口腔衛生整合到初級衛生保健中，並表示需要進一步加強臨床和組織整合。我們的研究結果支持，培養PCC可以提高綜合醫療績效。
致謝
我們感謝所有來自Cree社區的研究參與者分享他們的經驗，也感謝社區利益相關者幫助我們招募他們。
參考文獻
腳注
貢獻者RS對研究概念和設計、采集、數據收集、審查成績單、編碼、分析和解釋數據做出了貢獻;稿件的起草和關鍵修改。YC參與了稿件的采集、數據收集、修改分析和批判性修改。NK貢獻了研究概念和設計，獲取，審查記錄，編碼，分析和解釋數據，並起草手稿。FG為稿件的采集、數據收集、修改分析和批判性修改做出了貢獻。CB對稿件的采編、修改分析和批判性修改都做出了貢獻。MEM對手稿的采編、修改分析和批判性修改都做出了貢獻。JT對研究概念和設計、采辦、訂正分析和對手稿進行批判性修訂作出了貢獻。EE在研究概念和設計、獲取、數據收集、修改分析和批判性修訂手稿方麵做出了貢獻。
資金我們獲得了資助機構的資助，包括加拿大衛生研究院，魁北克人口健康研究網絡，研究所santé publique de l 'Université de Montréal，基金會de l ' order de牙醫du Québec，加拿大口腔健康研究網絡，口腔和骨骼健康研究網絡(CIHR資助號:GI1-145123)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這項研究獲得了麥吉爾大學Université de Montréal機構審查委員會的倫理批準，並獲得了詹姆斯灣克裏衛生和社會服務委員會研究委員會的許可。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據可用。
病人同意發表不是必需的。