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摘要
目標探討共享決策(SDM)的觀察者和自我報告測量方法如何評估患者和臨床醫生在常規谘詢中進行的決策活動。
設計多方法研究，采用SDM的觀察和自我報告測量和定性分析。
設置已經實施SDM的乳腺護理和透析前小組。
參與者乳房護理顧問，臨床護士專家和正在決定早期乳腺癌治療的患者。透析前臨床護理專家和需要做出透析治療決定的患者。
方法對協商進行了錄音、轉錄和專題分析。SDM采用Observer OPTION-5和雙進式SureScore自報告測量。
結果分析了22例乳腺和21例腎髒會診。SureScore表明，臨床醫生和患者都感覺SDM正在發生，但對大多數參與者來說，分數顯示出天花板效應，這使得區分困難。SureScore和OPTION-5評分數據不匹配，後者表明每次谘詢至少缺乏SDM的一些元素。使用OPTION-5的得分最高的項目是乳腺團隊的“將患者偏好納入決策”(平均18.5，範圍12.5-20,SD 2.39)和腎髒團隊的“誘導患者偏好於選項”(平均16.15，範圍10-20,SD 3.48)。專題分析發現，SDM遭遇難以衡量，因為決策通常分布在不同的遭遇和時間中，與多人一起，它是根據上下文適應的，可能涉及多個決策。
結論自我報告的測量方法可以廣泛地表明對SDM的滿意度，但不能告訴我們交互的質量，也不太可能捕捉到SDM過程的多階段性質。觀察性措施提供了被觀察的谘詢中SDM元素存在的程度的指示，但不能解釋為什麼有些元素可能不存在或得分較低。在實踐中考慮測量SDM時，發現是重要的。
- 共同決策
- 測量
- 選項5
- 定性研究
- 病人護理
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這項研究的一個關鍵優勢是在臨床實踐中測量共享決策(SDM)的團隊，這些團隊已經將SDM嵌入到國家衛生服務中。
該研究采用混合方法來測量和探索臨床實踐中的SDM，使用觀察者、自我報告和定性評估，提供多維的理解。
本研究的一個局限性是使用了帶有離散評分選項的SureScore自我報告測量，這導致了天花板效應。
背景
在臨床實踐中，共享決策(SDM)的常規使用得到了強有力的政策支持，1 2與此同時，人們越來越需要確定SDM是否以及如何發生。理論上，在SDM期間，鼓勵患者考慮可用的治療方案，以及與他們自己的偏好相關的利弊。患者和臨床醫生應該合作，共同做出決策，根據現有的最佳證據，並真正符合患者的偏好。3.正在考慮對患者進行SDM的激勵措施，以幫助克服與實施相關的一些障礙。1 2因此，對於政策而言，需要準確衡量SDM，以確定它是否正在發生，以及如何改進。
英國國家健康與護理卓越研究所的“共享決策協作”最近發布了一項綜合行動計劃，將SDM納入英國的日常護理。這包括確定在實踐中成功測量SDM的策略。2英國醫學理事會也將SDM作為核心專業能力納入其更新的通用專業能力框架。3.評估SDM能力進一步重視與患者分享決策的技能，並可以鼓勵組織支持和更廣泛地實施該方法。
如果SDM要成為常規護理的一部分，我們需要適當的總結性測量方法;政策製定者和醫療保健管理者需要知道臨床醫生在實踐中是否以及如何進行SDM，它對臨床實踐的影響以及它對患者的影響。2然而，在實踐中存在測量工具不能正確捕捉SDM的風險，不能反映SDM在常規臨床實踐中的樣子。理論模型確實為SDM技能的教學和學習提供了一個有用的框架，但是有大量的臨床醫生、患者和上下文因素，這意味著SDM過程在不同的情況下會有很大的不同。此外，SDM研究和理論傳統上將該過程概念化為在特定谘詢期間發生的二元相遇。4然而，醫療保健決策通常是以分布式的方式做出的，4通過多次谘詢和/或與不同的臨床醫生和重要的其他人(例如，家庭成員)。如果臨床實踐中的SDM測量要用於檢查或激勵方案，環境因素和決策的分布式性質的影響尤其重要。有很多測量工具可用，5 - 8但目前還沒有衡量SDM的“黃金標準”。9日10如果總結性的，與政策相關的測量工具要常規實施，我們需要確保理論上開發的測量工具，以及它們所基於的理論，可以捕捉到常規臨床護理中發生的情況。這同樣也適用於形式化目的的測量;例如，確保臨床醫生的持續專業發展審查或個人學習是基於常規護理中可實現和實際的內容。
