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摘要
簡介英國的兒童和年輕人(CYP)健康狀況不佳，急診部門和醫院門診使用越來越多。為了解決蘭伯斯和薩瑟克(英國倫敦的兩個行政區)的這些問題，當地臨床委托小組、地方當局和醫療保健提供者組成了兒童和年輕人健康夥伴關係(CYPHP)，這是一個改善兒童健康的臨床-學術計劃。該夥伴關係開發了CYPHP Evelina London模式，這是一種綜合醫療保健模式，旨在在初級和社區環境中提供有效、協調的護理，並促進蘭貝斯和薩瑟克的約9萬名CYP更好的自我管理。本協議是為這種護理模式的過程評估。
方法與分析除了影響評估，還將進行深入的混合方法過程評估，以了解實施護理模式的障礙和促進因素。收集到的數據映射到CYPHP如何改善兒童健康結果的邏輯模型上。數據收集和分析包括與利益相關者的定性訪談和焦點小組，政策審查和常規臨床和行政數據以及問卷數據的定量分析。與可能影響CYPHP護理模式實施和/或結果的試驗背景相關的信息將被記錄。
倫理與傳播該研究已由康沃爾和普利茅斯NHS REC (17/SW/0275)審查。這一過程評估的結果將指導在英國推廣和實施CYPHP Evelina倫敦護理模式。調查結果將通過出版物和會議傳播，並為其他致力於通過加強衛生係統改善兒童健康的人提供實施手冊和指導。
試用注冊號NCT03461848
- 兒童健康
- 過程評價
- 綜合護理
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這一過程評估將為如何大規模地為兒童和青年實施綜合護理方案提供見解。
使用穩健的混合定量和定性方法的評估是基於一個理論上知情的邏輯模型，並使用RE-AIM框架。
利益相關者可能不願意討論不願意提供幹預成分或護理模式的負麵觀點。
數據源的三角測量將最大限度地提高可信度和有效性。
簡介
兒童健康狀況在英國越來越受到關注，衛生服務和係統導致了次優結果。1 2在患有長期(身體和心理)疾病和多種疾病的兒童和年輕人(CYP)數量增加的背景下，當前係統和醫療保健服務中的斷裂使個人在護理方麵“陷入空白”。3 4
在英國，兒科醫療保健模式最初是為了提供急性、住院和高強度的專家服務，而不是為了預防疾病和疾病並發症，並最大限度地提高福祉和發展潛力。5盡管有所改善，但目前的服務未能滿足家庭的需求，而且由於依賴昂貴的急診科就診和急診科入院，往往效率低下。5 - 7為了改善CYP的健康，需要更有效的循證護理模式，以及促進和保護健康的公共衛生、社會和經濟政策。綜合護理模式可能是兒童保健服務麵臨問題的解決辦法。5兒童和青少年健康夥伴關係(CYPHP)伊芙琳娜倫敦護理模式是該夥伴關係的一種新的綜合護理模式，是衛生係統加強規劃的一部分。
本文描述了混合方法過程評估的協議，嵌入在集群隨機對照試驗(cRCT)中，以評估複雜幹預的影響，以整合和改善CYP的醫療保健(CYPHP Evelina倫敦護理模型)。CYPHP將為蘭貝斯和薩瑟克這兩個英國最貧困的行政區的約9萬名CYP提供服務。缺乏關於CYP綜合護理模式的全麵嚴格證據;對CYPHP Evelina London護理模式的評估將通過提供關於有效性和實施綜合護理模式的過程的信息，幫助填補這一證據空白。這一過程評估旨在補充cRCT的結果，8了解CYPHP Evelina倫敦護理模型是如何以及為什麼取得其成果，並告知利益相關者CYPHP Evelina護理模型如何在其他環境中實施。
幹預措施:兒童和青少年健康夥伴關係(CYPHP)伊芙琳娜倫敦護理模式
CYPHP Evelina London護理模型是一個複雜的模型，包括針對CYP(0-16歲)和服務提供者的幾種幹預措施。在CYPHP Evelina倫敦護理模式中，所有幹預措施的目的都是改善CYP的健康狀況、保健質量和加強衛生係統。
