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摘要
目標這項研究旨在分析巴塞羅那自殺死亡率的社會經濟不平等的趨勢，在2008年底開始的經濟危機開始前後，包括個人因素和死者居住社區的環境因素。
設計這是一個三個時間段的趨勢研究:經濟危機前(2006-2008)，危機早期(2009-2012)和危機後期(2013-2016)。
設置2006年至2016年巴塞羅那居民總數(≥25歲)和死亡數據來自巴塞羅那司法死亡登記處。
參與者對2006年至2016年期間的996例自殺死亡進行了分析。
主要和次要結果測量結果是三個時間段的年齡標準化自殺死亡率和自殺死亡率與個體和環境特征之間的關聯(相對和絕對風險)。
結果從2006年到2008年，受教育程度較低的男性比受教育程度較高的男性更容易自殺(相對風險(RR)=1.46;95% CI 1.11至1.91)。這種差異在危機爆發後消失了。我們沒有發現女性之間的差異。2013年至2016年，居住在高失業率社區的男性自殺風險增加(RR=1.57;95%可信區間1.09至2.25)以及居住在獨居老人比例較高的社區的婦女(RR=2.13;95% CI 1.15至3.93)。
結論我們觀察了居住在巴塞羅那失業率較高社區的男性和獨居老人比例較高社區的女性的自殺風險。在危機期間，不同教育水平的自殺死亡率的不平等傾向於消失。因此，重要的是要繼續監測自殺的決定因素，特別是在經濟危機時期。
- 自殺
- 衛生不公平現象
- 社會經濟
- 死亡率
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
數據來自巴塞羅那司法死亡登記處，該登記處是最新的，防止將自殺作為死亡原因少報。
該分析包括社會和物質兩方麵的社會經濟變量，這被證明對經濟危機期間的自殺監測非常有用。
巴塞羅那的自殺人數很低，特別是在女性中，阻礙了發現重大關聯和分層分析。
2009年巴塞羅那地區劃分的變化阻礙了研究期間相關數據的收集。
簡介
自殺是公共衛生的一個主要問題。自殺率通常被認為是一個國家情感健康的衡量標準，1特別是在2008年以來西方國家經曆的經濟危機時期。
與其他健康問題一樣，自殺受到各種社會決定因素的影響。我們在一個概念框架內總結了這些決定因素(圖1)，參考本處先前提供的資料西班牙減少社會不平等委員會(Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España)。2這些決定因素可以分為結構性或中介性。就結構性決定因素而言，一個國家的社會經濟和政治特征都可能影響自殺死亡率。由於宏觀經濟和福利國家政策依賴於政府掌權以及政治傳統，經濟危機期間實施的緊縮措施和減少社會福利往往會增加自殺率。3.此外，眾所周知，社會凝聚力是防止自殺的一個保護因素，先前的研究表明，高度的社會信任(作為社會資本的一部分)4個5高的選舉參與率(選民投票率)與更少的自殺相關。6 7中介決定因素對自殺風險的影響非常重要，可以分為物質資源和社會資源。眾所周知，較高的自殺率發生在失業率較高的地區8或者更少的社會或家庭支持，以獨居的人的比例來衡量。9此外，精神疾病也是自殺的一個危險因素，在自殺案例中占很高的比例。10因為所有這些決定因素都隨著不平等軸的變化而變化，它們以不一致的方式影響自殺。例如，特定群體受到的影響更大，比如男性，11無論是年輕人還是老年人，8日12而那些社會經濟地位較差的人——無論是在教育、收入還是職業方麵。12日至16日
自殺不平等決定因素的概念框架。這一數字改編自減少西班牙社會不平等委員會製定的衛生不平等決定因素概念框架(Comisión對社會的破壞和保護與安全的聯係España）.2
雖然許多研究分析了經濟危機期間自殺死亡率的趨勢，17很少有人研究這些時期自殺死亡率中社會經濟不平等的同步趨勢。後一項研究觀察到，來自體力勞動社會階層的男性自殺死亡率更高18或者教育水平較低的人。19然而，最近在西班牙進行的一項研究表明，在最近的經濟衰退之前和期間，男性在自殺死亡率方麵的教育不平等趨勢是穩定的。20.因此，需要進一步研究經濟危機對自殺死亡率方麵的社會不平等的影響，使用經濟危機後按性別更新的數據，並考慮到我們的概念框架中提出的許多方麵。
