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摘要
目的研究表明，初級保健可以改善健康結果並控製成本。在初級保健不發達的世界地區，能力建設至關重要。大多數能力建設項目都很昂貴，而且需要醫生離開他們的臨床工作。我們描述了2013年至2014年在約旦創建、交付和評估的一個項目。
設計隊列研究。
設置在約旦的聯合國巴勒斯坦難民救濟和工程處診所提供初級保健的醫生。
參與者邀請了84名全科醫生參與並完成了培訓和評估。全科醫生是在醫學院畢業並在醫院進行了1年的輪崗實習後獲得行醫執照的醫生。雖然全科醫生在門診提供護理，但他們在醫院接受的教育很少為提供門診初級護理提供準備。
幹預/計劃這個三個階段的方案包括需求評估、教學和在職指導。首先，評估學員的學習需求和基礎知識，並指導課程開發。在第二階段，48小時的教學涵蓋了溝通技巧和疾病管理等主題。第三階段在學員的臨床環境中一對一進行，為期4到6個小時。評估第一次、中間和最後一次患者相互作用。
主要和次要結果測量對知識前評估和知識後評估進行比較。為該項目開發的臨床檢查表評估了患者互動過程中八個領域的臨床技能，如溝通和病史，采用李克特五分製。
結果預知和後知評估顯示得分顯著提高，46%至81% (p<0.0001)。在評估期間，受訓者的臨床檢查表分數有所提高。對培訓的滿意度很高。
結論該計劃是一個潛在的模式，可以以低成本和對患者護理影響較小的方式建設初級保健能力，同時解決工作中的知識和臨床技能。
- 教育
- 家庭醫學
- 一般實踐
- 中東
- 研究生
- 培訓
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本研究的優勢和局限性
所描述和評估的方案是第一批兼具教學和在職成分的低成本培訓方案之一，旨在提高在該地區提供初級保健的全科醫生的知識和臨床技能。
該計劃的設計對患者數量和組織的中性成本幾乎沒有負麵影響。
臨床檢查表旨在解決臨床接觸的所有方麵，作為培訓和評估的工具，但信度和效度沒有正式進行。
一個委員會認證的家庭醫生教師開發並交付了模塊的所有階段，提供了交付和在職部分參與者評估的一致性。
該項目課程的長期保留情況沒有得到評估。
簡介
幾十年來進行的研究表明，初級保健可以改善健康結果並控製成本。1 - 3發展初級保健專業並為在專業尚未完全實現的地區從事初級保健的醫生創造教育機會是必要的。約旦和其他中東國家同世界其他地區一樣麵臨著這些挑戰。4個5
以生物醫學和醫院為中心的模式塑造了中東大多數醫學教育方案。在中學或相當於美國高中之後的6年醫學教育模式，已經跟不上醫療保健服務的快速變化、慢性疾病的增加或對護理質量和結果的關注。此外，約旦醫生在醫學院畢業後，經過一年的醫院輪崗實習(兒科、外科、內科和婦科)，無需進一步的專業培訓，即可獲得行醫執照。這些醫生被稱為全科醫生(gp)。他們幾乎沒有門診經驗，在健康的心理、社會、生態和經濟方麵的教育也有限。6由於聯合國巴勒斯坦難民救濟和工程處(近東救濟工程處)的預算限製，聘用的全科醫生不允許參加專業培訓。7
直到20世紀90年代末，約旦建立了家庭醫學專業，大部分初級保健病人都是全科醫生。由於約旦每年有3000名醫科學生畢業，但由於職位有限，隻有10%的學生能在約旦從事某一專業，因此對加強初級保健技能的需求被放大。8在實施這個方案時，家庭醫學每年為全國提供12個住院醫生名額。大約2700名學生畢業時沒有經過1年醫院實習以外的專業培訓，如果有的話，也非常有限的門診技能。因此，要提供優質和具成本效益的護理，必須采取有效和具成本效益的方法來提高初級保健技能。由於初級保健知識和技能有限，全科醫生經常轉診給專家，使專科診所負擔過重，費用不斷上升。例如，常見的做法是將胸痛患者轉到心髒病科。7