為了促進該計劃的設計和實施，衡量和分析CYPHP Evelina倫敦護理模式的實施和結果，該計劃的組成部分已被概念化為一個理論框架(或邏輯模型;看到圖1)．該理論框架以世衛組織衛生係統積木概念為指導9它是由CYPHP項目團隊和更廣泛的利益相關者使用研討會方法開發的。的框架圖1展示了CYPHP指導原則(如早期幹預和預防)和衛生係統構建模塊(如技術)如何反映在產出(如幹預措施和有針對性/普遍服務)中，而產出又反映在結果(如改善兒童健康)中。
該框架內的幹預是由理論領域框架(TDF)指導的，10它描述了幹預措施可針對的12個行為領域，以影響行為改變。簡而言之，CYPHP模型中有針對性和普遍的幹預措施旨在針對服務提供者和患者層麵有效管理身體、精神和社會健康決定因素的障礙，以最大限度地改變行為。在我們的相關論文中，每個個體幹預的假設活性成分已經映射到TDF上，以證明擬議的作用機製，通過這些機製，幹預可能會變得有效。8此外，在服務提供者、家庭和係統層麵詳述了整個計劃的作用機製圖1．
將通過推出幾項普遍和有針對性的服務來提供符合CYP需求的護理，具體例子如下:
Universal Services:為朗伯斯和薩瑟克所有符合資格的青少年服務計劃和服務提供者提供幹預。
教育及培訓:培訓以提高青少年對青少年服務計劃健康方麵困難的認識，並向服務提供者和學校職員提供方便青少年的培訓。這些幹預措施旨在提高提供者的知識和技能，改善CYP保健服務的提供。
CYPHP診所:由全科醫生(全科醫生)和本地“小兒科醫生”在初級保健設施開辦的綜合兒童健康診所。這些診所通常是為CYP服務的，否則他們將被轉到醫院與普通兒科醫生進行門診預約。這一幹預措施提供了共同學習的機會，以提高服務提供者的能力，並鼓勵初級和二級保健之間的團隊合作，以提供更好的護理質量和更早地為青年青年提供醫療保健服務。
有針對性的服務:對有特定示蹤條件(哮喘、濕疹、癲癇、便秘)的符合條件的CYP進行幹預。選擇示蹤條件是因為它們是長期和常見條件的例子，這將為改善患有持續條件的CYP的結果提供普遍的經驗教訓。其目的是為患有常見和慢性疾病的CYP設計一種可推廣的護理模式，作為衛生係統應對流行病學向慢性疾病過渡的一部分。
護理持續患病的CYP:患有示蹤劑疾病的CYP有資格獲得由CYPHP多學科衛生小組在初級和社區環境中提供的量身定製的臨床服務。護理包括促進健康、預防和反應性護理，所有決定都記錄在案，並通過電子健康記錄與全科醫生共享。通過CYPHP臨床團隊，我們預計CYP的動機和目標將是有針對性的，改變CYP的感知能力和知識，允許自我管理健康。
為了幫助實施CYPHP Evelina倫敦護理模式，與初級和二級護理提供者、當地臨床調試小組、全科醫生聯合會和材料進行定期會議，以幫助使用既定的行為改變技術來實施。CYPHP Evelina倫敦護理模式在蘭貝斯和薩瑟克的實施將分階段進行。這一分階段的推廣允許機會性cRCT設計的應用，在第一階段(大約2年)，全科醫生實踐被隨機提供CYPHP模型(即向符合條件的CYP提供有針對性的普遍服務)或增強的常規護理(即僅向符合條件的CYP提供普遍服務)。評估設計的細節在附帶的協議論文中給出。8
總之，評估有四個組成部分:結果評估包括對參與全科醫生實踐的所有CYP進行基於人群的偽匿名評估，以探索控製和幹預部門衛生服務使用的變化;用選定的示蹤條件對CYP進行評估，以了解控製和幹預部門的健康和醫療保健變化;以及一項經濟評估，以評估CYPHP Evelina倫敦護理模式在示蹤條件下的交付成本和成本效益。除了結果評估外，本文還詳細介紹了嵌套過程評估，旨在了解CYPHP Evelina London模型在實現健康、醫療保健和衛生服務使用結果方麵是如何有效或無效的，以及為什麼有效或無效，並確定成功實施的背景相關戰略，以及在采用、交付和維護方麵的實際困難，以便為更廣泛的實施提供信息。
實施一項新的臨床服務的過程