在合作中做出好的決定(MAGIC)學習計劃9由健康基金會委托，研究如何最好地將SDM嵌入常規臨床護理中。該計劃的遺產是臨床團隊，他們經常嵌入這種方法和SDM幹預措施。本研究旨在研究SDM的觀察者和自我報告測量是否以及如何評估患者和臨床醫生在常規谘詢中進行的決策活動。主要目標包括與嵌入該方法的團隊一起觀察常規臨床環境中的SDM;檢查觀察者和自我報告測量是否以及如何捕捉SDM過程;比較和對比來自觀察者和自我報告的數據。從這篇論文的學習將能夠告知在常規臨床實踐中測量SDM的策略
方法
我們在英國已經實施SDM的兩個常規二級護理環境中進行了一項多方法研究，以衡量臨床實踐中的SDM。臨床醫生在一段時間內錄製的谘詢音頻被傳遞給研究小組，隨後逐字轉錄。他們使用選項5進行評分11並進行了專題分析。臨床醫生和患者也被要求完成SureScore (箱1)在磋商結束時采取的措施。
SureScore測評內容
二元SureScore
由患者和臨床醫生會診後單獨完成。
項目描述
病人版有三個問題:
你們討論過治療方案嗎?
你討論過不同選擇的風險和好處嗎?
你討論過治療中什麼對你來說是重要的嗎?
臨床醫生的版本是相同的，但問題是從臨床醫生的角度提出的。
響應類別
每個項目的評分基於對每個項目的三個謹慎的回答類別。患者/臨床醫生被要求選擇他們的答案:是，不確定，不是。
參與招聘
臨床團隊招募
卡迪夫和淡水河穀大學健康委員會(英國威爾士)招募了兩個臨床團隊，患者需要做出關鍵的治療決定-乳房護理中心和慢性腎髒疾病透析前團隊。
乳房護理中心的關鍵決策點是決定乳房切除術或廣泛的局部切除後續放療。慢性腎病透析前決策點涉及不同類型的透析和移植。
這兩個團隊之前都接受過SDM培訓，並將SDM作為2010-2015年“在協作中做出良好決策”(MAGIC)實施計劃的一部分。9大多數團隊成員都參加了基於SDM理論模型的“3談”理論和實踐SDM技能培訓講習班。12每個小組還製定和執行了一個簡短的協商中決策支持工具。所有相關的臨床團隊成員(如谘詢師、專科護士)都收到了研究信息包，其中包括一封求職信、臨床醫生的參與者信息表和一份同意書。參與包括臨床醫生錄音他們與患者的谘詢，並完成谘詢後問卷。隻有臨床醫生和患者同意參加的會診才被記錄。
病人招聘
符合條件的患者由2014年4月至2015年9月在透析前團隊和乳腺護理中心工作的臨床醫生連續招募。納入標準規定患者年齡需在18歲以上。無法用英語交流或由於臨床團隊確定的其他弱點而被認為不適合的患者被排除在外。所有患者在會診前都得到了一個研究包，其中包括一封求職信、患者信息表和同意書。
數據收集
所有協商都錄音並逐字抄錄。在會診期間，采用觀察員OPTION-5和雙進SureScore測量方法來測量臨床實踐中的SDM。SureScore是一份包括三個項目的自述問卷(箱1)，收集患者和臨床醫生在會診期間對SDM的看法。11該措施是卡迪夫和淡水河穀大學衛生委員會在MAGIC實施方案期間通過的13並納入日常收集的門診問卷。SDM的觀測器測度(observer OPTION-5) (框2)是一項基於協作審議模式的五項措施，14是對原來的OPTION-12儀器的更新。11觀察員OPTION-5用於獨立評估可持續發展機製要素的谘詢錄音。15我們還對錄音谘詢進行了專題分析，以了解SDM過程在常規臨床環境中的情況，並探討測量工具是否能夠在實踐中充分測量SDM。16