該方案的目標是提高在約旦境內為巴勒斯坦難民服務的門診診所提供初級保健的全科醫生的初級保健知識和技能，這種模式的成本低，對病人護理工作量的影響最小。文獻表明，讓全科醫生參與質量改進活動對於改善人口健康、提高患者體驗和結果以及降低人均護理成本至關重要。9需求評估指導了課程材料的開發，這些材料在課堂上和一次在職培訓訪問中提供。完成了知識和在職技能部分的前評價和後評價。
方法與分析
項目設置及參與者
近東巴勒斯坦難民救濟工程處是聯合國大會於1949年設立的一個機構，其任務是向來自巴勒斯坦的登記難民提供援助和保護。它的使命是“幫助在約旦、黎巴嫩、敘利亞、約旦河西岸和加沙地帶的巴勒斯坦難民充分實現他們的人類發展潛力，直到他們的困境得到公正和持久的解決。”10近東救濟工程處的服務包括教育、保健、救濟和社會服務、營地基礎設施和改善、保護和小額信貸。大約有500萬巴勒斯坦難民可以獲得這些服務，其中約有200萬居住在約旦。11
作為不斷努力改善門診病人獲得初級保健服務的機會和提高其質量的一部分，近東救濟工程處在2013年將家庭保健小組辦法作為其改革議程的一部分。12這是一個全麵的以人為本和以家庭為中心的模式，它脫離了曆史上的垂直方法，即患者前往不同的診所，以滿足不同的需求，如免疫接種、學校保健、非傳染性或慢性疾病以及生殖問題。在這種新模式下，一個家庭的大部分門診護理都來自一個醫療團隊，其中包括一名全科醫生、護士和藥劑師。這種方法需要對團隊進行培訓。例如，對於同一位醫生來說，要做好兒童護理工作，以及照顧患有糖尿病和高血壓的父親，以及需要避孕或懷孕的母親，新的技能是必要的。家庭保健小組的做法被納入近東救濟工程處更廣泛的努力，以提高質量和普及服務。12
2013年至2014年期間，提交人(AAS)是一名經驗豐富、受過專業培訓、經委員會認證的家庭醫生和教師，為近東救濟工程處在約旦的所有24個保健中心設立了初級保健培訓方案。這些保健中心分布在全國各地，在城市和農村，在正式定居點和難民營。在這些中心工作的84名全科醫生被邀請在他們的工作日參加為期兩年的培訓，他們沒有額外的自付費用。該方案由近東救濟工程處審查委員會核可，這相當於道德審查，所有受訓者都書麵同意。
培訓計劃的結構
培訓課程分三個階段進行(圖1)，並由一個家庭醫生學院(AAS)進行。在第一階段，向受訓者分發了收集定性和定量數據的需求評估，以評估基本知識和確定主要培訓需求。該調查表是由近東救濟工程處、哈希姆特大學醫學院和約旦科技大學家庭醫學係的一個科學委員會編製的。它問了以下開放式問題:如果你有一個臨床問題，你如何找到答案?你用什麼資源來回答醫學問題?你如何了解最新的醫療信息?在過去的一年裏，如果有的話，你參加了什麼樣的會議?你在近東救濟工程處診所治療的10種最常見的疾病是什麼?對初級衛生保健中最常見話題的知識進行了多項選擇題的測試，這些選擇題是從Graber委員會的美國家庭醫學考試審查中挑選出來的。13選擇了與初級保健和在近東救濟工程處環境中見到的病人有關的問題。谘詢服務處還在為近東救濟工程處進行的一年協商工作中收集信息和數據，以幫助執行新的預算倡議和電子健康記錄。12在此期間，他跟隨診所三分之一的醫生，親眼目睹了在沒有額外教學的情況下實施家庭健康團隊方法的挑戰。例如，一名在非傳染性疾病診所工作了20年的全科醫生在生殖健康診所跟隨一名醫生工作1天後，就被要求提供生殖保健服務。AAS遊說近東救濟工程處-約旦的領導人說，需要額外的培訓，他不需要額外的費用。轉診模式和藥物處方數據也為培訓課程的製定提供了信息。雖然病人沒有直接參與這一試點，但近東救濟工程處的病人滿意度報告、大量轉診專家和漫長的等待時間都提供給了醫療服務機構。
《建立家庭醫療能力試點:培訓模式和評估》由一名教員培訓師向24個聯合國近東巴勒斯坦難民救濟和工程處(近東救濟工程處)診所的84名全科醫生提供(作者:AAS)。評估包括認知前和認知後測試，以及在第三階段使用臨床檢查表進行的係列評估。
