條文本
PDF
摘要
簡介抗生素耐藥性的持續發展和蔓延在英國和全球仍然是一個重要的公共衛生問題。2016年，英國開出的抗生素中，約74%用於初級保健。質量溢價(QP)倡議根據所委托的特定衛生服務的質量，在財政上獎勵臨床調試小組(ccg)，這是英國國家衛生服務(NHS)通過減少處方減少抗菌素耐藥性的幹預措施之一。新出現的證據表明，在QP倡議之後，英國初級保健實踐中抗生素處方的減少。本研究旨在調查這種高成本的衛生係統幹預對英格蘭初級保健實踐中抗生素處方的影響機製。
方法與分析該研究將對來自NHS英格蘭抗生素質量溢價監測儀表板和2013年至2018年開放處方的幾乎所有英格蘭初級保健實踐的抗生素處方數據進行二次分析。主要結果是每個特定治療組在每個實踐或CCG中每月開出的年齡性別相關處方單位(STAR-PU)的抗生素項目數量。我們將首先使用普通最小二乘回歸方法進行間斷時間序列，以檢驗英國的抗生素處方率是否隨時間變化，以及這種變化(如果有的話)如何與QP的實施相關聯。采用統一方法對自然直接和間接效應進行單一和順序多中介模型，以調查QP主動性、潛在中介和抗生素處方率之間的關係，並根據實踐和CCG特征進行調整。
倫理與傳播本研究將使用匿名的二手數據，這些數據來自經過倫理審查或從常規收集係統生成的數據的研究。本研究將透過多種渠道向學術及非學術人士傳播研究結果。
- 抗生素
- 優質服務倡議
- 電阻
- 初級護理
- 中介分析
- 一般實踐
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項研究將首次評估一項涉及臨床調試小組(CCGs)的財政激勵計劃的影響機製，以改善英格蘭初級保健實踐中的抗生素處方。
本研究對多個中介因素的研究將有助於識別多種策略在轉化質量溢價效應方麵的貢獻，同時揭示特定中介因素的影響程度。
由於在實踐層麵幹預措施或策略方麵的數據有限，這些措施或策略可能潛在地調解QP對抗生素處方的影響，我們將無法在實踐層麵廣泛調查QP的影響機製。
盡管如此，QP計劃的實施和獎勵將在CCG層麵進行廣泛的調查。
簡介
抗微生物藥物，特別是抗生素耐藥性的持續發展和蔓延，仍然是英國一個重要的公共衛生問題1和全球。2 3抗菌素耐藥性是對傳染病治療和控製的一個主要威脅，因為耐藥感染的特點是發病率延長、殘疾、死亡風險增加和保健費用增加。42014年的一項審查估計，到2050年，抗生素耐藥性的持續增加將導致每年約1000萬人死亡。5在衛生保健實踐中，特別是在初級保健中，不適當的抗生素處方和使用與耐藥性的形成和傳播是不可分割的。6 7
2016年，英國開出的抗生素中約74%用於初級保健。8初級保健中抗生素處方率高與抗生素耐藥性增加有關。9雖然在初級保健機構中開出的一些抗生素是適當的，但有相當大比例的抗生素是在沒有臨床適應症的情況下使用的，例如疑似呼吸道疾病，這可能是自限性的。9日10診斷的不確定性、(感知到的)患者對抗生素的預期、職業壓力(如會診率)和以往的經驗是初級保健實踐中過度開處方的一些驅動因素。16
英格蘭實施了抗生素管理規劃、針對處方者和患者的教育和培訓舉措、財政激勵等幹預措施，通過減少處方減少抗生素耐藥性。特別是，質量溢價(QP)是英國國家衛生服務(NHS)於2013年設立的一項舉措，根據被認為是國家或地方優先並在特定時期內委托的特定衛生服務的質量，在財政上獎勵臨床調試小組(ccg)。17改善初級保健的抗生素處方是2015/2016年指南中的國家優先事項之一，18占2016/2017年至今授予的保費的10%。19日20“改善抗生素處方”優先事項的關鍵方麵是減少全英格蘭初級保健設施的抗生素處方數量和初級保健設施的廣譜抗生素處方比例(2015-2017年)。192015/2016年QP指南中證明ccg抗生素處方改善的部分要求是，2013/2014年英格蘭初級保健中抗生素處方數量減少了1%的平均值(即，每個特定治療組年齡性別相關處方單位(STAR-PU) 1.61個項目)。在2016/2017年指南中，這一比例進一步提高至4%。