觀察者OPTION-5測量的內容
然後，我們比較了所有數據，以探索不同的測量方法在常規臨床環境中測量共享決策(SDM)過程的能力。
觀察者選項5
由訓練有素的評分員使用音頻錄音和逐字記錄完成
觀察員OPTION-5措施的項目說明:
1.選擇選項
臨床醫生提請注意或確認存在替代方案/需要做出決定。臨床醫生的回應是，如果病人提請注意選擇的可用性，則需要考慮選擇。
2.支持深思熟慮
臨床醫生向患者保證/重申，他們將支持患者了解/考慮各種選擇。如果患者表示他們在會診前尋求了信息，臨床醫生支持審議過程。
3.信息和選項
臨床醫生提供信息並檢查患者對方案的理解(包括“不采取行動”)，以支持患者比較備選方案。臨床醫生支持患者需要的任何澄清。
4.誘發的偏好
臨床醫生根據所提出的方案努力引出病人的偏好。如果病人表明自己的偏好，臨床醫生會給予支持。
5.集成的偏好
臨床醫生在做決定時努力綜合病人的偏好。如果患者指出如何最好地將他們的偏好融入到決策中，臨床醫生就會努力這樣做。
響應類別
每個項目都按照李克特量表(Likert scale)從0到4進行評分。項目根據OPTION-5手冊進行評分。28
0=不努力-沒有觀察到/聽到。
1=最少的努力——使用簡短的短語來表明正在提出的問題。
2=適度努力——在討論問題和想法時使用更實質性的談話。
3=熟練的努力——用實質性的談話來傳達想法和問題，並檢查理解。
4=模範性的努力——對想法和問題的優秀和仔細的關注，理解被檢查。
患者和公眾參與
在MAGIC項目開始時，患者和公眾代表參與了研究文件的審查。GH是這篇手稿的合著者，也是目前的患者和公眾代表。GH與研究團隊合作，為手稿的內容做出了貢獻。GH分享了她在醫療保健領域SDM的經驗，對手稿進行了評論，並同意了最終版本。
分析
定量分析
選項5:每個谘詢錄音和逐字記錄由兩名訓練有素的評分員(DW和NJW)獨立分析。評分者接受了培訓(使用OPTION-5手冊)，並閱讀了OPTION-5培訓手冊(並與測量的開發人員聯係)，並進行了評分和標準化過程。為了確保標準化，評分者對每位患者進行了10次谘詢(每個臨床區域5次)，會麵比較共識水平，並通過討論解決任何差異。DW是一位心理學家，在女性健康和長期狀況的醫療保健溝通方麵擁有專業知識。NJW是一位心理學家，擅長SDM和以病人為中心的護理。
每個項目都采用李克特式5分製進行評分(0=不努力，4=非常努力)。OPTION-5的總分數是通過將每個項目的分數相加來計算的(分數範圍為0 - 20)，然後將其重新縮放為0 - 100。兩名評分者對所有谘詢進行評分，因此每次谘詢取這兩個分數的平均值(滿分為100分)。得分越高，表明測量中所概述的SDM元素的數量越多。描述性統計被用來比較項目和團隊之間的平均分。
使用SPSS for Windows V.22對SureScore測量中的項目進行分析。17使用描述性統計來描述樣本的特征，並觀察對SureScore項目的響應分布和缺失數據的模式，作為患者和臨床醫生可接受性的指標。使用患者和臨床醫生反應的交叉表格來確定得分不一致的患者和臨床醫生。
定性分析