需求評估和近東救濟工程處的數據指導了第二階段培訓材料的選擇和展示方法。教學培訓包括ppt演示、角色扮演、互動學習和視聽材料。這種48小時的麵對麵課程在6周內重複進行，這樣每天就有10到12名醫生參加，這樣同事們就可以互相代班，這樣診所照顧病人的能力就不會受到影響。課程工作包括:家庭保健方法，即由一個保健小組解決一個家庭的保健需求。溝通技巧采用卡爾加裏劍橋模塊，涵蓋71個關鍵的溝通點。14循證醫學強調，教科書不足以提供即時護理的最新信息和免費的互聯網資源。合理用藥討論避免多重用藥，使用指導方針治療慢性疾病，如高血壓和糖尿病，濫用抗生素治療病毒感染。回顧基本臨床技能，重點對患者問題進行訪談和體檢，並識別危險症狀，以更好地確定哪些需要專家轉診，哪些可以送回家並進行監測。疾病監測審查了疾病控製中心的適當準則，以及需要向近東救濟工程處和約旦衛生部報告哪些疾病。以疾病為導向的專題討論了常見疾病的治療方法，如頭痛、上呼吸道感染、頭暈、腰痛、消化不良、糖尿病、高血壓、妊娠糖尿病和高血壓、微量營養素、妊娠期貧血和孕前護理。特別關注心身疾病的診斷和治療。例如，近東救濟工程處患者的常見情況是一名20或30歲的難民，患有多種身體不適，接受了大量處方藥。審查了《精神疾病診斷與統計手冊》第五版對身心疾病的描述，以及如何區分“危險信號”症狀與可能受益於長期安慰和監測的症狀。還介紹了行為治療技巧。
第三階段的培訓是“在職”進行的。AAS在每個實習醫生的診所裏花了4到6個小時，遵循的格式包括:協商議程和實習生的學習需求，在教學中對病人進行聯合檢查，使用胎兒鏡等設備，討論困難或有挑戰性的病人的病例，然後在整個療程中觀察和指導。實習醫生事先沒有被告知這些訪問的時間。在培訓結束時，與學員一起回顧評估結果。
培訓評估
培訓的影響通過上述科學委員會提供的兩種工具進行了評估。他們通過20道選擇題對教學前後的知識進行評估，這些選擇題來自Graber為美國家庭醫學考試所做的委員會評審。13其次，設計了臨床檢查表來評估臨床表現。AAS在15名醫生身上試用了20個項目的檢查表，進行了調整，然後使用該儀器評估實習生在在職培訓期間的表現。該檢查表評估了八個臨床技能領域:溝通、病史記錄、檢查、診斷、治療計劃、隨訪計劃、結束和記錄，使用李克特五分製，五分製代表出色完成或目前。教師培訓師(AAS)在在職培訓課程的第一個患者(預測試)、課程進行約2小時後的另一個患者和課程的最後一個患者(後測試)完成檢查表(表1)．
對培訓滿意度的評估采用李克特4點量表回答三個問題:培訓目標的清晰度、培訓與日常實踐的相關性以及在職學習環境的積極性。這些都是匿名收集的。
統計分析
預知和後知評估的得分被統計，並與配對的學生t檢驗進行比較。采用SPSS V.23 (SPSS，)進行統計分析。所有檢驗均為雙側，顯著性水平設置為p<0.05。對所有學員的第一、第二和最後檢查表的分數進行統計和比較。此外，學員的三項檢查表的分數被平均，並在培訓結束時與學員分享。最後編製學員滿意度問卷。
結果
84名被邀請參加培訓的醫生全部參加了48小時的全程教學課程，完成了前評估和後評估，並參與了臨床在職觀察和前/中/後評估。教學培訓前的平均知識測試分數為46%。項目完成後，平均得分增加到81%，有統計學意義的改善(p<0.0001)。成績載於表2．
臨床檢查表在評估的所有主要指標上都表現良好，在職初始評估和最終評估之間的得分有所提高(見圖2)．最後，學員對培訓的滿意度很高。97%的人認為培訓目標明確或基本明確。百分之百的人認為這些信息是相關的和有用的，或主要與他們的日常實踐相關和有用。90%的人認為在職部分創造了一個積極的學習環境。
臨床技能評估在在職課程中分三次進行:第一次接觸作為前測試，第二次評估在課程開始2小時後進行，第三次評估是最後一次接觸或後測試。
討論
為提高近東救濟工程處在約旦所有診所提供初級保健的全科醫生的知識和臨床技能，設立、實施和評價了一個培訓方案。由於沒有足夠多的受過最新初級保健技能培訓的醫生來照顧中東國家的難民病人，這樣的方法對能力建設非常重要。世界各地都在努力增加或提高全科醫生的初級保健技能。在中東地區，課程很昂貴，醫生一次要離開臨床幾周或幾個月。15近東救濟工程處負擔不起學費或臨床時間的損失。此外，一些課程提供在線內容，不能包括在職部分。16日至18日
