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文摘
介紹骨折的脛骨平台都在不斷發展。他們影響老年人口遭受一係列的並發症,也是年輕人口越來越多地練習高風險運動。傳統的開放手術技術用於脛骨平台骨折有幾個缺陷:骨骼和皮膚devascularisation,增加感染的風險和功能康複的困難。自2011年以來,普瓦捷大學醫院提供病人的一種新的微創技術減少和穩定的脛骨平台骨折,名叫“脛骨tuberoplasty”。該技術涉及到擴張的脛骨平台使用kyphoplasty通過通貨膨脹的氣球,骨折腔填滿水泥和經皮螺釘固定。我們設計了一個研究來評估質量的減少骨折提供的經皮tuberoplasty和傳統開放手術治療脛骨平台骨折及其對臨床結果的影響。
和分析方法這是一個多中心隨機對照試驗比較兩種手術方法治療脛骨平台骨折。140患者Schatzker II或III脛骨平台骨折將在法國招募。他們會隨機在脛骨tuberoplasty手臂或常規手術的手臂。主要的結果是減少術後放射離開盲目測量CT掃描(術後48小時內)。額外的結果包括其他放射性端點、疼痛、功能的能力,生活質量評估和健康經濟的端點。評估結果將基線(手術前),在天0(手術),2,21日45天,3、6、12和24個月參與。
道德和傳播倫理委員會批準的這項研究一直是巴黎X和將按照當前良好的臨床實踐指南(GCP),赫爾辛基宣言和標準操作程序。結果將通過在傳播科學會議和發表在同行評議的期刊。
試驗注冊號碼Clinicaltrial.gov:NCT03444779。
- 脛骨平台骨折
- 氣球減少
- 微創手術
- 隨機對照試驗
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是一個多中心、隨機、對照試驗與計算需要80%的力量來檢測25%的差異減少術後放射離開脛骨平台骨折的脛骨tuberoplasty和傳統手術。
主要終點盲目評價CT掃描上由一個獨立的成像核心實驗室將提供健壯和可靠的數據。
學習曲線脛骨tuberoplasty端點評價技術可以創建一個偏見。為此,每個外科醫生將參與一個前脛骨tuberoplasty車間學習。
選取病人的隨訪可以引入二次端點評價的偏見。
介紹
法國Medico-Administrative數據庫(從項目de des醫療係統d信息)顯示> 10 000近端脛骨骨折診斷在2014年和4055年外側脛骨平台骨折手術在法國在2013年。1一半(50%)的這些相關骨折外側髁,導致分裂/抑鬱(Schatzker II)或純抑鬱(Schatzker III)。2這高速率的結果從最近的高風險的民主化運動,3以及人口老齡化與增加的風險下降。4除了結果減少了體育活動,這些骨折的社會和專業的影響是不可否認的,是重要的醫療係統的成本。最近發表的前瞻性病例分析報告28失業41名患者。5
這些患者的臨床結果主要取決於提供的主要穩定手術治療,解剖後最大的降幅。事實上,Giannoudis等已經證明,在簡單的x射線,發現離開越小,效果越好。6目的是允許恢複良好的關節的靈活性,促進快速恢複活動和限製早期骨關節炎的發作。7
傳統的開放手術技術減少使用骨填塞和脛骨平台骨折的骨縫術有幾個陷阱3:devascularisation骨頭和皮膚,增加感染的風險和功能康複的困難與延遲複蘇的負重。此外,這種技術不允許同時其他可能的病變的診斷和治療,尤其是半月板損傷等。
自2011年以來,普瓦捷大學醫院提供病人的一種新的微創技術減少和穩定的脛骨平台骨折,受洗“脛骨tuberoplasty”。8
這個概念來源於不同使用椎kyphoplasty,最初用於脊髓損傷和轉置脛骨高原。該技術涉及的擴張kyphoplasty脛骨平台通過通貨膨脹的氣球,創建腔填滿水泥(有機玻璃(PMMA)或磷酸氫鈣)和經皮螺釘固定。回顧文獻關於這種技術總結表1。這些患者的臨床結果主要取決於提供的主要穩定手術治療,解剖後最大的降幅可能‘離開’< 5毫米,軸將< 5°。