會診記錄逐字抄錄並進行專題分析。乳腺癌(BrCa)和透析前會診分別進行分析。數據分析使用了Braun和Clarke的主題分析方法，18這包括熟悉數據，生成初始代碼，搜索主題，審查和改進主題，以及定義和命名主題。DW進行數據編碼。定期的定性研究小組會議用於討論編碼框架和數據分析的開發，定性小組的每個成員(DW, NJW, FW, AE)都會在分析中加入自己獨特的觀點19並通過討論解決編碼中的任何差異。在分析中使用了歸納方法，以允許從數據中出現主題，以理解SDM。數據不是雙重編碼，而是在團隊會議上討論主題，討論數據生成、編碼框架的開發和數據分析。這種方法在定性研究中被認為是合適的。19我們以“信息力量”的概念為指導。20.而不是“飽和”。20.信息力量由目標、樣本特異性、對話質量和分析策略反複決定。20.樣本量是根據數據中出現的主題反複確定的，一直持續到沒有主要的新主題被確定為止。根據研究人員對信息力量的評估，臨床醫生被告知何時停止收集數據。使用NVivo V.11軟件組織數據。
結果
11名乳腺護理團隊成員同意參與這項研究:4名顧問/外科醫生，1名注冊醫生，1名顧問護士和5名臨床護理專家。透析前小組的所有三位臨床護士專家都同意參與這項研究。
在臨床實踐中，SDM是在診所或患者家中討論治療方案的醫療谘詢期間進行評估的:這包括每個慢性腎病患者(CKD;與臨床護士專家進行透析前會診)，每個患者與BrCa進行兩次會診(診斷會診和隨訪，涉及不同的團隊成員)。招募了26名轉介到透析前小組的患者(16名男性，10名女性)和25名患有BrCa的女性患者，並記錄了他們的谘詢音頻。家庭成員/朋友經常在場。在22次BrCa和21次透析前谘詢中，患者和臨床醫生都返回了SureScore測量。
自我報告的SureScore問卷數據顯示，患者和臨床醫生都認為在他們的谘詢期間發生了SDM表1)．缺失數據代表5名CKD患者和3名未返回測量結果的BrCa隨訪患者(因此，我們從診斷和隨訪BrCa預約中返回了47份調查，以及由患者和臨床醫生返回的21份CKD調查)。
高比例的受訪者給出了最高分，因此該儀器顯示了數據變化有限的天花板效應。臨床醫生和患者之間的反應幾乎沒有分歧。所有患者和臨床醫生都認為在所有會診中都討論了治療方案。臨床醫生和患者在“第1項:你們討論過治療方案嗎?”用於診斷和後續乳腺護理谘詢以及透析前谘詢。
大多數患者(45/50 BrCa和20/26 CKD)和臨床醫生(46/50 BrCa和25/26 CKD)認為在會診期間討論了治療方案的風險和收益，在第2項“您討論了治療方案的風險和收益嗎?”上得分為“是”。“有三次，人們認為乳房護理樣本中沒有討論風險和益處，其中三名臨床醫生和兩名患者得分為‘否’。”
在透析前小組中，絕大多數患者和臨床醫生認為討論了治療方案的風險和益處(分別為20/21和25/26)。
使用OPTION-5數據和專題分析對少數被臨床醫生或患者評分為“否”(BrCa臨床醫生n=3，患者n=1)或“不確定”(CKD患者n=1)的會診進行了更詳細的檢查。研究發現，在這些會診中缺乏對風險和收益的深入討論，通常是由於一些因素，例如在會診期間患者的痛苦需要進行替代討論，或者知情的患者早期和強烈地表明了治療偏好。
大多數患者(BrCa n=44, CKD n=20)和臨床醫生(BrCa n=47, CKD n=24)認為他們在BrCa和透析前會診中討論了對患者治療重要的事情(第3項)。3名臨床醫生和1名患者認為他們在診斷性乳腺會診中沒有討論對個人重要的事情，1名患者在透析前會診中也沒有討論。
觀察員OPTION-5數據提供了更多細節。透析前會診時間為50分鍾至2小時25分鍾(平均1小時35分鍾)。乳房診斷谘詢時間為19分鍾至1小時4分鍾(平均33分鍾)，隨訪谘詢時間為14分鍾至1小時38分鍾(平均51分鍾)。
所有協商都提出了可持續發展機製的理論要素。標準化的全球OPTION-5評分範圍為65.0 - 95.0，乳腺護理谘詢的平均值為82.82 (SD 8.54)，透析前谘詢的平均值為47.50-80.0,66.53 (SD 9.16)。