新出現的證據表明，在QP倡議之後，英國初級保健實踐中抗生素處方的減少。21日22來自英格蘭的處方數據顯示，在2014/2015財年和2016/2017財年期間，抗生素項目減少了約270萬件。23英格蘭88%的ccg在QP的頭兩年實現了減少抗生素處方的目標。21此外，廣譜抗生素處方比例顯著下降，83%的ccg在頭2年內實現了其目標。21預計抗生素處方的這種減少將有助於減少耐藥性的產生。24然而，人們對QP計劃影響初級保健實踐中抗生素處方的機製知之甚少。
幹預措施對具體結果的影響有時可以用一係列事件來解釋。潛在的中介在評估英國初級保健實踐中QP和抗生素處方之間的因果關係時很重要，在那裏，潛在的中介是一個變量，假設中介QP對結果的影響。所示的概念模型圖1論證了QP倡議對抗生素處方和隨後的抗生素耐藥性影響的假設途徑。該模型是基於來自現有文獻的概念性和經驗性證據，以及作為更廣泛的“逐步提升”(改善有效幹預措施的吸收和可持續性，以促進初級保健中謹慎使用抗生素)的初始階段進行的定性和調查研究的結果開發的。25包括當前研究的項目。該概念模型將通過由抗生素管理人員、初級保健處方者和CCG代表參加的利益攸關方研討會進一步得到驗證。
概念模型。直接影響由QP倡議(預測因子)和抗生素處方率(結果)之間的路徑表示。*在我們的數據中沒有直接觀察到。AMS，抗微生物管理;CCG，臨床調試組;首席醫務官首席營銷官;QP，品質溢價;目標，負責地對待抗生素，指導，教育，工具。
我們的概念模型表明，除了直接影響外，QP倡議還通過刺激和加強采用現有策略來減少和優化抗生素處方。在調查QP與減少抗生素處方之間的潛在聯係時，我們將研究以下假設:首席醫療官(CMO)函、負責地對待抗生素、指導、教育、工具(TARGET)工具包、抗生素審計、基準、CCG層麵的地方激勵、處方者和患者的抗菌藥物管理(AMS)教育/培訓等因素可以將QP倡議的部分影響傳遞到抗生素處方。
CMO的這封信於2014年9月首次實施，在一項隨機試驗中，它向英國抗生素處方率前20%的初級保健醫生提供了社會規範反饋，在6個月內減少了3.3%的抗生素處方。26選擇在隨後幾年收到信件的診所的標準隨著時間的推移而改變，比如抗生素處方的變化，以及診所之前是否收到CMO信件。
在我們的概念模型中假設的另一個重要中介是AMS對處方醫生和患者的教育/培訓。就抗生素管理的重要性和促進謹慎的方法對處方者進行教育和培訓，可以幫助處方者在何時使用抗生素方麵做出更好的決定，也可以提高患者對適當使用抗生素的知識。醫療輔助係統針對患者的幹預措施可以提高患者對何時不需要抗生素的認識，增強他們對如何自我護理的信心和技能，從而減少自限性疾病的會診，從而減少抗生素處方。
TARGET是由英國公共衛生部(PHE)、皇家全科醫師學院和其他專業協會開發的一個工具包，旨在促進處方醫生和初級保健患者謹慎使用抗生素。27幹預措施包括多種資源(關於感染管理和抗生素使用的患者信息傳單、處方者自我評估清單、抗生素審計工具包、交互式講習班演示、國家抗生素管理指南、培訓資源和臨床和候診區資源)，以向臨床醫生和患者提供謹慎使用抗生素的動機和技能。27一項評估處方醫生對TARGET工具包的態度和看法的定性研究報告稱，全科醫生認為它對改善他們的處方行為和患者的期望是有用和重要的。28在一項隨機對照試驗中，使用TARGET抗生素講習班等資源已被證明可以降低抗生素處方率。29
我們假設QP倡議的實施通知了作為中介的概念模型中所示的這些策略的啟動或更廣泛的使用，這將隨後影響初級保健實踐中的抗生素處方。
QP倡議在英格蘭NHS的實施構成了一個自然實驗，並提供了一個調查幹預前和幹預後階段的機會，以了解QP幹預在初級保健實踐中降低抗生素處方率的影響機製。30.考慮到在這種幹預中操縱暴露的倫理和實踐約束，自然實驗設計提供了一種實用的方法來理解幹預的總體效果和機製，如QP為臨床依從性提供了經濟激勵。2015/2016 QP指南的發布18構成了“幹預”，在此之前的時期是“控製”。
研究目的及目標
本研究利用英國定期收集的抗生素處方人口水平數據，旨在解決這樣一個研究問題:高成本的衛生係統層麵幹預(“抗生素處方質量溢價”)的影響的機製和中介是什麼?我們將調查qp前和qp後抗生素處方率的差異，以確定其在英國初級保健實踐中減少抗生素處方的直接、間接(通過中介)和總效應。