過程評估將側重於實施成功的衡量標準，包括CYPHP Evelina倫敦護理模式的覆蓋麵、保真度、采用和維護。實施科學特別關注如何加強和促進將研究成果和循證實踐納入日常醫療保健;因此，實施評價是複雜幹預評價的綜合過程評價的關鍵組成部分。11日12CYPHP Evelina倫敦護理模式的實施變化是不可避免的，因為有多個幹預組件、不同的環境和參與者。實踐的不同特點影響他們對CYP的護理安排，並將影響臨床和行政人員的角色和期望。同樣，患者以往的經驗和對護理的期望也會影響求醫行為。在不斷變化的當地醫療環境、政策和優先事項的背景下，這些差異可能會影響新護理模式的成功實施。13
需要在理論框架內設計、交付和分析過程評估，以便更清楚地闡明研究問題，驗證評估結果的工具，以及理論驅動的實施工作成功或失敗的解釋。這對於了解使方案有效的機製以及在其他人口和環境中應用是至關重要的。格拉斯哥的重新瞄準框架14提出了五個可以跨一係列涉眾影響新服務實現的領域。該框架的五個領域指導評估:
達到，它反映了某一特定人群中參加某一項目的人數百分比，並描述了他們的特點。
有效性，指的是該計劃的積極和消極結果
采用，這通常被定義為同意參加該計劃的可能環境(如組織)和員工的百分比。
實現，這是一項指標，反映計劃按預期交付的程度及其成本。
維護，在個體水平上反映了主要結局的維持(>6個月)。
RE-AIM框架已被應用於了解各種醫療保健環境中的幹預影響，並承認定性數據對定量措施的補充價值。15RE-AIM框架的核心方麵將被納入我們的過程評估中，並用於理解定性結果的解釋。
目的
CYPHP過程評估的總體目標是更好地理解如何以及為什麼CYPHP Evelina倫敦護理模式是有效的或無效的;確定成功實施的背景相關戰略，並確定在采用、交付和維護方麵的實際困難和促進因素，為更廣泛的實施提供信息。指導CYPHP Evelina London護理模式評估的首要問題是:
是什麼因素導致CYPHP Evelina London護理模式的有效性(或無效)?
哪些因素有助於跨研究地點成功或具有挑戰性的實施?
方法
患者和公眾參與
CYPHP Evelina London模型是與CYPHP、護理人員、一線從業人員和衛生服務專員等主要利益攸關方共同開發的。利益相關者參與了CYPHP理論框架的製定、研究問題的確定和研究方法的改進，包括為定性訪談和焦點小組製定問題。
為過程評價設置/目標組
CYPHP Evelina倫敦護理模式的幹預部分位於初級保健機構和社區。這些幹預措施針對服務提供者(全科醫生接待員、執業護士、初級保健提供者)、青少年服務人員和家庭。蘭貝斯和薩瑟克的醫療保健服務專員不是幹預措施的直接目標，但作為有影響力的參與者，他們被包括在過程評估中。
數據收集
過程評估將使用混合方法進行數據收集和分析。我們將采用以下數據收集方法:(1)對所有利益相關者進行調查;(2)常規臨床和行政數據分析;(3)與利益相關者的訪談和/或焦點小組，以及(4)在CYPHP Evelina護理模型的規劃和交付過程中對政策文件的審查。數據收集將由RE-AIM框架指導。根據RE-AIM框架將過程指標映射到邏輯模型中，並在表1．
所有利益相關方的調查
所有參與CYPHP Evelina護理模型幹預部門的初級保健服務提供者將被邀請完成正常化過程理論工具(NoMAD)。16標準化過程理論(NPT)17專注於新實踐的實施，以及這些新實踐如何嵌入和維持在他們的社會環境中。NoMAD是NPT的配套工具。NoMAD工具由23個項目組成，從直接參與實施複雜幹預措施的專業人員的角度衡量實施過程。之所以選擇NoMAD工具，是因為它是評估實現過程的第一個經過驗證的度量，並且可以跨多個涉眾和設置使用，可以在服務提供者級別上對新服務的采用提供洞察。此外，定期從青年服務計劃和家庭調查中收集的服務滿意度數據將被審計，以評估對青年服務計劃服務的滿意度。在全麵實施CYPHP Evelina倫敦護理模式後，調查將在蘭貝斯和薩瑟克的服務提供商和專員渠道(例如，全科醫生活動，郵件列表和地方性會議)中分發。從NoMAD工具和服務滿意度問卷收集的定量數據將使用描述性統計進行分析。
常規臨床和管理資料