每個項目和隊伍的標準化分數列於表2．在兩組中，我們觀察到選項呈現(項目3)、偏好誘導(項目4)和偏好整合(項目5)的平均分始終最高。第2項考察了臨床醫生在多大程度上向患者保證，他們會幫助他們了解情況，並考慮他們的治療方案，這一項的得分一直很低。選擇的介紹(第1項)也傾向於得分較低，這表明它沒有像其他SDM技能那樣全麵完成。
通過聽谘詢錄音，很明顯，在谘詢過程中出現的隱性和心照不宣的理解對評估人員來說很難打分。例如，當臨床醫生之前在預約時通過電話與患者交談，並概述了提供選擇的基本原理。臨床實踐中的支持性SDM任務通常是隱含的，比評估的工具更廣泛。項目2得分較低的原因可能是該工具無法捕捉隱含的和不言而喻的理解，也沒有反映所提供的實際支持。事實上，臨床醫生花了很長時間概述治療方案，討論利弊以及引出偏好暗示他們是支持病人的。這是隱性支持。第2項特別指出，隻有在明確提供支持的情況下，才能給予高分，“臨床醫生向患者保證或重申，臨床醫生將支持患者了解或考慮各種選擇。”
SureScore和OPTION-5測量在臨床實踐中捕獲SDM的能力的總結顯示在表3．
專題分析
對25例BrCa谘詢(診斷和隨訪)和26例透析前谘詢進行了專題分析。專題分析的目的是探討臨床實踐中的SDM，並將其反映在測量工具上。BrCa和透析前谘詢分別進行了分析，但由於出現的主題相似，兩者的結果如下所示。當我們檢查醫療保健谘詢的音頻記錄時，臨床實踐中SDM過程的日益複雜的畫麵出現了——我們使用的理論SDM的自我報告或觀察者測量都沒有完全捕捉到這一畫麵。確定了測量工具不能完全響應的三個主要主題:分布式SDM、多重和交互決策以及SDM的上下文適應過程。每個主題將在下麵討論。
分布式長效磺胺
在臨床實踐中，SDM在許多谘詢中“分布”在人和時間上，涉及多個臨床醫生、患者和他們的家庭成員，有時在很長一段時間內。通常情況下，一個決定不需要在一次具體的協商中作出。在乳房護理團隊中，治療方案由谘詢師在診斷谘詢期間提出。然後在1周後與專科護士的隨訪谘詢中進一步討論，這是通常做出治療決定的時候。
好的。還記得你上周在診所看到(谘詢師的名字)時，他對你說這很簡單，可以選擇手術。第一種選擇是我們可以移除腫塊連同周圍的組織然後給你一個療程的放射治療這個療程的放射治療隻移除腫塊就像切除整個乳房一樣安全。(臨床護理專家，乳腺癌隨訪，ID 2.14)
“偏好誘導”過程是在診斷谘詢期間開始的，當時患者被指示思考對他們來說最重要的是什麼，但對偏好的討論通常發生在隨訪預約期間。
透析前治療討論在谘詢師和透析前護士之間進行，在患者和他們的家人之間進行。關於治療決策過程的討論通常在我們測量的預透析預約之前就開始了，最終決定是在一段時間後做出的。與BrCa的決定不同，這些決定也不是確定的，因為患者可以審查和修改他們的決定，這使得捕捉臨床醫生和患者正在做的SDM過程特別困難。
好的，我隻是想讓你知道，一個月後我們會在診所見到你，如果你有任何問題，請打電話給我，不要坐在家裏想，嗯，但我現在很高興能照顧你。我們什麼都不需要做。我唯一要敦促你們的是，考慮一下移植並閱讀相關信息。不一定要在接下來的一兩周內做但是在你一個月後回來之前，考慮一下移植手術因為我會問你。通常情況下，我會直接推薦病人進行移植，但我認為你隻需要一點時間，因為這對你來說是一個新概念，不是嗎?(臨床護理專家，透析前會診，ID 1.17)
多重交互決策
患者通常需要對一種疾病做出多個決定。例如，盡管BrCa患者谘詢的重點是乳房手術類型，但也討論了幾種可用的重建或假體選擇。CKD患者正在考慮透析和移植的選擇。患者通常會做出多個相互作用的決定;後期治療方案的結果往往會影響他們對初始治療方案的決定(例如，乳房重建方案的結果和手術的選擇)。這使得偏好誘導和鞏固過程變得複雜。
病人:那麼如果我做了乳房切除術，我還能做乳房重建嗎?
顧問:是的，我們做重建工作。我們所做的。
病人:手術後馬上做嗎?