我們進行第一個通過可行性研究36屍體脛骨tuberoplasties科目,然後轉置技術。等我們確定了主要優勢最小皮膚損傷,可能的治療後,multifragmented按壓(由氣球吊在一塊),強化組裝使用水泥的穩定性,可能使用關節鏡相結合9(伴隨治療半月板損傷10)。
這種技術允許減少骨折的優化提升與充氣後碎片通過前骨填塞方法。可以減少由於特異性的充氣骨填塞膨脹,降低阻力最小的區域。
這種創新技術的目的是專注於解剖減少為了重建脛骨平台的凸性11這是類似於氣球凸性。
自2011年以來首次40例手術的結果是有前途和顯示70%的比例呈現< 5毫米減少離開。
現在需要一個大規模的多中心隨機對照試驗比較脛骨tuberoplasty與黃金標準治療的療效(傳統的開放手術),不僅減少放射離開的,而且在功能方麵的影響。
這個橋梁,我們設計了一個研究來評估質量的減少骨折提供的經皮tuberoplasty和傳統開放手術治療脛骨平台骨折及其對臨床結果的影響。
和分析方法
研究人群
研究人口與脛骨平台骨折由兩個目標人群:
年輕受試者造成骨折主要高速公路事故和高風險的運動。
老年人口與骨折主要由下降,在骨質疏鬆症。
病人必須滿足所有的入選標準和排除標準的合格的研究。
入選標準
研究對象> 18歲;提出一個Schatzker II或III型脛骨平台骨折(壓縮有或沒有分裂)演示了CT掃描和位於外側或內側脛骨髁;10天大的最大骨折造成的創傷;理解和接受研究的約束;健康保險計劃的受益者或附屬成員;研究給予書麵同意後獲得明確的信息。
排除標準
受試者出現骨折造成骨質溶解;開放性骨折;骨折> 10天;伴隨斷裂(s)或條件(s)在創傷減少運動的範圍;受傷前不能行走;有一個受傷的膝蓋膿毒症的曆史;有麻醉禁忌症,造影劑,醫療設備或水泥;有過敏反應的曆史對比媒體、骨填充或金屬;提出了退化性關節疾病(多發性關節炎等等);需要更進一步的保護,也就是說,未成年人、孕婦、哺乳期婦女,主題由法院或行政決定剝奪他們的自由,受試者承認健康或社會福利機構,主要科目下的法律保護,最後病人在緊急情況下。
樣本大小的計算和功率計算
從定義的二進製主要結果是殘餘離開在造影或非掃描CT測量5毫米截止準則給出的文學。結果治療後觀察到這種類型的骨折的脛骨tuberoplasty試點研究普瓦捷大學醫院的描述呈現70%的比例< 5毫米離開。tuberoplasty最低25%的區別和控製(70% vs 45%)。權力和雙邊風險α5%與80%,估計是68每組的患者數量。是圓形的總數達到140 70例患者分為兩組。預期將< 50%的患者數量總額的脛骨平台骨折為每個中心。
研究設計
這是一個盲目的前瞻性多中心隨機對照試驗比較兩個外科技術治療脛骨平台骨折。病人將隨機1:1脛骨tuberosplasty技術和傳統技術和隨訪24個月的參與。報名期間計劃運行12個月。審判將在12 ~調查員在法國的網站。研究設計的總結圖1。
研究設計。
幹預措施
對照組
病人將與傳統的手術治療。用抹刀將減少,骨填塞或切開複位內固定。骨縫術和填充腔將由同一手術進行訪問。
傳統的開放手術複位和固定的脛骨平台骨折是坎貝爾的手術整形外科教科書中描述。12任何技術來源於它最小化由調查員侵入性方法和常用的外科醫生認為是傳統的開放手術。
實驗組
病人將治療脛骨tuberoplasty技術8有或沒有關節鏡下熒光鏡的指導。減少將由前一種方法使用一個kyphoplasty氣球(圖2和圖3)。13合並後的骨縫術包括空心螺絲和cementoplasty都會由一個經皮技術。
(改編自Hannouche Tuberoplasty入口等13)。
透視的脛骨平台骨折減少tuberoplasty(從Vendeuvre等8)。
研究目標
主要目標是比較離開解剖減少脛骨平台骨折的脛骨tuberoplasty和傳統開放手術使用CT掃描。
次要目標是分析和比較兩組的臨床參數隨著膝蓋的活動範圍和時間恢複部分/全部負重;比較兩組的疼痛減少,影響功能和生活質量;描述的疼痛管理和安全兩個外科技術;分析和比較兩組放射性參數評價骨折愈合,無軸轉移繼發性骨關節炎(源)和離開的維修減少長期隨訪;比較模擬還原(ANSYS軟件)和減少在CT掃描觀察;評估和比較兩個外科技術的經濟影響;分析術前和peroperative tuberoplasty的因素可能會影響結果。