我們研究的目的是分析在最近的經濟危機爆發前後巴塞羅那自殺死亡率的社會經濟不平等趨勢，包括死者居住社區的個人和環境因素。
方法
設計和信息來源
我們進行了一項2006-2016年期間的趨勢研究，包括所有年齡≥25歲的巴塞羅那居民。我們從司法死亡登記處(由加泰羅尼亞法律醫學和法醫學研究所和巴塞羅那市人口普查維護)和吸毒信息係統(由巴塞羅那公共衛生局、巴塞羅那市人口普查和巴塞羅那市議會統計部門維護)收集信息。
變量和指標
因變量為自殺死亡率:《國際疾病分類》第十版代碼X60-X84。
個別解釋變量是(1)教育水平(“小學或更低教育程度”或“中學或更高教育程度”)作為個人社會經濟地位的指標，(2)出生國(“西班牙”或“其他地方”)，(3)居住社區和(4)死亡年份(“經濟危機前”(2006-2008)，“危機早期”(2009-2012)或“危機晚期”(2013-2016)。我們使用性別作為分層變量，年齡作為調整變量。對於所有自變量，缺失數據的比例<11%。對缺失數據進行了分析。我們觀察了25歲以上的人(有教育水平和地址)和那些沒有這些信息的人之間的自變量的隨機分布。
基於概念框架(圖1(1) 2011年16-64歲人群的失業水平(以加泰羅尼亞就業服務局登記的年平均百分比計算)，(2)2008年65歲以上獨居人群的百分比，(3)2011年參加大選的人群百分比，(4)2015年高危吸毒指數(綜合五個指標評估吸毒情況的綜合指數:因藥物濫用開始治療的發生率、按居住地和死亡地點分列的過量致死發生率、與毒品有關的醫院急診發生率以及在街頭發現注射器的發生率)。所有與居住小區相關的語境解釋變量均按四分位分類。
患者和公眾的參與
本研究分析了司法死亡登記處的數據庫。因此，我們沒有告知參與者研究問題、結果測量或結果。沒有參與者參與研究，包括其設計、招募或實施。供稿人的陳述沒有患者顧問。
數據分析
所有分析均使用STATA V.13方案進行，並按性別分層。
首先，我們使用上述研究人群，根據性別、教育水平和出生國家，在每個時間段直接計算年齡標準化自殺死亡率(ASMRs)。我們進行泊鬆回歸模型調整年齡使用變量周期在連續估計的趨勢跨越時間。
其次，我們計算了在四分位數地圖中所代表的社區的asmr。我們計算了自殺死亡率和環境變量之間的斯皮爾曼相關性。
最後，由於數據的層次結構，我們通過擬合帶有隨機鄰域效應(隨機常數)的泊鬆回歸模型來進行多級分析，以控製鄰域間的可變性。由於我們沒有發現顯著的變化，我們決定擬合泊鬆回歸模型，包括個體和環境鄰近變量，以估計自殺死亡率的相對風險(RR)和絕對風險(AR)和95% CI。首先，我們擬合了一個模型(模型1)，其中包含個體變量和一個表示教育水平與時間段之間相互作用的術語。在隨後的模型中，我們添加了一個不同的上下文變量和一個表示該變量與時間段之間相互作用的術語，從而生成了四個不同的模型(模型2:%失業率;模型3%獨居老人;模型4:選民投票率百分比;模型5:藥物使用指數)。我們利用嵌套模型之間的偏差和似然比(p值)來評估模型擬合。然後，我們利用時間周期作為模型中的分類變量(表示相互作用的p值)，估計每個變量的上下文解釋變量和時間周期之間的相互作用。
結果
從2006年到2016年，巴塞羅那有1178名25歲的居民自殺。其中996人，我們能夠通過司法死亡登記處檢索到有關他們的教育水平和居住社區的信息。這些個體形成了最終的研究樣本，構成了統計分析的目標人群。研究人群中69.1% (n=688)為男性。
在研究期間，男性ASMR下降(p=0.022) (表1)，而女性的比率則保持穩定。在這三個時期，男性的自殺死亡率都高於女性。在西班牙出生的男性自殺死亡率高於其他地方出生的男性。這一差異隨著時間的推移而減小，因為在研究的最後一段時間裏，西班牙以外出生的男性的發病率增加了(p=0.019)。從受教育程度來看，2006年至2008年間，受教育程度較低的男性自殺率較高。然而，在這組男性中，在其他時間段的比率下降(p=0.002)，而較高的教育水平的男性，隨著時間的推移，比率穩定。