顧問:是的，我們通常會這樣做。我們通常是這樣做的。唯一可能影響它的是如果，這個輻射問題，如果，舉個例子如果你有淋巴結問題或者其他類似的問題可能會建議你做輻射。所以，嗯，如果你在做乳房切除術的同時也做了放射治療，其實你並不經常需要做放射治療，我們要考慮的是它是否適合立即重建?
病人:我明白了。
谘詢師:通常在這種情況下，如果我們認為你會接受放療，那麼，我們可能會說，好吧，我們把重建留到以後。
SDM的情境適應過程
患者之前對病情的了解和可用的治療方案也影響了決策過程。有時，先前的知識和經驗會影響患者先前的偏好，即患者在目前診斷的治療方案提出之前就表達了偏好。
護士:好的，如果我做手術，我知道你從一開始就說過，你很清楚你要做哪種手術。
病人:是的。
護士:我不想讓你改變主意，但我隻是想確保你知道所有的利弊，這樣事後你就不會回頭想，哦，如果我知道，我就不會做那個決定了。(乳腺癌隨訪，ID 2.7)
臨床醫生提供的關於選擇的信息量根據患者之前對選擇的了解以及他們的情緒反應而有所不同。例如，一些患者在被診斷為BrCa後會感到情緒痛苦，這是可以理解的。在這種情況下，臨床醫生有時會限製在預約時提供的信息的深度，並將深入的解釋推遲到後續預約。
患者有時會回憶起有關治療方案的信息，這些信息是基於他們以前的經曆(例如，複發的BrCa)，以及接受過治療的重要其他人的經曆，並使用這些經驗來考慮所感知的利弊。
我姐姐同時切除了兩個乳房，所以是雙乳，我住在街尾的朋友得了乳腺癌。我周五和她談過，但唯一的問題是，她的一側乳房明顯有問題，而且(乳房切除術)真的很明顯……這就是為什麼我想，顯然，我的兩個(乳房)會匹配嗎?(患者，乳腺癌診斷谘詢，ID 2.3)
在透析前會診中，部分患者由於其家庭成員有透析經曆，對治療方案有廣泛的了解和經驗。在這種情況下，臨床醫生經常根據他們以前的知識改變向患者提供的信息量。
此外，可持續發展機製進程也與磋商的背景有關。在BrCa谘詢期間，患者需要對即將進行的手術做出決定。然而，特別是在透析前的會診中，往往沒有確定的時間來做出決定，因為透析的開始將取決於患者的腎逐漸惡化。因此，在透析前會診期間，有時沒有證據表明將患者的偏好納入決策，因為此時沒有做出任何決定。
病人:我能問你一下嗎?你說得很清楚，因為這是迫在眉睫的事情，我必須經曆這一切。
護士:是的
病人:還是說你隻是建議我……
護士:通常如果我來做家訪，在某個階段你會開始這種治療。
病人:真的嗎?
護士:可能是6個月，可能是12個月，也可能是18個月。但我們想做的是，讓你做好心理準備。
(透析前會診，ID 1.13)
總的來說，我們發現臨床實踐過程中的SDM不標準化或不一致——它不斷地適應上下文因素，因此很難使用自我報告或觀察測量來捕捉。這就提出了在嚐試測量SDM時必須考慮的重大挑戰。在臨床實踐中的關鍵測量挑戰的總結被提出表4．
討論
在我們的觀察中，我們發現我們使用的觀察和自我報告測量方法無法完全捕捉臨床實踐中的SDM過程。這是因為我們在臨床實踐中觀察到SDM是由多個和階段的決策定義的。這與其他研究相似4他們將SDM描述為“分布式的”。我們發現，SDM討論經常在谘詢師和醫療保健專業人員之間分發。