研究端點
主要終點是減少術後放射離開盲目用CT掃描(術後48小時內),由一個獨立的成像評估核心實驗室。主要終點被定義為患者減少展示一個最優的比例< 5毫米離開。軟件專門為醫學圖像處理開發和細分將用於本研究量化減少最可靠和客觀的態度。測量誤差是不幸的是眾所周知的所有輻射研究的偏見。根據金等,18空間分辨率描述由於3 d切麵分辨率模式是0.3毫米。為了優化這個測量,重要的是要考慮掃描儀校準使用幻影,3 d重建脛骨平台才能嚴格的計劃和CT掃描評估由於兩個專門的放射科醫生之間的共識。
臨床二級端點膝蓋的活動範圍(度);數字疼痛評定量表;膝蓋受傷,骨關節炎評分問卷結果;質量分數對歐元Life-5維度健康問卷;時間部分和完全負重(天);止痛藥變化,非藥物治療疼痛,輔助治療;不良事件;tuberoplasty的因素可能會影響結果(年齡、性別、自然的創傷,工傷,最初的離開,氣球技術,最大體積膨脹的氣球,填補性質和體積,骨縫術耦合、手術持續時間、關節鏡耦合)。
放射治療脛骨骨折CT二次端點Mustonen所定義的標準等艾爾19(即缺乏不屬於工會的跡象,皮質連續性,鬆質骨替代);剩餘離開(毫米),測量CT掃描在M3在膝關節的水平;模擬殘餘離開(ANSYS軟件);femoro-tibial軸上hip-knee-ankle x射線(度)。
醫療健康經濟二次端點利用率;就業狀況;增量成本效用比率估計從醫療體係的角度,在2年內,通過比較不同的成本和質量生命年(qaly)脛骨tuberoplasty與傳統開放手術治療脛骨平台骨折。
實驗設計
病人將被邀請參加該研究在創傷護理谘詢。一旦知情同意形式簽訂,入選標準檢查和CT掃描已經完成,患者將通過一個中央隨機隨機列表。每個包括病人將確定一個病人數量。病人劇院將在手術治療創傷後,10天內通過微創技術或傳統手術。tuberoplasty是一種新的手術技術,外科醫生參與本研究將得到具體的理論和實踐培訓之前啟動試驗。
後續與造影或非掃描CT將2天,3個月後進行手術減少分析的維護。盲法評估將由一個獨立的成像核心實驗室。
病人將評估之前隨機和手術(D0),2,21日45天,3、6、12和24個月後。一個獨立的醫療評估者蒙蔽的手術技術將評估病人在後續訪問。軸將會檢查3個月、6個月、12個月和24個月的後續訪問通過執行hip-knee-ankle電影。
2年隨訪的患者將用於監測的穩定性降低隨著時間的推移,檢查安全的新技術和評估二級早期骨關節炎的發生。
研究流程圖概括表2。
程序旨在減少偏見
隨機的方法
受試者知情同意和履行將隨機納入和排除標準操作使用脛骨tuberoplasty或使用開放技術在1:1的比例。
的permuted-block隨機名單,由中心分層,將由一個方法學家使用SAS V.9.4下隨機選擇項目開發。隨機的數字將被分配在嚴格的順序,也就是說,當一個主題是確認,方可隨機下未賦值的隨機數字序列將得到。將隨機分配隱藏評價者和主題,使用一個集中的自動網絡數據管理係統。一旦分配的隨機賦值不能改變。早期離開任何原因的研究,不會產生替換或重新分配的包容。
失明
外科醫生參與這項研究不允許成為評價者。一個獨立的醫療評估者蒙蔽的手術技術將評估病人在後續訪問。peroperative敷料應用幹預期間將被統一著裝取代48小時後CT掃描來維持病人失明。為了使評估者蒙蔽,在每個後續訪問,病人必須穿不透明壓縮襪子隱藏手術疤痕。
主要終點評估,蒙蔽CT掃描評估將由一個獨立的成像核心實驗室。假裝切口端和放射科醫生的技術,外科醫生將與radio-transparent關閉切口縫合,而不是皮膚訂書機。提醒,骨縫術和填充完全在外科醫生的自由裁量權,無論隨機群體。
機密性、數據采集和質量控製
的人直接訪問數據保密將采取所有必要的預防措施。在研究過程中收集的數據將被匿名。每個病人隻會被他/她的名字的首字母和包含號碼。
在每個參與醫院臨床研究助理可用來幫助調查人員與運行研究和數據收集。通過電子數據將被收集病例報告形式(eCRF)。