定期收集的數據將用於評估參與CYPHP Evelina護理模型每個部分的服務用戶和服務提供者的比例圖1)．接受CYPHP Evelina倫敦護理模式任何元素的服務使用者的結果和任何相關不良臨床事件的描述將被記錄(詳細內容見表1)．
![Theoretical Framework for the CYPHP Evelina London Model of Care; [x] represents process indicators which are detailed in table 1. The CYPHP Evelina London Model of Care provides numerous universal and targeted services; the interventions described here are provided as an example and are not exhaustive. CYP, children and young people; CYPHP, The Children and Young People’s Health Partnership.](http://www.delf06.com/content/bmjopen/9/8/e027302/F1.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1){kind=link}
CYPHP Evelina London護理模式的理論框架[x]表示中詳細描述的過程指標表1．CYPHP Evelina倫敦護理模式提供眾多通用和有針對性的服務;這裏所描述的幹預隻是一個例子，並不是詳盡的。CYP，兒童和青年;兒童和青少年健康夥伴關係。
幹預部門的全科醫生實踐將根據規模、組織特征、全科醫生特征(例如，全科醫生合夥人和受薪員工的數量和全科醫生的總時間等價額、合格年數、擁有額外兒科資格或對兒童健康有特殊興趣的比例)以及在該實踐中注冊的患者數量進行統計。這將有助於評估實踐環境和環境變化的影響。從所有實踐中收集的定量數據將使用描述性統計進行分析，以提供有關CYPHP Evelina倫敦護理模式幹預部分的不同執行率的信息。這將與試驗結果相關，並將促進實施保真度和範圍方麵的實踐比較。
與所有利益相關者進行訪談和/或焦點小組討論
定性數據將通過與參與CYPHP Evelina護理模式幹預部門任何組成部分的專員、服務提供者、CYP和家庭的訪談和焦點小組收集。從CYPHP Evelina倫敦護理模式出院後，CYP及其家屬將被邀請參加焦點小組或訪談。12歲以下兒童隻能在監護人陪同下參加。家庭的旅行費用將得到報銷，但不會提供其他形式的獎勵。
抽樣將是有目的的，而不是統計的，以包括來自不同環境的CYP和家庭，這些家庭的各種情況可能會影響醫療保健的響應性和可及性。研究人員不知道治療時間、強度或結果，將通過研究人員與家屬聯係。
主題指南旨在闡明關於CYPHP幹預的經驗、醫療保健使用、自我管理和護理觀點的敘述數據。我們將使用一係列適當的藝術方法(例如，管清潔器、繪畫、木偶)來吸引年幼的孩子參與討論。18一位在與青年誌願者和家庭合作方麵經驗豐富的協調人將指導討論，討論將進行錄音。
參與實施CYPHP Evelina倫敦護理模式的初級保健服務提供者將被邀請參加一對一的訪談。NoMAD調查的完成情況和行政數據(前麵描述過)將被用作參與和實施力度的指標，為參加這些麵試的服務提供商的招聘提供信息。這將導致足夠的異質性，以提供相對較差和較好的采用、交付和維護的例子，並將使我們能夠確定實施的障礙和促進因素，並對可能與不同結果相關的因素提出假設。主題指南探討與CYPHP Evelina倫敦護理模型合作時的常見問題，模型的感知有效性，護理模型的使用和理解以及實踐中歸因於護理模型的變化。
與蘭貝斯和薩瑟克保健服務專員麵談的主題指南旨在了解委托兒童保健服務方案的動機，包括CYPHP Evelina倫敦護理模式，護理模式的雄心壯誌，以及在蘭貝斯和薩瑟克委托保健服務的促進因素和障礙。