與其他使用該工具在訓練有素的臨床醫生中測量SDM的研究相比，本研究中觀察到的OPTION-5平均得分較高21差異高於沒有接受過SDM培訓的臨床醫生。22此外，OPTION-5數據顯示BrCa組的平均得分高於CKD組。根據SDM的理論模型，這些數據可以解釋為CKD團隊在SDM方麵的能力不如BrCa團隊，但定性分析表明情況並非如此。觀察員OPTION-5評分不能準確反映谘詢中SDM的質量，因為該工具評分的一些SDM任務不適合該具體谘詢。如果在臨床實踐中實現SDM不是一個標準化的過程，並且它不斷地適應當時特定患者的上下文因素，我們怎麼能使用對這些過程不敏感的標準化儀器呢?總的來說，與SureScore相比，OPTION-5更好地說明了過程的哪些部分發生了，以及它們做得如何，它還突出了哪些做得不太好或遺漏了什麼。SDM的觀察者測量也較少受到天花板效應或社會期望偏差的影響，因為它們是由第三方完成的。23
數據還表明，自我報告方法可能容易受到“光環效應”的影響，23病人對醫生的總體印象很好因為他們喜歡醫生。社會期望偏差也可能影響了反應，反映了其他地方報道的有效測量的關鍵障礙。24臨床醫生也可能容易受到反應偏差的影響，或受到測量中出現的反應類別的限製。其他自我報告措施，如協作25在谘詢期間使用順序評分量表來對SDM進行評分，回答範圍從“沒有付出任何努力”到“竭盡全力”。雖然一般來說，天平也因天花板效應而受到批評，26這種方法確實提供了更大範圍的反應類別，因此可能更敏感地報告患者的全部體驗。
SureScore提供了一個關於SDM在實踐中是否被認為發生了的廣泛指示，但它沒有表明SDM討論的“質量”(即，選項是否以患者完全理解的方式討論?)，或者SDM過程是如何展開的(即，是患者還是臨床醫生發起了“共享”討論?)自我報告方法還要求患者在假設患者知道SDM谘詢可能或應該是什麼樣子(盡管他們可能從未經曆過)的基礎上對谘詢進行評分。
詳細的專題分析為接受SDM技能培訓的臨床醫生和他們的患者在SDM相遇過程中實際發生的事情提供了更豐富的理解。我們發現觀察者OPTION-5工具對上下文因素有些不敏感，如患者對治療方案的先前知識或經驗。我們還觀察到透析前谘詢很少涉及SDM的核心技能“決策談話”。19-他們的特點是“計劃談話”，因為在這一點上很少做出決定。
詳細的專題分析表明，SDM在臨床實踐中的遭遇是分布的，它確定了它是上下文適應的，個人經常需要做出多個和相互作用的決定(如在表4)．我們發現一些患者已經有了預先確定的治療偏好。在這種情況下，重要的是要承認，對於SDM的發生，臨床醫生需要了解治療偏好背後的原因。應該鼓勵臨床醫生探索治療偏好如何滿足患者的目標，以及他們對相關利弊的理解。如果治療偏好滿足患者的目標，如果他們對利弊的理解是準確的，那麼谘詢應該被視為SDM的過程。
我們觀察到SDM的過程在谘詢和臨床醫生之間分布和適應，這提出了關於SDM的重要問題當我們應該衡量SDM是否發生過誰我們正在評估。雖然OPTION-5測量方法可以通過記錄多次就診和評分來隨時間推移捕獲SDM，但在臨床實踐中收集這些數據可能是不可行的。或者，選擇一個谘詢來衡量可能會導致整個過程的不公平表現(例如，將患者的偏好納入決策可能發生在以後的谘詢中)，但衡量每一個谘詢可能是不可行的，如果依賴於自我報告，會給患者帶來更多的工作。27如果不同的臨床醫生參與了這個過程，患者可能很難使用自我報告的測量方法來做出反應，特別是如果臨床醫生之間SDM的“質量”或“水平”不同(他們應該給誰打分?)