在女性中，在危機前(2006-2008年)出生在西班牙以外的女性自殺率最高，但這一群體的自殺人數非常低。在這組婦女中，在其他時間段的比率下降(p=0.025)，而出生在西班牙的婦女的比率更高。從受教育程度來看，受教育程度較高的婦女在所有三個時期的自殺死亡率都較高，而且這一比率在這一群體以及受教育程度較低的婦女中一直保持穩定。
巴塞羅那各社區自殺死亡率分布分析(圖2的研究結果顯示，在任何一個時間段，男性或女性都沒有明顯的規律。表2顯示了自殺死亡率與上下文解釋變量之間的Spearman相關性，表明男性自殺死亡率與高危藥物使用指數呈正相關，與投票率呈負相關。相比之下，女性的自殺死亡率與投票率和獨居老年人的比例呈正相關。在男性或女性中，失業與自殺率沒有顯著相關，盡管男性的相關性往往與女性相反。在線補充圖1顯示了巴塞羅那各街區2011年平均年失業人口百分比的四分之一分布情況，2008年65歲以上獨居人口百分比，2011年大選參與率和2015年高危藥物使用指數。
(A) 2006-2008年、(B) 2009-2012年、(C) 2013-2016年期間男性年齡標準化死亡率的四分位數分布，(D) 2006-2008年、(E) 2009-2012年、(F) 2013-2016年期間女性年齡標準化死亡率的四分位數分布。
表3總結了男性自殺死亡率與三個研究時期的個體和環境特征之間的關係。在危機前時期，受教育程度較低的男性比受教育程度較高的男性更有可能自殺(RR=1.46;95% CI 1.11 ~ 1.91)，而早期各組的風險水平相似(RR=0.96;95% CI 0.72 ~ 1.28)和晚期(RR=1.04;95% CI 0.77 - 1.40)危機時期。而生活在高失業率地區(第三四分之一)的男性在危機早期的自殺風險更大(RR=1.56;95% CI 1.08 ~ 2.25)，那些生活在失業率最高地區的人在危機後期的風險更大(RR=1.57;95% CI 1.09至2.25)。在危機前的時期，居住在第1 / 4選民社區的男性自殺的可能性更大(RR=1.68;95% CI 1.12至2.52)。 Nonetheless, men living in neighbourhoods in the third quartile areas were less likely to commit suicide during the late crisis period (RR=0.69; 95% CI 0.49 to 0.98), with significant variation in the RR over time. In addition, the index of high-risk drug use was a risk factor during the pre-crisis period among men living in fourth quartile neighbourhoods (RR=1.53; 95% CI 1.04 to 2.24), and in the early crisis period among those living in third quartile neighbourhoods (RR=1.66: 95% CI 1.16 to 2.37).
表4總結了婦女自殺死亡率與三個研究時期的個人和環境特征之間的關係。教育水平在自殺風險上沒有統計學上的顯著差異。相比之下，事實證明，在危機後期，失業對居住在失業人數占三分之一的社區的婦女的自殺有保護作用(RR=0.48;95% CI 0.27 ~ 0.84)。最後，居住在獨居老人比例最高的社區的婦女在危機後期一般更有可能自殺(RR=2.13;95% CI 1.15 ~ 3.93)，盡管該風險沒有隨時間顯著變化。
一般來說，從ARs中得到的結果與在男性和女性中觀察到的rs具有相同的模式。在男性中，受教育水平較低的人的AR下降，而生活在失業率較高社區的人的AR增加。在婦女中，居住在獨居長者較多的社區(在線補充表1）.