方法與分析
研究設計
當代對衛生政策有效性的評價超出了對其結果的總體影響的估計。中介分析將幹預的整體效果分解為單獨的因果途徑，31通過估計暴露的直接和間接影響，使人們能夠理解政策為何和如何發揮作用。32我們將進行中介分析，調查QP對英國初級保健中抗生素處方影響的潛在中介因素，確定QP計劃的直接和間接影響。
數據源
該研究將對2013年至2018年期間英國國民醫療服務體係(NHS)的抗生素處方數據進行二次分析。在《2012年衛生和社會保健法》頒布後，英格蘭於2013年4月設立了國家健康和社會保健小組。33CCG一級的初級保健抗生素處方數據將來自NHS英格蘭抗生素質量溢價監測儀表盤，該儀表盤由NHS商業服務管理局(BSA)製作。34初級保健處方數據可從NHS BSA網站公開獲取。該數據集包含2015/2016財年至2018/2019財年各CCG中開出的抗生素項目(STAR-PU)數量，其中2018年10月的數據為本協議製定時的最新數據。2013年至2015年期間的數據將從實踐層麵的數據映射到CCG層麵。
實踐級抗生素處方數據將來自牛津大學循證醫學數據實驗室項目“開放處方”(OpenPrescribing)。OpenPrescribing從2013年8月開始每月發布抗生素處方數據，其中2018年10月的數據是該協議簽訂時的最新數據。來自OpenPrescribing的實踐級抗生素處方數據沒有STAR-PU加權，因此提取的數據將使用2013年口服抗菌藥物基於項目的年齡-性別加權數據進行STAR-PU加權14以及每個月一個診所中每個年齡、性別類別的注冊病人人數。
總的來說，鑒於抗生素處方在2015年3月成為QP的優先事項，該數據集提供了幹預後至少3年的覆蓋範圍。這對於調查QP計劃的直接和間接影響，同時洞察已確定的影響(如果有的話)的長期可持續性是很重要的。
變量
預測器將是一個二元變量，指示QP幹預措施的實施情況。幹預將包括2015年3月英格蘭2015/2016 QP指南發布之後的所有時期，而控製將包括在此之前的時期。主要關注的結果是英國CCG水平的抗生素處方率，這將是一個連續變量，表明每月處方的項目數量(每個STAR-PU)。
為了解釋可能導致抗生素處方差異的實踐差異和CCG特征，我們將根據每個實踐中的全科醫生數量進行調整(來自NHS勞動力數據)，35多重剝奪指數(來自社區和地方政府部門)，36共病患病率(哮喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病、癌症、慢性腎病(來自NHS質量和結果框架數據庫))，37其他非抗生素藥物(阿片類藥物和苯二氮卓類藥物)的處方率和季節性流感疫苗接種率(來自PHE)。38
中介變量將從公共衛生部門調查的問卷數據中推導出來，39209個AMS領導中的187個代表英格蘭的ccg，以及來自其他組織的數據，這些組織評估了本研究中被視為潛在中介的幹預措施。在公共衛生部門的調查中，參與者被要求完成問卷項目，其中包括他們在各自的CCG中采用國家和地方戰略，以使他們能夠滿足初級保健中抗生素處方的QP目標。中介變量將是二元或連續變量，表明采用了關鍵幹預措施和中介，假設這些幹預和中介將反映在QP指南的整合中，以改善初級保健實踐中的抗生素處方。
處理丟失的數據
在本研究涵蓋的期間(2013-2018年)，英格蘭的實踐和ccg的數量發生了變化。在此期間，一些實踐已經關閉，新的實踐開始，一些ccg合並;因此，我們會有一些觀察值缺失。為了最大限度地利用現有的觀測值，我們將在主要分析中保留所有觀測值，並使用多種方法計算缺失值。40通過合並已有的CCG而形成新的CCG之前的期間的缺失值將使用構成合並的CCG的平均值計算;隨後，這些封閉的ccg將從數據集中刪除。本研究中其他缺失值將在Mplus V.8.2上采用多重imputation方法進行處理。我們將為實踐和CCG級別的數據集運行一個單獨的imputation模型，結果將在20個imputation數據集上取平均值。完整的案例分析將作為本研究敏感性分析的一部分進行，以檢查來自估算集的結果的一致性。