由於這一教學課程的簡短性以及參與醫生臨床日期間提供的在職部分，該計劃不影響每日服務的患者普查。這對近東救濟工程處來說是一個至關重要的因素，因為預算有限，每天有大量病人。該模型在其他情況下可能是有用的，在這些情況下，將成本降至最低並保持患者數量是重要的。此外，知識和技能是實用的，重點是全科醫生所看到的，以及他們在臨床環境中需要學習和應用的東西。
該方案引入了臨床檢查表，作為培訓和評估的工具。開發這種新工具是必要的，因為現有的工具還不夠。在美國開發的亞利桑那州臨床麵試評定量表評估的是麵試技能，而不是臨床檢查技能。19MAAS曆史記錄和建議清單gp是在荷蘭開發的20.以及最近的英國萊斯特評估計劃21還沒有在真正的病人身上進行充分的測試。雖然臨床檢查表的可靠性或有效性測試沒有正式進行，但它確實評估了臨床接觸的所有方麵。需要進一步的測試。
這個方案還有其他限製。受訓人員的表現僅在培訓結束後立即進行評估，我們無法證明培訓對他們持續的實際表現有任何改善。需要進行更多的訪問和會議以獲得這些資料。然而，近東救濟工程處-約旦辦事處的報告顯示，該方案為家庭保健辦法培訓全科醫生，減少了每位醫生每天的平均看病次數，增加了看病時間，降低了抗生素處方率。22其次，實習醫生可能急於在在職部分表現良好，以給教師培訓師留下深刻印象，這可能導致高估他們的日常表現。為了盡量減少這種影響，教師們事先沒有通知就來了，避免了對會議的任何預先計劃。近東救濟工程處為上述谘詢工作付給教員培訓人員非全時工資。這使原子能服務係統有能力和時間了解近東救濟工程處全科醫生的知識不足和實際情況。他具有其他教員可能沒有的獨特觀點，這使他能夠在不增加費用的情況下編製和提供方案，使這項費用對近東救濟工程處-約旦辦事處來說是中性的。雖然對近東救濟工程處有幫助，但在其他情況下可能是不可能的。此外，AAS開發並交付了模塊的所有階段，提供了交付和評估的一致性。雖然他的課程和方法是可複製的，但他作為教師的技能和熱情可能很難複製。最後，作為培訓師和評估者可能會引入寬大偏見，23因為AAS創建並評估了該項目。為了盡量減少這一點，增加了第二位作者來審查和解釋數據。
該方案的主要優勢是納入了大量從事初級保健工作的醫生。他們的學習需求和知識在結構化培訓(包括課堂和在職培訓)前後進行了評估。該計劃的實施對患者數量幾乎沒有負麵影響，成本對組織來說是中性的。該方案的調查結果正用於指導約旦衛生部製定初級保健能力建設培訓方案。課堂組件可以轉換為在線模塊或與教師進行異步學習;然而，在職組件需要實時。受訓者重視這一組成部分，研究表明，這是影響行為改變的關鍵因素。24
世界各地正在采取多種戰略來建設初級保健能力。其中包括增強先進實踐提供者的權能、擴大公共衛生方案和公共衛生護士的作用、各種遠程保健模式以及培訓社區衛生工作者在其所在社區服務。對這些問題的詳細討論超出了本文的範圍。15總之，本課程強調了旨在滿足學習者需求並影響知識和技能的培訓計劃的重要性。在有大量醫生沒有接受過提供初級保健的充分培訓的地區，該方案可以提供一種模式，在不增加過多費用或不影響患者護理量的情況下建設能力。
致謝
我們向參加培訓和方案的聯合國巴勒斯坦難民救濟和工程處的所有醫生表示感謝。我們非常感謝英國倫敦瑪麗女王大學教授Sandra Eldridge博士在統計方麵的幫助。
腳注
發表於AAFP全球衛生峰會，2018年9月13日，佛羅裏達州傑克遜維爾。
貢獻者AAS創建並交付了培訓計劃，根據科學委員會提供的信息製定了預評估和後評估，分析了數據並起草了手稿。TZ協助數據分析，進一步起草和編輯稿件和表格。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準該項目得到了聯合國巴勒斯坦難民救濟和工程處審查委員會的批準，所有參與者都書麵同意參加。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明如有合理要求，可提供資料。