臨床研究助理,強製要求的讚助商,將確保病人的權利和安全是尊重,包容和數據收集的協議而進行的研究是按照良好的臨床實踐指南(GCP)。
數據分析
所有的分析都將由methodologist-biostatistician使用SAS統計軟件包V.9.4。分析將在意向性治療基礎上進行驗證後盲目審查委員會的納入和排除標準為每一個病人。截斷符號將盲人審議後執行。
兩種類型的人口預計將在這個研究。這些數量將被包括在統計分析修改因素,臨床預期,醫療和經濟的影響是不同的。羅斯曼表示,20.影響改性是指改變大小的影響測量根據第三變量的值稱為修飾符產生影響。
處理一個疑似效應修飾符需要分層分析,不一定要分層隨機計劃。
分層分析將提供一個集中的估計治療效果(像往常一樣),以及stratum-specific估計。年齡層之間同質性將從年齡層之間的交互測試和治療從二元邏輯回歸。
描述性分析
連續變量將總結描述性分析的經典參數(值,差和極端值或均值和SD),同時也表明缺失的數據的數量。分類變量將在數字和百分比的形式在每個方法。
將驗證合格標準的基礎上,數據記錄在病例報告。錯誤包括受試者失訪的描述。偏離的協議將在個案基礎上描述和分析。
分析有關的主要標準
患者顯示最優削減的比例< 5毫米殘留離開將在第二天兩組之間相比在兩麵使用確切概率法p < 5%的顯著性水平。
不同的參數,可能會減少預測的最優與< 5毫米離開(包括青年和老年人口)將通過調查學生的學習任務(或Mann-Whitney U測試,如果必要)連續定量變量和確切概率法對定性變量。
單變量分析將多元邏輯回歸緊隨其後。初始的物流模型將包括所有變量與依賴相關的結果(p < 0.20)以及相關變量根據文學(強製變量)。根據逐步消除模型將簡化程序;隻有變量與因變量(閾值p值:5%)和強製變量將保留最終的模型。將在最後的測試模型的交互。擬合優度將評估使用Hosmer-Lemeshowχ²測試。
分析屬於二級標準
二級標準將使用Mann-Whitney U測試相比定量變量和確切概率法對定性變量。
incremenatal的成本效用比率被定義為不同的平均總成本除以平均2年qaly,結果的不確定性將會使用一個非參數引導,提供多個分析估計的增量成本效益比率(冷藏工人)通過隨機重采樣病人人口的1000倍。散點圖中給出的結果將1000年的警察在成本效益上飛機,轉化為成本效益可接受性曲線基於決策者的意願支付額外的提升。
時間的分析
第一小學和分析結果計劃後第二天2 CT掃描的患者納入研究。這種分析將提供數據準備出版。最後分析計劃後患者最後一次訪問。
病人和公眾參與
病人或公共沒有參與研究設計,招聘或行為。研究結果將傳播研究參與者通過一封謝謝你將收到最後的研究。
討論
合理性的研究主要目標和主要終點
治療脛骨平台骨折,轉置解剖的複雜性減少臨床結果解釋說,手術治療療效可以通過三種不同類型的評估標準:(1)一個初始輻射評價記錄解剖減少(減少離開);(2)臨床評估反映的功能影響治療(動員、疼痛、日常活動);(3)長期隨訪分析潛在的關節變性(基於輻射和臨床參數)。
Giannoudis等艾爾已經證明,在簡單的x射線,發現離開越小,效果越好。6因此我們決定考慮和比較放射離開減少作為本研究的主要目標的質量減少斷裂最初似乎是臨床結果的決定因素。
在這種情況下,它仍然是令人驚訝的,一方麵,術前CT掃描的使用被認為是決定性的工具分類脛骨骨折類型和選擇治療,21另一方麵,大多數的外科醫生使用標準術後x線和CT掃描來評估骨折減少。
此外,它已在文獻中提到一個< 5毫米離開CT掃描是在簡單的x射線無法察覺22(圖4)。
放射性對比標準x光,CT掃描(改編自哈勒等22)。
我們可以因此不知道標準的x射線孤獨是最好的輻射減少選擇評估放射性解剖精確。這可能是一個重要的限製比較臨床醫生的手術技術22並創建一些主要的困難在選擇治療這些患者的最佳選擇。
我們決定使用CT掃描分析減少術後放射離開。給事實缺乏任何可見的離開可能會反映出最優削減標準x光,CT掃描能夠發現在這種情況下一個5毫米殘餘離開,我們的主要終點是定義為患者減少展示一個最優的比例< 5毫米殘留離開。這一標準將由CT掃描測量和評估由一個獨立的成像核心實驗室。