討論
在這項研究中，我們分析了巴塞羅那自殺死亡率中社會經濟不平等的趨勢。我們發現，在經濟危機開始後，男性受教育程度的自殺率不平等傾向於消失，而生活在高失業率社區的男性自殺風險傾向於增加。在女性中，我們沒有發現受教育水平的不平等，但觀察到，在危機後期，居住在獨居老人比例較高的社區的女性自殺風險更高。
一些研究報告了自殺死亡率和較低的教育水平之間的聯係，12 - 14但很少有人評估經濟危機的後期影響。美國留學21和亞洲國家19發現受教育水平的不平等在經濟衰退期間保持穩定甚至加劇。這與我們的結果相反，我們發現自殺死亡率在教育水平較低的男性中下降，在教育水平較高的男性中保持穩定。這表明，巴塞羅那的經濟危機對具有社會經濟優勢的男子的影響更大，可能是因為勞動力市場的重組造成了額外的工作壓力和工作不安全感。在這種情況下，承擔更大責任的男性可能會遭遇更消極的反應，心理健康也會下降。beplay体育相关新闻22這一觀點得到了挪威一項研究結果的支持23報告顯示，受教育程度越高的女性自殺率越高。
有大量證據表明失業率與自殺之間存在關聯，尤其是在經濟危機時期。8 24 25與這一證據一致的是，我們發現在危機早期(2009-2012)和後期(2013-2016)期間，生活在失業率較高地區的男性更有可能自殺。在女性中，我們發現了相反的情況，居住在高失業率社區的女性自殺的可能性更低。
人們普遍認為心理健康狀況不佳與自殺死亡率有關。beplay体育相关新闻10在西班牙經濟危機期間，男性的心理健康狀況普遍惡化，beplay体育相关新闻26尤其是那些社會經濟階層較低的人。我們觀察到自殺和物質消耗指標之間的一般相關性，盡管我們沒有獲得相關的個人信息來適當支持這一論斷，因此它可能容易受到生態謬誤的影響。更具體地說，我們發現生活在吸毒問題社區的男性自殺風險更高(盡管在危機後期，這一因素的統計顯著性有所下降)。
影響自殺死亡率的物質和社會因素似乎在男性和女性之間有所不同，這可能是因為傳統的性別角色在收入和失業方麵給男性造成了更大的壓力。相比之下，女性失業在文化上更容易被接受，因為女性通常在她們的家庭角色中找到心理補償。27根據對男性氣質的研究，這也可能與男性在心理健康方麵需要幫助時，不太可能表達自己的感受，也不太可能在社交網絡中尋求支持有關。beplay体育相关新闻28相比之下，女性自殺風險的增加可能是由於社會因素的改變，而不是物質因素的改變。這與在丹麥進行的一項研究相似29在我們的研究中，我們觀察到居住在獨居老人較多的社區的女性自殺風險更高。
我們的研究的一個局限性是由於巴塞羅那的自殺人數很少，特別是在女性中，它的統計效力很低，這使得我們不可能發現顯著的關聯，也不可能根據其他變量(如年齡)對分析進行分層。由於巴塞羅那在2009年經曆了領土劃分的變化，因此獲得研究期間的背景數據也相當困難。盡管如此，我們還是能夠收集到與自殺的社會不平等相關的大多數決定因素的指標。
我們研究的主要優勢在於，這項研究提供了一個概念框架，展示了最常見的與自殺相關的社會決定因素。它還提供了按性別進行的分析，考慮到每個性別的風險因素的差異，這是相關的。另一方麵，我們使用了巴塞羅那司法死亡登記處的數據，該登記處不僅比死亡登記處更新，而且避免了將自殺作為死亡原因少報。30.此外，這個登記使我們能夠分析社會不平等，因為它包括社會經濟變量(教育水平、出生國家和居住社區)，因此對經濟危機期間的自殺監測非常有用。同樣地，用於獲取上下文變量的記錄傳統上具有良好的質量，並在小範圍內提供信息，而這類研究並不總是能獲得這些信息。同樣地，雖然以前的大多數研究隻分析了與自殺死亡率中的物質剝奪相關的變量，但我們同時評估了社會和物質環境指標。
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總之，我們已經表明，在危機期間，男性受教育程度在自殺死亡率方麵的不平等傾向於消失，盡管生活在失業率較高的社區的男性可能更有可能自殺。相比之下，我們發現自殺與女性的教育水平之間沒有關聯，但在獨居老人較多的社區，自殺的可能性更大。未來的研究應該分析自殺的社會經濟不平等，並進一步探索自殺現象中性別差異的原因。由於自殺是一個過程的終點，以前可以在人口水平上加以處理，因此繼續監測其社會決定因素也很重要，特別是在經濟危機期間。這可以通過與處理自殺未遂案件的保健中心建立聯盟來實現。這樣，我們就可以進一步了解這一現象，並製定更好的戰略，改善人民的生活條件，防止不必要的死亡。
致謝
致María Dolores Martos Hinojosa，感謝她為巴塞羅那司法死亡登記處編纂所有司法死亡的寶貴合作。
致法律醫學研究所Ciències加泰羅尼亞法庭和巴塞羅那民事登記處的人們，是他們使這項研究成為可能。
參考文獻
腳注
貢獻者MRS和MG為本研究的構思和設計做出了巨大貢獻。NLC、MRS和MG進行數據分析。NLC、MRS、MG、CB和AN對數據的解釋有貢獻。NLC參與了手稿的起草，MRS、MG、CB、AN和JM對重要的知識內容進行了批判性的修改。所有作者對即將出版的版本都給予了最終的認可。
資助聲明本研究得到CIBER Epidemiología y Salud Pública的部分支持。
地圖免責聲明本文對地圖上邊界的描述並不意味著BMJ(或其集團的任何成員)對任何國家、領土、管轄權或地區或其當局的法律地位的任何意見的表達。本地圖不提供任何形式的明示或默示保證。
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