如果我們想在臨床實踐中引入SDM的常規測量，以用於檢查、激勵或形成目的，我們需要開發和驗證新的工具，或修改現有的測量方法，以解釋日常臨床實踐中SDM討論的分布式和個性化性質。挑戰將是開發一種措施，響應SDM過程的非標準化性質，同時也具有足夠的通用性，易於管理，並納入日常醫療實踐和評估。有兩種類型的SDM測量工具可能是有用的，一種側重於更離散的SDM討論(例如，一般實踐中的避孕選擇，或手術選擇)，另一種用於長期條件，對SDM和上下文的分布式性質特別敏感。
人們常說，“能衡量的就能完成”，但在試圖監控每位患者是否都參與了他們的醫療保健決策時，我們必須謹慎。SDM是一個高度情境化的過程，試圖將測量標準化是有問題的。我們必須反思測量的目的和需要標準化的內容。從理論上講，SDM要求患者了解可供他們選擇的選項、相關的好處和障礙，並在臨床實踐中引出並納入他們的個人偏好。然而，在實踐中實現SDM的過程是適應的和具體的。在日常實踐中測量SDM是具有挑戰性的，在使用僅捕獲整個過程“快照”的儀器時需要謹慎。相反，我們可以專注於標準化測量過程，以改善臨床實踐中的SDM——也就是說，在哪裏和多久將其整合到實踐中，以及如何將數據用於反饋和反思。我們也可以考慮在任何給定的治療決策或途徑的終點測量SDM，當SDM過程應該完成時，盡管需要對患者評估的內容和對象保持謹慎。不太可能有一種測量方法能夠涵蓋性質非常不同的所有臨床遭遇。SDM通常是隨時間分布的、多階段的和特定於上下文的。 The complex nature of SDM in clinical practice poses significant measurement challenges, and it is unlikely that one instrument will ever be able to account for all these complexities. Instead, we need to use an appropriate combination of instruments suitable for the clinical context in question. This might include observational measurement, self-report and/or qualitative analysis.
限製
除了上麵討論過的與本研究中使用的測量工具相關的局限性外，還需要考慮一些其他的局限性。本研究沒有探討SDM測量工具在做出離散決策的谘詢中捕獲SDM的能力，例如專注於避孕的谘詢，可能會在谘詢結束時做出決定。觀察員選項5和SureScore措施本可以更有效地在協商中捕捉可持續發展機製進程。此外，我們沒有觀察那些沒有接受過SDM培訓或最近接受過培訓的臨床醫生，我們關注的是通過SDM實施研究接受過SDM培訓的臨床醫生。
這項研究是在臨床環境下進行的實施研究，沒有與典型研究相關的控製措施(如隨機對照試驗)。因此，由於臨床團隊成員依次招募患者進入研究，並直接將會診記錄發送給研究團隊，因此不能保證這是完全公正的。盡管如此，我們觀察到在觀察員備選方案-5衡量標準上得分不高的協商，這使我們相信，我們收到的不是一組有偏見的協商。我們也無法提供與有多少患者被邀請參與和有多少患者拒絕參與相關的回應率。
結論
SDM在臨床實踐中是一個分布式的、多階段的、具體情境的過程，目前的測量方法未能考慮到整個過程，特別是在長期條件下。目前的措施可以提供一些有用的信息，說明SDM是否正在發生，以及它做得如何(例如，用於持續專業發展的形成性評估)。然而，鑒於本研究確定的局限性，在臨床實踐中常規實施總結性評估之前，還需要進一步的工作，以確保它們能夠解釋該過程的複雜性、適應性和分布式性質。如果將總結性工具用於激勵目的，這一點就尤為重要。
致謝
我們感謝所有患者、臨床團隊、組織代表對本文中討論的學習所做的貢獻。我們還要感謝茉莉·莫頓對這個項目的參與。
參考文獻
腳注
貢獻者DW起草了手稿。AE、FW、KB、NJW和AL構思了這項研究及其設計。NT, AP, AG, HMcG和HS促進了研究招募。NJW、AL和DW主導研究數據的采集。DW和NJW進行了定性和定量分析。NJW, DW, AE, FW和GH主導數據解釋。所有作者都協同工作，為內容做出貢獻，編輯並同意手稿的最終版本。This paper originated from the ‘Understanding the shared decision-making encounter: a mixed-methods evaluation of patients’ and clinicians’ experiences’ project funded by the Health Foundation. The project involved collaboration with Cardiff and Vale University Health Board and Cardiff University. The learning is based on the involvement of the breast cancer care and chronic kidney disease teams and patient and public involvement.
資金這項工作由健康基金會(Ref 7212)資助，並由卡迪夫大學讚助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者發表同意書不是必需的。
倫理批準這項研究和相關方案獲得了威爾士研究倫理委員會1的有利倫理批準(14,WA/0036)，並獲得了卡迪夫和淡水河穀大學衛生委員會的進一步相關批準(ID 14/CMC/5842)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據可用性聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。