我們將進行CT掃描後48小時內手術,以減少接觸患者的偏見,避免損失;保持操作病人失明的手術技巧;評估潛在的骨縫術失敗或骨壞死;檢查操作員是否遵從醫囑的指令。
限製
我們確定兩個因素可能偏見端點評估:(1)對於幹預,即使外科醫生將在脛骨前tuberoplasty訓練他們的參與,我們不能保證所有的外科醫生都有相同的水平控製的技術。此外,內側或外側脛骨平台骨折接受這個協議和骨縫術腔填充都是免費的。這三個元素可能會影響脛骨平台骨折減少及其對臨床結果的影響。(2)關於失明,它可以確保為主要終點評估將由一個獨立的成像核心實驗室。然而,對於次要的端點,調查人員可能會意識到技術由於病人的采訪後48小時內,或由於網站組織。
預期利益
患者隨機的脛骨tuberoplasty手臂,預期的短期和中期的好處:
早些時候膝蓋的活動範圍複蘇,剛度較小。膝蓋的活動範圍是功能能力的直接反映。例如,83°允許上樓,90°允許向下的樓梯和93°允許從椅子上站起來。
改善生活質量和功能的影響。
減少的時間沒有負重。
減少急性和慢性疼痛。
降低手術風險的修訂和手術部位感染。23
減少並發症與監禁睡覺(特別是老年人)。
治療半月板和韌帶損傷相關的任何在同一手術,影響短期功能預後。
早日恢複活動。
減少並發症與髂骨移植的使用。
審美好處由於切口的大小。
medical-economic收益預期的短期和中期的整體降低這些患者的治療費用考慮到以下因素:社會和職業活動的早期恢複;減少在醫院的時間(沒有微創賀東排水不再限製排放3);減少止痛藥消耗和物理治療。
道德和傳播
法律義務和批準
讚助已經同意由普瓦捷大學醫院,研究和創新部門。
這個臨床試驗被歸類為一個類2人的研究,以最小的約束和風險,根據法國Jarde法律。研究協議(V4-17 2018年7月),信息通知和知情同意的形式已經被法國道德委員會批準X和信息發送到法國巴黎國家機構對藥品和醫療產品安全(ref protocole 24 - 2018或2018 - a01027 - 48)。任何實質性修改學習文件實施前必須獲得倫理委員會批準。這項研究將按照當前的國際會議上進行協調GCP指南,赫爾辛基宣言和標準操作程序。設計、實施和分析將堅持報告試驗的統一標準的聲明。
傳播策略
普瓦捷大學醫院數據的所有者。數據不能使用或向第三方披露之前沒有提交。
這項研究的結果將公布參與醫師、醫師和醫療社區完成後不遲於1年的試驗中,通過在科學會議和出版物的同行評議期刊。
研究現狀
招聘計劃2018年10月開始,預計將在2019年10月完成。預計主要終點結果將在2020年初上市。
12個參與網站,所有在法國:普瓦捷大學醫院,大學醫院- salpetriere,法蘭西堡大學醫院,大學醫院的凡爾賽宮,亞眠大學醫院,南特大學醫院,Ambroise削減大學醫院,大學醫院參觀,雷恩大學醫院,昂熱大學醫院,大學醫院的布雷斯特和魯昂大學醫院。
引用
腳注
貢獻者電視、L-EG AG)、顆和公關導致脛骨tuberoplasty的發展。電視是國家協調員的這項研究中,由OM,先生和CB。π幫助設計專家提供的試驗和統計數據和方法。ID-Z heatlh-economic方麵提供的專業知識為主要終點和GH在圖像處理和分析評估。電視、OM、和公關先生設計了試驗和起草了手稿。CB起草了手稿。AG) GH,π,ID-Z、顆、L-EG修訂後的手稿。
資金這項研究在2018年收到資金從法國公共衛生服務的方向興業銀行de l 'Offre de行動(DGOS)”通過國家醫院臨床研究項目。推薦DGOS,美敦力公司將提供kyphoplasty包需要進行研究。
相互競爭的利益電視已經收到了來自美敦力公司谘詢酬金和Depuy-Synthes。公關是美敦力公司的顧問。他還收到了來自美敦力醫療培訓和研究資助謝禮。從衛生部ID-Z獲得資助。所有其他的合作者(OM, CB,奧,GH, AG) L-EG,π和顆)。
病人同意出版不是必需的。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。