統計分析
我們的第一個分析將是一個中斷的時間序列，以調查英國的抗生素處方率是否隨著時間的推移發生了變化，以及這種變化(如果有的話)如何與2015年3月QP的實施相關聯。這將使用普通最小二乘回歸方法進行41評估與幹預前相比，2015/2016年QP的建立是否導致英格蘭初級保健中抗生素處方的水平和趨勢發生變化。使用實踐級數據集，將使用英國所有初級保健實踐每個月開出的抗生素平均項目(STAR-PU加權)的單變量時間序列ITSA函數在Stata上，帶有後趨勢規範來顯示幹預後的趨勢。時間序列數據中序列相關的一般規範檢驗將采用Cumby-Huizinga一般自相關檢驗。42
每個財政年度都會實施新的QP指導方針，改變處方率目標和改善處方在每年QP獎勵中所占的比例。我們的中介分析將通過比較QP實施前的財政年度和實施後的每個財政年度的抗生素處方率來調查QP的效果;因此，我們的中介分析數據集將把控製組作為QP之前的財政年度，而幹預組作為QP實施後的特定年度。自QP成立以來的三個財政年度，每個財政年度將進行三次分析。這將使我們能夠比較多年來製定的不同目標水平的效果，以及QP獎歸功於抗生素處方改進的比例。
利用自然直接和間接影響的統一模型，31我們將調查QP倡議、潛在介質和抗生素處方率之間的關係，並根據實踐和CCG特征進行調整。該方法解決了與中介分析傳統方法相關的問題，傳統方法通過對中介回歸和結果回歸的多個模型的參數估計的非平凡組合，獲得自然的直接和間接影響估計。32 43此外，該統一模型適用於非線性回歸、不同測量類型的結果和中介變量，並允許暴露和中介變量之間的相互作用。31
方法將單個中介模型與每個中介分別建模medeff函數在Stata。44通過單一中介模型，我們將能夠建立每個潛在中介變量的個體影響。將添加在單中介模型中顯示中介效應的變量，使用順序中介分析方法構建多中介模型。45
順序多中介分析優於僅僅對單個中介的效應相加，因為總和可能不同於聯合中介效應，特別是當我們的潛在中介可能相互影響時。45將所有重要的中介因素放在一起建模，可以更準確地評估中介效果和因果關係，46個47同時評估一組調解者在解釋幹預如何以及為什麼影響結果方麵的間接效果。順序中介分析中中介的排序將基於文獻中的證據和我們的利益相關者研討會的結果，該研討會旨在確定預測者、中介和結果之間的可能路徑。將驗證我們的概念模型的研討會還將使我們能夠確定哪些中介相互影響，並告知要包含在我們的模型中的交互。所有分析將在Stata統計包V.15.1中進行。
敏感性分析
利用每個QP指南實際發布月份前後1至3個月的虛擬實施日期，進行敏感性分析，以評估指南發布時間與政府預算小組傳播信息和製定地方安排之間的差異。這些分析將進一步有助於調查政策的預期效果，以及執行方麵的滯後是否削弱了幹預措施的效果。
此外，我們將以結果變量(抗生素處方率)作為二元變量(表示每個CCG是否實現了每年QP指南中規定的抗生素處方所需減少率)進行單獨分析，以檢驗基於QP目標實現的結果變量的分類是否會影響結果。
將根據初級保健實踐的抗生素處方行為(高處方者和低處方者)和剝奪指數對其進行亞組分析，以檢驗QP倡議在總體人群中的效果是否在實踐亞組中有所不同。截至2015年3月，排名前20%和排名後20%的抗生素處方者將被分為高處方者和低處方者。為了解決亞組分析中回歸均值的問題，我們將建立一個單獨的模型，根據截至2015年3月的過去3個月執業處方率的平均值，將處方分為高處方和低處方。在2015/2016 QP計劃之前，使用多個指標的平均值可以更好地估計每個實踐的真實平均值。48基於剝奪數據指標的亞組分析36 49在初級保健實踐層麵的評估對於確立QP倡議的公平影響將是重要的。
限製
這項研究有一定的局限性。提供中介變量數據的調查包括在研究期間存在的209個ccg中的187個。但是，這個樣本量足夠大，具有很強的統計力，將使用多重imputation來解決缺失問題。此外，由於實踐層麵的幹預或策略數據有限，這些幹預或策略可能潛在地調解QP對抗生素處方的影響，我們將無法廣泛調查QP在實踐層麵的影響機製。然而，我們將在CCG層麵進行廣泛的調查，在那裏我們有更多關於潛在介質的數據。