定性數據的分析將主要是歸納的，利用專題分析的原則，但由RE-AIM框架提供信息。19日20通過反複的檢查和比較，歸納主題會出現;製表和映射。在報告中，它們將以參加者的匿名逐字引用加以說明。
檢討政策文件
與可能影響CYPHP Evelina倫敦護理模式實施和/或結果的試驗背景相關的信息將被記錄。此外，還將對CYPHP試驗期間的政策文件進行審查。信息將被審查和相關信息提取到一個時間軸。當其他來源(定量和定性)的結果開始出現時，可以查閱時間表，以了解這些數據在一段時間內以及在保健中心和集水區之間出現的模式。
數據源的三角測量
通過交叉驗證和探索各種方法結果之間的差異，將可信度和有效性最大化。這發生在四個方麵:
通過討論編碼、持續比較、解釋異常案例、係統編碼等技術，最大化研究團隊定性數據分析的有效性。
將訪談與NoMAD問卷的結果進行三角化，探索並解釋差異。
繪製專員、服務經理、醫療保健提供者、CYP和護理人員的視角，以提供利益相關者視角的完整視圖。
從不同GP集群的服務用戶、經理和專員中抽樣進行多個焦點小組。
倫理與傳播
本工藝評估已由康沃爾和普利茅斯NHS REC (17/SW/0275)審查。該研究已在Clinicaltrials.gov上注冊(標識符:NCT03461848；pre-results)。研究結果將通過在地方、國家和國際會議、同行評審期刊和與所有利益攸關方的研討會上進行介紹來傳播。這一過程評估的結果對於擴大倫敦蘭伯斯和薩瑟克區內外的實施將是至關重要的。
討論
目前的兒科醫療保健模式是為了提供急性住院和高強度的專家服務，而不是為患有長期疾病的兒童提供高質量的護理，這些兒童需要多學科、協調和有計劃的護理，以預防疾病和疾病並發症，並最大限度地提高福祉和發展潛力。7因此，綜合護理模式已被提出作為改善全球兒童保健服務的解決方案。5綜合護理模式有可能對改善兒童健康作出重要貢獻。盡管這一假設是合理的，而且是許多政策的基礎，但證據仍然是間接的和有限的。因此，對實施CYP綜合護理方案的過程進行全麵評估是及時和重要的。
雖然我們已盡一切努力確保流程評估的嚴謹性，但對保真度的評估在很大程度上依賴於通過與服務提供商麵談和/或問卷調查的自我報告。服務提供商可能不願意談論不願意提供幹預組件，或者可能沒有技能或不願意評估自己的能力。試點麵試指南使我們能夠改進這些程序，以減少社會可取性偏見的風險。我們有目的的抽樣方法將從一係列參與者中收集數據，並確保數據收集將持續到飽和。
該過程評估的很大一部分集中在四個跟蹤條件上，以了解CYP綜合護理模型的實施。選擇這些疾病的目的是為患有常見和慢性疾病的CYP設計一種可推廣的護理模式，作為衛生係統應對流行病學向慢性疾病過渡的一部分。此外，通過選擇四種示蹤條件，我們將能夠檢查一係列條件的相同點和不同點，以支持我們理解如何將綜合護理應用於各種條件。然而，這些發現應該謹慎對待，並將這些發現應用於其他情況。
考慮到所提議的幹預措施的複雜性以及目標人群和服務提供者的可變性，理解實施CYPHP Evelina倫敦護理模式的細微差別是具有挑戰性的。然而，通過確保模型中包括所有利益相關者，我們希望能夠更深入地了解如何為CYP實施綜合護理。我們預計，這一過程評估將使我們能夠全麵了解該方案是如何取得成果的，以及如何在替代環境中實施這種性質的方案和綜合護理模式。
參考文獻
腳注
RL和IW是聯合最後作者。
貢獻者R-MS負責起草協議的初稿。R-MS, JG, NS, JJN, ME, JF, RL和IW參與了研究設計並獲得了倫理批準。RL和IW負責研究構思。所有作者都對手稿進行了評論，並同意最終版本。
資金這項工作得到蓋伊和聖托馬斯慈善機構的支持，資助號HIF180101KCL。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
合作者克萊爾·萊默，安托·英格拉西亞，米歇爾·海斯
患者發表同意書不是必需的。