2013年，英格蘭負責規劃和委托初級保健一級保健服務的初級保健信托基金轉變為中央保健小組。50因此，我們的調查僅限於CCG時代。這一點非常重要，因為QP計劃的實施和獎勵是在CCG層麵進行的。
我們認識到，我們的中介分析對任何效果的因果解釋都建立在諸如順序可忽略性和互換性等假設之上。由於我們的數據是觀察性的，缺乏對治療和中介水平的隨機分配，以及未測量混雜因素的可能性，因此從該分析得出的因果推斷將受到限製。在我們的研究中，可能使用抗生素的情況的會診率是未測量的混雜因素之一。在我們的分析中沒有考慮到這一點，因為這些數據在全國實踐層麵是無法獲得的。
討論
盡管據報道QP幹預在減少抗生素處方方麵是有效的，22在這一幹預措施的證據基礎上，特別是在其影響機製方麵，仍然存在重大差距。這項研究將首次評估一項涉及ccg的財政激勵計劃的影響機製，以改善英格蘭初級保健實踐中的抗生素處方。如果我們的研究確定了一些關鍵的中介因素，如在類似時間內實施的或響應QP倡議的其他幹預措施，解釋了QP幹預措施對抗生素處方的間接影響，這將為實施一攬子抗生素處方幹預措施的有效性提供重要證據。本研究中對多個中介因素的研究也有助於在揭示特定中介因素的作用程度的同時，突出多個因素對QP效應轉化的貢獻。
有關QP等策略影響機製的證據，對於提高其吸收和可持續性，同時最大限度地發揮其在減少初級保健環境中抗生素處方的潛力，將非常重要。
最後，臨床依從性的財務激勵策略因其可能導致意想不到的後果而受到批評。51就QP倡議而言，可能會出現意想不到的後果，如在指明抗生素的情況下不開抗生素處方。然而，我們假設的一些作為潛在中介的QP響應策略(如處方者的AMS教育/培訓)有能力減輕這種意外後果。通過比較QP倡議前後的處方率，並確定解釋其效果的策略，我們將產生對這一幹預措施的未來考慮和修訂具有重要意義的證據，這些修訂可能有助於減少潛在的意外後果。
患者和公眾的參與
本研究將主要使用常規收集係統的二次數據，不直接涉及患者或公眾。研究結果的傳播將包括溝通渠道和公眾參與活動，包括初級保健從業人員和CCG代表。
倫理與傳播
來自NHS BSA和NHS Digital的處方數據來自英格蘭初級保健實踐中常規收集的處方數據。產生中介變量數據的調查在PHE研究支持和治理辦公室(RSGO)注冊，並得到PHE研究倫理和治理小組(REGG)和健康研究協會(HRA)的批準。
我們將通過多種渠道向學術和非學術受眾傳播這項研究的結果，包括與我們的利益相關方網絡的參與研討會、在科學會議上發表演講、在同行評審期刊上發表文章以及與紙質出版物同時舉行新聞發布會。
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者都對研究的構思和設計做出了貢獻。PEA和CC製定了分析計劃。該稿件由PEA起草，並得到了CC、ST-C和AB的進一步輸入。所有作者都批準了稿件的提交。
資金本研究由經濟和社會研究理事會(ES/P008232/1)資助。ST-C與英格蘭公共衛生部(HPRU-2012-10041)合作，從牛津大學國家衛生研究所健康保護研究組(NIHR HPRU)的保健相關感染和抗微生物藥物耐藥性研究項目中獲得資金。資助機構不會參與研究的設計或進行。CC由NIHR職業發展獎學金(NIHR-2016-09-015)支持。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不一定代表英國國民保健製度、國家衛生條例、衛生和社會保障部或英格蘭公共衛生部。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人同意發表不是必需的。
倫理批準本研究將使用匿名的二手數據，這些數據來自經過倫理審查或從常規收集係統生成的數據的研究。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。